Abordagem ao paciente com DM: educação em diabetes, exercício físico, medicações orais, insulinoterapia e antiagregação plaquetária

1. 1
ALUNAS: Deyse Nechio e Isadora Ribeiro
ETAPA: 9
1º SEMESTRE/2018
CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE FRANCA
ABORDAGEM AO PACIENTE DIABÉTICO:
EDUCAÇÃO EM DIABETES, EXERCÍCIO FÍSICO,
MEDICAÇÕES ORAIS, INSULINOTERAPIA, PRÉ E
PÓS-OPERATÓRIO E ANTIAGREGAÇÃO
PLAQUETÁRIA

2. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 2

3. EDUCAÇÃO EM DIABETES
“Nenhuma ferramenta de manejo do diabetes – nenhuma
medicação oral, insulina ou dispositivo médico – é tão
importante quanto os serviços de um educador em diabetes”.
-Dr. Christopher Saudek, diretor do John Hopkins Diabetes Center.
-
3

4. PRINCIPAIS OBJETIVOS
PROMOVER AUTONOMIA
MELHORAR RESULTADOS
CLÍNICOS
PREVENIR OU RETARDAR
APARECIMENTO OU
COMPLICAÇÕES
PROPORCIONAR
QUALIDADE DE VIDA
REDUZIR
BARREIRAS
4

5. ESTÁGIOS DE MUDANÇA
PRÉ-CONTEMPLAÇÃO
CONTEMPLAÇÃO
PREPARAÇÃO
AÇÃO
MANUTENÇÃO
Mudanças
e/ou
aquisição de
comportamentos
5

6. PONTOS IMPORTANTES
PONTOS IMPORTANTES
1. Comer saudavelmente;
2. Praticar atividade física;
3. Vigiar as taxas;
4. Tomar medicamentos
5. Adaptar-se saudavelmente;
6. Resolver problemas;
7. Reduzir riscos.
6

7. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORA
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 7

8. BENEFÍCIOS
EXERCÍCIOS
PREVENÇÃO
MELHORA
DA
RESISTÊNCIA
INSULÍNICA
EMAGRECIM
ENTO
MELHORA
DO
CONTROLE
GLICÊMICO
REDUZ RISCO
CARDIOVASC
ULAR
• CAPILARIZAÇÃO
FIBRAS MUSCULARES
• FUNÇÃO
MITOCONDRIAL
• GLUT4
• PERFIL LÍPIDO
• CONTROLE PA
• PÓS-PRANDIAL
 EVITA
HIPERGLICEMIA
 30 MINUTOS
8

9. AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-EXERCÍCIO
9
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p

10. PRESCRIÇÃO
• Tipo de Exercício: aeróbicos + fortalecimento muscular +
flexibilidade;
• Frequência: mínimo 3x/semana;
• Duração: depende da intensidade;
• Intensidade:
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11. CUIDADOS
MONITORAMENTO GLICÊMICO ANTES DO EXERCÍCIO, DEPOIS E DURANTE ( SE DURAÇÃO > 45 MINUTOS)
 META GLICÊMICA : 100-200 mg/dL
INSULINÍCOS: NÃO SE EXERCITAR NO PICO DE AÇÃO
NÃO APLICAR EM REGIÃO QUE SERÁ MUITO EXIGIDA
HIPERGLICEMIA: ≥ 300 mg/dl SEM CETOSE: REALIZAR COM CAUTELA
> 250 COM CETOSE: CONTRAINDICADO
HIPOGLICEMIA: INSULINODEPENDENTES/SECRETAGOGOS
- SE < 100 mg/dL: REPOR CARBOIDRATO DE RÁPIDA ABSORÇÃO (CHRA)
DEMAIS PACIENTES:
-INTERROMPER EXERCÍCIO
-REGRA 15:15
RETINOPATIA EVITAR MANOBRA DE VALSALVA LEVANTAMENTO DE CARGAS
NEUROPATIA PERIFÉRICA NÃO SOBRECARREGAR MMII NATAÇÃO, HIDRGINÁSTICA
VERIFICAR OS PÉS
11

12. REGRA DOS 15: 15
GLICEMIA: 50-70 mg/dL 15 g DE CHRA E DEXTRO EM 15 MIN
GLICEMIA: < 50 mg/dL DE 20 A 30g DE CHRA
REPETIR ESQUEMA ATÉ GLICEMIA > 70 mg/Dl
12

13. 13

14. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 14

15. 1. AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA
15
Durante todo o dia
+ no pós-prandial

16. 2.NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA
16
(Inibe alfa-
Glicosidase ->
pós-prandial)

17. 3. AUMENTAM SECREÇÃO DE INSULINA DEPENDENTE
DE GLICOSE E DIMINUEM SECREÇÃO DE GLUCAGON
17

18. 4. PROMOVEM GLICOSÚRIA
18
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p

19. INÍCIO DO TRATAMENTO ORAL
INÍCIO
19

20. INÍCIO DO TRATAMENTO ORAL
20
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p

21. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 21

22. INDICAÇÕES
• Após 1 mês dieta + exercícios+ metformina  insuficientes;
• Hba1c > 8,5 + dose máxima de metformina ou sintomas de
hiperglicemia;
• Sintomas graves ou glicemia > 300 mg/dl ou cetonúria.
22

23. OBJETIVOS
• Mimetizar a insulina:
23
BASAL
BOLUS

24. 24
Wajchenberg BL. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.

25. INÍCIO:
•Manter medicação oral;
• Insulina regular ao deitar - bedtime
• Dose: 10 a 15 u ou 0,2u/kg/dia (obesos)
• Avaliação: glicemia em jejum antes do
café
• Aumentar dose se:
 >130 mg/dl 02 u
 >180 mg/dl 04 U
A CADA 3 DIAS, ATÉ ATINGIR 110 -120 mg/dl
INSULINOTERAPIA
25
Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.

26. • Se dextro em jejum no alvo:
 Verificar pré-prandias (almoço
e jantar) e ao deitar.
• Ajusta dose se hiperglicemia:
• Antes do almoço: ação rápida
ou NPH no café.
• Antes do jantar:
• NPH no café ou almoço;
• Ação rápida no almoço.
• Deitar: ação rápida no jantar
26
INSULINOTERAPIA
Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.

27. • SE HBA1c CONTINUAR ALTA
 Avalia a pós-prandial;
 Se hiperglicemia ajusta a
rápida pré-prandial da principal
refeição;
• Dose: contagem de carboidratos
 SIM: 01 u/15 g de carboidratos
 NÃO: 02-04 u antes da
principal refeição
27
INSULINOTERAPIA
Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.

28. • Se ainda inadequado insulinização
plena;
• Dose total: 0,5-1,5 u/kg/dia;
• Descontinuar uso de secretagogos;
• Manter agentes sensibilizadores-
metformina e plioglitazonas:
 Risco de icc (aumento de peso e
edema).
• Associação inibidor de dpp-iv ou
agonista de glp-1 beneficios
 Hipoglicemias;
 Perfil glicemico ;
 Reduz hba1c.
28
INSULINOTERAPIA
Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017: ALGORITMO SBD 2017.

29. PRÉ-MISTURAS
• Indicações:
– Dificuldades visuais;
– Idosos;
– Dificuldade motoras;
– Hba1c > 7%;
– Em monoterapia oral ou única dose de insulina;
– ASSINTOMÁTICOS OU GLICEMIAS PRÉ-CAFÉ OU JANTAR > 110 mg/dl.
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Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p

30. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 30

31. PACIENTES INTERNADOS
• Importância do controle glicêmico:
- Balanço Hídrico;
- Função Imune;
- Inflamação.
Redução importante da mortalidade (-3,4%), sepse (-46%), LRA com necessidade de
diálise (-41%), transfusão sanguínea (-41%) e neuropatia do paciente grave (-44%).
CAUSA DA HIPERGLICEMIA
• AUMENTO DO CORTISOL
• GH
• CATECOLAMINAS
31

32. PACIENTES INTERNADOS
PACIENTE NÃO CRÍTICO
• Início glicemia > 180 mg/dl;
• Meta140-180 mg/dl.
PACIENTES CRÍTICOS
• Meta: 100-150 mg/dl
32

33. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 33

34. PREPARO PRÉ E PÓS OPERÁTORIO
• 50% dos diabéticos podem necessitar de cirurgia;
• Diagnóstico do DM e preparação adequada:
– reduz riscos;
– complicações ;
– tempo de internação;
• Cuidados no pré-operatório:
 Avaliação da função renal;
 Cardiovascular;
 Neurológica.
34

35. Cirurgia de urgência:
Dose: 0,1UI/kg/hr.
Cirurgia eletiva:
• Paciente em perfeitas
condições metabólicas.Glicosimetria
(mg/dL)
Ações
< 100 interromper transfusão
< 70 Realizar 1 amp 50% de
glicose e reavaliar
> 150 aumentar infusão em 30-
50%
> 300 2x ou 4x o valor de infusão
35

36. USO DE INSULINA VENOSA
- Dosar K a cada 2 a 4 hrs
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37. CIRURGIAS ELETIVAS
Paciente insulinodependente
• Utilizar 1/3 ou 1/2 da dose
habitual da insulina basal;
• Reposição com insulina regular.
Paciente DM2
• Suspender hipoglicemiantes
oral 1 a 2 dias antes;
• Dieta e glicemia capilar;
*se necessário fazer insulina
regular e/ou depósito
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Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo, 2016. 348p

38. SUMÁRIO
1. EDUCAÇÃO EM DIABETES
2. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NO TRATAMENTO DE
DIABETES MELLITUS
3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ORAL
4. USO DA INSULINA
I. AMBULATORIAL
II. EM PACIENTES INTERNADOS
5. PREPARO PRÉ E PÓS HOSPITALAR DO PACIENTE COM
DIABETES MELLITUS
6. USO DE ANTIAGREGANTES 38

39. IMPORTÂNCIA
•Diabetes mellitus: síndrome dismetabólica cardiovascular
– ↑ risco 2 a 4 x: DAC, AVC e DAP;
– Associação com outros fatores de risco CV;
– Estado pró-trombótico;
– Plaquetas hipersensíveis a agregantes (↑ TXA2);
– Aterosclerose acelerada.
39

40. AAS
• Uso em baixas doses: 75-162 mg;
• Prevenção secundária e terciária: recomendação ADA, EASD, AHA:
 TODOS com ou sem DM (sem contraindicações).
40

41. AAS
• Prevenção primária:
1. Alto risco (risco de DCV > 10 %) sem Fat. Risco para sangramento:
CONSIDERAR uso de AAS
2. Baixo risco (risco de DCV > 5 %): NÃO recomendado
3. Médio risco (risco de DCV 5-10%): CONSIDERAR uso de AAS
4. CONTRAINDICADO: < 21 anos  risco de síndrome de Reye.
41
Pacientes com DM no mínimo 1 outro fator de
risco p/ DCV:
Homens > 50 a Tabagismo
Mulheres > 60a HAS
Dislipidemia
HF de DCV prematura
Albuminúria
Fatores de alto risco

42. OUTRAS OPÇÕES
1. Ticlopidina: efeito semelhante ao AAS
– Efeitos colaterais: gastrointestinais, neutropenia;
– Dose: 250 mg 2x/dia.
2. Clopidogrel: se alergia ao AAS
– Ligeiramente mais efetivo na ↓ eventos cardíacos;
– Dose: 75 mg/dia.
3. Cilostazol: se resistência ou intolerância ao anteriores
– Inibidor fosfodiesterase 2;
– Antiplaquetário, antitrombótico e vasodilatador;
– Dose: 200 mg/dia.
42

43. CONCLUSÃO
• Educação: mudança e aquisição de comportamentos;
• Exercicios: aeróbicos + individualização;
• Medicação oral: manifestações + controle glicêmico + metas;
• Insulinoterapia: insulina+ orais/ insulinização plena/ ajustes / insulina em
pacientes internados;
• Pré e pós operatório: ↓ riscos, complicações, tempo de internação;
• Antiagregação: ↓ eventos cardiovasculares. 43

44. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015/2016 –
Tratamento do Diabetes Mellitus e suas Complicações.
2. Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento
Oficial SBD nº 02/2017: CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES
TIPO 2: ALGORITMO SBD 2017.
3. Wajchenberg BL. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2ª ed. São
Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
44

45. EXEMPLIFICAÇÃO
DOSE TOTAL: 0,8 U/Kg/DIA
PACIENTE COM 60 KG DOSE TOTAL: 48U
50% -INSULINA BASAL 50% -INSULINA BOLUS
24 U 24 U
2/3 MANHÃ 1/3 NOITE
16 U
8 U ANTES DOS REFEIÇÕES
8 U
PRESCRIÇÃO
-16U NPH+ 8 REGULAR DE MANHÃ EM JEJUM
-8 U REGULAR ANTES DO ALMOÇO E ANTES DO JANTAR
-8 U NPH AO DEITAR
45

46. CORREÇÃO
SE HOUVER HIPERGLICEMIA TEM QUE CORRIGIR!!
1-FATOR DE SENSIBILIDADE: É QUANTO 1 U DE INSULINA REDUZ NA GLICEMIA
2- DOSE DE CORREÇÃO (DC):
FS= 1500 (RÁPIDA) OU 1700 (UR)
DOSE TOTAL
DC= GLICOSE ATUAL-GLICOSE ALVO
FATOR DE SENSIBILIDADE
46

47. EXEMPLIFICAÇÃO
PACIENTE, COM PESO DE 60KG, EM USO DE NPH+ REGULAR COM DOSE TOTAL DE 48U:
- GLICEMIA ATUAL: 238 MG/DL
- GLICEMIA ALVO: 100 MG/DL
FS: 1500/ 48=31,25 FS=30
DC:238-100/30 DC= 4U
47