modelo laudo

1. 1
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Escolaridade:
II. DATA E LOCAL DA AVALIAÇÃO
Data da avaliação:
Avaliador:
Requerente: nome do médico e ambulatório do HU
III. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO E ENTREVISTAS CLÍNICAS
3.1. Queixa(s):
As principais queixas dizem respeito à memória de curto prazo para eventos. Fala e pergunta
mais de uma vez a mesma coisa. Esquece o que conversou e repete o discurso.
3.2. Da presente Avaliação Neuropsicológica:
A Avaliação Neuropsicológica foi realizada para avaliar possíveis defasagens e
potencialidades das funções cognitivas, pós Traumatismo Crânio Encefálico. Conforme
Avaliação dos Traumatizados Cranianos – Documento E.B.L.S os seguintes dados foram
levantados referente ao contexto em que ocorreu o acidente. O Traumatismo aconteceu no dia
27.12.97 quando o paciente tinha 25 anos de idade. Estava só e ocorreu durante o trajeto para
o trabalho. Era comerciante em tempo integral e o acidente ocorreu em via pública entre a
Cidade de Caxias do Sul e Farroupilha. De acordo com a avaliação clínica, Alexandre não
apresenta, antes do acometimento, evidências pré-traumáticas, doenças ou transtornos
psiquiátricos que pudessem ter qualquer conseqüência funcional significativa.
3.3. Outras informações:
- O estudo tomográfico realizado no plano axial em 07.05.01, sem injeção endovenosa de
constraste iodado evidenciou: ausência de lesão expansiva ou calcificação patológica no

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encéfalo; dilatação dos ventrículos, que se mostram em posição normal; proeminência das
fissuras de Sylvius e dos sulcos corticais cerebrais; mastóides satisfatoriamente
pneumatizadas; craniotomia-fronto parietal direita.
- Laudo Fisioterápico de 06.12.99 evidenciou: tetraparesia espástica. (algumas sensações ou
controle dos braços e pernas). Na avaliação aquática não apresentou domínio do meio líquido.
Neste período locomovia-se com andador, fala disártrica, sensibilidade preservada.
- Atualmente seu tutor é um irmão mais velho, pois Alexandre perdeu a mãe há um ano e o
pai há dois meses. A partir da morte do pai, passou a morar sozinho. Conta com o auxílio de
uma secretária e o acompanhamento do irmão, sempre que necessário.
- Emocionalmente Alexandre apresenta quadro estável. Tem consciência parcial do seu
estado, demonstra bom humor e muita vontade de se recuperar.
- Medicação: Não usa.
IV. TESTES NEURO(PSICOLÓGICOS) E RESPECTIVOS RESULTADOS
Das 06 categorias esperadas completou 04, escore considerado abaixo do esperado para
idade e escolaridade, o que sugere problemas de abstração de leve a moderadamente
comprometido. Obteve escore moderadamente comprometido, nos nas respostas
perseverativas, erros perseverativos, o que sugere dificuldades para sair de condições
conflitantes. Nas respostas de nível conceitual, apresentou escore abaixo da média, o que

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sugere dificuldades em elaborar conceitos. Indicativo de déficit.
VI. CONCLUSÕES
 Tomados em conjunto, o resultado da avaliação neuropsicológica sugere que os
problemas de A. não estão relacionados a questões intelectivas, visto que obteve QI total
111 médio superior. No entanto, encontra-se funcionando abaixo do seu potencial. Na
avaliação das Funções Executivas os achados sugerem Disfunção Executiva,
(comprometimento lobo frontal) com ênfase em: memória de trabalho, planejamento,
inibição cognitiva, déficit na evocação lexical com critério semântico(temporal) e
ortográfico (frontal), déficit no raciocínio abstrato, déficit na capacidade de elaborar
conceitos e falta de flexibilidade cognitiva. O problema na memória de trabalho impede
que Alexandre fixe informações, o que justifica a dificuldade de lembrar situações
recentes. Apresenta perseverações, o que sugere dificuldades de sair de condições
conflitantes. Esse resultado também ficou evidenciado no subteste do WAIS III Arranjo
de figuras que valia a capacidade de planejamento seqüencial (seriação), antecipação e
interpretação de situações sociais.
 Na avaliação das demais funções os achados indicam: Atenção: Déficit em nível grave na
atenção (concentrada, sustentada e dividida). Memória: Déficit na memória de curto
prazo, na evocação tardia, na memória de reconhecimento visual e auditivo. Apresentou
intrusões. Achados psiquiátricos: Apresenta alguns sintomas de depressão, no entanto
apresenta recursos e estratégias de enfrentamento. Entende-se que comprometimento na
Memória de Trabalho seja a causa do déficit de memória recente. Essa hipótese fica
corroborada pelo resultado de teste de dígitos do WAIS III, visto ter obtido escore acima
da média na evocação da ordem simples e escore muito abaixo da média na ordem
inversa. Evidenciou que a dificuldade de compreensão é decorrente da incapacidade de
reter informações e de elaborar raciocínios pelo comprometimento da memória de
trabalho e não pela interpretação da situação em si. Essa hipótese se aplica também ao
déficit no raciocínio abstrato, pois não mantém na memória as informações que a
possibilitariam a concluir o raciocínio.
 Com base nas conclusões, sugere-se psicoterapia individual, intervenções de reabilitação
neuropsicológicas nas funções que apresentou prejuízo. Após um ano, faz-se necessário
uma nova avaliação para acompanhar evolução do caso.