O documento discute os benefícios do exercício físico no tratamento e prevenção do diabetes mellitus, incluindo melhor controle glicêmico e redução dos riscos cardiovascular e de outras comorbidades. Recomenda-se pelo menos 150 minutos semanais de atividade aeróbica moderada ou 75 minutos de alta intensidade, além de exercícios de resistência duas vezes por semana. O monitoramento glicêmico é essencial para evitar hipoglicemias, especialmente em dependentes de insulina.

1. 42
Diretrizes SBD 2014-2015
BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO
FÍSICO NO DIABETES MELLITUS
Existem evidências consistentes dos
efeitos benéficos do exercício na pre-
venção e no tratamento do diabe-
tes mellitus (DM). O exercício atua na
prevenção do DM, principalmente nos
grupos de maior risco, como os obesos
e os familiares de diabéticos. Indivídu-
os fisicamente ativos e aqueles com
melhor condição aeróbica apresentam
menor incidência de DM tipo 2 (DM2).
Por outro lado, sabemos que dia-
béticos apresentam menor condição
aeróbica, menos força muscular e me-
nos flexibilidade do que seus pares da
mesma idade e sexo sem a doença. As
alterações metabólicas e a menor ca-
pilarização tipicamente observada
nos diabéticos podem justificar esses
achados. Mas dados consistentes
mostram que diabéticos fisicamente
ativos e/ou em boa condição aeróbica
apresentam melhor prognóstico do
que aqueles inativos e/ou com baixa
condição aeróbica.
O exercício físico atua de forma es-
pecífica sobre a resistência insulínica,
independentemente do peso corporal.
Indivíduos fisicamente mais ativos pos-
suem níveis mais baixos de insulina cir-
culante, melhor ação em receptores e
pós-receptores de membrana, melhor
resposta de transportadores de glicose
e maior capilarização nas células mus-
culares esqueléticas, quando em com-
paração com indivíduos menos ativos,
independentemente do peso e do ín-
dice de massa corporal (IMC). Mas o
exercício físico também atua na redu-
ção do peso corporal, que, por si só, já
reduz o risco de DM2.
No tratamento do diabetes pode-
mos destacar que o exercício físico é
um importante aliado, atuando sobre o
controle glicêmico e sobre outros fato-
res de comorbidade, como a hiperten-
são e a dislipidemia, e reduzindo o ris-
co cardiovascular.
A atividade física promove maior
capilarização das fibras musculares e
melhor função mitocondrial, melho-
rando a sensibilidade dos tecidos à in-
sulina. Observa-se maior sensibilidade
à insulina nas 24 a 72 horas após uma
sessão de exercício, aumentando a
captação da glicose nos músculos e
nos adipócitos e reduzindo a glicemia
sanguínea. Além disso, o exercício au-
menta a captação da glicose sanguínea
para os músculos por mecanismos não
dependentes de insulina, envolvendo
o GLUT4, proteína transportadora da
glicose muscular ativada pela contra-
ção muscular. Assim, o exercício facilita
o metabolismo glicídico e sua eficiên-
cia, melhorando a regulação glicêmica,
o que pode ser observado pelas meno-
res concentrações basal e pós-prandial
de insulina, bem como pela redução da
hemoglobina glicada nos diabéticos
fisicamente ativos, quando em compa-
ração com os sedentários.
O diabetes reduz a expectativa de
vida em 5-10 anos e aumenta o risco de
doença arterial coronariana (DAC) em
2-4 vezes. O exercício é um forte aliado
na predição desse risco nos diabéticos,
assim como na sua redução por meio
da prática regular.
AVALIAÇÃO MÉDICA
PRÉ-EXERCÍCIO NO
DIABETES MELLITUS
Pelo caráter multissistêmico e agressi-
vo do diabetes, recomendam-se avalia-
ções periódicas do diabético que se
exercita, procurando minimizar com-
plicações, as quais deverão contemplar
os principais sistemas comprometidos,
incluindo avaliações cardíaca, vascular,
autonômica, renal e oftalmológica. O
teste de esforço está indicado a pacien-
tes diabéticos que queiram iniciar um
programa de exercício de moderada a
alta intensidade e que tenham as con-
dições descritas no Quadro 1.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO
Os princípios gerais da prescrição de
exercício devem ser seguidos respei-
tando-se as particularidades da doen-
ça de base. Qualquer atividade física,
recreativa, laborativa ou esportiva
pode se feita pelos diabéticos, mas
devemos estar alertas para as possí-
veis complicações e as limitações im-
postas pelo comprometimento sistê-
mico do diabetes.
Como prescrever o exercício no tratamento
do diabetes mellitus

2. 43
2014-2015 Diretrizes SBD
Tipo de exercício
Exercícios aeróbicos envolvendo gran-
des grupos musculares, como, por
exemplo, caminhada, ciclismo, corrida,
natação, dança, entre outros, podem
ser prescritos de forma constante/con-
tínua (a mesma intensidade) ou inter-
valada (alternando diferentes intensi-
dades de exercício). Aquecimento e
desaquecimento são fundamentais,
principalmente no subgrupo que apre-
senta disautonomia.
Exercícios de resistência/fortaleci-
mento muscular devem ser incluídos
no plano de atividades do diabético, já
que eles provocam elevação da sensi-
bilidade da insulina de maior duração,
mediado também pelo aumento da
massa muscular.
Exercícios de flexibilidade também
devem ser contemplados, pois há re-
dução da flexibilidade pela ação dele-
téria da hiperglicemia crônica sobre as
articulações, além da decorrente do
envelhecimento.
Quadro 1 Avaliação do paciente
com DM antes do início do programa
de exercício
Recomendações para teste de
esforço em DIABETES MELLITUS
Idade > 35 anos
Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de
10 anos ou tipo 2 há mais de 15 anos
Presença de hipertensão arterial,
tabagismo ou dislipidemia
Suspeita de doenças arterial
coronariana, cerebrovascular e/ou
arterial periférica
Neuropatia autonômica
Nefropatia grave, retinopatia
Na ausência de contraindicação, o teste de exer-
cício pode ser realizado em todos os indivíduos
com DM para obtenção da frequência cardíaca
máxima, da capacidade funcional e para orien-
tação do exercício
Quadro 2 Classificação da intensidade do exercício
Porcentagem da VO2
máx Porcentagem da FC máx
Moderado 40-60 50-70
Vigoroso > 60 > 70
VO2
máx = consumo máximo de O2
; FCmáx = frequência cardíaca máxima medida no teste ergomé-
trico ou calculada pela fórmula: 220 – idade.
Frequência do exercício
A recomendação mais atual para a po-
pulação em geral é de exercícios aeróbi-
cos diariamente ou na maioria dos dias
da semana. Para os diabéticos a reco-
mendação de atividade aeróbica diária,
ou pelo menos a cada 2 dias, é reforçada
para que os benefícios sobre o metabo-
lismo glicídico sejam alcan­çados.
Duração do exercício
A duração necessária de uma sessão de
exercício depende da intensidade e da
frequência semanal dos exercícios. Nos
pacientes diabéticos, a duração de um
exercício deve ser planejada para mini-
mizar riscos de hipoglicemia, geral-
mente sendo necessária a reposição de
carboidratos quando o exercício tiver
duração > 60 minutos.
A recomendação mais atual para
diabéticos é de 150 minutos de exercí-
cios de moderada intensidade por se-
mana ou 75 minutos de exercícios de
alta intensidade por semana ou uma
combinação de ambos.
Intensidade do exercício
O ideal é que a prescrição contemple
exercícios de moderada e alta intensi-
dades (Quadro 2).
Há evidências de que exercícios de
maior intensidade apresentam maior
impacto no aumento da condição aeró-
bica e na redução da hemoglobina gli-
cada do que o aumento do volume se-
manal de exercício em diabéticos. No
entanto exercícios mais intensos são de
difícil realização e, muitas vezes, pouco
seguros de serem alcançado em diabé-
ticos. Assim, recomenda-se atividade
moderada e considera-se a possibilida-
de de aumento da intensidade para be-
nefício adicional no controle glicê­mico.
Prescrição de
exercício de resistência
Duas a 3 vezes por semana, incluindo
os grandes grupos musculares, progre-
dindo para 2 a 3 séries de 8 a 10 repeti-
ções com peso que não suporte mais
do que essas repetições.
RECOMENDAÇÕES
DE EXERCÍCIO FÍSICO
EM DIABETES MELLITUS TIPO 1
O exercício em crianças e jovens com
DM1 reverte a disfunção endotelial
avaliada pelo diâmetro da carótida
com a espessura da parede e relação
lúmen/parede.
É impossível estabelecer protoco-
los precisos de condutas para todos os
pacientes com DM1 que iniciam um
programa de exercícios, pois a resposta
metabólica a eles dependerá de diver-
sos fatores (Quadro 3).
O maior risco na prática de exercí-
cio em diabéticos é a hipoglicemia, que
pode ocorrer durante, logo depois ou
horas após o final da atividade. A hipo-
glicemia é mais frequente em diabéti-
co dependente de insulina e naqueles

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Diretrizes SBD 2014-2015
que usam substâncias secretoras de in-
sulina, como as sulfonilureias e as glini-
das. O monitoramento glicêmico é a
base para a adaptação do tratamento
ao exercício e deve ser conduzido an-
tes, durante (quando a duração do
exercício > 45 minutos) e depois dele,
principalmente nos dependentes de
insulina. Esse controle glicêmico deve
ser realizado na fase de adaptação ao
exercício, quando houver aumento na
intensidade, duração ou frequência, ou
quando houver modificação no esque-
ma terapêutico e/ou alimentar.
O ideal é que a glicemia capilar es-
teja entre 100 e 200 mg/dl antes do
início do exercício.
Caso a glicemia capilar esteja < 100
mg/dl,recomenda-seaingestãode15g
a30gdecarboidratoderápidaabsorção
eesperar15a30minutosparanovaveri-
ficação.
Quando a glicemia capilar está
mais elevada, principalmente > 200 a
300 mg/dl, na ausência de cetose, é
possível realizar os exercícios com
cautela e observação presencial ou
utilizar 1-3 unidades de insulina de rá-
pida ação antes de dar início aos mes-
mos. Se a hiperglicemia pré-exercício
for observada em paciente hidratado,
assintomático, sem cetose e em perío-
do pós-prandial, os exercícios tendem
a reduzir a glicemia plasmática. No en-
tanto, na presença de cetose e hiper-
glicemia (glicemia > 250 mg/dl), o
exercício está contraindicado pelo
maior risco de complicações, como a
cetoacidose diabética.
Para o diabético que pratica exercí-
cio sem supervisão recomenda-se por-
tar cartão de identificação assinalando
ser portador de DM, ter sempre alguém
próximo que saiba de sua condição clí-
nica e de como agir na presença de hi-
poglicemia e sempre carregar fonte de
carboidrato de rápida absorção.
Insulina
Algumas observações devem ser lem-
bradas ao paciente dependente de in-
sulina: evitar se exercitar no pico de
ação da insulina (soma de efeito com o
exercício) e não aplicar a insulina em re-
gião que vai ser muito exigida durante o
exercício (maior absorção da insulina).
O percentual preciso de redução
da dose de insulina varia entre os pa-
cientes. Como regra geral:
• Reduzir a dose de insulina ultrarrá-
pida ou rápida da refeição anterior
ao exercício (Quadro 4).
• Reduzir a dose da insulina de ação
intermediáriaouprolongadaquan-
do o exercício tiver duração maior
que o habitual.
Carboidrato
O tipo de carboidrato (CHO) indicado
depende de fatores como duração e
intensidade do exercício e nível glicê-
mico antes e durante o exercício. Os
CHOs simples (balas, sucos, refrigeran-
tes, soluções isotônicas) devem ser
usados diante de uma excursão glicê-
mica baixa e/ou hipoglicemia durante
o exercício. Se o paciente não apresen-
ta hipoglicemia nem uma tendência à
excursão glicêmica baixa, o CHO com-
plexo, rico em fibra, pode ser usado,
como barras energéticas de cereais.
Antes de eventos de longa duração o
atleta deve usar CHO para evitar hipo-
glicemia e restaurar o glicogênio hepá-
tico e muscular.
PARTICULARIDADES
DO EXERCÍCIO NO
PACIENTE PORTADOR
DE DIABETES MELLITUS
Exercício e hiperglicemia
Na ausência de cetonemia, o exercí-
cio leve a moderado pode reduzir a
glicemia. Assim, se o paciente sente-
-se bem e a cetonúria é negativa, não
é necessário retardar o exercício pela
hiperglicemia, mesmo se > 300 mg/dl.
Se a glicemia > 250 mg/dl com ceto-
se, o exercício deve ser evitado, como
já relatado.
Quadro 3 Fatores que influenciam
a resposta ao exercício
Exercício: intensidade, duração e tipo
Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição
Fatores específicos do indivíduo
Horário da última dose de insulina
Tipo de insulina
Controle metabólico
Presença de complicações
Fase do ciclo menstrual nas mulheres
Quadro 4 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição
pré-exercício considerando a duração e a intensidade do exercício
Percentual de redução da dose de insulina
Intensidade do exercício
(% VO2
máx)
30 minutos de exercício 60 minutos de exercício
25 25 50
50 50 75
75 75 ---
Fonte: Rabase Lhoret, et al.

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2014-2015 Diretrizes SBD
Exercício e hipoglicemia
Se o paciente usa insulina ou secreta-
gogo, deve repor CHO se a glicemia <
100 mg/dl. Porém, se ele é tratado
com dieta, sem insulina ou secretago-
go, geralmente não é necessária suple-
mentação de CHO.
As principais causas de hipoglice-
mia relacionadas com o exercício em
pacientes diabéticos incluem: menor
ingestão de alimentos ou maior inter-
valo de tempo entre a refeição e o exer-
cício; aumento inesperado da intensi-
dade ou duração do exercício; maior
absorção da insulina (dependente do
local e hora de aplicação); soma de
efeito do hipoglicemiante ou insulina
com o exercício. Há também outras situ-
ações nas quais o risco de hipoglicemia
aumenta, como o consumo abusivo de
álcool ou distúrbios gastrointestinais,
como diarreia e vômitos.
Caso o paciente diabético apresen-
te mais de 3 episódios de hipoglicemia
relacionada com o exercício em 1 mês,
é recomendado rever o esquema tera-
pêutico e/ou aumentar o aporte de
CHOs nos dias do exercício.
Na presença da hipoglicemia se-
cundária ao exercício devemos inter-
romper a atividade e seguir a regra dos
15:15, assim determinada:
• Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl
=> 15 g de carboidrato de rápida
absorção (CHRA) => repetir glice-
mia em 15 minutos.
• Se glicemia < 50 mg/dl => 20 g a
30 g CHRA => repetir glicemia em
15 minutos.
• Repetir esquema até obter glice-
mia > 70 mg/dl, com resolução
dos sintomas.
Retinopatia
Na ausência de retinopatia diabética
ou na presença de retinopatia não pro-
liferativa leve, há limitação do tipo ou
modo de exercício, devendo ser reali-
zadas reavaliações oftalmológicas anu-
almente. No entanto, na presença de
retinopatia não proliferativa modera-
da, atividades que aumentem dramati-
camente a pressão arterial, como le-
vantamento de peso e a manobra de
Valsalva, devem ser evitadas e reavalia-
ções oftalmológicas mais frequentes, a
cada 4-6 meses, realizadas.
Quando a retinopatia não prolife-
rativa é mais severa, devemos também
evitar esportes competitivos de alta
intensidade, atividades de choque di-
reto e boxe. Reavaliações a cada 2-4
meses estão indicadas, com possibili-
dade de intervenção a laser, nesses ca-
sos. Já na retinopatia proliferativa ape-
nas atividades de baixo impacto estão
indicadas, como natação, caminhada e
bicicleta estacionária, estando con-
traindicados os exercícios de impacto e
esportes com raquete e bola, além das
já mencionados para as retinopatias de
menor gravidade. Reavaliações men-
sais ou bimensais estão indicadas, tam-
bém com perspectiva de cirurgia a laser.
O exercício intenso nos pacientes
com retinopatias mais graves é con-
traindicado pelo maior risco de hemor-
ragia vítrea ou descolamento de retina.
Após fotocoagulação, consenso de
especialista recomenda início ou reiní-
cio do exercício após 3 a 6 meses.
Neuropatia periférica
Pela perda da sensibilidade tátil, térmi-
ca e dolorosa, há um maior risco de le-
sões de pele, infecções, fraturas e des-
truição articular de Charcot nos
diabéticos portadores de neuropatia
periférica. Dependendo da intensidade
da neuropatia periférica, devemos esti-
mular atividades que não sobrecarre-
guem os membros inferiores. Dessa
forma, a natação, a hidroginástica, a bi-
cicleta estacionária e os exercícios com
membros superiores são os mais indi-
cados para esses grupos. Corrida, cami-
nhadas prolongadas e step devem ser
desencorajados. Os pacientes devem
usar sapatos apropriados, com amorte-
cimento, meias confortáveis e secas e
examinar os pés diariamente para de-
tectar lesões precocemente.
Pacientes que já apresentem lesão
em pés devem ser estimulados a ativi-
dades sem efeito da gravidade, como
andar de bicicleta ou exercícios de
membros superiores.
Neuropatia autonômica
Pacientes com neuropatia autonômi-
ca podem apresentar menor resposta
cardíaca ao exercício, hipotensão pos-
tural, alteração da termorregulação,
visão noturna prejudicada, compro-
metimento da sede e gastroparesia,
com retardo na absorção de carboidra-
to e maior risco de hipoglicemia. Esses
pacientes devem ser submetidos à ava-
liação cardíaca mais intensa, muitas
vezes com cintilografia miocárdica,
pela maior probabilidade de DAC em
diabéticos com neuropatia autonômi-
ca. Devem ser recomendados aqueci-
mento e desaquecimento prolonga-
dos,evitarmudançasposturaisbruscas,
maior atenção à hidratação e às condi-
ções climáticas adversas e evitar se
exercitar após as refeições e à noite ou
em locais com baixa visibilidade.
Microalbuminúria e
nefropatia
Atividade física e elevação da pressão
arterial podem aumentar a excreção
urinária de proteínas. No entanto não
há evidências científicas de que o exer-
cício mais intenso agrave a nefropatia
diabética. Muito pelo contrário, estu-
dos em animais mostraram que exercí-
cios de maior intensidade em diabéti-
cos reduziram a excreção renal de
proteína pelo melhor controle glicêmi-
co e pressórico.

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Diretrizes SBD 2014-2015
Doença vascular periférica
As lesões vasculares, tão frequentes no
paciente diabético, devem ser lembra-
das. Muitas vezes o grau de doença ar-
terial periférica (DAP) limita a capacida-
de de exercício no paciente diabético
pela presença de claudicação aos exer-
cícios de membros inferiores, princi-
palmente caminhada/corrida. Nessas
condições, além da caminhada/corri-
da, benéfica também para a DAP, po-
dem-se utilizar exercícios que exijam
menos dos membros inferiores para o
alcance de maior intensidade de esfor-
ço para esse paciente, quando indica-
do. Cuidado com os pés, semelhante à
neuropatia periférica, também devem
ser observados.
Doença coronariana
O risco de DAC aumenta de modo
apreciável no paciente diabético, prin-
cipalmente naqueles que já apresen-
tam outras complicações do diabetes.
A isquemia miocárdica silenciosa é
mais frequente nesse grupo de pacien-
tes e não se devem esperar os sintomas
anginosos para suspeitarmos da DAC.
Recomendações especiais
para a prática de exercício
físico para pacientes
diabéticos
• Procure se exercitar diariamente,
de preferência no mesmo horário.
• Acumule 150 minutos de exercício
de moderada intensidade ou 75 mi-
nutos de exercício de alta intensida-
de, ou uma combinação dos dois.
• Prefira o horário da manhã (evitar
hipoglicemia noturna).
• Exercícios de fortalecimento mus-
cular devem ser incluídos pelo me-
nos 2-3 vezes na semana.
• Exercícios de flexibilidade/alonga-
mento devem ser realizados diaria-
mente.
• Procure realizar exercícios de maior
intensidade pelo menos 1-2 vezes
nasemana,preferencialmentecom
algum grau de supervisão.
• Leve sempre cartão de identificação
de diabético, contendo número de
telefone e nome da pessoa a ser
chamada em caso de emergência e
a relação de medicamentos em uso.
• Informe aos profissionais que o es-
tão supervisionando/orientando e
aos seus parceiros de exercício físi-
co sobre sua condição clínica.
• Tenha sempre carboidrato de rápi-
da absorção disponível.
• Controle a glicemia capilar pré e
pós-exercícios ao iniciar um pro-
grama de exercício e sempre que
houver mudança na intensidade,
volume ou modalidade de um
exercício físico.
• Se glicemia capilar < 100 mg/dl, in-
gira 15 g a 30 g de carboidrato an-
tes do exercício.
• Evite se exercitar se glicemia capilar
> 250 mg/dl.
• Atenção com a hidratação – não
espere ter sede. Beba líquidos frios
(200 ml a cada 30 minutos de
exercício).
• Caso faça uso de insulina, não a in-
jete próximo a áreas de grandes
grupamentos musculares que se-
rão usados durante o exercício (p.
ex., não injete insulina na coxa se
pretende pedalar).
• Reduza em 30% a 50% a dose de
insulina regular ou de rápida ab-
sorção quando esta for usada 1 a
3 h antes do exercício.
• Avalie com seu médico a necessi-
dade de redução dos medicamen-
tos em uso ao iniciar um programa
de atividade física ou ao aumentar
a intensidade dos exercícios.
• Reponha carboidratos no exercício
prolongado.
• Atenção nos cuidados com a ves-
timenta, calçados e meias des-
portivas.
• Verifique habitualmente os pés,
procurando identificar pequenas
bolhas e/ou feridas, que deverão
ser rapidamente tratadas.
• Evite mudanças bruscas de posi-
ção corporal, principalmente se já
tiver disautonomia diabética.
• Aquecimentos e volta à calma são
importantes, principalmente nos
pacientes que já tenham disauto-
nomia diabética.
• Valorize a ocorrência de sinais e
sintomas anormais durante o exer-
cício físico.
• Na presença de retinopatia diabé-
tica, evite situações nas quais a
manobra de Valsalva é comum,
como o levantamento de cargas
pesadas e exercícios com impacto.
• Sempre que possível, controle a
intensidade do exercício com
frequencímetro – monitores de
frequência cardíaca.
• Evite aumentos inesperados da
intensidade ou duração do exer-
cício (maior risco de desenvolver
hipoglicemia).
• Evite a menor ingestão de alimen-
tos ou maior intervalo de tempo
entre a refeição e o exercício.
• Não se exercite após consumo de
álcool ou na vigência de distúr-
bios gastrointestinais como diar-
reia ou vômitos.
• Não se exercite em temperaturas
ambientes extremas.
• Evite se exercitar ao ar livre à noite,
principalmente em locais com ris-
co de acidentes (menor visão no-
turna).
• Não se exercite na presença de
quadro infeccioso.
• Evite exercícios nos quais a intensi-
dade e a duração são previamente
difíceis de prever ou, ainda, em es-
portes radicais (maior liberação de
adrenalina, com maior risco de hi-
poglicemia, e consequente prejuí-
zo da capacidade cognitiva e risco
potencial de vida).

6. 47
2014-2015 Diretrizes SBD
• Evite atividades de impacto,
como corrida e caminhadas pro-
longadas na presença de neuro-
patia periférica.
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