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Avaliação das enzimas hepáticas e da função hepática
- 2. 1- Achar que todo animal com aumento de ALT e FA tem doença hepática primária 2- Achar que aumento isolado de FA significa problema no fígado 3 - Acreditar que um animal com ALT, FA, GGT e AST altos tem insuficiência hepática
- 3. Como avaliar o fígado nos exames? • Enzimas de extravasamento: ✓ ALT e AST Lesão • Enzimas de indução: ✓FA e GGT Colestase Capacidade de síntese: ✓Albumina ✓Uréia ✓Glicose ✓Colesterol ✓Ácidos biliares ✓Bilirrubina ✓Tempo de coagulação Função Sem fisiologia não se faz clínica…
- 5. Membrana canalicular Fonte: Adaptado de Ettinguer et al., 2022. FA GGT GGT REL (microssoma) ALT E AST citoplasma AST mitocondrial
- 6. Funções do fígado • Fosfatase alcalina é uma glicoproteína ligada à membrana que hidrolisa ésteres de fosfato • A liberação de FA de sua ligação à membrana celular é facilitada pela presença de ácidos biliares Alterações nas enzimas hepáticas FA Fonte: Adaptado de Ettinguer et al., 2022.
- 7. Funções do fígado • Em cães e gatos, a FA é encontrada nas células do córtex renal, da placenta, dos intestinos, dos ossos e do fígado. Alterações nas enzimas hepáticas FA
- 8. Funções do fígado Alterações na enzimas hepáticas FA Fonte: Adaptado de Thrall et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária Induzidas pela estase biliar ou por substâncias que são excretadas pelo sistema biliar
- 9. Funções do fígado ❏ Óssea ❏ Hepática ❏ Induzida por corticosteróides Alterações nas enzimas hepáticas FA
- 10. Funções do fígado Ayla, Golden Retriever, 7 meses Quadro clínico: Apatia, hiporexia Foi atendida anteriormente por outro colega clínico, e diante das alterações nos exames foram prescritos Hepvet e silimarina Caso clínico
- 11. Funções do fígado Caso clínico
- 12. Funções do fígado Caso clínico
- 13. Funções do fígado Caso clínico
- 14. Funções do fígado Caso clínico • Diagnóstico: próestro-estro Após o cio o quadro melhorou totalmente. Introduzimos dieta mais palatável e Cobavital e ela voltou a comer.
- 17. Funções do fígado ❏ Fração de FA Induzida por corticosteroides ❏ Induzida por “um monte de coisa” Alterações nas enzimas hepáticas FA A atividade da ALP-G também está associada à inflamação e a doenças crônicas (talvez secundária ao aumento de secreção de glicocorticoides endógenos), além de fármacos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, primidona)
- 18. Funções do fígado ❏ Óssea ❏ Hepática Alterações nas enzimas hepáticas FA Nos felinos, a meia-vida da FA é bem menor (6 horas) do que nos cães (3 dias), e parece não haver uma isoforma da FA induzida por corticoides.
- 19. Funções do fígado ❏ Óssea ❏ Hepática Alterações nas enzimas hepáticas FA FA óssea também é observada nos casos de hiperparatireoidismo secundário renal, tumores ósseos (prognóstico ruim, indicador de osteossarcoma), osteomielite e hipertireoidismo felino, em parte graças a maior mobilização óssea induzida pelo paratormônio Em gatos, a FA é menos sensível (50%), porém mais específica (93%) para doenças hepatobiliares
- 20. Funções do fígado ❏ A elevação de FA é menos específica em gatos, ❏ Lipidose hepática felina – elevação marcante da FA ❏ Tumefação hepatocelular, alteração do fluxo osmótico e colestase causada por edema celular FA
- 21. Funções do fígado ❏ Quadros de colestase intra ou extra-hepática ❏ Inflamação das vias biliares ❏ Doenças infiltrativas do fígado (p. ex., neoplasia metastática) ❏ Também podem aumentar na icterícia pré-hepática Alterações nas enzimas hepáticas FA Bb
- 22. Funções do fígado ❏ Doenças degenerativas do fígado (hepatopatias vacuolares) ❏ Hipercortisolismo (HAC canino) ❏ Doenças ósseas (p. ex., osteossarcoma) Alterações nas enzimas hepáticas FA Bb normal
- 23. Funções do fígado ❏ FA aumentada (até 100 vezes ou mais acima do normal) são observadas em: ❏ Distúrbios colestáticos ❏ Carcinoma hepatocelular grave ❏ Carcinoma de ductos biliares ❏ Após administração de glicocorticoides Alterações nas enzimas hepáticas FA
- 24. Funções do fígado • Essa enzima regula o transporte de aminoácidos pelas membranas celulares e é fundamental para o mecanismo de oxirredução celular Alterações nas enzimas hepáticas GGT
- 25. Funções do fígado • GGT é encontrada nas membranas celulares de rins, pâncreas, epitélio biliar, hepatócitos, intestino, baço, coração, pulmões, músculo esquelético e eritrócitos • Também é uma enzima de indução • GGT > especificidade; < sensibilidade do que a FA para detecção de doença hepática em cães Alterações nas enzimas hepáticas GGT
- 26. Funções do fígado • A indução das enzimas microssomais (GGT) ocorre em cães tratados com glicocorticoides (em até 10 vezes) • A atividade de GGT também se eleva em condições de estresse oxidativo • Aumentos leves podem ser observados com anticonvulsivantes (fenitoína, primidona) → atenção pois quando aumenta GGT maior risco de hepatotoxicidade real e não somente indução enzimática Alterações nas enzimas hepáticas GGT
- 27. Funções do fígado • Neonatos caninos demonstram elevações marcantes na atividade da GGT durante os primeiros 1 a 3 dias de vida, sendo secundário a ingestão do colostro. • Isso não é observado em filhotes de gatos. Alterações nas enzimas hepáticas GGT
- 28. Funções do fígado • Gatos, > sensibilidade para detecção de doenças hepáticas, sobretudo: • Doenças inflamatórias necrosantes da tríade portal, da árvore biliar e do pâncreas • Aumento de GGT maior que de FA nestes casos Alterações nas enzimas hepáticas GGT
- 29. Funções do fígado • Aumento na circulação é induzido por alterações dos canalículos biliares (FA) ou dúctulos biliares (GGT) • Marcadores de colestase Alterações nas enzimas hepáticas FA e GGT
- 30. Funções do fígado • GGT em gatos maior sensibilidade, com exceção da lipidose hepática felina • Gatos • FA aumentada e GGT normal: diagnóstico favorável para lipidose hepática • FA e GGT com aumentos proporcionais (pensar em): • Colangites • Pancreatite • ODBEH Alterações na enzimas hepáticas GGT
- 31. Funções do fígado Alterações na enzimas hepáticas • ALT pode aumentar até 2-5x LSIR • FA até 10-20x LSIR • Anticonvulsivantes: podem provocar aumentos leves de ALT e mais importantes de FA e GGT
- 32. Funções do fígado • Na insuficiência hepática crônica • Podemos ter ALT, AST, FA e GGT baixas devido a perda de massa hepática funcional • Uma avaliação somente não é suficiente, precisa-se de avaliações seriadas Alterações na enzimas hepáticas
- 33. Funções do fígado Caso clínico • Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg • Estava tudo bem com animal até que recebeu vermífugo de amplo espectro e, após isso, ficou chatinha para comer, com apetite seletivo... • Tutor achou que era febre e deu 500 mg de dipirona humana 500mg/3,2 kg = 156,25 mg/kg
- 34. • AINE atípico em relação aos efeitos anti-inflamatórios em COX-1 e COX-2 • Mecanismos: analgésico e antipirético por inibição central de COX-3 e ativação de receptores canabinóides • Dose recomendada: 12,5 e 25 mg/kg SID, BID ou TID • Dose utilizada no paciente do caso em questão: 156,25 mg/kg
- 35. Funções do fígado Caso clínico Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg Exame físico: • Mucosas levemente ictéricas; • Desidratação estimada em 8% (mucosas ictéricas e ressecadas, TPC>2s, Retração do globo ocular, Urina concentrada) • Linfonodos e ausculta cardiopulmonar normal • Esclera ictérica • Sugestivo de hepatomegalia à palpação • FR:22 mpm • FC: 180 bpm • Depressão do estado mental
- 36. Funções do fígado Caso clínico • Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg
- 37. Funções do fígado Caso clínico • Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg
- 38. Funções do fígado Caso clínico • Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg
- 39. Funções do fígado Caso clínico • Mimi, felino, SRD, fêmea, 4 anos, 3,2 kg
- 40. Funções do fígado Caso clínico •Correlação direta entre a magnitude do aumento das aminotransferases e a quantidade de hepatócitos lesionados • Leve: menos de 5 vezes acima da faixa dos valores normais de referência • Moderada: 5 a 10 vezes • Grave: mais de 10 vezes Ettinguer et al., 2022
- 41. Funções do fígado Caso clínico •Em geral, após lesão hepática aguda, as atividades das transaminases diminuem após 2 ou 3 dias e se normalizam em 2 a 3 semanas. Ettinguer et al., 2022
- 42. Intoxicação por dipirona em gatos - metamizole O metabolismo da dipirona envolve a hidrólise a 4-metilaminoantipirina, que é metabolizada em 4-aminoantipirina (AA) e 4-formilamino antipirina no fígado, com envolvimento do citocromo P450 Considerando que os gatos apresentam uma deficiência relativa na atividade da enzima glucuronosiltransferase, acredita-se que o metabolismo da dipirona é mais lento em gatos Intoxicação por dipirona pode levar a: - Redução da vida útil dos eritrócitos para 7-8 dias - Hepatotoxicidade
- 43. • Até onde sabemos, existe um único estudo sobre a farmacocinética e farmacodinâmica de dipirona em gatos, demonstrando uma meia-vida de aproximadamente 6 h, independentemente da via de administração. • A dipirona não causa alterações bioquímicas significativas ou danos aos eritrócitos na dose de 25mg/kg BID ou TID
- 44. • SAMe protegeu os eritrócitos do dano oxidativo limitando a formação do corpo de Heinz e a destruição dos eritrócitos e pode ser útil no tratamento da toxicidade do acetaminofeno.
- 45. Funções do fígado • Antes de falar em função • Lembrar da fisiologia E a função hepática? O fígado possui uma incrível capacidade de regeneração
- 46. Funções do fígado • Sinais clínicos comumente associados a disfunção hepática E a função hepática? - Êmese - Diarreia - Letargia - Poliúria (PU) - Polidipsia (PD) - Inapetência
- 47. Funções do fígado • Substâncias sintetizadas pelo fígado ✓ Albumina ✓ Globulinas ✓ Ureia ✓ Colesterol ✓ Fatores de coagulação • Substâncias metabolizadas ou excretadas pelo sistema biliar - Bilirrubina - Ácidos biliares - Amônia - Colesterol E a função hepática?
- 48. Funções do fígado • Albumina • Fígado sintetiza quase que 100% da albumina • Hipoalbuminemia só ocorre quando há perda 60-80% da função hepática • 60% cães com IH crônica apresentam hipoalbuminemia • Hipoalbuminemia • Diferenciar de outras causas Função hepática?
- 49. Funções do fígado • Relação Albumina: Globulina • Hiperglobulinemia pode ser observada em pacientes com shunt (desvio) ou diminuição da massa tecidual hepática (menor quantidade de células de Kupffer) secundária à diminuição da filtração e depuração de toxinas e microrganismos oriundos da circulação porta Albumina Globulina normal ou Função hepática?
- 50. Funções do fígado •Glicose • Hipoglicemia somente ocorre após perda aproximada de 75% da função hepática e é resultado da: • Redução do estoque hepático de glicogênio • Da gliconeogênese • Depuração da insulina Função hepática? Não reduz somente na insuficiência hepática
- 51. Funções do fígado •Glicose • E ainda pode aparecer hiperglicemia ✓ Pode haver aumento da glicemia quando há menor absorção hepática de glicose, resultando em hiperglicemia pós-prandial prolongada Função hepática?
- 52. Funções do fígado • Ureia Função hepática?
- 53. Funções do fígado •Ureia • Reduzida na IH e DPS • Só reduz quando a função hepática está avançada • Não reduz somente na IH ou DPS, existem outras causas de ureia baixa: Função hepática?
- 54. Funções do fígado • Ciclo da ureia Fonte: Levy e Berne, Fisiologia. Amônia 50% Produzida no cólon por ureases bacterianas 40% produzida pelos rins 10%: desaminação de aminoácidos no fígado, células musculares e da liberação de glutamina das hemácias “velhas”
- 55. Funções do fígado • Substâncias sintetizadas pelo fígado ✓ Albumina ✓ Globulinas ✓ Ureia ✓ Colesterol ✓ Fatores de coagulação • Substâncias metabolizadas ou excretadas pelo sistema biliar - Colesterol - Amônia - Bilirrubina - Ácidos biliares E a função hepática?