Sus sistema unico de saude

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Sus sistema unico de saude

  1. 1. O QUE É O SUS? ASPECTOS GERAIS HISTÓRIA DO SUS DESCENTRALIZAÇÃO O QUE É O SUS? O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto. Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Através do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor público de saúde. O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da eqüidade no atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. O SUS se propõe a promover a saúde, priorizando as ações preventivas, democratizando as informações relevantes para que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência de doenças, seu aumento e propagação (Vigilância Epidemiológica) são algumas das responsabilidades de atenção do SUS, assim como o controle da qualidade de remédios, de exames, de alimentos, higiene e adequação de instalações que atendem ao público, onde atua a Vigilância Sanitária. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço ao Estado – quando as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento a toda a população de uma determinada região. CONTROLE SOCIAL NO SUS A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde: as Conferências e os Conselhos de Saúde onde a comunidade, através de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal. Como Funcionam as Conferências e os Conselhos de Saúde
  2. 2. Nas Conferências, reúnem-se os representantes da sociedade (que são os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros para “avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” nos municípios, nos estados e no país. Foi o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 que serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da nossa Constituição Federal de 1988, quando foi criado o Sistema Único de Saúde. De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferência Nacional de Saúde, após a realização das Conferências estaduais e municipais, onde são apontados os rumos para aperfeiçoamento do SUS. Os Conselhos de Saúde são os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos níveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a população possa interferir na gestão da saúde, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas ações governamentais. O legítimo representante dos cidadãos usuários do SUS defende os interesses e necessidades da população que mais precisa e usa os serviços do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prática, o direito constitucional à saúde com qualidade e o respeito à dignidade humana. Os Conselhos de Saúde funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo. São componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde e usuários. Para conhecer melhor os Conselhos de Saúde procure a Secretaria Municipal de Saúde do seu município e veja como pode participar. “O Controle Social não deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da população em modificar planos, políticas, não só no campo da saúde”. (Relatório final da 9ª Conferência Nacional de Saúde de 1992) “Com a participação da comunidade na gestão do SUS se estabelece uma nova relação entre Estado e a Sociedade, de forma que as decisões do Estado sobre o que fazer na saúde terão que ser negociadas com os representantes da Sociedade, uma vez que eles são quem melhor conhecem a realidade da saúde da comunidade. Por isso ela é entendida como uma das formas mais avançadas de democracia”. (Guia de Referência para Conselheiros Municipais – Ministério da Saúde)
  3. 3. ASPECTOS GERAIS O Sistema Único de Saúde - SUS constitui o modelo oficial público de atenção à saúde em todo o país, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o único a garantir assistência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer. O SUS,esta´definido na Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990´- Lei Orgânica da Saúde, como "o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde", garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde. A direção do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, é única, sendo exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde; em âmbito estadual e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente e, no âmbito municipal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe, entre outros assuntos, sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, estabelece, no seu artigo 1°, que o SUS, "contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde". A Conferência de Saúde, pelo menos a cada quatro anos, é convocada para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis nacional, estadual e municipal. O Conselho de Saúde, órgão colegiado com caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, sendo que suas decisões requerem a homologação do chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. A Comissão Intergestores Tripartite - CIT, integrada por representantes dos gestores municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde), estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e federal (Ministério da Saúde) − e a Comissão Intergestores Bipartite - CIB, integrada por representantes dos gestores municipais (COSEMS - Colegiado de Secretários Municipais de Saúde) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde), criadas pela segunda Norma Operacional Básica do SUS - a NOB-SUS 01/93, são responsáveis pelo gerenciamento do Sistema Único de Saúde, apreciando, entre outros assuntos, os pactos e programações entre gestores, buscando a integração entre as esferas de governo. Nelas são pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possíveis − dentro das disponibilidades orçamentárias conjunturais − oriundos dos recursos das três esferas de governo, capazes de viabilizar a atenção às necessidades assistenciais e às exigências ambientais. Para ler um pouco mais sobre o SUS clique. ASPECTOS GERAIS 1 - ANTECEDENTES.
  4. 4. Desde o início do século passado, até o final dos anos sessenta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenças, através das campanhas de saúde pública. A partir dos anos setenta, passou a priorizar a assistência médica curativa e individual. Em 1975, através da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Saúde, separando as ações de saúde pública das ações ditas de atenção às pessoas. Em 1977, se criou INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, para tender exclusivamente as pessoas que possuíam carteira de trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde e dos serviços públicos federais. Somente a partir dos anos oitenta, mudanças econômicas e políticas ocorridas no país, passaram a exigir a substituição do modelo médico-assistencial privatista por um outro modelo de atenção à saúde. Os primeiros sinais de mudança do modelo de atenção à saúde no Brasil, surgiram com a criação, em 1979, do PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitária. Em 1983, se implantou a AIS – Ações Integradas de Saúde, o primeiro desenho estratégico de co-gestão, de desconcentração e de universalização da atenção à saúde. Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde e, no ano seguinte, se criou o SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, que representou a desconcentração das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde. A Constituição Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas estabelecidas pelo movimento da reforma sanitária brasileira criou o Sistema Único de Saúde, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Um passo significativo na direção do cumprimento da definição constitucional de construção do Sistema Único de Saúde, foi a publicação do decreto nº 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde. Em 27 de julho de 1993, quase três anos após a promulgação da lei 8.080, que regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto através da Lei n° 8.689, sendo suas funções, competências, atividades e atribuições absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal do SUS. Ao se preservar as funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS, se preservou também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos físicos e financeiros para as Unidades Federadas. 2. NORMAS DO SUS. O SUS está amparado em uma vasta legislação, cujo tripé principal é formado pela Constituição Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas Operacionais do SUS, das quais pode-se fazer o seguinte resumo:
  5. 5. NOB-SUS 01/91 Resolução Nº 258/1991 /INAMPS Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial, para o financiamento das atividades ambulatoriais; Instituiu a AIH - Autorização de Internação Hospitalar, para o financiamento das internações hospitalares; Definiu recursos para o custeio da máquina administrativa do INAMPS; Definiu recursos para o financiamento de Programas Especiais em Saúde; Definiu recursos para investimentos no setor saúde. NOB-SUS 01/92 Portaria Nº 234/1992/MS Criou o CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, como instâncias gestoras colegiadas do SUS; Enfatizou a necessidade de descentralização das ações e serviços de saúde; Normalizou o Fundo Nacional de Saúde; Descentralizou o planejamento e a distribuição das AIH's pelas Secretarias Estaduais de Saúde; NOB-SUS 01/93 Portaria Nº 545/1993/MS Lançou o documento denominado "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde - a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei"; Deu maior ênfase à municipalização da saúde; Criou a CIT - Comissão Intergestores Tripartite e a CIB - Comissão Intergestores Bipartite, como órgãos de assessoramento técnico ao Conselho Nacional de Saúde e aos Conselhos Estaduais de Saúde, respectivamente; NOB-SUS 01/96 Portaria Nº 1.742/1996/MS Instituiu a Gestão Plena Municipal da Saúde com responsabilidade dos municípios pela saúde; O município passa a ser o responsável imediato pelo atendimento das necessidades do cidadão; Os estados passam a ser meros mediadores; A União normaliza e financia e o município gere e executa. Criou os níveis de gestão Incipiente, Parcial e SemiPlena; Instituiu o PAB - Piso da Atenção Básica; Institui a PPI - Programação Pactuada e Integrada. NOAS-SUS 01/01 Portaria Nº 95/2001/MS Os estados passam da função de meros mediadores para a de coordenadores do SUS em âmbito estadual; A ênfase na municipalização (atomização) dá lugar à ênfase na regionalização (otimização); NOAS-SUS 01/02 Portaria Nº 373/2002/MS Aperfeiçoou e revoga a NOAS-SUS 01/01; 3. PRINCÍPIOS.
  6. 6. O SUS DEVE ser entendido como um processo em marcha de produção social da saúde, que não se iniciou em 1988, com a sua inclusão na Constituição Federal, nem tão pouco tem um momento definido para ser concluído. Ao contrário, resulta de propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estará sujeito a aprimoramentos. Segundo a legislação brasileira, a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder público (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) garantir este direito, através de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. O acesso universal (princípio da universalidade), significa que ao SUS compete atender a toda população, seja através dos serviços estatais prestados pela União, Distrito Federal, Estados e Municípios, seja através dos serviços privados conveniados ou contratados com o poder público. O acesso igualitário (princípio da eqüidade) não significa que o SUS deva tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenças, apoiando-se mais na convicção íntima da justiça natural do que na letra da lei. 4. CONTROLE SOCIAL Tanto a Constituição Federal como as leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142) estabelecem que saúde é direito de todos e dever do estado e suas ações e serviços devem ser organizados com a participação da comunidade. Isso quer dizer que o SUS impõe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, através dos Conselhos de Saúde, em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal. Embora em muitos lugares, os Conselhos de Saúde não sejam mais do que palco de imposições governamentais e de influências partidárias ou corporativas, no geral o resultado parece apontar para a democratização da saúde. Avaliações dos Conselhos de Saúde existentes apontam para a necessidade de se propiciar a capacitação dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemática, as informações necessárias para o exercício do controle social da saúde. Manda a Lei 8.689: “O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentará trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado, contendo, dentre outros , dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada”. 5. FINANCIAMENTO. Segundo a Constituição Federal (Parágrafo Único, do artigo 198) o financiamento do SUS se dá pelo orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e Municípios, além de outras fontes. Portanto, o SUS é uma responsabilidade financeira dos três níveis de governo – federal, estadual e municipal. Confirmando esse conceito, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculação de receitas das três esferas de governo para o SUS, definindo percentuais mínimos de recursos para as ações e serviços de saúde, vinculados à arrecadação de impostos e às transferências constitucionais.
  7. 7. Provisoriamente, até que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, o artigo 77, que define os recursos mínimos a serem aplicados, de 2000 a 2004, nas ações e serviços públicos de saúde, pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Por outro lado, reforçou a obrigatoriedade desses recursos serem aplicados por meio dos respectivos Fundos de Saúde, que serão acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Saúde correspondentes. Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e percentuais definidos para o SUS, o que antes não havia. Progressivamente, até 2004, a União terá que gastar no SUS, no mínimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido da variação nominal do PIB – Produto Interno Bruto (5% em 1999). Os Estados e o Distrito Federal terão que gastar, no mínimo, 12% do produto da arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos pela União, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos Municípios. O Distrito Federal e os Municípios terão que gastar, no mínimo, 15% o produto da arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos pela União e, no caso dos municípios, também pelos Estados. Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto público em saúde, em 2001, chegaria a casa dos 40,4 bilhões de reais. Destes, 22,2 bilhões (55%) gastos pela esfera federal, 7,7 bilhões (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhões (26%) pelos municípios. São, fundamentalmente, 3 (três) os mecanismos de transferência dos recursos do SUS da União para os estados, Distrito Federal e Municípios: • Transferência fundo a fundo: Os recursos são repassados diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de convênio ou qualquer outro instrumento congênere, segundo as condições de gestão. • Transferência por Serviços Produzidos: Os recursos são pagos diretamente a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra apresentação de faturas, referentes a serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor, obedecendo as tabelas editadas pelo MS/SAS. • Transferência por Convênio: os recursos são repassados via convênio, visando a execução descentralizada de programa e ações de saúde, com interesses mútuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistência financeira suplementar. Os recursos federais, devido à habilitação dos estados e municípios, passam a ser transferidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais, em observância ao mecanismo instituído pelo Decreto N° 1.232, de 30 de agosto de 1994. Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os Fundos Estaduais e Municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. E, em alguns estados, há o repasse de recursos próprios para os Fundos Municipais de Saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual. 6. RESULTADOS. As críticas que se fazem ao SUS, traduzidas nas infindáveis filas, no atendimento desumano, na falta de leitos, exames, médicos, e medicamentos, não surgiram com o novo sistema de saúde. São, na realidade, conseqüências históricas de um modelo de atenção à saúde centrado na assistência médica. Todavia, é preciso se realçar que nesses doze anos de SUS, se obtiveram resultados bastante positivos.
  8. 8. São exemplos: a erradicação da poliomielite, a quase eliminação do sarampo, a queda acentuada do tétano acidental e neonatal, além da diminuição considerável de outras doenças evitáveis pela vacinação. As ações de controle das doenças transmitidas por vetores – em especial a malária, leshimaniose, e dengue –, assim como as de controle da tuberculose, da hanseníase, das doenças de transmissão sexual e da AIDS, têm produzido considerável queda no número de casos novos dessas doenças. A raiva humana, uma doença de difícil controle e quase sempre mortal, vem apresentando ao longo dos anos uma queda acentuada. No campo da Saúde Mental a des-hospitalização, se reflete na redução da oferta de leitos e na diminuição do tempo médio de permanência das internações. Para isso contribuíram bastante os CAPS - Centros de Atenção Psicossocial, através dos quais se vem conseguindo humanizar a assistência, qualificar e otimizar o tratamento, racionalizar o uso de medicamentos e reduzir as internações. Uma análise dos resultados da atenção à saúde da mulher e da criança revela grandes avanços: maior cobertura e qualidade na assistência pré-natal; aumento dos partos hospitalares e com a presença do médico; queda da desnutrição infantil; aleitamento materno exclusivo cada vez mais freqüente e com duração cada vez maior; cobertura vacinal, tanto em crianças como em gestantes, em níveis exigidos; mortalidade infantil e materna em franco declínio. Pesquisas recentes de opinião pública revelam que os usuários do SUS, num intervalo de 0 a 10, atribuem-lhe nota 8, em relação à qualidade e resolutividade das ações e serviços oferecidos. 7. MUNICIPALIZAÇÃO. A municipalização da saúde, estabelecida na Constituição Federal (Artigo 30, VII) e na Lei Federal 8.080 (Artigo 7°, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAÇÃO dos municípios para assumirem a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território, e a DESCENTRALIZAÇÃO da gerência das ações e serviços de saúde para os municípios. Com a municipalização da saúde, o poder público municipal passa a ser o responsável imediato, porém não o único, pelas necessidades de saúde de seus munícipes. A municipalização da saúde, todavia, não exime os demais poderes públicos (União, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela saúde. (CF, Artigo 194, caput). De acordo com a Norma Operacional Básica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERÊNCIA é a administração de um Serviço ou Órgão de Saúde (Posto ou Centro de Saúde, unidade Mista, Hospital, Fundação, etc.), enquanto que GESTÃO é a administração de um Sistema de Saúde, através das funções de direção ou comando, coordenação, planejamento, controle, avaliação e auditoria. A municipalização é determinada: a) em nível federal pela CIT – Comissão Intergestores Tripartite, que reúne representantes da União (MS – Ministério da Saúde), dos Estados (CONASS – Conselho de Secretários Estaduais de Saúde) e dos Municípios (CONASEMS – Conselho Nacional de secretários Municipais de Saúde); b) em nível estadual, pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite, que reúne representantes do Estado (SES – Secretaria Estadual de Saúde) e dos Municípios (COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde).
  9. 9. A habilitação de um município em uma das condições de gestão definidas na Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002 – Plena da Atenção Básica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS – União, Estado e demais Municípios, e perante a população sob sua responsabilidade. Os municípios que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, como simples prestadores de serviços, cabendo ao estado a gestão do sistema de saúde naquele município. Assim, embora possa exercer a gerência dos serviços próprios ou descentralizados, o município não pode exercer a gestão do sistema de saúde. No Pará, a municipalização da saúde teve como marco inicial a Portaria SESPA/N°53, de 24 de agosto de 1993, que constituiu a CIB – Comissão Intergestores Bipartite, com a finalidade de coordenar o processo de descentralização das ações de saúde. Em 26 de março de 1997, a Portaria SESPA/N°76 estabeleceu as normas e procedimentos para a solicitação /descentralização da gerência de unidades de saúde aos municípios. Em 16 de outubro de 1997, o Decreto Estadual N° 2.424, dispôs sobre a municipalização das atividades de saúde pública e ensino fundamental, sendo regulamentado pela Instrução Normativa N° 003, de 31/10/1977, que normalizou os procedimentos quanto aos servidores estaduais envolvidos. Em 31 de outubro de 1997, a Instrução Normativa N° 004 dispôs sobre a cessão de bens móveis e imóveis do Estado aos Municípios por força da municipalização das ações. Em 03 de agosto de 1997, a Portaria N° 92 alterou o Regimento Interno da CIB-Pa, que passou a ser constituída por sete representantes da Secretaria Estadual de Saúde – SESPA, seis Secretários Municipais de Saúde indicados pelo COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde e pelo Secretário Municipal de Saúde da capital. Ao término de 2002, a SESPA já descentralizou 149 unidades de saúde, sendo: 75 PS (Postos de Saúde); 31 CS (Centros de Saúde); 42 UM (Unidades Mistas); e 1 UE (Unidade de Emergência). Isso corresponde a 79% do total (189 unidades) previsto para acontecer durante o período de execução do PPA 2000/2003. Em relação à habilitação, dos 143 municípios paraenses, apenas 1 não aderiu à municipalização. 44 encontram-se habilitados, pela NOB-SUS 01/96, na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal e 98 na condição de Gestão Plena da Atenção Básica. Três municípios paraenses já conseguiram habilitar-se pela NOAS-SUS 01/2002. 8. RECURSOS HUMANOS. Nos Recursos Humanos não só está o grande problema dos sistemas de saúde de hoje, como também a mais importante das soluções capaz de mudar o sistema em sua essência que é a ação terminal (artesanal, interpessoal) junto ao paciente. A atividade de saúde é tipicamente artesanal. Nenhuma autoridade, hierarquia, de per si, poderá modificar o que o artesão está fazendo na ponta do sistema. Esta compreensão e a busca diuturna de solução para esta área é o maior dos desafios do sistema de saúde público e privado. Vários são os problemas em relação aos Recursos Humanos: formação, contrato de trabalho, condições de trabalho, salário, compromisso social e humanização do atendimento. Há um grande descompasso entre a necessidade e a oferta, qualitativa e quantitativa de profissionais para atuarem no âmbito do SUS. A evolução dos conhecimentos e a
  10. 10. velocidade com que tem ocorrido, estão a demandar do aparelho formador de todos os níveis e profissões de saúde uma agilidade não existente. De outro lado, tem restado aos serviços de saúde realizar este papel de “formador” e atualizador dos profissionais que necessita. Isto ou não tem ocorrido ou tem sido feito de maneira não adequada ao funcionamento dos serviços e às modernas técnicas instrucionais . Há um esgarçamento na relação entre os cidadãos que demandam os serviços de saúde , públicos e privados, e os profissionais de saúde. Desde o início se vêem como inimigos potenciais e contendores. Os profissionais de saúde, em especial os médicos, se sentem cada vez mais maltratados e desrespeitados pelos clientes. De outro lado os cidadãos a cada dia se sentem pior tratados no aspecto humano, pelos profissionais de saúde. As queixas se acumulam e, a maioria delas, refere-se à relação interpessoal. O país tem 207.154 médicos ativos em junho de 1997. A média nacional é de cerca de 13,04 por 10 mil habitantes. Esse índice é superior ao considerado satisfatório pela OMS, que é de 10 para cada 10 mil habitantes. A distribuição desse profissional, no entanto, é bem desigual. Enquanto o Sudeste possui 18,13 médicos por 10 mil habitantes, o Norte tem apenas 6,02. E eles se concentram majoritariamente nas áreas urbanas: cerca de 64% trabalham nas capitais brasileiras. A distribuição de enfermeiros segue um perfil parecido: os melhores índices são encontrados no Sudeste (5,13/10.000 habitantes) enquanto que no norte são apenas 2,81/10.000 habitantes). A média de dentista é de 8,41 por 10.000 habitantes. O número de dentes permanentes cariados, perdidos ou obturados na população de 12 anos cai 54,1% em dez anos, atingindo 3,06% em 1996. Em 1986, a média era de 6,67%. O índice considerado satisfatório pela OMS é de 3,0. A Região Norte, onde as crianças de 12 anos têm, em média, 4,27 dentes cariados, perdidos ou obturados, é a única que se distancia da recomendação da OMS. HISTÓRIA DO SUS As duas últimas décadas foram marcadas por intensas transformações no sistema de saúde brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito políticoinstitucional. Simultaneamente ao processo de redemocratização iniciado nos anos 80, o país passou por grave crise na área econômico-financeira. No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que preconizava "Saúde para Todos no Ano 2000", principalmente por meio da Atenção Primária à Saúde. Nessa mesma época, começa o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, constituído inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitária e dos profissionais da área da saúde. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de saúde e alguns parlamentares. As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de uma nova política de saúde efetivamente
  11. 11. democrática, considerando a descentralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a reforma do setor. Várias foram as propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a atenção primária à saúde, com hierarquização, descentralização e universalização, iniciando-se já a partir do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREVSAÚDE) - que, na realidade, nunca saiu do papel -, logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983. Estas constituíram uma estratégia de extrema importância para o processo de descentralização da saúde. A 8ª Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, considerada um marco histórico, consagra os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitária. Em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como uma consolidação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que adota como diretrizes a universalização e a eqüidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos. O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que "a saúde é direito de todos e dever do Estado" (art. 196). Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. A Lei nº 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras, "ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde" (CF, art. 200, inciso III). DESCENTRALIZAÇÃO A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) é a resultante de um expressivo movimento de reforma sanitária, inserido no movimento mais amplo de redemocratização do país e que teve na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) um de seus "locus" privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganização do sistema de saúde no Brasil. Ao lado dos avanços no campo político-institucional, com a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) e a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), houve um trabalho político no campo legislativo na Assembléia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do país. Desse modo, a saúde teve um expressivo reconhecimento e inserção na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua inclusão como um componente da seguridade social, a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública e seu referencial político básico expresso no Artigo 196, no qual é assumido que "a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e
  12. 12. igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação". Além disso, foram assumidos também os princípios da universalidade, da eqüidade e integralidade às ações de Saúde. Nesse processo, o país teve, assim, uma política de saúde claramente definida constitucionalmente no sentido de política pública, como política social, , implicando, portanto, em mudanças substantivas para sua operacionalização nos campos políticojurídicos, político-institucional e técnico-operativo. Todavia, a natureza, complexidade e abrangência dessas mudanças e suas implicações em termos de situações e interesses existentes, associados ao momento político, processo eleitoral e eleição de um governo não comprometido com as teses centrais da reforma sanitária, dificultaram a implementação dessa nova política de saúde. Tanto que a sua regulamentação só foi estabelecida no final de 1990, com as Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princípios organizativos e operacionais do sistema, tais como a construção de modelo de atenção fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal. No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que têm relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saúde, particularmente quanto ao seu eixo de descentralização/municipalização. Em 1990, o Ministério da Saúde, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481, de 31/12/90, de "implantar a nova política de financiamento do SUS para 1991...", surgindo, assim, a Norma Operacional Básica/SUS Nº 1, NOB SUS 01/91, aprovada e instituída pela Resolução INAMPS no 258, de 07/01/91. Essa NOB recebeu acentuadas críticas, particularmente por estabelecer o convênio como mecanismo de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio à descentralização e reforço do poder municipal. No mês de julho de 1991, a NOB SUS-01/91 foi modificada pela Resolução INAMPS no 273, de 17/07/91, com base nas propostas apresentadas, sobretudo, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS. Em fevereiro de 1992, foi editada a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992, NOB-SUS 01/92, representando, na realidade, o "acordo possível" naquele momento. Estas regulamentações jurídicas e reformulações institucionais são, evidentemente, reflexos e instrumentos de decisões políticas maiores, das relações de poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo, todo este processo, com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade política e institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de Saúde e do próprio Ministério da Saúde.

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