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Tratamento diabetes mellitus

Abordagem ao paciente com DM: educação em diabetes, exercício físico, medicações orais, insulinoterapia e antiagregação plaquetária

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Tratamento diabetes mellitus

  1. 1. 1 ALUNAS: Deyse Nechio e Isadora Ribeiro ETAPA: 9 1º SEMESTRE/2018 CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE FRANCA ABORDAGEM AO PACIENTE DIABÉTICO: EDUCAÇÃO EM DIABETES, EXERCÍCIO FÍSICO, MEDICAÇÕES ORAIS, INSULINOTERAPIA, PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO E ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
  2. 2. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 2
  3. 3. EDUCAÇÃO EM DIABETES “Nenhuma ferramenta de manejo do diabetes – nenhuma medicação oral, insulina ou dispositivo médico – é tão importante quanto os serviços de um educador em diabetes”. -Dr. Christopher Saudek, diretor do John Hopkins Diabetes Center. - 3
  4. 4. PRINCIPAIS OBJETIVOS PROMOVER AUTONOMIA MELHORAR RESULTADOS CLÍNICOS PREVENIR OU RETARDAR APARECIMENTO OU COMPLICAÇÕES PROPORCIONAR QUALIDADE DE VIDA REDUZIR BARREIRAS 4
  5. 5. ESTÁGIOS DE MUDANÇA PRÉ-CONTEMPLAÇÃO CONTEMPLAÇÃO PREPARAÇÃO AÇÃO MANUTENÇÃO Mudanças e/ou aquisição de comportamentos 5
  6. 6. PONTOS IMPORTANTES PONTOS IMPORTANTES 1. Comer saudavelmente; 2. Praticar atividade física; 3. Vigiar as taxas; 4. Tomar medicamentos 5. Adaptar-se saudavelmente; 6. Resolver problemas; 7. Reduzir riscos. 6
  7. 7. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORA 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 7
  8. 8. BENEFÍCIOS EXERCÍCIOS PREVENÇÃO MELHORA DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA EMAGRECIM ENTO MELHORA DO CONTROLE GLICÊMICO REDUZ RISCO CARDIOVASC ULAR • CAPILARIZAÇÃO FIBRAS MUSCULARES • FUNÇÃO MITOCONDRIAL • GLUT4 • PERFIL LÍPIDO • CONTROLE PA • PÓS-PRANDIAL  EVITA HIPERGLICEMIA  30 MINUTOS 8
  9. 9. AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-EXERCÍCIO 9 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  10. 10. PRESCRIÇÃO • Tipo de Exercício: aeróbicos + fortalecimento muscular + flexibilidade; • Frequência: mínimo 3x/semana; • Duração: depende da intensidade; • Intensidade: 10 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  11. 11. CUIDADOS MONITORAMENTO GLICÊMICO ANTES DO EXERCÍCIO, DEPOIS E DURANTE ( SE DURAÇÃO > 45 MINUTOS)  META GLICÊMICA : 100-200 mg/dL INSULINÍCOS: NÃO SE EXERCITAR NO PICO DE AÇÃO NÃO APLICAR EM REGIÃO QUE SERÁ MUITO EXIGIDA HIPERGLICEMIA: ≥ 300 mg/dl SEM CETOSE: REALIZAR COM CAUTELA > 250 COM CETOSE: CONTRAINDICADO HIPOGLICEMIA: INSULINODEPENDENTES/SECRETAGOGOS - SE < 100 mg/dL: REPOR CARBOIDRATO DE RÁPIDA ABSORÇÃO (CHRA) DEMAIS PACIENTES: -INTERROMPER EXERCÍCIO -REGRA 15:15 RETINOPATIA EVITAR MANOBRA DE VALSALVA LEVANTAMENTO DE CARGAS NEUROPATIA PERIFÉRICA NÃO SOBRECARREGAR MMII NATAÇÃO, HIDRGINÁSTICA VERIFICAR OS PÉS 11
  12. 12. REGRA DOS 15: 15 GLICEMIA: 50-70 mg/dL 15 g DE CHRA E DEXTRO EM 15 MIN GLICEMIA: < 50 mg/dL DE 20 A 30g DE CHRA REPETIR ESQUEMA ATÉ GLICEMIA > 70 mg/Dl 12
  13. 13. 13
  14. 14. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 14
  15. 15. 1. AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA 15 Durante todo o dia + no pós-prandial
  16. 16. 2.NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA 16 (Inibe alfa- Glicosidase -> pós-prandial)
  17. 17. 3. AUMENTAM SECREÇÃO DE INSULINA DEPENDENTE DE GLICOSE E DIMINUEM SECREÇÃO DE GLUCAGON 17
  18. 18. 4. PROMOVEM GLICOSÚRIA 18 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  19. 19. INÍCIO DO TRATAMENTO ORAL INÍCIO 19
  20. 20. INÍCIO DO TRATAMENTO ORAL 20 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  21. 21. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 21
  22. 22. INDICAÇÕES • Após 1 mês dieta + exercícios+ metformina  insuficientes; • Hba1c > 8,5 + dose máxima de metformina ou sintomas de hiperglicemia; • Sintomas graves ou glicemia > 300 mg/dl ou cetonúria. 22
  23. 23. OBJETIVOS • Mimetizar a insulina: 23 BASAL BOLUS
  24. 24. 24 Wajchenberg BL. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
  25. 25. INÍCIO: •Manter medicação oral; • Insulina regular ao deitar - bedtime • Dose: 10 a 15 u ou 0,2u/kg/dia (obesos) • Avaliação: glicemia em jejum antes do café • Aumentar dose se:  >130 mg/dl 02 u  >180 mg/dl 04 U A CADA 3 DIAS, ATÉ ATINGIR 110 -120 mg/dl INSULINOTERAPIA 25 Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.
  26. 26. • Se dextro em jejum no alvo:  Verificar pré-prandias (almoço e jantar) e ao deitar. • Ajusta dose se hiperglicemia: • Antes do almoço: ação rápida ou NPH no café. • Antes do jantar: • NPH no café ou almoço; • Ação rápida no almoço. • Deitar: ação rápida no jantar 26 INSULINOTERAPIA Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.
  27. 27. • SE HBA1c CONTINUAR ALTA  Avalia a pós-prandial;  Se hiperglicemia ajusta a rápida pré-prandial da principal refeição; • Dose: contagem de carboidratos  SIM: 01 u/15 g de carboidratos  NÃO: 02-04 u antes da principal refeição 27 INSULINOTERAPIA Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.
  28. 28. • Se ainda inadequado insulinização plena; • Dose total: 0,5-1,5 u/kg/dia; • Descontinuar uso de secretagogos; • Manter agentes sensibilizadores- metformina e plioglitazonas:  Risco de icc (aumento de peso e edema). • Associação inibidor de dpp-iv ou agonista de glp-1 beneficios  Hipoglicemias;  Perfil glicemico ;  Reduz hba1c. 28 INSULINOTERAPIA Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.
  29. 29. PRÉ-MISTURAS • Indicações: – Dificuldades visuais; – Idosos; – Dificuldade motoras; – Hba1c > 7%; – Em monoterapia oral ou única dose de insulina; – ASSINTOMÁTICOS OU GLICEMIAS PRÉ-CAFÉ OU JANTAR > 110 mg/dl. 29 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  30. 30. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 30
  31. 31. PACIENTES INTERNADOS • Importância do controle glicêmico: - Balanço Hídrico; - Função Imune; - Inflamação. Redução importante da mortalidade (-3,4%), sepse (-46%), LRA com necessidade de diálise (-41%), transfusão sanguínea (-41%) e neuropatia do paciente grave (-44%). CAUSA DA HIPERGLICEMIA • AUMENTO DO CORTISOL • GH • CATECOLAMINAS 31
  32. 32. PACIENTES INTERNADOS PACIENTE NÃO CRÍTICO • Início glicemia > 180 mg/dl; • Meta140-180 mg/dl. PACIENTES CRÍTICOS • Meta: 100-150 mg/dl 32
  33. 33. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 33
  34. 34. PREPARO PRÉ E PÓS OPERÁTORIO • 50% dos diabéticos podem necessitar de cirurgia; • Diagnóstico do DM e preparação adequada: – reduz riscos; – complicações ; – tempo de internação; • Cuidados no pré-operatório:  Avaliação da função renal;  Cardiovascular;  Neurológica. 34
  35. 35. Cirurgia de urgência: Dose: 0,1UI/kg/hr. Cirurgia eletiva: • Paciente em perfeitas condições metabólicas.Glicosimetria (mg/dL) Ações < 100 interromper transfusão < 70 Realizar 1 amp 50% de glicose e reavaliar > 150 aumentar infusão em 30- 50% > 300 2x ou 4x o valor de infusão 35
  36. 36. USO DE INSULINA VENOSA - Dosar K a cada 2 a 4 hrs 36 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  37. 37. CIRURGIAS ELETIVAS Paciente insulinodependente • Utilizar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da insulina basal; • Reposição com insulina regular. Paciente DM2 • Suspender hipoglicemiantes oral 1 a 2 dias antes; • Dieta e glicemia capilar; *se necessário fazer insulina regular e/ou depósito 37 Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p
  38. 38. SUMÁRIO 1. EDUCAÇÃO EM DIABETES 2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL 4. USO DA INSULINA I. AMBULATORIAL II. EM PACIENTES INTERNADOS 5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS 6. USO DE ANTIAGREGANTES 38
  39. 39. IMPORTÂNCIA •Diabetes mellitus: síndrome dismetabólica cardiovascular – ↑ risco 2 a 4 x: DAC, AVC e DAP; – Associação com outros fatores de risco CV; – Estado pró-trombótico; – Plaquetas hipersensíveis a agregantes (↑ TXA2); – Aterosclerose acelerada. 39
  40. 40. AAS • Uso em baixas doses: 75-162 mg; • Prevenção secundária e terciária: recomendação ADA, EASD, AHA:  TODOS com ou sem DM (sem contraindicações). 40
  41. 41. AAS • Prevenção primária: 1. Alto risco (risco de DCV > 10 %) sem Fat. Risco para sangramento: CONSIDERAR uso de AAS 2. Baixo risco (risco de DCV > 5 %): NÃO recomendado 3. Médio risco (risco de DCV 5-10%): CONSIDERAR uso de AAS 4. CONTRAINDICADO: < 21 anos  risco de síndrome de Reye. 41 Pacientes com DM no mínimo 1 outro fator de risco p/ DCV: Homens > 50 a Tabagismo Mulheres > 60a HAS Dislipidemia HF de DCV prematura Albuminúria Fatores de alto risco
  42. 42. OUTRAS OPÇÕES 1. Ticlopidina: efeito semelhante ao AAS – Efeitos colaterais: gastrointestinais, neutropenia; – Dose: 250 mg 2x/dia. 2. Clopidogrel: se alergia ao AAS – Ligeiramente mais efetivo na ↓ eventos cardíacos; – Dose: 75 mg/dia. 3. Cilostazol: se resistência ou intolerância ao anteriores – Inibidor fosfodiesterase 2; – Antiplaquetário, antitrombótico e vasodilatador; – Dose: 200 mg/dia. 42
  43. 43. CONCLUSÃO • Educação: mudança e aquisição de comportamentos; • Exercicios: aeróbicos + individualização; • Medicação oral: manifestações + controle glicêmico + metas; • Insulinoterapia: insulina+ orais/ insulinização plena/ ajustes / insulina em pacientes internados; • Pré e pós operatório: ↓ riscos, complicações, tempo de internação; • Antiagregação: ↓ eventos cardiovasculares. 43
  44. 44. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015/2016 – Tratamento do Diabetes Mellitus e suas Complicações. 2. Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2017. 3. Wajchenberg BL. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. 44
  45. 45. EXEMPLIFICAÇÃO DOSE TOTAL: 0,8 U/Kg/DIA PACIENTE COM 60 KG DOSE TOTAL: 48U 50% -INSULINA BASAL 50% -INSULINA BOLUS 24 U 24 U 2/3 MANHÃ 1/3 NOITE 16 U 8 U ANTES DOS REFEIÇÕES 8 U PRESCRIÇÃO -16U NPH+ 8 REGULAR DE MANHÃ EM JEJUM -8 U REGULAR ANTES DO ALMOÇO E ANTES DO JANTAR -8 U NPH AO DEITAR 45
  46. 46. CORREÇÃO SE HOUVER HIPERGLICEMIA TEM QUE CORRIGIR!! 1-FATOR DE SENSIBILIDADE: É QUANTO 1 U DE INSULINA REDUZ NA GLICEMIA 2- DOSE DE CORREÇÃO (DC): FS= 1500 (RÁPIDA) OU 1700 (UR) DOSE TOTAL DC= GLICOSE ATUAL-GLICOSE ALVO FATOR DE SENSIBILIDADE 46
  47. 47. EXEMPLIFICAÇÃO PACIENTE, COM PESO DE 60KG, EM USO DE NPH+ REGULAR COM DOSE TOTAL DE 48U: - GLICEMIA ATUAL: 238 MG/DL - GLICEMIA ALVO: 100 MG/DL FS: 1500/ 48=31,25 FS=30 DC:238-100/30 DC= 4U 47

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