ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

1. EspondiliteEspondilite
AnquilosanteAnquilosante
RUBEN CARDENAS MRUBEN CARDENAS M
Treinamento em Cirurgia da ColunaTreinamento em Cirurgia da Coluna
Curitiba BrasilCuritiba Brasil

2. HistoriaHistoria
DoenDoençça de Marie-Strümpel ou Bechterev XIXa de Marie-Strümpel ou Bechterev XIX
 Realdo Colombo: DescriRealdo Colombo: Descriçãoção da doenda doenççaa (1559)(1559)
 Smith-Petersen: Osteotomia posteriorSmith-Petersen: Osteotomia posterior (1945)(1945)
 Wilson e Turkell: Osteotomías polisegmentarWilson e Turkell: Osteotomías polisegmentar (1949)(1949)
 Scudese: OsteotomíaScudese: Osteotomía cunha de fechamentocunha de fechamento (1963)(1963)
 Brewerton e Schlosstei asociaBrewerton e Schlosstei asociaçãoção EAEA
+ HLA-B27+ HLA-B27 (1973(1973))

3. EpidemiologiaEpidemiologia
Prevalência 0,5 a 1 por 1.000 h
♂♂ 3 : 1 ♀3 : 1 ♀
3a Década de vida3a Década de vida
Custo : 13,513 Euros ano / pacienteCusto : 13,513 Euros ano / paciente
 HLA-B27HLA-B27
 População normal : 8 %População normal : 8 %
 Espondilite A. : 90 %Espondilite A. : 90 %

4. Patogenese ??Patogenese ??
Resposta
Genética -
inmunológica
Fatores
ambientais
Indivíduos
suceptíveis
Predisposição
genética
Espondilite anquilosante
IgA + HLA B27.
Inflamação
Osteoites / Condrites

5. Patogenese ??Patogenese ??
 A. SacroiliacasA. Sacroiliacas
 A. FacetáriasA. Facetárias
 Sínfise do pubisSínfise do pubis
 GrandesGrandes
articulações axiaisarticulações axiais
( 30 % )( 30 % )
ArticulaArticulações sinoviais /ções sinoviais /
cartilaginosascartilaginosas
EntesitesEntesites
Condrites / OsteitesCondrites / Osteites
•AnquiloseAnquilose
•Ossificação dosOssificação dos
ligamentosligamentos

6. Fisiopatologia na ColunaFisiopatologia na Coluna
VertebralVertebral
 Corpo VertebralCorpo Vertebral
Borda anterior do corpoBorda anterior do corpo
Perda da concavidade anteriorPerda da concavidade anterior
Vértebra quadradaVértebra quadrada
CalcificaCalcificaçção do ligamentosão do ligamentos
SindesmófitosSindesmófitos
 Articulações FacetáriasArticulações Facetárias

7. FisiopatologiaFisiopatologia
 AXISAXIS
 ErosErosão ( dente)ão ( dente)
 SubluxaçãoSubluxação
 Migração do dente no forâmemMigração do dente no forâmem
Instabilidade Atlanto axialInstabilidade Atlanto axial

8. ClinicaClinica
 Masculino 15 – 40 a.Masculino 15 – 40 a.
 Dor lombossacraDor lombossacra
IntermitenteIntermitente
( inatividade)( inatividade) 81 %81 %
 Rigidez lombarRigidez lombar
 Dor : Quadril, coxa.Dor : Quadril, coxa.
13%13%
 PseudociáticaPseudociática
 Não neurológicoNão neurológico

9. CLINICA CERVICALCLINICA CERVICAL (( 54 %54 % ))
 TardiaTardia
 Rigidez - dor cervicalRigidez - dor cervical
 TorcicoloTorcicolo
 LimitaLimitaçãoção flexo-extensflexo-extensãoão
 Deslocamento anterior ( Cifose )Deslocamento anterior ( Cifose )

10. Clinica DorsolombarClinica Dorsolombar
 Dor regionalDor regional
 Perda da lordosePerda da lordose
lombarlombar
 LimitaLimitaççãoão
movimientomovimiento
 Perda da rotaPerda da rotaçãoção
dorsaldorsal
 Limitação daLimitação da
expanção torácicaexpanção torácica

11. ManifestaManifestaçõesções Extra-ArticularesExtra-Articulares
 Febre - fatiga - perda de pesoFebre - fatiga - perda de peso
 Cardíacas (10 %)Cardíacas (10 %)
 InsuficiInsuficiêência valvularncia valvular
 InfartoInfarto
 Ofatalmológicas ( 25 % )Ofatalmológicas ( 25 % )
 Irites , UveitesIrites , Uveites

12. ManifestaManifestaçõesções Extra-ArticularesExtra-Articulares
 UretritesUretrites
 DoenDoença Intenstinal cça Intenstinal crrôônicanica
inflamatóriainflamatória
 Ansiedade / DepressAnsiedade / Depressãoão
 AlteraAlterações do sonhoções do sonho

13. Pulmonary manifestationsPulmonary manifestations
(50-85%)(50-85%)
 Fibrose apicalFibrose apical
 Doença P. IntersticialDoença P. Intersticial
 EnfisemaEnfisema
 BronquiectasiaBronquiectasia
 Espessamento pleuralEspessamento pleural
Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Autor: Quismorio,Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Autor: Quismorio,
Francisco P Jr Current Opinion in Pulmonary Medicine.Francisco P Jr Current Opinion in Pulmonary Medicine. 12(5):342-345,200612(5):342-345,2006..

14. EXAME FíSICOEXAME FíSICO
 Movimento esqueleto axialMovimento esqueleto axial
 Exame articulação sacroiliacaExame articulação sacroiliaca
 TóraxTórax

15. Exame da MovilidadeExame da Movilidade
VertebralVertebral
 Movimento - todos os planosMovimento - todos os planos
 Prova de Schober ( > 6 cms )Prova de Schober ( > 6 cms )
 Hiperflexão ( finger to floor )Hiperflexão ( finger to floor )
 Rotação : SentadoRotação : Sentado
 Articulações periféricasArticulações periféricas
 Expansão torácicaExpansão torácica
 4° espaço intercostal > 2.5 cms diferença4° espaço intercostal > 2.5 cms diferença

16. Exame ArticulaExame Articulação Sacroiliacação Sacroiliaca
 Teste de GaenslenTeste de Gaenslen
 Teste SacolejoTeste Sacolejo
 Sinai de Menell ( II )Sinai de Menell ( II )
 Teste da elasticidade da articulaTeste da elasticidade da articulaçãoção
sacroilíacasacroilíaca
 Patric / FABERPatric / FABER

17. ComplicaComplicaçõesções NeurológicasNeurológicas
1.1. SubluxaSubluxação atlantoaxialção atlantoaxial
- Trauma- Trauma
- 1/3 progresiva- 1/3 progresiva
1.1. Fraturas vertebraisFraturas vertebrais
2.2. EspondilodiscitesEspondilodiscites

18. Fratura VertebralFratura Vertebral
 Rigidez vertebralRigidez vertebral
 Trauma mínimo ( Queda )Trauma mínimo ( Queda )
 Risco : 3.5 % > população normalRisco : 3.5 % > população normal
 Lesão medular : 0.5 %Lesão medular : 0.5 %
 Sequelas : 7 %Sequelas : 7 %
 Mortalidade : 35 – 50 %Mortalidade : 35 – 50 %

19. EspondilodisciteEspondilodiscite
a)a) Periférica : UniPeriférica : Uniãoão discovertebraldiscovertebral
b) Central : parte central cartilaginosa dab) Central : parte central cartilaginosa da
junjunçãoção discovertebraldiscovertebral
c) Central e periféricac) Central e periférica
An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.9 Madrid set. 2002An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.9 Madrid set. 2002Pseudoartrosis vertebral enPseudoartrosis vertebral en
la espondilitis anquilosantela espondilitis anquilosante

20. LABORATORIOLABORATORIO
 Fator Reumatoide:Fator Reumatoide:
- Ausente- Ausente
 Ac. Antinucleares :Ac. Antinucleares :
- Ausente- Ausente
 Orina:Orina:
HematúriaHematúria
Proteinuria,Proteinuria,
 Velocidade deVelocidade de
SedimentaSedimentaççãoão GlobularGlobular
> 100 mm / h> 100 mm / h
-Sensibilidade :-Sensibilidade : << 70%70%
 HLA B27 : 90 %HLA B27 : 90 %
Baixa especificidadeBaixa especificidade

21. HLA-B27 em EA por raHLA-B27 em EA por raçaça
 RaRaçça brancaa branca 80 -80 - 100%100%
 Indios PimaIndios Pima 100%100%
 MestiMestiçços mexicanosos mexicanos 77%77%
 MestiMestiçços brasileñosos brasileños 58%58%
 AfroamericanosAfroamericanos 57%57%
 AfrosulafricanosAfrosulafricanos 22%22%

22. HLA-B27 e RiscoHLA-B27 e Risco
Portador gen HLA-B27 sem familiares com EAPortador gen HLA-B27 sem familiares com EA
-Risco 2%-Risco 2%
Portador gen HLA-B27 + pai ou irmPortador gen HLA-B27 + pai ou irmãoão comcom
doendoençaça
-Risco 20%.-Risco 20%.

23. AvaliaAvaliaçãoção RradiográficaRradiográfica
 SindesmófitosSindesmófitos
 Pontes ósseas verticais - PPontes ósseas verticais - Periféria do aneleriféria do anel
pulposopulposo
 OsificaOsificaçãoção do ligamento L. A.do ligamento L. A.
 ArticulArticulção sacroilíacação sacroilíaca ( P. Ferguson )( P. Ferguson )
Degeneração SimétricaDegeneração Simétrica

24. Radiografia de Coluna CervicalRadiografia de Coluna Cervical
Perda da definição das
articulações
interfacetárias
Osteopenia generalizada
Calcificação do
ligamento
longitudinal
anterior
Ponte ossoea
posterior entre C6 e
C7
Perda da lordose
normal

25. Sindesmófitos 8 anos evol.Sindesmófitos 8 anos evol.

26. Coluna LombarColuna Lombar
Enquadramento dos
corpos vertebrales
Anquilose L4 e L5
Perda dos
espaços
intervertebrais
Calcificação
Lig.
longitudinal
anterior
Perda da lordose lombar

27. RessonRessonâância Magnética dancia Magnética da
coluna cervical (coluna cervical ( T1 )T1 )
HiperintensidadeHiperintensidade
DiscosDiscos
intervertebraisintervertebrais
Espessamento
do ligamento
longitudinal
anterior
Ponte óssea
posterior
entre C5-C6.
/ C6 – C7

28. Hiperostose Anquilosante
Vertebral
Calcificação ligamento
íliolombar

29. Radiografia da Pelve ( AP )
 Osteopenia generalizadaOsteopenia generalizada
 Perda regular dos espacosPerda regular dos espacos
articularesarticulares
 MigraMigraçãoção central de ambascentral de ambas
cabecabeçças femoraisas femorais
 Osteófitos femoraisOsteófitos femorais
 Cistos subcondrales.Cistos subcondrales.
 CalcificCalcificãoão do ligamentodo ligamento
íliolombaríliolombar
 CalcifiCalcifiçãoção articulacarticulac
sacroilíacassacroilíacas

30. COXITES
BILATERAL
Sacroilieites
Precoce

31. Bone scintigraphy in sacroillitis Calegaro, José U. M;Bone scintigraphy in sacroillitis Calegaro, José U. M;
Gomes, Énio de F; Carvalho, A. C. MacedoGomes, Énio de F; Carvalho, A. C. Macedo
de.Título:Cintilografia óssea em sacroileítesde.Título:Cintilografia óssea em sacroileítes
FolhaFolha médméd;92(6):377-9, jun. 1986.;92(6):377-9, jun. 1986.
 Cintilografia. As imagens cintilográficasCintilografia. As imagens cintilográficas
foram características somente naforam características somente na
incidência anterior e confirmam suaincidência anterior e confirmam sua
utilidade no estudo de sacroileítes (AU).utilidade no estudo de sacroileítes (AU).

32. Diagnóstico temprano de las espondiloartropatíasDiagnóstico temprano de las espondiloartropatías
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAREVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA
VOL. 12 No. 3, Septiembre 2005, pp. 241-262VOL. 12 No. 3, Septiembre 2005, pp. 241-262
Luis Alonso González NaranjoLuis Alonso González Naranjo
GamagrafiaGamagrafia
Estudio util aunque inespecífico, ya que,Estudio util aunque inespecífico, ya que,
debido al alto recambio óseo en la regióndebido al alto recambio óseo en la región
de las articulaciones sacroilíacas, hay umade las articulaciones sacroilíacas, hay uma
alta captación de metildifosfonato de tecnecioalta captación de metildifosfonato de tecnecio..

33. Critérios de New York (1984)Critérios de New York (1984)
C l í n i c o sC l í n i c o s
1.1. Dor + rigidez >3 mesesDor + rigidez >3 meses
2.2. DiminuiDiminuiçãoção dos movimentos da coluna lombar nos planosdos movimentos da coluna lombar nos planos
frontal e sagitalfrontal e sagital
3.3. ReduReduçãoção da expansda expansãoão torácica quanto aos valores normaistorácica quanto aos valores normais
para idade e sexopara idade e sexo
R a d i o g r á f i c o sR a d i o g r á f i c o s
1.- Sacroiliites bilateral grau 2 - 41.- Sacroiliites bilateral grau 2 - 4
2.- Sacroiliites unilateral grau 3 - 42.- Sacroiliites unilateral grau 3 - 4

34. DiagnósticoDiagnóstico
 EA DefinidaEA Definida
Sacroileites grau 3-4 + critério clínicoSacroileites grau 3-4 + critério clínico
Sacroileites grau 2 bilateral + critério clínicoSacroileites grau 2 bilateral + critério clínico
 EA provávelEA provável
Sacroileites 3 -4 bilateralSacroileites 3 -4 bilateral

35. Sacroileitis -RXSacroileitis -RX
Grau 0:Grau 0: NormalNormal
Grau 1:Grau 1: SuspeitoSuspeito
Grau 2:Grau 2: Anormal (erosAnormal (erosõesões ou escleroses)ou escleroses)
Grau 3:Grau 3: Sacroileites moderada ou avanSacroileites moderada ou avanççadasadas

36. Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial
Sindrome ReativoSindrome Reativo : Autolimitada: Autolimitada
Artrite PsoriaticaArtrite Psoriatica : Asimétrica: Asimétrica
Artrite EnteropaticaArtrite Enteropatica : Asimétrica: Asimétrica
Hiperostose IdiopaticaHiperostose Idiopatica : Discapacidade: Discapacidade
DifusaDifusa ext. Inf.ext. Inf.

37. Ten key recommendations for the management ofTen key recommendations for the management of
ankylosing spondylitis.ankylosing spondylitis. Rheumatology.Rheumatology. 2(9):468-469,2(9):468-469,
September 2006.September 2006.
10 major recommendations10 major recommendations
1.1. NSAIDs, coxibsNSAIDs, coxibs
2.2. Gastroprotective agentsGastroprotective agents
3.3. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs);Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs);
4.4. Anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) agents;Anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) agents;
5.5. Simple analgesicsSimple analgesics
6.6. Local and systemic steroidsLocal and systemic steroids
7.7. EducationEducation
8.8. ExerciseExercise
9.9. PhysiotherapyPhysiotherapy
10.10. SurgerySurgery

38. IntervenIntervençõesções dede fisioterapiafisioterapia para apara a
espondilite anquilosanteespondilite anquilosante
Cochrane PlusCochrane Plus, 2006 Número 3, 2006 Número 3..
Exercícios aquáticos + fisioterapiaExercícios aquáticos + fisioterapia
grupal supervisionadagrupal supervisionada
 Os efeitos da fisioterapia no tratamento da EAOs efeitos da fisioterapia no tratamento da EA
requer investigación adicional nesta área.requer investigación adicional nesta área.

39. Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico
 Antiinflamatórios no esteróideosAntiinflamatórios no esteróideos
- Indometacina, ibuprofeno e naproxenoIndometacina, ibuprofeno e naproxeno ––
- CelecoxibCelecoxib 200 - 400 mg. al día, 6 – 12 semanas200 - 400 mg. al día, 6 – 12 semanas
 Fármacos antirreumáticosFármacos antirreumáticos
-- Sulfasalazina e metotrexatoSulfasalazina e metotrexato --
 PamidronatoPamidronato
-- Diminuiu perda do osso -75%.Diminuiu perda do osso -75%.

40. CorticóidesCorticóides
Efetividade ??Efetividade ??
PrednisonaPrednisona
MetilprednisonaMetilprednisona

41. Sulfasalazina para a espondilitepara a espondilite
anquilosanteanquilosante
Chen J, Liu CChen J, Liu CLa Biblioteca Cochrane PlusLa Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número3, 2006 Número3
 Alívio de la rigidez matinalAlívio de la rigidez matinal
 Benefício na funBenefício na funçãoção física, a dolor, afísica, a dolor, a
movilidad espinalmovilidad espinal
 Útil no estado precoce da doenÚtil no estado precoce da doençaça ativaativa

42. Anti- TNFAnti- TNFαα ( FDA )( FDA )
 InfliximabInfliximab 5 mgxkg. 0-2-6 semanas IV5 mgxkg. 0-2-6 semanas IV
 EtanerceptEtanercept 25 mg – 2 semanas25 mg – 2 semanas
ReativaReativação :ção : Tuberculose ( 1-5 /10 mil )Tuberculose ( 1-5 /10 mil )
InfecInfecçõesções
respiratóriasrespiratórias
Extended indications for anti-tumor necrosis factor-[alpha]Extended indications for anti-tumor necrosis factor-[alpha]
therapy.Journal of Rheumatology. 9(2):193-199, Augusttherapy.Journal of Rheumatology. 9(2):193-199, August
2006.2006.

43. MetotrexatoMetotrexato para a espondilitepara a espondilite
anquilosanteanquilosante
Chen J, Liu CChen J, Liu C
Biblioteca Cochrane PlusBiblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3, 2006 Número 3
 NNãão se observaram efeitos estatísticamenteo se observaram efeitos estatísticamente
significativos que justifique seu usosignificativos que justifique seu uso
 Benefício ?Benefício ?
 Efeitos adversos ?Efeitos adversos ?

44. IndicaIndicaççõesões da Cirurgia (1962)da Cirurgia (1962)
1.1. Corregir posturaCorregir postura
2.2. Recuperar a visRecuperar a visãoão frontalfrontal
3.3. Prevenir subluxaPrevenir subluxaçãoção C1-C2.C1-C2.
4.4. Diminuir compressDiminuir compressãoão abdominalabdominal
5.5. Melhorar respiraMelhorar respiração diafragmáticação diafragmática
6.6. Prevenir deformidadePrevenir deformidade
7.7. CompreCompressãossão medularmedular

45. Indicação da Osteotomia
 Descompensação da deformidade cifótica
 Perda da capacidade de visão horizontal com
os joelhos e quadris estendidos
 Cifose toracolombar > 70º
 Cifose total > 55º
 Cifose lombar > 15º

46. SPINE .vol. 31.19 S.p171, 2006
Tratamento Cirurgico

47. Osteotomia monossegmentar
 Presença de abundantes
sindesmófitos ventrais
 Osteoporose associada

48.  Curvas longasCurvas longas
Associada à osteotomia de reduçãoAssociada à osteotomia de redução
pedicularpedicular
 Limitações:Limitações:
 10º por nível10º por nível
 Disco móvelDisco móvel
 Suporte anterior ??Suporte anterior ??
Smith-petersenSmith-petersen

49. Osteotomia Smith – PetersenOsteotomia Smith – Petersen
Chin-brow angleChin-brow angle

50. Ángulo abertoÁngulo aberto

51. Osteotomia de ThomasemOsteotomia de Thomasem
Subtração pedicularSubtração pedicular
 IndicaçõesIndicações::
 Coluna lombar ou torácicaColuna lombar ou torácica
 Perda balanço substancial 10 - 12Perda balanço substancial 10 - 12 cmcm
 Cifose angular curtaCifose angular curta
 LimitaçõesLimitações::
 Observar subluxaçõesObservar subluxações
 Déficit neurológico – 8%Déficit neurológico – 8%

52. Subtração pedicularSubtração pedicular
Ángulo FechadoÁngulo Fechado

53. Subtração pedicularSubtração pedicular
Ángulo FechadoÁngulo Fechado

54. Curettage transpedicularCurettage transpedicular

55. Curetagem transpedicularCuretagem transpedicular

56. Osteotomias multissegmentares
1. Osteotomias multissegmentares
2. Correção mais uniforme
3. Maior grau de correção
4. Evita-se a realização de uma grande cunha
Desvantagens
 Instabilidade
 Consolidação da osteotomia

57.  Osteotomia cinco segmentos
 Localização
Vértebra apical L2 ou acima
osteotomia entre T12-L1 e L4-L5
Vértebra apical abaixo de L2
entre L1-L2 e L5-S1
Técnica de Zielke

58. Laminectomia parcial parsLaminectomia parcial pars
interarticular em “ V ”interarticular em “ V ”

59. Técnica de Zielke
 Parafusos dois segmentos acima e abaixo da
área da osteotomia
 lordotização varia de 21º a 84º (média 45,4º)
 Complicações
 Reversíveis 20%
 Fatais 4% dos pacientes.

60. Técnica de Zielke

61. Ressecção vertebralRessecção vertebral Liveração anterior

62. ConclusConclusõesões
1. 1 por 1.000 h / ♂♂
2.2. Fisiopatología en estudio ?Fisiopatología en estudio ?
3.3. HLA-B27 POSITIVOHLA-B27 POSITIVO
1.1. Risco = 1 – 4 %Risco = 1 – 4 %
2.2. História familiar = 30 %História familiar = 30 %
4.4. Anti-FNTAnti-FNTαα
5.5. OsteotomiaOsteotomia
Multi – monossegmentares