Trabalho realizado por duas alunas do ISPA, a fazer mestrado em Psicologia Clínica - para apresentar na unidade curricular de Psicossomática sobre a temática: Transplante: o antes e o depois. (retirado de um artigo espanhol) * Nota: Este trabalho deve ser lido com precauçao especialmente por pessoas transplantadas pois estes casos sao especificos. A grande maioria das pessoas após um Transplante Pulmonar retoma a sua vida normal, cheia de energia e com vontade de aproveitar o melhor da vida. Sandra Campos http://transplantes-pulmonares.blogspot.com/

1. INTRODUÇÃO
O transplante de órgãos é considerado uma terapêutica cirúrgica para situações
extremas, em que o paciente face a uma situação de base praticamente irreversível
precisa de substituir o órgão doente ou deteriorado por um outro são, que dependendo
do órgão em questão, pode ser doado por dador vivo, geralmente um familiar ou por um
desconhecido que tenha perdido a vida, em consequência de um acidente ou doença
aguda, e sem o qual a sua vida era insustentável.
Bunzel (1992), citando Shapiro, refere que a transplantação é um processo e não
um acontecimento. É um processo que é susceptível de produzir graves problemas
psicossociais na fase pré e pós transplante. Este processo é vivenciado através de etapas
stressoras (Bohachick, 1992), onde o reconhecimento da doença como ameaçadora de
vida revela-se como o primeiro confronto, na medida em que o paciente convive
diariamente com a incerteza do prognóstico. Devido a marcadas alterações na vida
social, familiar e profissional destes pacientes, há a tendência para uma perturbação
emocional significativa, visto que as funcionalidades do indivíduo diminuem, o que leva
a uma perda da autonomia e diminuição da auto-estima.
Nesta luta contra a angústia são accionados mecanismos de defesa,
nomeadamente a negação, a qual é utilizada quando a ameaça à vida e a ansiedade daí
resultante se tornam ameaçadores do equilíbrio do indivíduo. Quanto mais inesperada e
brusca for feita a comunicação ao paciente da sua doença e suas implicações, mais
rápida e profundamente se instala o processo de negação.
Como forma de identificar os pacientes que necessitam de intervenções
psicoterapêuticas, a avaliação psicológica na fase de pré-transplante é um instrumento
de grande importância, pois visa o encaminhamento de candidatos a intervenções que
procuram atribuir melhor qualidade de vida aos mesmos nas fases pré e pós transplante.
(Skotzko et al., 2001).
Como qualquer outra população que sofre de doença crónica, os candidatos de
transplante apresentam significativamente maior risco de angústia e/ou distúrbios
depressivos quando comparados com a população geral (Dew et al., 1998). A incerteza
é um factor que contribui em muito para a ansiedade no que respeita ao tempo de
espera, tempo este que pode funcionar como forma de organização, nomeadamente
como viverão o pós-cirurgico, ponderar os pós e os contras e assim, reconhecer que o
transplante é a única solução para lhes dar mais qualidade de vida e até mesmo, salvar-
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2. lhe a vida. Postas estas duas hipóteses, há uma aceitação em receber o órgão e até
mesmo, desejá-lo. Estudos evidenciam que o tempo de espera é muito importante na
forma como encara o pós-transplante: se este é extremamente curto, o ajuste psicológico
é mais difícil do que para pacientes que esperam por períodos mais longos (Dew et al.,
1996).
CONSENTIMENTO E CULPABILIDADE
Como já se referiu anteriormente, o primeiro momento de grande dificuldade é
aquele em que o paciente é informado que o transplante é a sua única hipótese de
sobrevivência. Após a aceitação deste facto, o tempo de espera para transplante é
considerado o segundo momento mais difícil em todo este processo, pois esta espera vai
condicionar, não só a vida do paciente, mas também daqueles que o rodeiam, chegando
mesmo a isolarem-se. Os contactos vão escasseando, principalmente os feitos por
telefone, visto que a qualquer toque, o paciente estaria na expectativa se seria a
comunicação de que havia um órgão disponível para ele.
Um elemento que pode reduzir a incerteza durante o tempo de espera, mas pode
aumentar numa fase seguinte a tensão familiar, é o transplante com doador vivo. No
transplante intervivos (TIV), a doação do órgão por um membro familiar é o mais
comum. Embora a doação de cadáver continue sendo a mais prevalente na maioria dos
casos, a doação por doador vivo permanece uma opção para muitos pacientes.
Usualmente os transplantes de rim e os de fígado e, mais recentemente, os transplantes
de pâncreas e os de pulmão utilizam o doador vivo, que frequentemente são a família
em 1ºgrau: os irmãos, os pais e os filhos, mas, os não relacionados sem parentesco
tornaram-se opções viáveis para alguns pacientes.
Refira-se que sentimentos de culpa e vergonha podem ser encontrados nestes
pacientes, pois vivenciam pensamentos que são difíceis de aceitar para eles próprios,
tais como: “Pensei: é inverno, estamos nas férias de Natal e não há gelo nas estradas,
portanto não ocorrerão acidentes graves. Que azar meu!”
Enquanto o medo e a angústia acompanham as primeiras referências à
transplantação, o alívio e motivação para continuar são vivenciadas quando, finalmente
é encontrado um dador (Bunzel, 1992).
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3. PÓS-TRANSPLANTE
Ultrapassada a primeira etapa deste processo, ou seja, a concretização do
transplante isso não implica o fim das preocupações. Pelo contrário, muitas delas
emergem nesta fase, pois após o despertar da anestesia que acorda o indivíduo para uma
realidade nova, visto que passa a partir desse momento a incorporar uma parte estranha
de outro ser nele. O pós-operatório é um momento de grande desconforto emocional,
mas em simultâneo, de grande bem-estar e euforia, pois simboliza um renascer
saudável, um começar de novo. Sentimentos estes que podem ser interrompidos logo à
primeira complicação pós-cirúrgica ou indícios de rejeição, e é aí que o paciente tem a
noção de que este percurso pode não ter acabado, inclusive o risco de morte iminente
ressurge, o que dá lugar aos primeiros momentos depressivos a perturbações ansiosas.
Quando há a perda de um membro corporal há a vivencia de sentimentos de
depressão e luto, no entanto, quando uma nova parte é adicionada ao corpo, há que
encontrar um espaço psicológico para acolher esta nova entidade que o corpo agora
contém e assim integrar psicologicamente o novo esquema corporal, que foi afectado
narcisicamente.
A saída do hospital é experienciada com sentimentos ambivalentes, na medida
em que o regresso a casa é muito desejado, no entanto é difícil abandonar o ambiente
protector que o hospital oferecia.
REPRESENTAÇÃO FANTASMÁTICA DO ORGÃO TRANSPLANTADO E DO
DADOR
Um transplante traz uma parte de um Outro que pretende substituir um órgão
disfuncional. A representação cognitiva e fantasmática dos órgãos internos adquire, na
transplantação, uma dinâmica de aceitação-rejeição bio-psicológica.
Segundo Seabra Gomes (1992), este processo de integração vai depender de
vários factores, nomeadamente do impacto emocional que o acto cirúrgico terá no
paciente; do bem-estar bio-psico-social; das características de personalidade do
paciente, entre outros. Apesar de não se poder atribuir uma relação de causa-efeito na
rejeição/aceitação biológica e fisiológica do órgão, alguns dados clínicos parecem
apontar para alguma influência sobre o sucesso ou insucesso do transplante.
O anonimato do dador, obrigatório por lei, possui um papel fundamental na
elaboração psíquica, o que obriga a uma representação imaginária. É muito mais fácil
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4. elaborar algo que conhecemos do que o contrário, deste modo, o paciente tem que
atribuir um significado como forma de atenuar a angustia que vem do desconhecido.
Sendo assim, a pessoa transplantada sente-se na obrigação, por necessidade, à
construção de uma imagem daquele que foi o seu dador. Para tal, suporta-se da
identificação do dador, curiosidade sobre o dador e a identificação do mesmo.
O acto altruísta de doar um órgão parece conferir uma tonalidade psicológica de
carácter positivo em relação ao doador. Num estudo de doadores seguidos num período
pós-transplante a partir de 5 a 10 anos1, a maioria dos indivíduos, independentemente do
resultado do procedimento, expressaram sentimentos positivos em relação ao acto de
doação. No entanto, noutra pesquisa2, o doador referiu um impacto negativo deste acto,
nomeadamente no que respeita às consequências na saúde e situação económica, com
15% e 23% respectivamente.
CASOS CLÍNICOS
Em seguida, apresentamos excertos de sessões terapêuticas que demonstram o
sofrimento físico mas, também, o fenómeno de transferência que se pode desenvolver
através do inconsciente do paciente quando precisa de um transplante. Em 1963, um
médico urologista escreveu um comentário sobre um jovem paciente transplantado renal
que teve graves problemas psiquiátricos após a doação do órgão. Admitindo, assim, que
a medicina tinha limitações e que a psicologia deveria ser envolvida neste processo. “
(…) O doador era o seu irmão, que tinha sido sempre considerado como o maior, o
mais bonito e o mais atlético, etc. O paciente já se tinha resignado a morrer e não sabia
como enfrentar a sua nova vida com o rim do irmão. Parecia não ter coragem de fazê-
lo. É triste relatar que mais tarde o doador se suicidou, enquanto o paciente
transplantado segue com sua vida e com o seu rim, o qual funciona perfeitamente, após
28 anos de transplantado”.
Outro caso é o do paciente Luís que tinha 38 anos, era divorciado e tinha uma
filha. Na adolescência, começou a ingerir grandes quantidades de álcool, abandonando o
seu consumo aos 33 anos, consumia também cocaína, pastilhas, entre outros e, com
1
Psychological sequelae of kidney donation. A 5-10 year follow up study (1987)
2
The psychosocial impact of donating a kidney: long-term follow-up from a urology based center (1997)
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5. todos estes comportamentos que ameaçam a saúde, precisou de um transplante de
fígado, pois tinha cirrose hepática devido aos hábitos acima descritos. Também estava
infectado com HIV, devido à sua promiscuidade e tinha diabetes. Vive longe da filha
por se ter que deslocar a uma outra cidade para os tratamentos e transplante, tem uma
família numerosa, com pais separados, sendo o pai alcoólico e promíscuo, “ Não te sei
dizer quantas são, já o vi com várias mulheres”, “ (…) quando me vê chorar não pode
beijar-me nem acariciar-me (…) ele sabe que, mesmo se quisesse, não poderia ser como
eu e a minha filha”, “ quando era pequeno fazia muitas festas lá em casa (…) eu tinha
muita vontade de beijar uma tia (…) tinha jogos sexuais com as minhas irmãs e com a
mãe do meu meio-irmão”. A situação escolar foi marcada por reprovações, mudanças de
escola, o que mostra uma estrutura familiar fraca, ao longo das entrevistas predominava
a promiscuidade incontrolável, a ausência de responsabilidades e a confusão geracional.
Este paciente vive com o medo constante de morrer ou que as suas doenças se
agravem “cortei a cara mas tinha que fazer a barba porque tinha medo de que se agarra-
se alguma coisa” e encara a doença como uma punição do estilo de vida que levou “
sempre fiz e disse o que quis, nunca obedeci… até com as mulheres…e isso é o que
estou a pagar, a carga que tenho, se tivesse sido diferente, bem…não estaria doente…e a
minha filha estaria comigo.”. No seu discurso nota-se que há momentos em que o corpo
altera a mente “Hoje de manha tive um sonho e deu-me medo, sonhei por causa da
glicemia (…) é um sinal da minha confusão, não me lembro do sonho” e a mente altera
o corpo, quando fala sobre a filha volta o medo de morrer corta-se na cara. Passado dois
meses, o estado do Luís agrave-se com um problema cardíaco sendo necessário um
transplante de coração, e conta numa das sessões que tem necessidade de tomar banho
muitas vezes (dez vezes por dia) e receia os transplantes “sinto-me raro, sinto coisas de
outra pessoa no meu corpo, penso positivo, que tudo vai correr como Deus quiser (…),
isto de ter coisas de outra pessoa…funcionará em mim?” e acredita que com os
transplantes vai ficar sem o passado e sem as marcas do corpo, encara-o como uma
reparação “(…) vai lavar as minhas marcas do corpo…as marcas de uma historia. Já não
vou precisar de tomar banho todos os dias para que deixe de estar escuro e para lavas as
culpas”, sendo o transplante a diferença entre a vida e a morte. (Duek, 2010),
Outro caso interessante é o de Elena. Tem uma malformação congénita que
afecta a coluna vertebral, tem uma perna deformada e serias dificuldades em andar, e
tinha, também, uma insuficiência renal, razão pela qual fez um transplante, sendo a sua
mãe a dadora. Este transplante provocou, passados dez anos, uma obstrução intestinal,
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6. uma hemorragia digestiva, hepatite C e descobriu-se um tumor maligno na bexiga,
sendo necessário um novo transplante de rim, desta vez de um cadáver. Surgiu,
entretanto, diabetes por causa da medicação. Esta paciente tem perto de 40 anos,
trabalha, vive sozinha, não pode ter filhos, o seu pai admira-a mas a sua mãe não
permite que se fale das suas deficiências e procura ajuda psicológica, porque sente que
sempre que tenta fazer algo há sempre um impedimento, não tendo nada a ver com o
seu corpo. Mas passado algum tempo é-lhe diagnosticado um nódulo na mama “tenho
que viver com um corpo às costas” e morre uma amiga que conheceu na hemodiálise, o
que aumenta os seus medos e não consegue lidar com a ideia de morrer. (Duek, 2010)
Ao contrário do paciente Luís, que atribuía a origem das suas doenças ao
exterior, foram adquiridas, já Elena acreditava que era ela própria a causa das doenças e
apresenta-se triste e cabisbaixo, vendo-as como “(…) um bicho que se mete no
sangue…é um perigo, pode-me matar, persigo-me…enjoo-me comigo mesma”,
“Supostamente, o corpo e a mente caminham juntos e que a mente tem o poder sobre o
corpo, enfim…”. Elena começa a fazer exercícios de contacto corporal, por se ter
inscrito num grupo de teatro, o que lhe agradou muito apesar de não gostar que lhe
toquem “ (…) surpreendi-me, porque isso de me tocarem no corpo custa-me muito”.
Na sessão seguinte, continua entusiasmada com o teatro mas fala muito sobre o
estado de saúde da mãe, que é grave, como se dela falasse e quando questionada sobre
isso “não consigo evitar, enojo-me muito com ela ao ponto de não passar bem quando a
visito, mas não posso deixar de ir” e começa a explicar a vida com sua mãe “não me
deixava falar (…) quanto mais a minha mãe agravava as doenças mais elas diminuíam,
quanto mais a minha mãe desvalorizava os meus problemas mais eu não me permitia ter
mais alguma doença”, “eu não queria que a minha mãe me desse um rim”, sentia que se
recebesse um rim da mãe ficava mais vulnerável, “havia um tema de simbiose e eu
queria diferenciar-me.
Podemos concluir que não há discriminação entre o corpo de Elena e o da sua
mãe e que, da mesma maneira que o paciente Luís não responsabilizava os seus pais
pelas suas doenças, Elena tem uma fantasia omnipotente que consegue acabar com as
suas.
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7. CONCLUSÃO
O transplante, visto como a única alternativa de sobrevivência, é um processo
gradual, desde que é comunicado ao paciente da sua doença e as suas implicações até o
regresso a casa, após o transplante. Sentimentos ambivalentes são vivenciados, de forma
muito intensa, envolvendo, não só o paciente como todo o seu círculo familiar.
Ao aceitar o fatídico facto, há o tempo de espera pelo órgão. Elemento este que
causa grande ansiedade, pois tudo na vida do paciente gira à volta de quando surgirá
esta oportunidade e desejando que a mesma surja, sabendo que, na maior parte das
vezes, alguém tem que perder a vida, para injectar-lhe o órgão saudável. Após o
transplante, o despertar da anestesia não significa o fim das angústias. Concretizada a
primeira etapa, agora há que aguardar novamente, pela aceitação fisiológica do órgão. E
qualquer complicação pós-operatória faz emergir sentimentos de grande angústia que
relembram que a morte ainda pode estar expectante ao lado.
Alguns estudos referem que pode haver uma relação entre a aceitação
psicológica e a aceitação fisiológica, por tal é de extrema importância preparar estes
doentes, na fase pré e pós transplante. Ambas as fases envolvem uma paleta de emoções
de intensidades extremas, ora de euforia ora de depressividade, há que ajudar estes
pacientes neste processo de reorganização, nomeadamente, no acolhimento psicológico
de um novo órgão que lhe é introjectado, de um doador, na maior parte das vezes,
anónimo, o que dificulta a elaboração deste processo, por tal o transplantado idealiza o
dador, faz uma representação imaginária como forma de atenuar a angústia que sente.
Saliente-se que nos foi muito gratificante debruçar-nos sobre esta temática, na
medida em que nunca tivemos oportunidade de faze-lo. Após este trabalho, temos uma
perspectiva completamente diferente sobre os pacientes transplantados, vemos este
processo de uma forma mais profunda e real e com todos os elementos que este implica,
nomeadamente, a espera que é um elemento fulcral neste processo, seja na espera do
órgão seja na espera da aceitação do mesmo. Espera esta que é feita de uma forma
angustiante, pois é a vida que está em jogo, o bem mais precioso que todo o ser humano
tem. O transplante significa mais do que uma cirurgia: exige força pessoal e estratégias
de coping. Tudo vale em prol da vida (Vide Anexo- testemunho Sandra Campos,
transplantada pulmonar).
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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Dueck, R. (2010). El cuerpo antes y después de un transplante de órgano. Una mirada
psicoanalítica. Psicoanálisis, XXXII (2/3), 255-278.
Lazzaretti, C. (2006). Transplantes de órgãos: Avaliação Psicológica. Psicologia Argumento,
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Tavares, E. (2004). A vida depois da vida: Reabilitação psicológica e social na
transplantação de órgãos. Análise Psicológica, XXII (4), 765-777.
Vella, J., Waterman, A., Siver, J., & Solomon, D. (2011). Psychiatric aspects of organ
transplantation. Retirado em 12 de Maio de www. uptodate.com.
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