Planejamento radioterápico em mama

1. Radioterapia em
tumores de mama
Alexandre Ruggieri Serante
HCFMUSP

2. Desafio nos planejamentos de mama
• Grande diversidade de volumes alvo
• Atingir homogeneidade na distribuição de dose
• Poupar órgãos adjacentes

3. • Diferentes anatomias
Desafio nos planejamentos de mama

4. Técnicas para planejamento de mama
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Planejamento convencional bidimensional (2D)
Planejamento conformacional tridimensional (3DCRT)
Planejamento com intensidade modulada do feixe (IMRT)
Planejamento inverso

5. Regiões de tratamento
• Somente mama
• Mama + linfonodos
• FSC
• Axila
• MI

6. Simulação
• Big Bore CT para melhor acomodar acessórios e
posicionamento

7. Simulação (cont.)
• Rampa de mama:
• Angulação do tórax
• Melhor reprodutibilidade do posicionamento dos braços
• Outra opção: vac-lock (disponibilidade)

8. Simulação (cont.)
• Vac-fix

9. Simulação (cont.)
• Importância (e desvantagem) da angulação do tórax

10. Simulação (cont.)
• Marcação dos limites clínicos

11. Simulação (cont.)
RTOG Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning: Consensus Definitions

12. Simulação (cont.)
RTOG Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning: Consensus Definitions

13. Planejamento
• 2D = definição do isocentro e cálculo do ângulo do gantry

14. Planejamento
• 2D = cálculo do tilt – divergência no pulmão

15. Planejamento
• 2D = cálculo do tilt – divergência no pulmão

16. Planejamento
• 2D = cálculo do tilt – divergência no pulmão
tilt = tg-1 (X2/SAD)

17. Planejamento

18. Planejamento
• 2D = cálculo do tilt – divergência no pulmão
tilt = tg-1 (X1/SAD)

19. Mama+FSC
• Roda-se a mesa para tirar a divergência dos campos da
mama na FSC.

22. Planejamento
• Verificação da coincidência entrada vs saída

23. Planejamento 2D - DRRs

24. Planejamento 2D - DRRs

25. Exemplos de portais/DRRs

26. Exemplos de portais/DRRs

27. Exemplos de portais/DRRs
V20 = 22% V20 = 12%
Regra prática p/ 2D:
cm de pulmão no
portal
V20
(%)
1,5 6%
2,5 16%
3,5 26%

29. Posicionamento – localização e
alinhamento

30. Problemas no alinhamento
 - alinhado
 - rotação 5 graus

31. PTV
CORAÇÃO
PULMÃO
1 cm a mais de
pulmão
ISO correto
1 cm a menos de
pulmão
Erro no posicionamento do iso

32. Posicionamento-indexação
laser
marcas

33. Situação 1
1 - SSD tratamento
2 - Deslocamento
lateral
1 - Deslocamento
longitudinal
2 - SSD tratamento
3 - Deslocamento
lateral
1 - A marca já é o ISO
Situação 2 Situação 3
Posicionamento-protocolos de
localização
ICESP
InRad

34. SSDtrat
Exemplo de localização
SSDloc
• SSDloc = 100-11 = 89,0 cm
• SSDtrat = 97,0cm
• Desloc. = 9,5cm
Deslocar

35. Planejamento 2D –
digitalização do contorno

36. Planejamento 2D – distribuição
de dose
Avaliação da distribuição de dose é
feita apenas no raio central ou, no
máximo, em poucos planos axiais.

37. Planejamento 2D
• Cálculo da distribuição de dose em um único plano central
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Imagens de Cecília Kalil Haddad
Plano central

38. Planejamento 2D
• Cálculo da distribuição de dose em um único plano central
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Imagens de Cecília Kalil Haddad
Plano superior

39. Planejamento 2D
• Cálculo da distribuição de dose em um único plano central
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Imagens de Cecília Kalil Haddad
Plano inferior

40. Planejamento 2D
• Considerações:
Não é possível avaliar todo o volume irradiado
Regiões de pontos quentes não previstas
Maiores reações de pele
Resultados cosméticos inferiores
Maior probabilidade de irradiar coração e pulmão
Não há correção de heterogeneidade (densidade é 1 g/cm3 – água)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

41. Atividade – cálculo dos ângulos
de gantry e tilt
Marcador clínico
Isocentro localização

42. Atividade – instruções
• 1 – Traçar uma reta (reta 1) que une os pontos dos marcadores clínicos
• 2 – Traçar uma perpendicular (reta 2) à reta 1, na metade do comprimento da reta 1,
extrapolando 2 cm da superfície do corpo
• 3- Definição do isocentro: 2/3 do comprimento da reta 2 (excluindo o que não é mama).
• 4 – Definição do ângulo do gantry:
• a) distância vertical da superfície até o isocentro de localização = _______ cm
• b) distância horizontal da sup ao isocentro de localização = _______ cm
• c) ângulo gantry = tg-1 (horiz/vert)_____
• 5 – Cálculo do tilt:
• a) Tamanho total do campo x = comprimento da reta 2 = ______ cm
• b) X2 (campo interno mama direita) = 2/3 reta 2 = _______ cm
• c) tilt = tg-1 (X2/SAD) = _______
• 6 – ÂNGULO INCIDÊNCIA CAMPO INTERNO = 4c+5c = _______
• 7 – ÂNGULO INCIDÊNCIA CAMPO EXTERNO = (180+4c) – 5c = _____

43. Planejamento 3DCRT
• Uso de imagens de tomografia computadorizada:
Avaliação de todo o volume irradiado
Correções de heterogeneidade
Dose nos órgãos sadios adjacentes (DVH)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

44. Planejamento 3DCRT
• Uso de imagens de tomografia computadorizada:
Avaliação de todo o volume irradiado
Correções de heterogeneidade
Dose nos órgãos sadios adjacentes (DVH)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

45. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico:
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

46. Planejamento 3DCRT
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Técnica equivalente:
Campos tangenciais com filtro dinâmico
Campos tangenciais com filtro físico:
Menor volume irradiado (evita doses baixas em mama contralateral, coração e
pulmões)
Homogeneidade aceitável
Incidências limitadas por pulmão e mama contralateral

47. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico e campos modulados (técnica field-in-
field):
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Sem modulação

48. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico e campos modulados (técnica field-in-
field):
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Com modulação

49. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico e campos modulados (técnica field-in-
field):
~ 10% da dose total
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
MLC Blocos

50. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico e campos modulados (técnica field-in-
field):
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Sem modulação Com modulação
Imagens de Wellington Furtado Pimenta Neves Junior

51. Planejamento 3DCRT
• Campos tangenciais com filtro físico e campos modulados (técnica field-in-
field):
Aumenta a homogeneidade da distribuição de dose
Não aumenta significativamente as UMs nem o tempo de tratamento
Processo simples e interativo
Não necessita de software especial
Controle de qualidade rotineiro (cálculo paralelo)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
Técnica equivalente:
Field-in-field sem filtro

52. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC:
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

53. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC: isocentro único
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

54. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC: isocentro único
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

55. Planejamento 3DCRT
Mama + FSC: isocentro único
Fácil posicionamento (menor tempo de tratamento)
Limitação do tamanho do colimador

56. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC: 2 isocentros com match-line
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

57. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC: 2 isocentros com match-line
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

58. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: técnica dos campos alargados
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

59. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: técnica dos campos alargados
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

60. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

61. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

62. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

63. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

64. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons

65. Planejamento 3DCRT
• Mama + FSC + MI: fótons e elétrons

66. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons

67. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
6 MeV

68. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE
12MeV

69. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

70. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

71. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

72. Planejamento 3DCRT
• Plastrão: campo direto com elétrons (2 energias)

73. Planejamento 3DCRT
• Boost
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

74. Planejamento 3DCRT
• Boost com bólus
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

75. Planejamento 3DCRT
• Boost

76. Planejamento 3DCRT
• Boost

77. Planejamento 3DCRT
• Boost concomitante com fótons:

78. Planejamento 3DCRT
• Considerações:
Margem para respiração
Match-line exige atenção
Checagem clínica (luz de campo)
XIII CURSO DE RADIOTERAPIA DE ÚLTIMA GERAÇÃO E CONTROLE DE QUALIDADE

79. Planejamento 3D – cuidados
- Espessura do Corte 0,5 cm
- Projeção do campo na pele
- Checar BEV
- Limites clínicos vs PTV

80. Mama+FSC
• FSC=
• Meio-feixe para tirar a divergência do campo da FSC no
tratamento da mama.
• Angula-se gantry para evitar irradiação da medula e esôfago

81. Mama+FSC
• Roda-se a mesa para tirar a divergência dos campos da
mama na FSC.

82. Mama+FSC
• Opção: meio feixe também nos campos da mama
• Desvantagem: mamas maiores que y1 = 20 cm (longitudinal)

83. Mama + FSC - matchline

84. FSC/axila+ MI
-Triângulo frio na junção
- Campo direto de fótons aumenta
dose no coração
-Ponto quente dentro do campo da
mama devido à “barriga” da curva de
elétrons
-Ponto quente na entrada (não plano)
- Campo de fótons aumenta dose no
pulmão
-IMRT pra mama não é vantajoso (não é
rígido)
-Aumenta dose baixa (muitas UMs)

85. Decúbito ventral
• Só mama (pacientes com sobrepeso
importante e mama pendular)
• Apoio especial

86. Decúbito ventral
√ distribuição de dose mais homogênea
√ menos irradiação de tecido sadio
X reprodutibilidade, difícil prosicionamento
X acessório

87. Constraints

88. Breath-holding
• DIBH (Deep Inspiration Breath Hold)
• Inspiração profunda
• Afasta o coração dos campos tangentes
• Aumento do volume dos pulmões (↓V20Gy)

89. Breath-holding

91. Breath-holding
• Respiração forçada
• ICESP = ABC (Active Breathing Coordinator)
• Afasta o coração da parede torácica, diminuindo assim a dose no
mesmo sem perda da cobertura;

94. Breath-holding

95. Breath-holding
Cedido por Daniele Santiago

96. Breath-holding
Cedido por Daniele Santiago