Psicologia Bariátrica: A Psicologia no âmbito da cirurgia para perda de peso

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Psicologia Bariátrica
Qual a perspectiva da Obesidade dentro da Psicologia e sua função

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Psicologia Bariátrica: A Psicologia no âmbito da cirurgia para perda de peso

  1. 1. 1 A Psicologia no Tratamento Cirúrgico da Obesidade Simone Dallegrave Marchesini CRP: 08/04760 1. Das diferenças do raciocínio psicológico. O ano de 1879 é considerado o registro do primeiro Laboratório de Psicologia Experimental da Universidade de Leipzig. Wilhelm Wundt foi o homem que mais marcou nessa época, pois coordenava esse centro internacional de formação de psicólogos. Segundo Goodwin (2005) (19) Wundt é considerado o pai da Psicologia Científica, cujos experimentos já haviam sido iniciados em Heidelberg num laboratório também por ele fundado. No sec. XIX as Faculdades alemãs eram as mais respeitadas do mundo, tendo como modelo a Universidade de Berlim (1809). A Faculdade Filosófica (Philosophische Fakultät) foi o centro da nova universidade. Wundt insistia em libertar a Psicologia de especulações metafísicas. O objeto de estudo da Psicologia Experimental são as sensações passíveis de mensuração, repetição e comprovação. São as sensações táteis, audição, sensações de luminosidade, gustação, olfação, percepções espaciais, curso das representações estéticas, processos passíveis de experimentação, processos de atenção, sentimentos e afetos, processos de associação e memória, etc. Em 1881 Freud estava se formando em Medicina na Faculdade de Viena e em 86 estava clinicando. Segundo Goodwin (2005) (19) seu método de cura era a hipnose clássica, que usava de sugestões para induzir seu paciente a um estado rebaixado de consciência. Ao longo do seu trabalho, Sigmund Freud percebeu que algumas pessoas cediam às sugestões e eram facilmente hipnotizadas, enquanto outras tinham um apego à vigilância, uma verdadeira resistência sendo refratários ao método. Ainda nesse período, Freud se preocupava com a eliminação do sintoma e o alívio do sofrimento. O acesso às experiências dolorosas às quais emoções e libido haviam se prendido, estava na base do processo de cura. Através da liberação catártica dos afetos condensados na experiência do passado é que ocorria o desaparecimento, pelo menos temporário, do sintoma. Freud seguiu em frente e passou a não mais sugestionar em busca da origem do sintoma, mas a perseguir a história do sujeito através de uma rememoração sistemática do histórico do
  2. 2. 2 problema relatado, até chegar ao conteúdo psicológico nele aprisionado. Foi no contato com uma paciente que, a pedidos, Freud parou de indagar durante o relato da queixa e permitiu a “associação livre”, método que o conduziu ao inconsciente. Freud percebeu que o sintoma tinha uma função e que estava a serviço de um compromisso entre forças opostas; entre o desejo inconsciente e a censura introjetada, entre o qual o Eu consciente ficava como “João Bobo” tentando se equilibrar. É neste ponto que reside a máxima das psicologias psicanalíticas: ficar com o sintoma para através dele chegar ao compromisso inconsciente. Ficar com o sintoma??? Então vamos deixar o nosso paciente obeso? Embora o método da psicanálise tenha sido reinterpretado e usado de diferentes formas pelos sucessores de Freud, outras visões e tentativas de explicar o psiquismo humano foram surgindo com o passar do tempo. A década de 1990 a 2000 foi considerada a década do cérebro e múltiplos estudos se direcionaram para a descoberta das funções cerebrais relacionadas ao comportamento humano. Estas descobertas propiciaram o avanço da psicofarmacoterapia e a melhoria na qualidade de vida de muitas pessoas antes julgadas “descontroladas” e incapacitadas de viver em sociedade. Poder relacionar mudanças fisiológicas e circuitos cerebrais a comportamentos do ser humano ainda toca em resistências dos psicólogos e outros profissionais da área de saúde. Como nos tempos de Wundt, muito do psicológico está correlacionado ao metafísico ou ainda se prende exclusivamente ao que foi aprendido. Grobstein (2007) (20) chama a atenção para o avanço, nos últimos cinqüenta anos, que ocorreram na compreensão do ser humano enquanto entidade biológica. Foi nesse período que os mecanismos genéticos e hereditários passaram a serem esclarecidos e compreendidos como ligação entre humanos e demais organismos vivos. Comportamentos específicos puderam ser relacionados a áreas funcionais específicas do cérebro e a compreensão do desenvolvimento da personalidade entendida como resultante do genético e do ambiente agindo sobre a expressividade do gen.
  3. 3. 3 A conclusão, até o presente, é de que o cérebro não é algo fixo e determinado no ato do nascimento, ou em nenhum outro ponto da vida, mas está sendo continuamente mudado em uma via ou outra, num processo ativo de interação com o meio. Grobstein (2007) (20) destaca o surgimento de obras de Skinner e Monod no mesmo ano de 1971, em que a primeira dava destaque às influências das experiências vividas pelo indivíduo na determinação do comportamento e valorizava processos de condicionamento, treinamento e aprendizagem sobre as determinações de como um ser humano viria a ser. A segunda obra, de Monod, via o ser humano como produto e resultado de seus genes. Mas é claro para os neurocientistas da nova era (Grobstein, 1994; Carpenter, 1999; Glimcher, 2005; Maye et al.2007) (20) que embora todos os seres humanos compartilhem de um cérebro idêntico em suas estruturas, ninguém compartilha de cérebros iguais. As influências genéticas e ambientais sofridas por cada sujeito exercem a neuroplasticidade: o cérebro de qualquer indivíduo vivente está em constante mudança e não se iguala a nenhum outro. Há uma variabilidade intrínseca nas respostas do sistema nervoso que o predispõe a responder a um mesmo estímulo com uma variação de uma ocasião a outra. Seria quase como um apelo espiritual, segundo Grobstein (2007) (20), mas de fato, não é! Se há uma variabilidade intrínseca, como podemos prever o comportamento de um indivíduo após um procedimento específico? 1. Avaliação Psicológica. A avaliação psicológica vem sendo exigência de convênios médicos que estão custeando o tratamento cirúrgico da obesidade. A confirmação profissional da aptidão do sujeito para ser submetido à operação é exigida apesar das afirmações de neurocientistas (Grobstein, 2007) (20) de que o comportamento humano não é previsível. Um profissional da saúde mental deve afirmar que nenhum quadro psicopatológico está presente ou em caso de sua existência, não se agravará após a operação. Cabe a ele,
  4. 4. 4 ainda, garantir que o paciente é capaz de seguir orientações e recomendações médicas em curto e longo prazo. Segundo Bauchowitz (2005) (7) o número de cirurgias bariátricas realizadas por ano aumentou em 500% nos últimos 10 anos (dados norte-americanos), visto que tratamentos tradicionais não mostraram resultados para casos de superobesidade. Nos estudos realizados a preocupação foi sempre demonstrar se a presença de psicopatologia pré-operatória mantém relação com a perda de peso pós-cirúrgica e com a manutenção dos resultados. A obesidade global, a “globesidade” (11), passou a ser uma nova perspectiva sobre o “estar gordo” e deu ao excesso de peso um potencial letal. O obeso grau III quase atingiu estatuto de estágio terminal. Livingston (2012) (23) questionou a magnitude desta força letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer não resolve o problema; é preciso focar em onde a gordura está localizada. Esta observação remete aos resultados em longo prazo e aos hábitos alimentares que podem ou não fazer acúmulo de gordura abdominal, a gordura perigosa, mesmo após o procedimento. Os autores Sencan, Wertheimer & Levine(33) num estudo piloto de 2011 resgataram a importância da relação do paciente com o seu médico no que concerne à aderência ao tratamento. O incentivo e persuasão do paciente à adesão às medicações e retornos com a equipe multidisciplinar estão de posse do cirurgião. Foi ele a quem o paciente obeso foi pedir sua salvação. Foi com o médico, em primeira instância, que se estabeleceu o laço de compromisso. Cushing & Metcalfe (2007) (10) ressaltam que mesmo apesar deste vínculo, os dados declaram que apenas 60% das recomendações são lembradas e que se a explicação não for clara e compreensível a pessoa tende a permanecer com suas velhas informações, mesmo que distorcidas. No ano de 2006 foi publicado no periódico especializado Obesity Surgery um estudo que mostrou o modelo holandês de avaliação psicológica e seus resultados (37). Embora ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos à banda gástrica ajustável, características relacionadas à perda rápida de peso se assemelham àquelas do grupo submetido ao by-pass gástrico. Este estudo passou a fazer parte de uma publicação maior que recebeu o título de Psicologia Bariátrica, coordenada por van
  5. 5. 5 Hout (2008). Temas importantes são citados numa revisão de literatura (Bocchieri, Meana & Fisher, 2002; Halverson, Zuckerman, Koehler et al., 1981; Hsu, Benotti, Dwyer et al., 1998) que mostra a realidade subjetiva pós-bariátrica: “No entanto, nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e existem também resultados negativos. Alguns estudos referem piora em questões sexuais com histórico de casos de divórcio, enquanto outros referem início de relacionamentos e casamentos. Os pacientes talvez tenham dificuldades de adaptação ao aumento da demanda social e à aceitação das dramáticas mudanças em seu círculo social. Observam mudanças em seu estilo de vida, aumentam seu círculo social e mudam seus comportamentos alimentares; estes às vezes se tornam incompatíveis com os relacionamentos mantidos no período anterior à operação. Os amigos podem reagir com inveja ou sentirem-se ameaçados pela perda rápida de peso do paciente e de suas atividades sociais que giram em torno de alimentos, que podem se tornar embaraçosas. Finalmente, os pacientes podem sentir ressentimento após a aceitação social súbita pela simples perda do peso.” (38) No Brasil resultados próximos foram levantados por Marchesini (2010) (26) de um serviço privado de Cirurgia Bariátrica e Metabólica de Curitiba. No campo da sexualidade alguns casos sofreram prejuízo pela sobra excessiva de pele e falta de condições financeiras para operações plásticas consideradas estéticas. A impossibilidade de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indivíduo e favoreceu o sentimento de mais uma falência. Fig.1 Resultados obtidos com os questionários em 46 pacientes em pós-cirúrgico ABCD Arq Brás Cir DIG 2010; 23 (2): 108-113
  6. 6. 6 1.1 Perspectiva da Pessoa O Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade (2006) (9) descreveu a equipe multidisciplinar como: “um grupo de profissionais de áreas diversas, trabalhando em harmonia de ações e objetivos, visando avaliar, orientar e seguir os pacientes portadores de obesidade mórbida em programas de cirurgia bariátrica, dividindo tarefas com o cirurgião, zelando pela proteção da boa relação médico-paciente e contribuindo na conquista e manutenção dos bons resultados, como também na resolução das situações de complicações ou insucessos.” (pg17) A experiência clínica tem demonstrado que o serviço multidisciplinar necessita de uma perspectiva, de uma visão de homem. Um paradigma que exerça a regência geral de seus componentes em torno de um conceito de “pessoa humana”. Perspectivas discordantes tendem a causar erros interpretativos, comunicações truncadas e mensagens duplas que serão interpretados pelo paciente como falta de coesão na equipe. A compreensão da obesidade como doença causada pelo acúmulo de tecido gorduroso que se concentra principalmente no tronco e atinge órgãos internos, prejudica o funcionamento natural dos sistemas endócrino, nervoso, imunológico, sexual, psicológico, vascular e ósseo constitui o primeiro ponto de encontro. Não menos importante é compreender o ser humano como complexo não cindido, em que mudanças bioquímicas implicam em mudanças comportamentais e emocionais, de modo concomitante e não causal, visando romper com a perspectiva cartesiana mente/corpo. Em compreendendo o homem total, todas as especialidades são integradas para o bem estar do paciente. De acordo com o Consenso Multissocietário (2006) (9), algumas doenças psiquiátricas relacionadas à área alimentar são interligadas ao o surgimento ou o agravamento da obesidade, ou ainda agravadas pela presença da obesidade. São elas: Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP); depressões com aumento do apetite; uso de psicofármacos que aumentam o apetite e/ou o sono ou que incrementem a ingestão calórica como efeito colateral; síndromes já bem estabelecidas que aumentem a ingestão
  7. 7. 7 alimentar (e.g.: Síndrome de Prader Willi); quadros psiquiátricos que prejudiquem a adesão ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor, esquizofrenia, abuso de drogas, outras); outros transtornos alimentares; Fobia Social; Transtornos do Humor. Dois pontos se destacam nessa recomendação de normas de conduta: As doenças psiquiátricas associadas devem passar por avaliação de um profissional qualificado que indicará tratamento e acompanhamento pós-operatório. Outras situações psiquiátricas deverão ser avaliadas individualmente para que os benefícios do tratamento cirúrgico da obesidade superem os custos no campo da saúde mental. O segundo ponto ressalta que não há contraindicação cirúrgica em casos psiquiátricos, cabendo à equipe a avaliação e decisão por cada caso individualmente. 1.2 Testagem Psicológica Até hoje não se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada à Cirurgia Bariátrica, i.é., uma formação em Psicologia Bariátrica. Ainda não existem construtos teóricos exclusivos ou método de avaliação universal para avaliar o candidato ao procedimento. Diferentes abordagens teóricas integrando serviços de cirurgias adaptam seus modelos à proposta bariátrica. Os modelos mais próximos são o da Psicologia Hospitalar e Especializações em Transtornos Alimentares. Os instrumentos mais utilizados (7) foram os inventários de sintomas (55.5%) sendo o Inventário de Depressão de Beck o mais aplicado. Um terço dos serviços bariátricos entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory; 22.2%). Outros serviços utilizavam questionários de qualidade de vida, checklists de sintomas de Transtornos Alimentares e/ou de abuso de substâncias. Abaixo a lista dos testes e inventários:
  8. 8. 8 Fig.2 Testes mais utilizados para avaliação psicológica em cirurgia bariátrica 1.3 A Entrevista Psicológica A entrevista com o psicólogo faz parte da avaliação psicológica ou é em si a própria avaliação de acordo com os critérios de cada equipe multidisciplinar. Por abordar um tema específico da vida do sujeito, a obesidade e a busca pela cirurgia, na grande maioria constitui-se de entrevista semidirigida. Trata-se de uma conversa em que o entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central. Perguntas básicas calcadas na investigação que se deseja fazer são previamente estruturadas. Através delas, o entrevistador pode retornar ao fator de motivação do encontro. A boa entrevista psicológica não se limita à linguagem verbal, mas recorre à observação de todos os comportamentos, movimentos corporais, direcionamentos do olhar e sinalizações que possam estar “falando” do entrevistado. Das comunicações que não se referem ao conteúdo do discurso, a apresentação pessoal do entrevistado, de como se pronuncia, seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua fala sinalizam funcionamentos da personalidade. A interferência do entorno como agente de distração; o olhar direto para o entrevistador. A postura do entrevistado, sua capacidade de permanecer sentado, a presença de inquietação, dizem da velocidade do funcionamento de seu cérebro. A movimentação das pernas, dos pés, das mãos. A presença de comportamentos como roer unhas, enrolar os cabelos, cutucar feridas ou se
  9. 9. 9 coçar constantemente. A capacidade de ouvir, de aceitar orientações. A presença de linearidade no seu discurso e conectividade entre as idéias. A colaboração com respostas ou negativas às indagações. De um possível modelo de entrevista: Fig.3 Modelo de Entrevista Psicológica (semi-estruturada. Marchesini, SM) 2. O Mundo Obesogênico Lustig (2006) (25) em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os cérebros infantis famintos reforça a responsabilidade conjunta da genética e do meio ambiente. Segundo o autor, não apenas o setor infantil, mas todas as faixas etárias nos últimos trinta anos sofreram aumento no índice de massa corporal e o ambiente se transformou mais que a genética neste mesmo período. Lustig(25) reforça a teoria da responsabilidade ambiental na medida em que crianças de dois anos de idade estão apresentando sobrepeso e obesidade e não se encaixam na categoria “responsabilidade individual”. O que atualmente a Neurociência está mostrando, através do estudo de hormônios e
  10. 10. 10 neurotransmissores, é que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade são iguais. Com exceção da aparência, o indivíduo obeso e o faminto apresentam em comum: cansaço, mal estar, perda da motivação, depressão, atividade reduzida. De Vogli (2011)(12)chamou a atenção para as forças globais da sociedade que estão moldando comportamentos de um modo geral. Ressaltou a importâncias da oferta que a criança recebe desde pequena, não somente em sua casa, mas no entorno social. De acordo com o estudo publicado na revista “Saúde Pública Crítica” por De Vogli (2011)(12), dos 26 países considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo Monetário Internacional, Estados Unidos e Canadá foram os vencedores em restaurantes fast-food per capita. Os valores foram de 7,52 e 7,43 por 100.000 pessoas respectivamente enquanto o Japão ficou com a proporção de 0.13 para cada 100.000 moradores. Embora a pesquisa ressalte uma correlação não causal entre o ambiente e a obesidade, aponta para a responsabilidade político-ambiental quanto à popularidade e consumo de refrigerantes e alimentos industrializados. Também ressalta a importância da perda progressiva do interesse pela prática esportiva nas escolas, trabalhos mais sedentários, excesso de tempo gasto com televisão e computadores associados a fatores genético-hereditários. O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de nível Secundários) da Escola de Ciências da Saúde da Austrália analisou a influência da exposição dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens. Segundo os pesquisadores (Scully, Wakefield, Niven, Chapman, Crawford & Pratt, 2011) (33) jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos à televisão mais de 2h/dia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense, nutrient-poor foods), isto é, alimentos não nutritivos ricos em calorias. O estudo também revelou que o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto é em larga escala precedido de um comercial assistido no último mês. Foram 13 os países que chegaram à conclusão de que o número de comerciais de alimentos industrializados não nutritivos são em maior número nos horários de pico de audiência infantil. A vulnerabilidade dessas crianças vinha sendo usada pelo marketing na produção de um mundo mais gordo, lento, cansado, doente e improdutivo.
  11. 11. 11 Segundo Dr. Robert H. Lustig (2006)(25) as semelhanças no sistema nervoso central entre a obesidade e a fome são maiores do que se pode supor. O funcionamento do hipotálamo, mais especificamente o hipotálamo ventro-medial, e sua capacidade de fazer a transdução do sinal da leptina exercem influência nos dois quadros: a desnutrição e a obesidade. A leptina é um hormônio produzido pelas próprias células gordurosas que emite os sinais primários de esgotamento energético ou saturação máxima de energia para o hipotálamo. Sendo assim a leptina dá à gordura uma função autoreguladora. Na fome isso ocorre por que não há gordura corporal e, portanto a leptina está deficiente. Na obesidade o motivo é uma disfunção, por que há resistência à leptina. O endocrinologista explica ainda, que para a infelicidade dos que vivem em dieta, os níveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h), mas a gordura corporal não reduz no mesmo intervalo de tempo. Adam & Epel (2007) (2) ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulação do stress através dos mecanismos de recompensa. Fisiologicamente, o alto nível de cortisol liberado pelo padrão estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina, da leptina e no NPY (neuropeptídio Y). O estresse crônico interfere nas respostas do apetite, do metabolismo e da alimentação, de acordo com os autores. A vigilância fica maior, a libido diminui, a pressão arterial e o batimento cardíaco aumentam, e toda corrente sanguínea se disponibiliza para irrigar os músculos, coração e cérebro. Nessas circunstâncias seria um paradoxo pensar em comer, uma vez que todo organismo está em alerta para o ataque ou para a fuga pela ação da adrenalina. Mas não somos animais e atribuímos significado e valor ao agente estressor. Sendo assim, suportamos algumas situações por necessidade, como é o caso do trabalho, competição de mercado, casamento em crise, situações familiares, sobrevivência ou até mesmo a própria condição da obesidade, em si, estressora. Em outro estudo Epel, Lapidus, McEwen & Brownnel (2001) (15) o comportamento de comer, como resposta ao estresse diário, foi analisado entre as mulheres. Cinqüenta e nove mulheres no período anterior à menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse como situação de controle. As mulheres que responderam ao estresse com maior liberação de cortisol tenderam a consumir maior número de calorias no dia estressor do que as que respondiam com menor secreção do mesmo hormônio. Aquelas mulheres que liberaram muito cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia. Quanto maior o consumo alimentar, maior foi a tendência de manifestar humor negativo. De acordo com as conclusões desse estudo os indivíduos que reagem com muita liberação de cortisol aos eventos estressores diários são aqueles que responderão com busca alimentar, principalmente, mas não somente, de doces.
  12. 12. 12 A concentração excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acúmulo da gordura no abdômen, chamada de gordura visceral, que predispõe às doenças associadas à obesidade. Uma das possíveis explicações para que isso ocorra é que o metabolismo intra-abdominal dessa área de tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticóides, comparada com outras regiões. Com a presença da insulina, os altos níveis de cortisol impedem a mobilidade dos lipídios e favorecem o acúmulo direto dos lipídios ou indiretamente, inibem a lipolítica do hormônio do crescimento. 3. O que a Psicologia tem com isso? Num estudo realizado por Garg, Wansink & Inman (2007) (17) variações discretas no estado afetivo e sua relação com o consumo alimentar afetado ou não pelas informações nutricionais dos produtos consumidos foram correlacionados. A idéia foi avaliar se a informação nutricional poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influência de variações emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforçadores (gratificação imediata X adiamento do prazer). Segundo Garg et all (2007) (17) pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais hedônicos como ameaças ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam o humor (comparados aos grupos controle). Os autores chegaram à conclusão que a busca de alimentos que propiciam gratificação imediata, de densidade calórica elevada e baixo teor nutricional, é feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa posição passiva diante dele, ou seja, sem ação. A interpretação do ambiente como ameaçador ou animador depende do estado emocional da própria pessoa e a indústria alimentícia há muito se aproveita desses fatores para vender seus produtos. A capacidade de administrar as próprias emoções é uma aprendizagem; um treinamento diário e infindável que ocorre à medida que o ser humano experimenta novas situações diárias. Cada vivência mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas adaptativas às quais o homem, na interação com outros homens, transforma e é transformado. Nessa interação o ser humano manifesta a sua natureza humana através de comportamentos e emoções. Em uma conferência sobre Alimentação e Dependência em Connecticut (2007) (8) durante o Rudd Center Addiction Meeting conexões entre a comida e as dependências
  13. 13. 13 químicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para discussão. Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard, PhD em Pesquisa Biomédica; Satya Kalra, PhD e Professora Emérita do Instituto do Cérebro da Universidade da Florida; Marlene Schwartz, PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de Política Alimentar e Obesidade; Elissa Epel, PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de Avaliação, Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califórnia em São Francisco e por fim Wayne K. Goodman, MD, Diretor da Divisão de Pesquisa translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH). Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a alimentação como dependência mesmo tema calcados nas afirmações de Volkow (2002), de que as adições e os circuitos do sistema de recompensa no cérebro mantêm relações entre si. O discurso de abertura de Volkow(2002), teve o tema: “Mecanismos Cerebrais comuns em Dependência e Obesidade: Insights a partir de Neuroimagem” (8). A existência de semelhanças nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os modelos de tratamento pudessem ser intercambiados. O ponto central da dinâmica da dependência e da necessidade do reforço é o controle do impulso. A força da obsessão pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que a capacidade de controle. A experiência de ser vencido pelo desejo acaba por gerar vergonha, culpa, raiva, frustração, depressão e até desistência de controlar o impulso. É nessa desistência que encontramos muitos casos de Obesidade Mórbida. A seguir, modelo de questionário: MOVE (Managing Overweight / Obesity in Veterans Everywhere) do Programa do Serviço de Controle Clínico do Peso do Sistema de Saúde de São Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e apresentado num artigo de Rutledge & Adler & Friedman (2010) (31).
  14. 14. 14
  15. 15. 15 Fig.4 MOVE (Managing Overweight / Obesity in Veterans Everywhere) Através da aplicação do questionário MOVE em candidatos cirúrgicos e pacientes já operados Rutledge & Adler & Friedman (2010)(31)queriam verificar diferenças entre esses dois grupos. De fato, detectaram a presença dessas diferenças, mas descobriram que elas precediam em muito o período de avaliação psicológica pré-cirúrgica. Pacientes bariátricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e apresentaram maior tendência de comportamento alimentar rápido, que caracteriza a impulsividade e necessidade de gratificação imediata. Essas características estão também presentes em consumidores de álcool e outras drogas. 4.1 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse nível de obesidade? A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doença em 1995. Mesmo reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al. (2000)(6) passou a preocupar também a região Pacífico-asiática. Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenças que mais matam no mundo segundo a OMS. A necessidade mudanças mais amplas para além de questões individuais e que abarquem elementos sociais, culturais, políticos e
  16. 16. 16 físicos do ambiente estão cada vez mais evidentes. Os comportamentos alimentar, sexual, consumo de bens supérfluos bem como outros “costumes” que são distorcidos pela ação sócio-ambiental devem receber maior atenção das Políticas Públicas. No plano individual e familiar, as responsabilidades vêm sendo trazidas às televisões e outdoors. Em campanha americana televisiva (1) , extremamente controversa, uma criança pergunta à mãe por que ela é gorda. A mãe também obesa e com feição deprimida e incapaz suspira em silêncio diante da pergunta do filho. A campanha anti- obesidade gerou polêmica, pois reforça o preconceito de que o indivíduo obeso é preguiçoso, desleixado, passivo e incapaz. Também clipe “Break The Habit”(38) dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma mãe injetando heroína na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando em um sanduíche de hambúrguer. O desfecho se dá com um questionamento aos pais: “Você não injetaria drogas em seus filhos, então por que você os alimenta com isso?” Embora chocante e gerador de resistência “Break The Habit” (38) trata de um dos temas mais difíceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso; a mudança de hábitos. É fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA é infinitamente mais fácil que submeter-se à mesma restrição numa confeitaria. Os estímulos visuais e olfativos reforçam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso, e incitam à gratificação dos circuitos hedônicos. A literatura psicológico-psiquiátrica é quase unânime quanto à melhoria na qualidade de vida do operado bariátrico. Segundo Pataky, Carrard, & Golay (2011)(29) os achados de anos anteriores foram reafirmados. Outras constatações anteriores como a falta de clareza dos quadros psiquiátricos específicos relacionados à obesidade mórbida também se repetiram. Ainda existem controvérsias sobre a classificação dos transtornos alimentares após a cirurgia bariátrica e se os sintomas podem assim se classificarem. Segundo Foster, Wadden, Vogt & Brewer (1997)(15), nos inícios dos serviços de Cirurgia Bariátrica, os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham expectativas de perder em torno de 32% de seu peso corporal em um ano de tratamento de tratamento clínico. Com as técnicas cirúrgicas esse sonho tornou-se possível e até foi superado, mas tornou-se comum ouvir, em entrevistas pré-operatórias, pessoas com 40
  17. 17. 17 kg a perder considerarem a possibilidade de não necessitarem de cirurgias plásticas. O que estas expectativas irrealistas querem dizer das características de nossa clientela? Existem Hipóteses de maior incidência de Transtornos do Humor, Transtornos Ansiosos, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Síndrome do Comer Noturno (NES), Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), Síndrome da Deficiência da Recompensa (RDS), Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Muitos desses quadros psiquiátricos podem aparecer juntos, pois dividem mecanismos cerebrais, circuitos neurais e neurotransmissores. Alguns quadros alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos pacientes, bem como histórico de Transtorno do Pânico. Importante é entender que ao escutar a história da pessoa e pensar em diagnóstico, estamos diante de um enredo cinematográfico e não de uma foto isolada. 4.2 Descrição e Discussão dos Diagnósticos Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gástrico foi avaliado antes da cirurgia e em períodos de 6, 12 e 24 meses após o procedimento. O estudo realizado por White, Kalarchian, Masheb, Marcus & Grilo (2010) (39) se preocupou em demonstrar a perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC). O estudo tem aspecto interessante por avaliar a impulsividade e a compulsão implicadas na perda de controle sobre um objeto específico que é a comida. A impulsividade e a compulsão são aspectos envolvidos em alguns Transtornos do Humor, nas doenças do espectro Obsessivo- Compulsivo, no TDAH, nos Transtornos Alimentares, na Síndrome da Deficiência de Recompensa, NES e outros. O estudo de White et. al. (2010) (39) encontrou 61% dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica com LOC. Destes 50 eram homens e 311 mulheres. Em 6 meses as queixas de perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31%. Completado o primeiro ano este grupo cresceu para 36% e em dois anos subiu para 39%. Interessante observar o retorno dos padrões alimentares, mas também dados como a desistência do acompanhamento no decorrer da pesquisa: dos 361 apenas 311 (86.1%) foram avaliados aos 6 messes, 294 (81.4%) aos 12 meses e 171 (47.4%) aos 2 anos de cirurgia. A falta de adesão parece seguir o mesmo padrão das demais doenças crônicas
  18. 18. 18 em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivação se desgasta no processo. 4.2.1 Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado, pois descreve exatamente o que ocorre com a pessoa que sofre desta compulsão. É um descontrole, exatamente por ser uma compulsão, cujo foco é a alimentação e que ocorre de períodos em períodos. Para estabelecer critérios diagnósticos, foi estabelecido que a pessoa devesse comer, num período de duas horas, uma quantidade exagerada de alimentos com a sensação de perda de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade. O ato alimentar é veloz e a pessoa descreve dissociação psicológica, pois no momento em que come não se concentra em outra coisa além do fato de querer comer mais. A freqüência é de dois episódios semanais, no mínimo. Ocorre numa percentagem de 30% de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas, Lopesa, Coutinho & Appolinario (2001)(16). Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa, apesar de comer até se sentir empanzinada, não engaja em comportamentos compensatórios. Isto quer dizer, ela se sente culpada pelo montante que comeu, mas não induz vômitos, toma laxante e/ou diuréticos. Não vai às academias de ginástica para queimar calorias com exercícios físicos. Num estudo recente Tessier, Zavorsky, Kim, Carli, Christou & E.Mayo1 (2012) (37) concluíram que não é possível afirmar que a presença de TCAP seja significativa na qualidade de vida de pacientes após a cirurgia bariátrica, embora admitam como limitação do estudo uma amostra pequena. O método de avaliação foi o teste Weight- Related Quality of Life: IWQOL-Lite, que é auto-aplicável e composto de 31 itens separados em 5 categorias distintas: desempenho físico, auto-estima, vida sexual, estresse diário e trabalho. Os pesquisadores destacam que a presença de 6% de americanos obesos fez com que a avaliação da qualidade de vida relacionada ao peso (WRQL) tenha se tornado essencial na população norte-americana.
  19. 19. 19 Escala de Compulsão Alimentar Periódica:
  20. 20. 20 Fig.5 Escala de Compulsão Alimentar Periódica 4.2.2 Transtornos do Humor Os Transtornos do Humor envolvem as variações disfuncionais do humor que vão para cima e para baixo ou se misturam. Eles se apresentam em várias combinações e em várias intensidades diferentes. O excesso de diagnósticos tem recebido críticas por vários setores sociais e midiáticos, mas é necessário ressaltar que nem todo indivíduo diagnosticado necessariamente necessita ser medicado. Muitos sintomas hipomaníacos (levemente maníacos) ou distímicos (cronicamente e levemente depressivos) podem estar adaptados e funcionais de acordo com a profissão e o estilo de vida da pessoa, não constituindo para ela e seus pares um problema. Sellbom & Gunstad (2012) (34) em estudo sobre seqüelas cognitivas relacionadas à obesidade admitiram que ainda não existam, até o momento, conclusões acerca das disfunções cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade, mas mudanças neuropatológicas poderão ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso. Shelton (2011) ressaltou a presença e importância de mecanismos inflamatórios no desenvolvimento da depressão. O tecido gorduroso é rico em fatores geradores de inflamação e já foi constatada uma relação em dupla direção entre obesidade e depressão.
  21. 21. 21 A depressão necessita de sintomas específicos para ser diagnosticada, mas hoje ela já é extremamente conhecida e tratada. Doenças a ela relacionadas como Fibromialgia, Síndrome da Fadiga Crônica e a própria Obesidade é que têm tido maior resistência de aceitação. Fig.6 Sintomas para detectar presença de depressão http://pplware.sapo.pt/internet/internet-vs-depressao/ Segundo Ahmed, Blair & McIntyre (2011)(3) a literatura que relaciona transtorno bipolar do humor à obesidade severa e ao seu tratamento cirúrgico ainda é pequena. Numa visão retrógrada do distúrbio, o bipolar seria o indivíduo longilíneo, taquipsíquico, que pelo dispêndio de muita energia tenderia à magreza. Com as novas perspectivas espectrais da doença que lhe permite ter dimensões e variações de expressividade, houve uma adaptação ao entendimento do Transtorno Bipolar. É muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade. A agitação e a “eletricidade” que geram inquietação e fazem com que a pessoa busque a comida como meio de se tranqüilizar pertence ao período alto do Transtorno Bipolar (moderado). O alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustração das expectativas exacerbadas dos períodos de elação em que o envolvimento em atividades é excessivo. Em estado hipomaníaco é muito raro que uma pessoa busque auxílio. Sua procura por terapia ocorre, na maioria das vezes, em seus períodos de perda de prazer e rendimento. Uma boa recordação da história do paciente é importante para que não se caia na ilusão de tratar um bipolar como unipolar (depressão). O erro diagnóstico implica em danos para o paciente e para a conduta terapêutica, bem como para os resultados em termos de ganho ou perda de peso. Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaço de tempo experimentam mudanças metabólicas que afetam diretamente o funcionamento de seu psiquismo. Ainda constitui material para estudos futuros a incidência de
  22. 22. 22 mania/hipomania após a cirurgia bariátrica. Existem apenas especulações sobre o período eufórico que sucede a operação. Fig.6 Sintomas para detectar presença de Hipomania/Mania Checklist para sintomas de Mania/Hipomania. Instrumento de auto-avaliação adaptada.
  23. 23. 23 Fig.6 Checklist de Sintomas de Hipomania/Mania adaptação do Original Angst et Al. http://psykiatri.se/skalosr/Angst-orkt05.pdf De modo simplificado a Ciclotimia é o modo mais tênue de Bipolaridade enquanto a Distimia é a versão mais branda (e crônica) da Depressão. Para diagnósticos mais precisos é necessária a consulta de manuais específicos como o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) e o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) que virá, em breve, em sua V edição.
  24. 24. 24 4.2.3 Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade De acordo com Schmitz, Polanczyk & Rohde (2007)(32) , por muito tempo se considerou que o TDAH fosse um transtorno presente apenas em crianças e adolescentes, vindo a melhorar no período adulto. Outro grupo de pensamento defendia que essas crianças hiperativas com déficit de atenção seriam os adultos bipolares do futuro. Controvérsias e diferenças entre escolas americanas e européias geraram correntes distintas de interpretação do mesmo distúrbio. É fato que elementos semelhantes como, impulsividade, inadequação social, agitação psicomotora, incapacidade de permanecer parado, investimento em foco específico de prazer, são elementos comuns. Estes quadros psicopatológicos envolvem circuitos neurais e neurotransmissores que se interconectam, sendo muitas vezes difícil uma separação precisa. Os Critérios Diagnósticos são descritos no DSM IV-TR e suas características principais segundo Elliot (2003)(13) se concentram nas chamadas funções executivas. Essas funções são centrais no planejamento e na organização dos comportamentos. Fundamentalmente estão ligadas ao amadurecimento do córtex do lobo prefrontal e estão altamente envolvidas na capacidade de desenvolver estratégias para resolver problemas. Fig.7 DSM IV-TR Critérios Diagnósticos para TDAH
  25. 25. 25 Altfas (2001/2002)(5) apresentou um estudo no qual relacionou o TDAH aos pacientes bariátricos. De acordo com o autor, que se baseou em estudos anteriores, a prevalência do uso de drogas em portadores de TDAH é maior do que na população em geral. A explicação para este fato é a tentativa de “automedicação” que a pessoa portadora desse transtorno faz na tentativa de aliviar seus sintomas. Altfas (2001/2002) (4) atribuiu à presença do TDAH um papel importante na falha de resultados da cirurgia bariátrica. Seu estudo mostrou uma prevalência de 27,4% de TDAH na amostra total (215 pacientes) com associação à obesidade grau III. Escala para avaliação do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (28)em adultos: 2.3.4 Transtornos da Ansiedade A grande maioria dos pacientes obesos afirma que come por ansiedade. Mas poucos têm noção das diferentes classificações que a ansiedade recebe. Nesta categoria de transtornos existe o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC); o Transtorno do Pânico; o Transtorno de Stress Pós Traumático (TEPT); o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e o Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social (TAS).
  26. 26. 26 Cada tipo de ansiedade tem suas características e necessita de tratamento adequado. Medicações psiquiátricas que regulam a química cerebral desses quadros, quando usadas por longos períodos, tendem a desenvolver “fissuras” por carboidratos e doces. A classe medicamentosa dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) pode fazer ganho progressivo de peso, embora no início da terapia reduzam promovam emagrecimento pela ação sobre a ansiedade. Fig.9 Esquema simplificado de identificação das ansiedades Marchesini, SD A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado como uma das melhores técnicas para diminuir a ansiedade. A correção de conceitos e idéias automáticas e disfuncionais, que seguem padrões pré-estabelecidos de formação de acordo com o funcionamento do perfil ansioso, tem se mostrado eficaz no alívio dos vários quadros descritos no esquema acima. 2.3.5 Síndrome do Comer Noturno O comer noturno foi introduzido por Stunkard et al. em 1955. Seus critérios diagnósticos envolviam uma hiperfagia no final da tarde, concentrando mais que 50% das calorias totais consumidas no dia, associada de anorexia matutina. Presença de insônia com sensação de tensão, incômodo ou ansiedade ao deitar. O comer noturno às vezes é sobreposto à compulsão alimentar e outras vezes é considerado um distúrbio do sono. A síndrome das pernas inquietas e o sonambulismo estão relacionados ao comer noturno, uma vez que envolvem inquietação ao deitar e comer exerce efeito de indução do sono. Harb, Caumo & Hidalgo (2008)(22) traduziram e adaptaram o Questionário do Comer Noturno que foi publicado nos Cadernos de Saúde Pública. Este tema se torna de
  27. 27. 27 interesse para os profissionais do Tratamento Cirúrgico da Obesidade na medida em que existem afirmativas - Allison, Grilo, Mashe & Stunkard, (2005) (4) - de que 27% da população que procura cirurgia para obesidade preenchem critérios para o quadro. Fig.10 Questionário do Comer Noturno http://www.scielosp.org/img/revistas/csp/v24n6/17t2.gif BIBLIOGRAFIA 1-ABCNews disponível em http://abcnews.go.com/WNT/video/ads-obese-kids-scare- parents-15276033#.TwMSN6XWE8M.twitterExpand+ acesso [online] 23/01/2012
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