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- 1. Diverticulite Aguda Diverticulite Diverticulite Aguda Aguda Fábio Guilherme Campos Disciplina de Colo-Proctologia do HC-FMUSP Presidente da Sobracil - SP F Fá ábio Guilherme Campos bio Guilherme Campos Disciplina de Colo Disciplina de Colo- -Proctologia Proctologia do HC do HC- -FMUSP FMUSP Presidente da Presidente da Sobracil Sobracil - - SP SP Curso Continuado de Cirurgia Geral – CBC-SP Curso Continuado Curso Continuado de Cirurgia Geral de Cirurgia Geral – – CBC CBC- -SP SP
- 2. Diverticulum Diverticulum (latim) (latim) “ “ pequeno desvio pequeno desvio do trajeto normal ". do trajeto normal ". 95% afeta o sigm 95% afeta o sigmó óide ide 35% atinge c 35% atinge có ólon proximal lon proximal
- 3. Nomenclatura Nomenclatura Nomenclatura • • Diverticulose Diverticulose - - doen doenç ça assintom a assintomá ática tica • • Doen Doenç ça Diverticular a Diverticular - - associa associaç ção a sintomas ão a sintomas f f não complicada não complicada f f complicada complicada inflama inflamaç ção ( ão (diverticulite diverticulite) ) abscesso, f abscesso, fí ístula, perfura stula, perfuraç ção ou obstru ão ou obstruç ção ão hemorragia (não associada a inflama hemorragia (não associada a inflamaç ção) ão) Schoetz Schoetz DJ DJ - - Dis Dis Colon Rectum Colon Rectum 42: 703 42: 703 - - 9, 1999 9, 1999 “ “ Diverticular Diverticular Disease Disease of of the Colon the Colon - - A A Century Century- -Old Problem Old Problem “ “
- 4. Incidência Incidência Incidência ƒ ƒ 30 % 30 % > 45 a 70 anos > 45 a 70 anos ƒ ƒ 50 % 50 % 70 a 85 anos 70 a 85 anos ƒ ƒ 65 % 65 % > 85 anos > 85 anos ƒ ƒ > no sexo feminino > no sexo feminino ƒ ƒ > em pa > em paí íses ocidentais ses ocidentais População em geral Popula Populaç ção em geral ão em geral ASCRS ASCRS - - DCR 38: 126 DCR 38: 126 - - 32, 1995 32, 1995 Makela et Makela et al al - - DCR 41: 1523 DCR 41: 1523 - - 28, 1998 28, 1998 131 mil interna 131 mil internaç ções / ano (EUA) ões / ano (EUA)
- 6. Diagnóstico Investigação Racional Diagn Diagnó óstico stico Investiga Investigaç ção Racional ão Racional Suspeita com base em dados cl Suspeita com base em dados clí ínicos nicos Individualiza Individualizaç ção da escolha do exame realizado ão da escolha do exame realizado Mais comumente Mais comumente: : • • ex. ex. proctol proctoló ógico gico • • enema enema opaco opaco • • colonoscopia colonoscopia Valor espec Valor especí ífico fico: : • • Rx Rx simples simples • • ultrassom ultrassom / CT / CT • • urografia urografia / / cistografia cistografia • • arteriografia/ mapeamento arteriografia/ mapeamento
- 7. Quadro Clínico Quadro Cl Quadro Clí ínico nico Sintomas Sintomas ƒ ƒ Diverticulose Diverticulose (assintom (assintomá ática) tica) ƒ ƒ Doen Doenç ça a diverticular diverticular - - dor, distensão, dor, distensão, alt alt. h . há ábito bito - - controle sintom controle sintomá ático tico Diverticulite ƒ dor quadrante inferior E (93-100%) ƒ febre (57-100%) ƒ massa abdominal, náuseas ƒ constipação, diarréia, disúria ASCRS - The Standard Task Force Wong & Wexner - DCR 2000; 43: 290 - 97 Diverticulite Diverticulite ƒ ƒ d dor quadrante inferior E (93 or quadrante inferior E (93- -100%) 100%) ƒ ƒ febre (57 febre (57- -100%) 100%) ƒ ƒ massa abdominal, n massa abdominal, ná áuseas useas ƒ ƒ constipa constipaç ção, diarr ão, diarré éia, ia, dis disú úria ria ASCRS ASCRS - - The The Standard Standard Task Task Force Force Wong Wong & & Wexner Wexner - - DCR 2000; 43: 290 DCR 2000; 43: 290 - - 97 97
- 8. • • Ó Óstios diverticulares stios diverticulares • • Complica Complicaç ções ões • • Associa Associaç ção com neoplasia ão com neoplasia colono colono Enema Enema opaco opaco
- 9. Autores Autores Í Índices (%) ndices (%) Doringer Doringer, 1992 , 1992 valor valor preditivo preditivo + + 73 % 73 % inflama inflamaç ção ão pericolônica pericolônica 88 % 88 % inflama inflamaç ção parietal ão parietal 100 % 100 % Smith, 1990 Smith, 1990 sensibilidade sensibilidade > 90% > 90% Doença Diverticular Complicada Tomografia Computadorizada Doen Doenç ça a Diverticular Diverticular Complicada Complicada Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada • • inflama inflamaç ção, abscessos ou tumor ão, abscessos ou tumor • • presen presenç ça de ar ou altera a de ar ou alteraç ções vesicais ões vesicais • • local e etiologia do processo associado local e etiologia do processo associado • • documenta documentaç ção do trajeto da f ão do trajeto da fí ístula stula estadiamento & terapêutica estadiamento estadiamento & & terapêutica terapêutica
- 10. Hinchey Hinchey I I Hinchey Hinchey II + f II + fí ístula stula Diverticulite Tomografia Computadorizada Diverticulite Diverticulite Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada “ “ CT CT scan scan of of the abdomen and pelvis the abdomen and pelvis is is usually the most appropriate usually the most appropriate imaging modality imaging modality in in the assessment the assessment of of suspected diverticulitis suspected diverticulitis “ “ Level Level of of evidence evidence: III : III Grade of Grade of recomendation recomendation: A : A Standards Committee Standards Committee of of the American the American Society Society of of Colon and Rectum Surgeons Colon and Rectum Surgeons Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 49: 939, 2006 49: 939, 2006
- 11. 10 a 25% 10 a 25% diverticulite diverticulite dos pacientes dos pacientes aguda aguda perfura perfuraç ção livre ou bloqueada ão livre ou bloqueada f f indica indicaç ção cir ão cirú úrgica mais comum rgica mais comum e e mais mais grave grave f f pode pode ser a ser a primeira primeira e e ú única manifesta nica manifestaç ção da doen ão da doenç ça a Stollman Stollman & & Raskin Raskin – – Lancet 363: 631 Lancet 363: 631- -9, 2004 9, 2004 Schoetz Schoetz DJ. DJ. – – DCR 42: 703 DCR 42: 703 – – 9, 1999 9, 1999 Diverticulite - Evolução Diverticulite Diverticulite - - Evolu Evoluç ção ão
- 12. Diverticulite - Evolução Diverticulite Diverticulite - - Evolu Evoluç ção ão ap apó ós quadro agudo inicial s quadro agudo inicial f f 30 % crises recorrentes 30 % crises recorrentes (1 ano) (1 ano) Stollmann Stollmann, 2004 , 2004 f f 25 % readmissão 25 % readmissão Douglas & Douglas & Wexner Wexner, 2000 , 2000 f f 2 a 7 % 2 a 7 % reopera reoperaç ções ões Corman Corman, 1993 , 1993 ap apó ós v s vá árias crises agudas rias crises agudas f f complica complicaç ções são mais freq ões são mais freqü üentes entes f f diminui resposta ao tratamento cl diminui resposta ao tratamento clí ínico nico Ä Ä 70% (1 crise) 70% (1 crise) vs vs 6% (3 crises) 6% (3 crises) Parks Parks TG TG - - BMJ 1969; 4: 639 BMJ 1969; 4: 639 - - 45 45
- 13. Classificação de Hinchey, 1978 Classificação de Hinchey, 1978 I abscesso pericólico II peritonite localizada III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal
- 14. f f Complica Complicaç ção rara ão rara f f Mortalidade 6 % a 35 % Mortalidade 6 % a 35 % grau de contamina grau de contaminaç ção ão magnitude da magnitude da sepse sepse momento da opera momento da operaç ção ão Krukowski Krukowski & & Matheson Matheson, 84 , 84 Auguste Auguste et et al, 85 ; al, 85 ; Hackford et Hackford et al, 85 al, 85 Diverticulite perfuração livre Diverticulite Diverticulite perfura perfuraç ção livre ão livre
- 15. Obstrução & Perfuração Rx simples de abdômen Obstru Obstruç ção & Perfura ão & Perfuraç ção ão Rx Rx simples de abdômen simples de abdômen
- 16. Doença diverticular complicada Fístulas Internas Doen Doenç ça a diverticular diverticular complicada complicada F Fí ístulas Internas stulas Internas 0 50 100 C-Vesical C-Entérica C-Vaginal C-Uterina C-Cólica 0 50 100 C-Vesical C-Entérica C-Vaginal C-Uterina C-Cólica 65 % 65 % 65 % 16 % 16 % 16 % 15 % 15 % 15 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 1,5 % 1,5 % 1,5 % n = 202 fístulas (3 séries) n = 202 f n = 202 fí ístulas (3 s stulas (3 sé éries) ries) Woods, Lavery, Fazio, Jagelman - DCR 31: 591, 1988 Woods Woods, , Lavery Lavery, , Fazio Fazio, , Jagelman Jagelman - - DCR 31: 591, 1988 DCR 31: 591, 1988
- 17. Doente assintom Doente assintomá ático tico / forma não complicada / forma não complicada • • adicionar fibras gradualmente adicionar fibras gradualmente à à dieta (20 dieta (20 - - 30g) 30g) • • psillium psillium, , metilcelulose metilcelulose • • ingerir grande quantidade de l ingerir grande quantidade de lí íquidos quidos • • responder prontamente aos est responder prontamente aos estí ímulos intestinais mulos intestinais • • evitar for evitar forç ça para evacuar a para evacuar • • anti anti - - espasm espasmó ódicos dicos • • controle do stress / exerc controle do stress / exercí ícios f cios fí ísicos regulares sicos regulares Tratamento Clínico Tratamento Cl Tratamento Clí ínico nico
- 18. Tratamento Clínico Fibras Tratamento Cl Tratamento Clí ínico nico Fibras Fibras • • pão integral, trigo, aveia e cereais pão integral, trigo, aveia e cereais • • frutas (ma frutas (maç çã, pêssego, banana) ã, pêssego, banana) • • vegetais (espinafre, cenoura, vegetais (espinafre, cenoura, br bró ócoli coli) ) • • legumes (feijão, ervilha) legumes (feijão, ervilha) * * evitar excesso de cascas, sementes, ou grãos evitar excesso de cascas, sementes, ou grãos (nozes, milho de pipoca, semente de ab (nozes, milho de pipoca, semente de abó óbora ou gergelim) bora ou gergelim)
- 19. • • interna internaç ção ão • • jejum + hidrata jejum + hidrataç ção ão • • antibioticoterapia antibioticoterapia • • anti anti - - espasm espasmó ódicos dicos Tratamento Clínico Diverticulite Tratamento Cl Tratamento Clí ínico nico Diverticulite Diverticulite At Até é melhora melhora (48 (48 - - 72h) 72h) f f febre febre f f taquicardia taquicardia f f leucocitose leucocitose f f irrita irritaç ção ão peritoneal peritoneal
- 20. • • Esquemas Esquemas f f cipro cipro + + metronidazol metronidazol / / clindamicina clindamicina f f ampi ampi + + aminoglicos aminoglicosí ídeo deo + + metronidazol metronidazol f f cefalosporina cefalosporina + + metronidazol metronidazol anaer anaeró óbios bios Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Peptostreptococcus Clostridium Clostridium aer aeró óbios bios Escherichia coli Escherichia coli Klebsiella Klebsiella, , Proteus Proteus Streptococcus Streptococcus Diverticulite - Antibioticoterapia Diverticulite Diverticulite - - Antibioticoterapia Antibioticoterapia
- 21. pequeno pequeno grande grande antibioticoterapia antibioticoterapia + + drenagem drenagem percutânea percutânea resolu resoluç ção ão persistência persistência op. eletiva op. eletiva o op. urgência p. urgência Diverticulite abscesso bloqueado Diverticulite Diverticulite abscesso bloqueado abscesso bloqueado
- 22. Tratamento Cirúrgico Indicações Tratamento Cir Tratamento Cirú úrgico rgico Indica Indicaç ções ões • • falha do tratamento cl falha do tratamento clí ínico nico • • > 2 epis > 2 episó ódios agudos (acima dos 50 anos) dios agudos (acima dos 50 anos) • • 1 epis 1 episó ódio agudo (abaixo dos 50 anos) dio agudo (abaixo dos 50 anos) • • suspeita de associa suspeita de associaç ção com câncer ão com câncer colônico colônico • • complica complicaç ções (estenose, f ões (estenose, fí ístula, perfura stula, perfuraç ção, hemorragia) ão, hemorragia) • • pacientes pacientes imunedeprimidos imunedeprimidos
- 23. Circunstâncias Especiais Circunstâncias Especiais Circunstâncias Especiais Pacientes jovens Pacientes jovens ƒ ƒ < 40 anos: 2 a 8% dos casos < 40 anos: 2 a 8% dos casos ƒ ƒ predom predomí ínio no sexo masculino nio no sexo masculino ƒ ƒ associada a maior morbidade ? associada a maior morbidade ? ƒ ƒ > risco de quadros > risco de quadros recidivantes recidivantes ? ? Imunedeprimidos corticoterapia, quimioterapia, transplante, IR, AIDS ƒ curso mais grave ƒ sinais e sintomas ausentes ƒ © risco de perfuração Imunedeprimidos Imunedeprimidos corticoterapia corticoterapia, quimioterapia, , quimioterapia, transplante, IR, AIDS transplante, IR, AIDS ƒ ƒ curso mais grave curso mais grave ƒ ƒ sinais e sintomas ausentes sinais e sintomas ausentes ƒ ƒ © © risco de perfura risco de perfuraç ção ão
- 24. Tratamento Cirúrgico Princípios Gerais Tratamento Cir Tratamento Cirú úrgico rgico Princ Princí ípios Gerais pios Gerais Cirurgia Eletiva Cirurgia Eletiva f f remover c remover có ólon espessado e doente* lon espessado e doente* f f ressecar todo o c ressecar todo o có ólon sigm lon sigmó óide ide f f anastomose com reto sadio seguindo anastomose com reto sadio seguindo princ princí ípios t pios té écnicos adequados cnicos adequados The American Society The American Society of of Colon Colon & & Rectal Surgeons Rectal Surgeons Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 43: 290 43: 290 - - 97, 2000 97, 2000
- 25. Tratamento Cirúrgico Princípios Gerais Tratamento Cir Tratamento Cirú úrgico rgico Princ Princí ípios Gerais pios Gerais Cirurgia de Urgência Cirurgia de Urgência f f ressec ressecç ção e deriva ão e derivaç ção são geralmente necess ão são geralmente necessá árias rias f f ressec ressecç ção prim ão primá ária e anastomose em casos muito selecionados ria e anastomose em casos muito selecionados f f lavagem lavagem colônica colônica intra intra- -operat operató ória como adjuvante de RP + A ria como adjuvante de RP + A f f deriva derivaç ção intestinal para proteger anastomose ão intestinal para proteger anastomose The American Society The American Society of of Colon Colon & & Rectal Surgeons Rectal Surgeons Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 49: 929 49: 929 - - 944, 2006 944, 2006 Peritonite difusa Peritonite difusa Falha do tratamento da crise aguda Falha do tratamento da crise aguda Graus: evidência III / recomenda Graus: evidência III / recomendaç ção B ão B
- 26. Tratamento Cirúrgico Tratamento Cir Tratamento Cirú úrgico rgico Indica Indicaç ções ões An Aná álise Cr lise Crí ítica tica • • 3 tempos 3 tempos > risco cir > risco cirú úrgico rgico >>> morbidade >>> morbidade mant manté ém foco s m foco sé éptico ptico >>> tempo hospital >>> tempo hospital • • 2 tempos 2 tempos > inflama > inflamaç ção ão reduz reduz morbi morbi- -mortalidade mortalidade abscesso local abscesso local reduz n opera reduz n operaç ções ões f fí ístula/obstru stula/obstruç ção ão reduz custos reduz custos • • 1 tempo 1 tempo < inflama < inflamaç ção ão < morbidade < morbidade infec infecç ção controlada ão controlada < tempo interna < tempo internaç ção ão c có ólon preparado lon preparado remove foco s remove foco sé éptico ptico ausência de obstru ausência de obstruç ção ão
- 28. Peritonite Diverticular Mortalidade Peritonite Diverticular Peritonite Diverticular Mortalidade Mortalidade 0 10 20 30 com ressecção sem ressecção 0 10 20 30 com ressecção sem ressecção 11 % 11 % 25 % 25 % Krukowski Krukowski & Matheson & Matheson - - Br J Br J Surg Surg 71:921 71:921- -27, 1984 27, 1984
- 29. Margem proximal segmento não inflamado sem hipertrofia Margem distal reto proximal Não incluir divertículos na anastomose Diverticulite Princípios Técnicos Diverticulite Diverticulite Princ Princí ípios T pios Té écnicos cnicos Grau de evidência: III Grau de evidência: III Grau de recomenda Grau de recomendaç ção: B ão: B The American Society The American Society of of Colon Colon & & Rectal Surgeons Rectal Surgeons Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 49: 929 49: 929 - - 944, 2006 944, 2006
- 30. Diverticulite Aspectos Técnicos Diverticulite Diverticulite Aspectos T Aspectos Té écnicos cnicos f f Identifica Identificaç ção do ureter antes da ressec ão do ureter antes da ressecç ção ão f f Evitar Evitar dissec dissecç ção ão do mesent do mesenté ério fri rio friá ável vel f f Vasculariza Vascularizaç ção apropriada ão apropriada f f Preservar nervos pr Preservar nervos pré é- -sacrais sacrais f f Mobiliza Mobilizaç ção da flexura esplênica ão da flexura esplênica f f Anastomose manual ou mecânica Anastomose manual ou mecânica
- 31. Lavagem Intra - Operatória Lavagem Lavagem Intra Intra - - Operat Operató ória ria f f Permite anastomose prim Permite anastomose primá ária ria Muray et Muray et al al - - DCR 34: 527, 1991 DCR 34: 527, 1991 f f Deiscência ~ cirurgia eletiva Deiscência ~ cirurgia eletiva Scott Scott- -Conner et Conner et al Am J al Am J Surg Surg 153: 153, 1987 153: 153, 1987 Pouco tempo operat Pouco tempo operató ório adicional rio adicional Não recomendada Não recomendada f f Hinchey Hinchey IV IV f f altera alteraç ções ões c cá árdio rdio- -pulmonares pulmonares f f imunocomprometidos imunocomprometidos
- 32. Doença Diverticular Opções Técnicas Doen Doenç ça Diverticular a Diverticular Op Opç ções T ões Té écnicas cnicas ƒ ƒ RP + anastomose ( + RP + anastomose ( + colostomia colostomia ) ) ƒ ƒ opera operaç ção e reversão p ão e reversão pó ós s- -Hartmann Hartmann ƒ ƒ drenagem laparosc drenagem laparoscó ópica ??? pica ???
- 33. 3628 3628 Question Questioná ários rios a a membros da membros da SAGES e ASCRS SAGES e ASCRS ` ` 85% dos 85% dos que responderam fazem opera que responderam fazem operaç ções laparosc ões laparoscó ópicas picas Indica Indicaç ções ões % dos % dos cirurgiões cirurgiões doen doenç ça a diverticular diverticular 74 % 74 % p pó ólipos lipos colônicos colônicos 68 % 68 % adenoma adenoma viloso viloso 61 % 61 % Ile Ileí íte te de de Crohn Crohn 36 % 36 % carcinoma carcinoma 15 % 15 % ( (curativas curativas) ) CA CA reto reto alto alto 8,5 % 8,5 % ( (curativas curativas) ) CA CA reto reto baixo baixo 7,0 % 7,0 % ( (curativas curativas) ) E.U.A. E.U.A. E.U.A. Mavrantonis Mavrantonis C, C, Wexner Wexner SD et al SD et al Surg Endosc Surg Endosc 16 (8): 1152 16 (8): 1152- -7, 2002 7, 2002
- 34. outras indicações diverticulite outras indicações diverticulite Prospective Multicentre Study - 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Prospective Multicentre Study - 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Kockerling F et al - Surg Endosc 13: 567, 1999 304 (27,2%) 304 (27,2%) Europa Europa Europa
- 35. Doen Doenç ça a Por cento Por cento neoplasia neoplasia 40 % 40 % doen doenç ça diverticular a diverticular 20 % 20 % megac megacó ólon lon 12 % 12 % procidência procidência 4,3 % 4,3 % doen doenç ça de Crohn a de Crohn 4,1 % 4,1 % p pó ólipos lipos 4,0 % 4,0 % Inqu Inqué érito Nacional em rito Nacional em Cirurgia Cirurgia Laparoc Laparocó ópica pica Colo Colo- -Retal Retal Campos FG et al Campos FG et al - - Rev Rev Bras Bras Coloproct Coloproct 21: 135, 2001 21: 135, 2001 outras indicações doença diverticular outras indicações doença diverticular No Brasil No Brasil No Brasil 20 % 20 %
- 36. Cl Clá ássicas ssicas: : sintomas recorrentes ou ap sintomas recorrentes ou apó ós s 2 crises 2 crises agudas agudas formas cronicas complicadas formas cronicas complicadas ( (f fí ístula stula, , estenose estenose ou ou sangramento sangramento) ) suspeita suspeita de de associa associaç ção ão com com câncer câncer Laparoscopia Laparoscopia: : formas crônicas formas crônicas não não complicadas complicadas formas agudas formas agudas - - estadios Hinchey estadios Hinchey I e II I e II Tratamento Cirúrgico Indicações em vídeo-laparoscopia Tratamento Cir Tratamento Cirú úrgico rgico Indica Indicaç ções em v ões em ví ídeo deo- -laparoscopia laparoscopia Consensus development conference Consensus development conference. . The Scientific Committee The Scientific Committee of of the European Association the European Association for Endoscopic for Endoscopic Surgery Surgery Kohler L, Kohler L, Sauerland Sauerland S, S, Neugebauer Neugebauer E E Surg Endosc Surg Endosc 13 (4): 430 13 (4): 430- -6, 6, 1999 1999
- 37. N Nú úmero mero 100 (a) 100 (a) 170 (b) 170 (b) 396 (c) 396 (c) Conversão (%) Conversão (%) 9 9 4,0 4,0 6,8 6,8 Morbidade (%) Morbidade (%) 19 19 6,5 6,5 7,6 7,6 Mb tardia (%) Mb tardia (%) 10 10 5,9 5,9 2,7 2,7 Mortalidade Mortalidade (%) (%) 0 0 0 0 0,5 0,5 Tratamento eletivo resultados Tratamento eletivo Tratamento eletivo resultados resultados a. a. Perniceni Perniceni et al et al- - Gastroenterol Clin Biol Gastroenterol Clin Biol. 24 (2):189 . 24 (2):189- -92, 2000 92, 2000 b. b. Trebuchet Trebuchet et al et al - - Surg Endosc Surg Endosc 16 (1):18 16 (1):18- -21, 2002 21, 2002 c. c. Schwandner Schwandner - - Langenbecks Langenbecks Arch Arch Surg Surg 389 (2):97 389 (2):97- -103, 2004 103, 2004
- 38. Nationwide Inpatient Samples Nationwide Inpatient Samples (1998, 1999, and 2000) (1998, 1999, and 2000) 709 709 laparoscopias laparoscopias (3.8%) (3.8%) vs. vs. 17.735 17.735 laparotomias laparotomias (96.2%) (96.2%) f f menor hospitaliza menor hospitalizaç ção ão (7.47 x 9.37 (7.47 x 9.37 dias dias (p <.001) (p <.001) f f menos menos complica complicaç ções ões gastrointestinais gastrointestinais (p =.03) (p =.03) f f menor menor í índice ndice de de complica complicaç ções ões (p =.007) (p =.007) Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide databases Guller U et al - Arch Surg 138 (11): 1179-86, 2003 Laparoscopic Laparoscopic vs vs. open . open colectomy colectomy: outcomes : outcomes comparison based on large nationwide databases comparison based on large nationwide databases Guller Guller U et al U et al - - Arch Arch Surg Surg 138 (11): 1179 138 (11): 1179- -86, 2003 86, 2003 Existem vantagens ? Existem vantagens ? Existem vantagens ? “ Laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has statistically and clinically significant advantages over open sigmoid resection “ “ “ Laparoscopic Laparoscopic sigmoid resection for sigmoid resection for diverticular diverticular disease has statistically disease has statistically and clinically significant advantages over open sigmoid resec and clinically significant advantages over open sigmoid resection tion “ “
- 39. Prospective Multicentre Study - 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Prospective Multicentre Study - 1.118 pacientes Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group Kockerling F et al - Surg Endosc 13: 567, 1999 Diverticulite Diverticulite Diverticulite 4,8 14,8 0,9 18,2 28,9 2,2 0 5 10 15 20 25 30 não complicada complicação Hinchey I-IV conversão morbilidade mortalidade
- 40. f f opera operaç ções anteriores ões anteriores f f obesidade obesidade f f processo inflamat processo inflamató ório rio f f s sé épsis psis abdominal abdominal f f limita limitaç ções t ões té écnicas cnicas Quais são os fatores limitantes ? Quais são os fatores limitantes ? Quais são os fatores limitantes ? conversões complicações custos conversões conversões complica complicaç ções ões custos custos Ara Araú újo SEA, Haddad LB & Campos FG jo SEA, Haddad LB & Campos FG Rev Rev Bras Coloproct Bras Coloproct, 2003 , 2003 Sele Seleç ção pr ão pré évia via
- 41. ASCRS: The laparoscopic approach is appropriated in selected patients Grau de evidência III Grau de recomendação: A ASCRS ASCRS: : The laparoscopic The laparoscopic approach approach is is appropriated appropriated in in selected patients selected patients Grau de evidência III Grau de evidência III Grau de recomenda Grau de recomendaç ção: A ão: A American Society American Society of of Colon Colon & & Rectal Surgeons Rectal Surgeons Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 49: 929 49: 929 - - 944, 2006 944, 2006
- 42. “Hand-Assisted Surgery” “ “Hand Hand- -Assisted Surgery Assisted Surgery” ” Sensa Sensaç ção t ão tá átil til Tra Traç ção ão e e dissec dissecç ção atraum ão atraumá áticas ticas Controle Controle vascular digital vascular digital Reduz Reduz curva curva de de aprendizado aprendizado ? ? Diminui Diminui chance de chance de conversão conversão ? ? Kaban Kaban GK, GK, Czerniach Czerniach DR, DR, Litwin Litwin DE, DE, Litwin Litwin DE DE Surg Technol Surg Technol Int. 11: 63 Int. 11: 63- -70, 70, 2003 2003
- 43. Papel da Vídeo - Laparoscopia Papel da V Papel da Ví ídeo deo - - Laparoscopia Laparoscopia f f Doen Doenç ça não complicada a não complicada recomend recomendá ável vel f f Doen Doenç ça complicada a complicada h h Hinchey Hinchey I e II I e II ap apó ós drenagem percutânea s drenagem percutânea h h Hinchey Hinchey III III condi condiç ções selecionadas ões selecionadas h h Hinchey Hinchey IV IV contra contra - - indica indicaç ção ão f f Reconstru Reconstruç ção do trânsito p ão do trânsito pó ós s- -Hartmann Hartmann European Association European Association for Endoscopic for Endoscopic Surgery Surgery Consensus Statement Consensus Statement - - Surg Endosc Surg Endosc 13: 430 13: 430 - - 36, 1999 36, 1999