O normal e o patológico

Marcos Dias
Marcos DiasProfissional independente de Treinamento e orientação profissional em Governo do Estado do Rio de Janeiro

A Diferença entre o normal e o patológico

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REVISTA CONTEXTO & SAÚDE IJUÍ EDITORA UNIJUÍ v. 10 n. 20 JAN./JUN. 2011 p. 317-326
O NORMAL E O PATOLÓGICO:
ImplicaçõeseDesdobramentos
no Desenvolvimento Infantil
Marina Zanella Delatorre1
Anelise Schaurich dos Santos2
Hericka Zogbi Jorge Dias3
RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO
O presente estudo teve por objetivo discutir as fronteiras en-
tre os conceitos de normalidade e psicopatologia, enfocando a
infância. Para este fim, foi realizada uma pesquisa teórica, atra-
vés da busca não-sistemática pelos descritores normalidade, pa-
tologia e infância. A partir disso, é apresentado um breve históri-
co da discussão acerca do tema normalidade versus patologia. A
seguir, é discutido o conceito de normalidade, sob diferentes con-
cepções e o papel da estrutura psíquica na sua definição. Por fim,
é abordada a questão especificamente no âmbito infantil, apon-
tando a concepção de diferentes autores acerca do desenvolvi-
mento e dos fatores que podem resultar em psicopatologia. Os
resultados apontam para a impossibilidade de estabelecimento de
parâmetros estáticos de normalidade e patologia, sendo necessá-
rio considerar características individuais e contextuais.
Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: normalidade; patologia; infância.
NORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PAAAAATHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: Implications
And Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child Development
ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT
This study aimed discusses the boundaries among the concepts
of normality and psychopathology, focusing on childhood. For this
purpose, was realized a theoretical research, through a non-syste-
matic search of the descriptors normality, pathology and childhood.
From this, we present a brief history of the discussion on the subject
normality versus pathology. Then, discusses the concept of norma-
lity under different conceptions and the role of psychic structure in
this definition. Finally, the issue is broached specifically in the
child, pointing to the conception of different authors about the deve-
lopment and the factors that can result in psychopathology. The
results show the impossibility of establishing static parameters of
normality and pathology, been necessary to consider individual and
contextual characteristics. Revisar a tradução
Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: normal; pathology; childhood.
&
1
Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, marina_mzd@yahoo.com.br
2
Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, anelise_ssantos@hotmail.com
3
Graduada em Psicologia pela UCPel, Mestre em Psicologia com ênfase em Psicologia Clínica pela PUC-RS, Doutora em Psicologia
pela PUC-RS, ProfessoraAdjunta na Universidade Federal de Santa Maria, ckzogbi@gmail.com
Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011
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INTRODUÇÃO
Ao longo da história, foram inúmeras as tentati-
vas de estabelecer critérios rígidos entre a normali-
dade e a patologia. Estas tentativas foram, no entan-
to, frustradas. A partir daí, têm-se criado diversas
conceituações de “normal” e “patológico”, bem como
explicações acerca das origens de tais estados.
Canguilhem (1904) considerava que não há nor-
mal ou patológico em si, afirmando que a anomalia
e a mutação são normas de vida possíveis. Estas
normas são, segundo o autor, consideradas patoló-
gicas caso sejam inferiores quanto à estabilidade, à
fecundidade e à variabilidade da vida. Caso sejam
equivalentes ou superiores em tais aspectos, são
consideradas normais.
Estas tentativas de definição e a consequente
dificuldade estendem-se ao campo da psicopatolo-
gia. A visão que atribui as origens do sofrimento
psíquico às deficiências do cuidado por parte da mãe
tem sua gênese nas teorias de Sigmund Freud e
outros membros da escola psicanalítica por ele cria-
da. Os estudos psicanalíticos contrastam acentua-
damente com aqueles que enfatizam os fatores her-
dados, tornando a hereditariedade responsável por
todos os tipos de distúrbios. Não se pretende, con-
tudo, excluir a influência negativa dos fatores here-
ditários, mas sim acreditar que eles, tanto quanto os
fatores psicológicos, também desempenham seu
papel, sendo necessário estudar os dois em conjun-
to para alcançar um maior progresso científico (BO-
WLBY, 1981).
Diante disto, o presente trabalho tem por objeti-
vo discutir as fronteiras entre os conceitos de nor-
malidade e psicopatologia, enfocando a infância.
MÉTODO
O presente estudo caracteriza-se por ser uma
pesquisa teórica, uma vez que ele apresenta con-
ceitos e discussões acerca dos assuntos tratados,
as quais foram embasadas na leitura prévia de ma-
teriais científicos anteriormente publicados, tanto em
livros quanto em artigos de periódicos (GIL, 1991).
A fim de abarcar as obras clássicas acerca do tema,
o recorte temporal utilizado para o presente traba-
lho abrange desde o ano de 1904 até os dias atuais.
Optou-se pela utilização deste método, pois ele per-
mite não somente obter informações e conhecer
acerca da situação atual do tema e das publicações
existentes, como também verificar as opiniões simi-
lares e diferentes a respeito do assunto ou de as-
pectos relacionados aos tópicos abordados (SILVA;
MENEZES, 2001).
Através da busca não sistemática pelos descri-
tores normalidade, patologia e infância, foi possível
categorizar as unidades de texto (palavras ou fra-
ses) que mais se repetiam e inferir o que as expres-
sões representavam, realizando, assim, a análise de
conteúdo (BARDIN, 1977) das produções encon-
tradas. Diante disto, foi possível elencar as seguin-
tes categorias: constituição histórica da normalida-
de e patologia, conceito de normalidade, estrutura
normal versus estrutura patológica, normalidade e
a patologia no desenvolvimento infantil. Tais cate-
gorias, desdobradas e conceitualmente discutidas,
serão apresentadas a seguir.
A PATOLOGIA E A NORMALIDADE
NO DECORRER DA HISTÓRIA
Ao longo da história, a noção de normalidade e
patologia vem sendo amplamente discutida. Na an-
tiga Grécia, influenciada pelos pensamentos hipo-
cráticos, tinha-se uma concepção dinâmica acerca
da doença. A saúde seria a harmonia e o equilíbrio,
enquanto a doença seria a perturbação deste últi-
mo. Este desequilíbrio, no entanto, não é considera-
do de todo disfuncional, mas sim como uma tentati-
va da própria natureza de restaurar a saúde e o equi-
líbrio anteriores. A doença é, assim, uma reação
generalizada com intenção de cura (CANGUI-
LHEM, 1904).
Já na visão de Comte, apoiado nos pensamentos
de Broussais, a doença consiste no excesso ou na
falta de excitação corporal.Assim, a doença se cons-
tituiria a partir de mudanças da intensidade de esti-
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mulação, à qual é indispensável para a manutenção
da saúde (CANGUILHEM, 1904). Claude Bernard,
por sua vez, considera que as doenças possuem, em
sua totalidade, uma função normal subjacente. As-
sim, a doença é uma função normal perturbada, sendo
necessário para a sua cura o conhecimento acerca
da fisiologia das funções normais (BERNARD, s.d.
apud CANGUILHEM, 1904). Já de acordo com
Leriche, a saúde é a vida no silêncio dos órgãos,
enquanto a doença é a perturbação (CANGUI-
LHEM, 1904, p. 67).
Percebe-se que estas concepções de saúde e
doença, apesar de distintas, centram-se em mudan-
ças fisiológicas corporais. Quando se adentra no
campo da psicopatologia, no entanto, não é mais
possível esta forma de distinção, tanto pelo desco-
nhecimentodafisiologiadosprocessosmentais,quan-
to pelo tênue limite entre o que é considerado nor-
mal e o que não é. Isto é representado na afirmação
de Legache, de que a desorganização mórbida não
é necessariamente o inverso da normal, já que po-
dem existir estados patológicos sem correspondên-
cias no estado normal (CANGUILHEM, 1904).
Canguilhem(1904)aindatrazumadistinçãoimpor-
tantearespeitodaterminologia,afirmandoqueopato-
lógico é anormal, mas nem todo o anormal, que pode
ser adaptativo, é patológico. Este implica em pathos,
sentimento de sofrimento e impotência.Assim, perce-
be-se a complexidade da tarefa de demarcar frontei-
rasentrenormalidade,anormalidade,epatologia.
O CONCEITO DE NORMALIDADE
A partir da dificuldade de se sustentar o simples
dualismo saúde-doença no campo da psicopatolo-
gia, surgiram diversas formas de pensar o conceito
de normal. Ajuriaguerra e Marcelli (1986) susten-
tam que todas as definições estão baseadas em al-
gum dos quatro pontos de vista: saúde-doença; mé-
dia estatística; normal enquanto ideal; normal como
processo dinâmico, que pressupõe certo equilíbrio.
A noção estática de saúde e doença é difícil de
ser sustentada hoje, já que, no sentido da ausência
de sintomas, todos seriam normais até o ponto cru-
cial em que surge a patologia. Além disso, sabe-se
que, todo o ser humano possui uma grande susceti-
bilidade a adquirir doenças mais ou menos graves
ao longo da vida. Mesmo considerando apenas aque-
las doenças incuráveis e que, consequentemente,
acompanharão o indivíduo até o fim de sua vida,
cabe questionar o que o define como anormal, já
que muitas vezes é possível prosseguir a vida man-
tendo as atividades anteriores à doença.
O normal enquanto média não leva em conta a
pressão cultural, já que condutas desviantes de tal
cultura seriam consideradas, neste modelo, anormais.
Todos os que, de alguma forma, transcendessem os
limites do conformismo social ou da capacidade in-
telectual, por exemplo, seriam anormais (AJURIA-
GUERRA; MARCELLI, 1986). Além disso, já di-
zia Canguilhem (1904) que, definindo normal e anor-
mal em termos de frequência estatística relativa, o
patológico poderia ser considerado normal, enquan-
to que um estado de saúde perfeita, pela baixa fre-
quência, seria anormal.
O normal como ideal pressupõe, primeiramente,
um determinado sistema de valores. Cabe questio-
nar, primeiramente, como seria escolhido um siste-
ma de valores padrão para o estabelecimento da
normalidade. Caso o ideal fosse um grupo social,
voltaríamos à noção da norma estatística, já que to-
dos teriam de enquadrar-se no modelo de tal grupo;
caso o sistema de valores ideal fosse pessoal, cada
indivíduo possuiria sua própria definição de normali-
dade, o que torna inútil o conceito (AJURIAGUER-
RA; MARCELLI, 1986).
Por fim, o conceito dinâmico diz respeito à capa-
cidade de retorno a um equilíbrio anterior. Isto su-
gere que haja um processo de adaptação a certa
condição, na qual se corre o risco de promover a
submissão e conformismo diante das situações so-
ciais (AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986).
Bergeret (1996), por sua vez, faz uma tentativa
de definir o normal em relação à flexibilidade que o
sujeito possui em atender suas necessidades pulsio-
nais e de seus processos primários e secundários
tanto no plano pessoal quanto social. O normal, para
ele, não seria uma pessoa que se declara como tal
ou um doente que ignora sua doença, mas uma pes-
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soa que tenha conseguido superar suas dificuldades
internas e externas, mesmo que em alguma situa-
ção excêntrica tenha se comportado de maneira
aparentemente “anormal”.
Outra forma de compreender o normal é, con-
forme postula Winnicott (1967), a da grande maio-
ria dos psicanalistas, os quais possuem a tendência
de “pensar na saúde como a ausência de distúrbios
psiconeuróticos” (WINNICOTT, 1967, p. 9). No
entanto, segundo o autor, isso não é verdade, neces-
sitando a emergência de critérios mais sutis. Para
ele, deve-se pensar na normalidade
em termos de liberdade dentro da personalidade,
de capacidade para ter confiança e fé, de ques-
tões de constância e confiabilidade objetal, de li-
berdade em relação à auto-ilusão, e também de
algo que tem mais a ver com a pobreza enquanto
qualidade da realidade psíquica pessoal (WINNI-
COTT,1967,p.9).
Dessa forma, a saúde estaria diretamente rela-
cionada com a passagem da dependência para a
independência ou autonomia, sendo que a vida de
um individuo saudável é caracterizada tanto por sen-
timentos positivos quanto por sentimentos negativos
gerados por medo, dúvidas e frustrações (WINNI-
COTT, 1967).
A concepção freudiana difere das demais pela
ênfase ao desenvolvimento psíquico sobre a classi-
ficação nosológica. Neste sentido, Bergeret (1996)
considera que o grande mérito de Freud foi demons-
trar que não existe uma solução de continuidade entre
o “normal” e o “neurótico”. O que pode ser diferen-
ciado entre eles é apenas o uso e a flexibilidade de
mecanismos que parecem ser os mesmos em am-
bos os casos.
Percebe-se que nenhuma das classificações é
capaz de explicar exaustivamente os fenômenos
envolvidos nos diferentes estados psicológicos.As-
sim, considera-se indispensável levar em conta con-
juntamente os aspectos fisiológicos, psicológicos e
dinâmicos do sujeito. Qualquer tentativa de defini-
ção apoiada em apenas um desses aspectos torna-
se simplista, ignorando a complexidade do ser hu-
mano.
A QUESTÃO ESTRUTURAL:
Normal X Patológico
No que diz respeito à estrutura, é importante di-
ferenciá-las das organizações. Em psicopatologia, a
estrutura pode ser conceituada como “aquilo que,
em um estado psíquico mórbido ou não, é constituí-
do por elementos metapsicológicos profundos e fun-
damentais da personalidade, fixados em um conjun-
to estável e definitivo” (BERGERET, 1996, p. 51).
A estrutura, neurótica ou psicótica, com ou sem es-
tado psicopatológico, é sólida e, conforme há a exis-
tência ou não de rupturas patológicas, pode levar a
estados sucessivos de adaptação, desadaptação,
readaptação, entre outros.As organizações, por outro
lado, são menos sólidas e, em caso de trauma mais
ou menos agudo, podem sucumbir à depressão ou
evoluir para uma estrutura mais sólida e definitiva
(BERGERET, 1996).
Assim, Bergeret (1996) levanta a hipótese da
definição de normalidade como uma adaptação à
respectiva estrutura do sujeito. No entanto, isto le-
vanta uma importante questão: considerando esta
adaptação, tomamos como normais os comporta-
mentos mais originais e adaptados de cada estrutu-
ra, seja neurótica ou psicótica, ao passo que se con-
sideram anormais o grupo de organizações antide-
pressivas, como, por exemplo, o “falso self”, de
Winnicott.
Esta concepção de normalidade acaba por cau-
sar estranheza, já que estruturas psicóticas, usual-
mente, não são consideradas normais. Em primeiro
lugar porque não passaram pela estruturação edípi-
ca; em segundo lugar porque estas organizações
anaclíticas parecem ser mais bem adaptadas à rea-
lidade. O autor explica, porém, que estas organiza-
ções narcisistas intermediárias são frágeis, e sua
estabilidade “contenta-se em imitar às custas de ardis
psicopatológicos variados, incessantemente renova-
dos e profundamente custosos e alienantes” (BER-
GERET, 1996, p. 42). A estrutura psicótica (não
descompensada), segundo o autor, seria muito mais
verdadeira do que tais organizações e mais rica em
potencial de criatividade.
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Dessa forma, a noção de normalidade deve ser
pensada independentemente da noção de estrutura
(DIATKINE, 1967 apud BERGERET, 1996). Aju-
riaguerra e Marcelli (1986) sustentam a mesma po-
sição, lembrando que, para Freud o sujeito normal e
o neurótico atravessam os mesmos estágios matu-
rativos durante a infância.Além disso, Melanie Klein
utiliza termos próprios à psicopatologia, como fase
esquizo-paranóide e posição depressiva, para desig-
nar estados normais da criança, durante seu desen-
volvimento.
Isto vai ao encontro à observação de que, a qual-
quer momento, um sujeito pode, independente de sua
estrutura, entrar na patologia mental; por outro lado,
um doente mental bem tratado pode retornar ao es-
tado de “normalidade”. Segundo Bergeret (1996),
esta possibilidade de adoecimento ou recuperação
está condicionada à estruturação, de modo que su-
jeitos de organizações anaclíticas não possuem tal
capacidade.
Evidentemente, o tipo de estruturação psíquica
exerce grande influência sobre o funcionamento do
sujeito. No entanto, concordamos com a afirmação
dos autores citados de que esta estruturação não é,
por si só, suficiente para classificá-lo como normal
ou anormal. Neste sentido, questiona-se a afirma-
ção de Bergeret, segundo a qual sujeitos de organi-
zação anaclítica não seriam capazes de restabeleci-
mento ante a doença mental. Tal afirmação pressu-
põe uma generalização, deixando de considerar os
possíveis contextos em que foi estabelecida esta
organização, bem como os diferentes tipos de trata-
mento que poderiam ser oferecidos ao sujeito.
O NORMAL E O PATOLÓGICO
NA PSICOPATOLOGIA INFANTIL
A noção de estrutura, anteriormente discutida,
adquire diferentes contornos quando se trata da in-
fância. Chiland (1971 apud BERGERET, 1996) aten-
ta para a complexidade de tal noção no início da
vida, já que o desenvolvimento ainda não teve seu
desenrolar completo, e as fases de equilíbrio e des-
compensação, inerentes ao desenvolvimento, podem
ou não trazer profundas modificações ao desenvol-
vimento. Além disso, as crianças são seres huma-
nos que, apesar de sua relação com o mundo estar
apenas principiando, iniciam o seu desenvolvimento
com uma indefinição das características e intensi-
dades de seus sentimentos, experimentando os mais
variados sentimentos com a mais profunda força,
confusão que, sob nenhum aspecto, deve ser consi-
derada patológica (WINNICOTT, 1964).
Ajuriaguerra e Marcelli (1986) sustentam que a
estrutura mental infantil não se apresenta com niti-
dez como a adulta. As possíveis ligações entre con-
dutas e patologia são mais indefinidas e, o funciona-
mento psíquico inacabado impossibilita o estabele-
cimento de um modelo estável e completo. Além
disso, são possíveis desorientações estruturais que
se mantém por algum tempo, mas são plenamente
justificáveis pela existência de momentos críticos do
desenvolvimento. Daí a dificuldade e o frequente
erro ao determinar as estruturas infantis.
Como, então, delimitar a psicopatologia infantil?
Em primeiro lugar, os critérios de avaliação devem
ser ajustados à faixa etária e ao estágio do desen-
volvimento da criança. Além disso, não é compa-
rando o comportamento de uma criança com o de
outra que se chega a uma conclusão das caracterís-
ticas entendidas por normais (WINNICOTT, 1964),
o que também leva a pensar no estabelecimento de
critérios relacionados ao desenvolvimento e ao con-
texto da criança.
Outra importante questão que se coloca é se os
sintomas ocorridos na infância podem ser conside-
rados um prenúncio da patologia adulta.Ajuriaguer-
ra e Marcelli (1986) sustentam que não. Por isso, as
autoras sugerem que, ao invés de se classificar sin-
tomas em normais ou patológicos para a personali-
dade infantil, avalie-se sua apresentação, observan-
do se este sintoma causa um efeito desorganizador
ou se, pelo contrário, possui um papel organizador
para a criança.
A descrição do sintoma, no entanto, não é sufici-
ente para definir o caráter patológico ou organiza-
dor de determinada conduta; é necessário o com-
plemento de uma avaliação dinâmica e econômica.
A abordagem dinâmica busca avaliar se o sintoma é
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capaz de conter a angústia ocasionada por determi-
nado conflito, ou se, pelo contrário, não é capaz de
fazer tal contenção, suscitando novos sintomas e
entravando o desenvolvimento. A abordagem eco-
nômica, por sua vez, busca perceber se o sintoma
prejudica as funções do ego ou se ele se introduz no
potencial de interesses e investimentos egoicos
(AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986).
Nota-se que, nem sempre, os sintomas são de-
sorganizadores ou não adaptativos, visto que eles
podem ser a forma como a criança encontrou para
operar e organizar, no eu, seus impulsos instintivos,
convivendo com eles no determinado tipo de mundo
que lhe foi atribuído (WINNICOTT, 1964). Além
disso, Ajuriaguerra e Marcelli (1986) afirmam, as-
sim como Canguilhem a respeito do adulto, que a
total ausência de sintomas na criança é muito rara,
especialmente quando são feitas avaliações e exa-
mes clínicos mais aprofundados.
Assim, de acordo com tal perspectiva, conside-
ra-se certa interpenetração entre os conceitos de
normal e patológico, uma vez que, para Winnicott
(1964), as crianças normalmente sadias frequente-
mente apresentam todos os tipos de sintomas, po-
dendo, então, haver crianças normalmente patológi-
cas ou patologicamente normais. Quanto ao primei-
ro caso, são exemplos as fobias na tenra infância e
os comportamentos de ruptura na adolescência.
Podem ser considerados patologicamente normais,
pelo contrário, a hipermaturidade de filhos de pais
psicóticos e o conformismo (AJURIAGUERRA;
MARCELLI, 1986).
Há ainda outros autores que pensam de diferen-
tes formas a questão da normalidade e patologia na
infância. Algumas destas concepções estão abaixo
descritas.
Anna Freud (1965) propõe que se avalie a har-
monia e desarmonia entre diversas diretrizes de de-
senvolvimento, como a diretriz da dependência à
autoconfiança emocional; da independência corpo-
ral; do companheirismo; e do jogo ao trabalho. É
necessário, no entanto, certo discernimento, já que
não se espera um padrão muito regular de cresci-
mento, sendo que esta desarmonia só se converte
em patologia caso o desequilíbrio na personalidade
seja excessivo.Aautora pensou poder definir a nor-
malidade da criança a partir da maneira pela qual,
aos poucos, se estabelecem os aspectos tópicos e
dinâmicos da personalidade e do modo pelo qual se
engajam e se resolvem os conflitos pulsionais (BER-
GERET, 1996).
Em contraposição, Melanie Klein, que se dedi-
cou mais diretamente ao estudo da patologia, pro-
pôs que existe, em toda a evolução psicogenética
da criança, uma posição persecutória primitiva (es-
quizo-paranóide), seguida de uma posição depressi-
va. Na primeira posição a criança funcionaria me-
diante mecanismos psicóticos, sendo que, toda a
patologia posterior somente poderia ter sua origem
em fixações arcaicas a esta fase; para ela, a psico-
patologia se estruturaria, obrigatoriamente, assim
para todos (BERGERET, 1996).
Winnicott (1964), por sua vez, considera que uma
criança normal pode empregar uma gama de recur-
sos disponíveis, a fim de defender-se da angústia e
do conflito intolerável. A anormalidade, então, ca-
racteriza-se por uma limitação e rigidez na capaci-
dade da criança para se utilizar destes auxílios, ha-
vendo uma carência de relação entre a utilização do
sintoma e o que se poderia esperar do seu emprego.
Apesar de não haver uma relação de causa e
efeito direta entre os sintomas infantis e a psicopa-
tologia que pode vir a ocorrer no adulto, considera-
se que a organização (ou desorganização) do ego
durante o desenvolvimento é de suma importância
na definição de como se estruturará a personalida-
de adulta. Por isso, concordamos com Winnicott,
Ajuriaguerra e Marcelli, na avaliação do sintoma
enquanto organizador ou não do mundo interno in-
fantil.
Por outro lado, a concepção de psicopatologia
enquanto desarmonia, sustentada por Anna Freud,
suscita alguns questionamentos. Ao considerarmos
este o único critério de definição, poderíamos ter,
por exemplo, uma criança cujo desenvolvimento
encontra-se uniformemente atrasado, de forma con-
siderável. Poderíamos dizer então que seu desen-
volvimento é normal, já que, apesar do atraso, as
aquisições em diferentes áreas ocorrem de forma
uniforme e equilibrada? Isto fica mais claro na com-
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paração desta teoria com a concepção de psicopa-
tologia relacionada à imaturidade já que, embora o
desenvolvimento seja equilibrado, esta imaturidade
pode sinalizar algum comprometimento importante.
É importante destacar, ainda, o papel do ambien-
te neste processo. A avaliação da normalidade ou
não se pode dar apenas a partir da consideração do
contexto ambiental, incluindo pais, irmãos, escola,
comunidade, entre outros. Contudo, esta noção de
psicopatologia relacionada ao ambiente não deve
levar à consideração de que a totalidade e a perma-
nência das condutas são resultados do meio exter-
no, como num processo de estímulo-resposta. É
necessário avaliar o ambiente, juntamente com o
sintoma, considerando o potencial organizador ou
desorganizador deste para o aparelho psíquico da
criança no momento atual.
DESENVOLVIMENTO INFANTIL:
Diferentes Possibilidades
Diante do acima exposto, pode-se perceber a
impossibilidade de se estabelecer uma relação de
causa e efeito entre intercorrências desenvolvimen-
tistas na infância e psicopatologia. De acordo com
Dolto (1949), é extremamente difícil falar das cri-
anças de forma generalizada, uma vez que cada caso
é um caso particular, devendo-se considerar a natu-
reza da criança, o meio em que ela vive, suas possi-
bilidades próprias, e as que lhe são deixadas pela
natureza dos pais, entre outros. Dessa forma, serão
a seguir apresentadas perspectivas de diferentes
autores acerca do desenvolvimento infantil, enfo-
cando consequências possíveis diante de diferentes
percursos que podem ser traçados pela criança.
Erikson considera a organização da identidade
como central no processo de desenvolvimento hu-
mano.Assim, ele postula crises psicossociais às quais
o sujeito deve enfrentar ao longo da vida, em estrei-
ta relação com as fases do desenvolvimento psicos-
sexual de Freud. É possível perceber, no entanto,
que em relação a este último autor, Erikson dá mai-
or ênfase na progressiva constituição do ego, à me-
dida que este se relaciona com o mundo. A fim de
atender aos objetivos do presente estudo, nos limi-
taremos às quatro primeiras fases, que contemplam
o período da infância (RAPPAPORT, 1982).
A primeira crise é denominada “confiança ver-
sus desconfiança”, sendo correspondente à fase oral
de Freud. Este primeiro modo de relação com o
mundo dependerá da qualidade da relação com a
mãe, sendo a tarefa deste período o estabelecimen-
to de confiança no mundo exterior através de sua
previsibilidade, o que permite também o desenvolvi-
mento da confiança em si mesmo. A segunda crise
consiste na autonomia versus vergonha e dúvida,
situada na fase anal freudiana. Sua tarefa básica é
o estabelecimento de certo grau de autonomia, sen-
do que o contraponto desta tarefa é a vergonha e a
dúvida (RAPPAPORT, 1982).
A terceira crise, iniciativa versus culpa, relacio-
na-se à fase fálica do desenvolvimento psicossexu-
al. Esta iniciativa descrita por Erikson consiste na
progressão do sentimento de autonomia da fase an-
terior. Seu fracasso gera um sentimento de culpa
irracional relacionado à interdição do incesto, que
acaba limitando o sujeito (RAPPAPORT, 1982).
Esta fase é permeada pelas relações do Complexo
de Édipo e o consequente estabelecimento do supe-
rego.
Por fim, a quarta crise consiste na indústria ver-
sus inferioridade. A tarefa básica está intimamente
ligada à sublimação descrita por Freud, já que esta
crise ocorre no período de latência. Erikson a defi-
ne como desenvolver-se no sentido de indústria, ou
seja, “ajustar-se às leis inorgânicas do mundo das
ferramentas” (ERIKSON, 1971, p. 238 apud RA-
PPAPORT, 1982). Quando o cumprimento da tare-
fa não é alcançado, estabelece-se o sentimento de
inferioridade, fazendo com que a criança se subme-
ta ao mundo externo em busca de afeto, ou ainda,
regrida para o núcleo familiar buscando receber este
afeto independente de suas novas aquisições (RA-
PPAPORT, 1982).
Winnicott, por sua vez, postula três grandes eta-
pas do desenvolvimento: dependência absoluta, de-
pendência relativa e rumo à independência. O início
da primeira etapa caracteriza-se pela indiferencia-
Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011
324
ção entre eu e não-eu, confundindo-se com a pes-
soa da mãe, que deve atender prontamente às ne-
cessidades do seu bebê, fazendo com que ele viva a
experiência de onipotência.As falhas neste período
levam a situações de extrema ansiedade, quase in-
tolerável, para o bebê, mas também ajudam a cons-
tituir e introjetar, com o tempo, o princípio da reali-
dade. (WINNICOTT, 1967; SPINELLI, 2002).
Ocorre também, neste período, o reconhecimento
da psique residindo no corpo, o conhecimento do
esquema corporal e a progressiva integração do ego
(SPINELLI, 2002). Caso não haja esta localização
do self no corpo, o bebê é levado à despersonaliza-
ção, ou, como uma consequência mais grave, à es-
quizofrenia, caracterizada por uma conexão muito
frouxa entre a psique e o corpo e suas funções. Há,
ainda, a ilusão de onipotência, sustentada pelos cui-
dados maternos, que possibilita o fortalecimento do
ego (WINNICOTT, 1967; SPINELLI, 2002).
Na segunda etapa, a dependência relativa, o bebê
passa a perceber as falhas maternas, podendo re-
conhecer-se como separado da mãe. Há a percep-
ção de situações que ocorrem fora de seu controle
onipotente e, sua capacidade para tolerar e com-
preender esta nova situação dependerá do estágio
de integração em que o ego se encontra. A terceira
etapa, rumo à independência, prolonga-se por toda
a vida do sujeito, e é caracterizada pela capacidade
de viver sem os cuidados da mãe, e também pela
identificação do sujeito com a sociedade, o que tor-
na sua vida satisfatória (SPINELLI, 2002).
Já de acordo com Bowlby (1981), desde o últi-
mo quarto do século XX crescia a comprovação de
que a qualidade dos cuidados parentais que uma
criança recebe em seus primeiros anos de vida é de
“importância vital para a sua saúde mental futura”
(BOWLBY, 1981, p. 3). A relação rica e compen-
sadora com a mãe, nos primeiros anos de vida, em
conjunto com o enriquecimento das relações com
terceiros, está na base do desenvolvimento da per-
sonalidade e saúde mental.
O bebê precisa sentir que é fonte de prazer e
orgulho para sua mãe, enquanto esta deve sentir que
seu filho é uma extensão de sua própria personali-
dade, ou seja, ambos necessitam estar profundamen-
te identificados um com o outro (BOWLBY, 1981).
Dessa forma, a criança experimenta o apego segu-
ro, que lhe proporciona segurança para explorar o
mundo (BOWLBY, 1989).
Quando este tipo de relação não ocorre, aconte-
ce a chamada “privação da mãe”, originando o mo-
delo de apego ansioso. Para Bowlby (1981), tal pri-
vação pode ser dividida em “privação parcial” ou
“privação quase total”. A primeira é característica
das situações em que a mãe é incapaz de proporci-
onar ao bebê os cuidados amorosos que as crianças
pequenas precisam ou quando o bebê, por algum
motivo, é afastado dos cuidados de sua mãe, mas a
criança passa a ser cuidada por alguém que ela já
aprendeu a confiar em maior ou menor grau. Neste
caso, a criança adota um modelo de apego ansioso
resistente, onde fica evidente o conflito, que gera a
constante ansiedade de separação. Já o outro tipo
de privação é mais comum em instituições, como
orfanatos e hospitais, nos quais, frequentemente, uma
criança não dispõe de uma determinada pessoa que
cuide dela de forma pessoal e com quem ela possa
sentir-se segura. Deste modo, ocorre o modelo de
apego ansioso com evitação, onde a criança não tem
nenhuma confiança no mundo, buscando, por isso,
tornar-se autossuficiente emocionalmente.
É importante destacar que os efeitos da priva-
ção variam de acordo com seu grau, os quais po-
dem variar desde distúrbios nervosos e personalida-
de instável à incapacidade de estabelecer relações
satisfatórias com outras pessoas. Além disso, Bo-
wlby (1989) ressalta que estes modelos não são es-
tanques, podendo a criança apresentar versões de-
sorganizadas de um dos modelos.
Apesar de, para os bebês, os pais terem uma
importância secundária, isto não os exime de exer-
cerem cuidados parentais, mesmo estes não estan-
do diretamente ligados a criança. Muitas vezes, são
eles que dão condições materiais para que suas es-
posas possam dedicar-se sem restrições aos cuida-
dos do bebê. Soma-se a isto, o fato ainda mais im-
portante de os pais, através de seu amor e compa-
nheirismo, darem apoio emocional à mãe, ajudando-
a a manter um clima de harmonia e satisfação, o
qual o bebê precisa para se desenvolver de forma
mais satisfatória (BOWLBY, 1981).
325
Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011
Complementarmente, Dolto (1949) afirma que,
além da qualidade dos cuidados parentais, também
é essencial para o desenvolvimento mental saudá-
vel das crianças que seus pais as deixem livres para
exprimirem-se tal como elas são, nunca forçando
ou contrariando o seu desenvolvimento natural. So-
bre isso a autora dá o seguinte exemplo: quando os
pais exigem, cedo demais, educação e bons hábitos
excessivos de seus filhos, normalmente, por volta
dos sete ou oito anos, ocorre uma verdadeira rea-
ção da criança, a qual procura recuperar sua liber-
dade rejeitando o que lhe ensinaram.
A respeito das teorias acima citadas, cabe res-
saltar que nem sempre estes acontecimentos origi-
nam tais patologias. Inúmeros fatores influenciam o
caminho que tomará o desenvolvimento de cada
sujeito: sua constituição biológica e genética, o am-
biente familiar e social, a capacidade de resiliência,
a rede de apoio disponível, entre outros. Assim, de
forma nenhuma um fator isolado pode ser capaz de
predizer a história do sujeito.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do que foi apresentado, pode-se perce-
ber que o conceito de normalidade não pode ser
definido a partir de uma única perspectiva e, mes-
mo combinando-se as diferentes concepções dispo-
níveis, pelos mais diversos estudiosos, não é possí-
vel obter um parâmetro do normal que não conside-
re características individuais e do contexto do sujei-
to. Referindo-se a esta questão Winnicott (1967, p.
16) diz que nada é muito nítido nos assuntos huma-
nos e, portanto, “quem poderia dizer onde é que ter-
mina a saúde e se inicia a doença?”, questão esta
que permanece sem uma resposta fechada e é sem-
pre plausível de debates.
Desde muito cedo tal dificuldade foi percebida,
pois até mesmo Canguilhem (1904), no início do sé-
culo XX, ao tentar diferenciar a saúde da doença,
mesmo em termos nosológicos, percebeu que não
existia fato normal ou patológico em si, sendo que a
anomalia e a mutação não eram, em si mesmas,
patológicas, devendo-se pensar o contexto em que
elas estavam inseridas e quão adaptativas elas seri-
am aquele contexto.
Dessa forma, é necessário se estar atento para
a o fato de que comportamentos considerados pato-
lógicos podem estar sendo erroneamente classifi-
cados assim devido ao olhar isolado sobre eles, sem
levar em consideração todos os possíveis fatores
que levarem a criança a tomar tal conduta. Uma
atitude vista como anormal, pode, na verdade, ser a
melhor forma que a criança encontrou para resol-
ver um conflito que a esta incomodando. Não se
quer dizer com isto que atitudes hostis da criança,
como, por exemplo, comportamentos agressivos não
devam ser cuidadosamente analisados, entretanto
deve-se tomar a precaução de que tal análise não
seja superficial, tornando-a taxativa para a criança.
Sendo assim, não há uma classificação exata
de fatos ou comportamentos inerentemente patoló-
gicos, fazendo-se necessária a consideração de uma
gama de fatores que incidem sobre o desenvolvi-
mento, a fim de avaliar a normalidade ou anormali-
dade de determinado sujeito ou conduta. Por isso, a
abordagem deste tema é de extrema importância
para a prática clínica infantil, já que, pela grande
influência dos primeiros anos da vida, é possível que
a intervenção da psicoterapia neste período desvende
o que há por trás de comportamentos considerados
inadequados, propiciando, dessa forma, um desen-
volvimento mais saudável ao sujeito.
REFERÊNCIAS
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de Psicopatologia Infantil. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1986.
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ções 70, 1977.
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to da personalidade. In: ______. Uma base segu-
ra: aplicações clínicas da teoria do apego. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1989. cap. 7, p.117-132.
Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011
326
CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. 4.
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SPINELLI, M. R. Um estudo psicoterápico de uma
paciente com lúpus eritematoso sistêmico. 2002.
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PontifíciaUniversidadeCatólica,SãoPaulo,2002.
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dável. In: _________. Tudo começa em casa. São
Paulo: Martins Fontes, 1967. p. 3-22.

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O normal e o patológico

  • 1. 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 12345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234 REVISTA CONTEXTO & SAÚDE IJUÍ EDITORA UNIJUÍ v. 10 n. 20 JAN./JUN. 2011 p. 317-326 O NORMAL E O PATOLÓGICO: ImplicaçõeseDesdobramentos no Desenvolvimento Infantil Marina Zanella Delatorre1 Anelise Schaurich dos Santos2 Hericka Zogbi Jorge Dias3 RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO O presente estudo teve por objetivo discutir as fronteiras en- tre os conceitos de normalidade e psicopatologia, enfocando a infância. Para este fim, foi realizada uma pesquisa teórica, atra- vés da busca não-sistemática pelos descritores normalidade, pa- tologia e infância. A partir disso, é apresentado um breve históri- co da discussão acerca do tema normalidade versus patologia. A seguir, é discutido o conceito de normalidade, sob diferentes con- cepções e o papel da estrutura psíquica na sua definição. Por fim, é abordada a questão especificamente no âmbito infantil, apon- tando a concepção de diferentes autores acerca do desenvolvi- mento e dos fatores que podem resultar em psicopatologia. Os resultados apontam para a impossibilidade de estabelecimento de parâmetros estáticos de normalidade e patologia, sendo necessá- rio considerar características individuais e contextuais. Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: normalidade; patologia; infância. NORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PNORMAL AND PAAAAATHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: ImplicationsTHOLOGICAL: Implications And Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child DevelopmentAnd Deployment on Child Development ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT This study aimed discusses the boundaries among the concepts of normality and psychopathology, focusing on childhood. For this purpose, was realized a theoretical research, through a non-syste- matic search of the descriptors normality, pathology and childhood. From this, we present a brief history of the discussion on the subject normality versus pathology. Then, discusses the concept of norma- lity under different conceptions and the role of psychic structure in this definition. Finally, the issue is broached specifically in the child, pointing to the conception of different authors about the deve- lopment and the factors that can result in psychopathology. The results show the impossibility of establishing static parameters of normality and pathology, been necessary to consider individual and contextual characteristics. Revisar a tradução Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: normal; pathology; childhood. & 1 Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, marina_mzd@yahoo.com.br 2 Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, anelise_ssantos@hotmail.com 3 Graduada em Psicologia pela UCPel, Mestre em Psicologia com ênfase em Psicologia Clínica pela PUC-RS, Doutora em Psicologia pela PUC-RS, ProfessoraAdjunta na Universidade Federal de Santa Maria, ckzogbi@gmail.com
  • 2. Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 318 INTRODUÇÃO Ao longo da história, foram inúmeras as tentati- vas de estabelecer critérios rígidos entre a normali- dade e a patologia. Estas tentativas foram, no entan- to, frustradas. A partir daí, têm-se criado diversas conceituações de “normal” e “patológico”, bem como explicações acerca das origens de tais estados. Canguilhem (1904) considerava que não há nor- mal ou patológico em si, afirmando que a anomalia e a mutação são normas de vida possíveis. Estas normas são, segundo o autor, consideradas patoló- gicas caso sejam inferiores quanto à estabilidade, à fecundidade e à variabilidade da vida. Caso sejam equivalentes ou superiores em tais aspectos, são consideradas normais. Estas tentativas de definição e a consequente dificuldade estendem-se ao campo da psicopatolo- gia. A visão que atribui as origens do sofrimento psíquico às deficiências do cuidado por parte da mãe tem sua gênese nas teorias de Sigmund Freud e outros membros da escola psicanalítica por ele cria- da. Os estudos psicanalíticos contrastam acentua- damente com aqueles que enfatizam os fatores her- dados, tornando a hereditariedade responsável por todos os tipos de distúrbios. Não se pretende, con- tudo, excluir a influência negativa dos fatores here- ditários, mas sim acreditar que eles, tanto quanto os fatores psicológicos, também desempenham seu papel, sendo necessário estudar os dois em conjun- to para alcançar um maior progresso científico (BO- WLBY, 1981). Diante disto, o presente trabalho tem por objeti- vo discutir as fronteiras entre os conceitos de nor- malidade e psicopatologia, enfocando a infância. MÉTODO O presente estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa teórica, uma vez que ele apresenta con- ceitos e discussões acerca dos assuntos tratados, as quais foram embasadas na leitura prévia de ma- teriais científicos anteriormente publicados, tanto em livros quanto em artigos de periódicos (GIL, 1991). A fim de abarcar as obras clássicas acerca do tema, o recorte temporal utilizado para o presente traba- lho abrange desde o ano de 1904 até os dias atuais. Optou-se pela utilização deste método, pois ele per- mite não somente obter informações e conhecer acerca da situação atual do tema e das publicações existentes, como também verificar as opiniões simi- lares e diferentes a respeito do assunto ou de as- pectos relacionados aos tópicos abordados (SILVA; MENEZES, 2001). Através da busca não sistemática pelos descri- tores normalidade, patologia e infância, foi possível categorizar as unidades de texto (palavras ou fra- ses) que mais se repetiam e inferir o que as expres- sões representavam, realizando, assim, a análise de conteúdo (BARDIN, 1977) das produções encon- tradas. Diante disto, foi possível elencar as seguin- tes categorias: constituição histórica da normalida- de e patologia, conceito de normalidade, estrutura normal versus estrutura patológica, normalidade e a patologia no desenvolvimento infantil. Tais cate- gorias, desdobradas e conceitualmente discutidas, serão apresentadas a seguir. A PATOLOGIA E A NORMALIDADE NO DECORRER DA HISTÓRIA Ao longo da história, a noção de normalidade e patologia vem sendo amplamente discutida. Na an- tiga Grécia, influenciada pelos pensamentos hipo- cráticos, tinha-se uma concepção dinâmica acerca da doença. A saúde seria a harmonia e o equilíbrio, enquanto a doença seria a perturbação deste últi- mo. Este desequilíbrio, no entanto, não é considera- do de todo disfuncional, mas sim como uma tentati- va da própria natureza de restaurar a saúde e o equi- líbrio anteriores. A doença é, assim, uma reação generalizada com intenção de cura (CANGUI- LHEM, 1904). Já na visão de Comte, apoiado nos pensamentos de Broussais, a doença consiste no excesso ou na falta de excitação corporal.Assim, a doença se cons- tituiria a partir de mudanças da intensidade de esti-
  • 3. 319 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 mulação, à qual é indispensável para a manutenção da saúde (CANGUILHEM, 1904). Claude Bernard, por sua vez, considera que as doenças possuem, em sua totalidade, uma função normal subjacente. As- sim, a doença é uma função normal perturbada, sendo necessário para a sua cura o conhecimento acerca da fisiologia das funções normais (BERNARD, s.d. apud CANGUILHEM, 1904). Já de acordo com Leriche, a saúde é a vida no silêncio dos órgãos, enquanto a doença é a perturbação (CANGUI- LHEM, 1904, p. 67). Percebe-se que estas concepções de saúde e doença, apesar de distintas, centram-se em mudan- ças fisiológicas corporais. Quando se adentra no campo da psicopatologia, no entanto, não é mais possível esta forma de distinção, tanto pelo desco- nhecimentodafisiologiadosprocessosmentais,quan- to pelo tênue limite entre o que é considerado nor- mal e o que não é. Isto é representado na afirmação de Legache, de que a desorganização mórbida não é necessariamente o inverso da normal, já que po- dem existir estados patológicos sem correspondên- cias no estado normal (CANGUILHEM, 1904). Canguilhem(1904)aindatrazumadistinçãoimpor- tantearespeitodaterminologia,afirmandoqueopato- lógico é anormal, mas nem todo o anormal, que pode ser adaptativo, é patológico. Este implica em pathos, sentimento de sofrimento e impotência.Assim, perce- be-se a complexidade da tarefa de demarcar frontei- rasentrenormalidade,anormalidade,epatologia. O CONCEITO DE NORMALIDADE A partir da dificuldade de se sustentar o simples dualismo saúde-doença no campo da psicopatolo- gia, surgiram diversas formas de pensar o conceito de normal. Ajuriaguerra e Marcelli (1986) susten- tam que todas as definições estão baseadas em al- gum dos quatro pontos de vista: saúde-doença; mé- dia estatística; normal enquanto ideal; normal como processo dinâmico, que pressupõe certo equilíbrio. A noção estática de saúde e doença é difícil de ser sustentada hoje, já que, no sentido da ausência de sintomas, todos seriam normais até o ponto cru- cial em que surge a patologia. Além disso, sabe-se que, todo o ser humano possui uma grande susceti- bilidade a adquirir doenças mais ou menos graves ao longo da vida. Mesmo considerando apenas aque- las doenças incuráveis e que, consequentemente, acompanharão o indivíduo até o fim de sua vida, cabe questionar o que o define como anormal, já que muitas vezes é possível prosseguir a vida man- tendo as atividades anteriores à doença. O normal enquanto média não leva em conta a pressão cultural, já que condutas desviantes de tal cultura seriam consideradas, neste modelo, anormais. Todos os que, de alguma forma, transcendessem os limites do conformismo social ou da capacidade in- telectual, por exemplo, seriam anormais (AJURIA- GUERRA; MARCELLI, 1986). Além disso, já di- zia Canguilhem (1904) que, definindo normal e anor- mal em termos de frequência estatística relativa, o patológico poderia ser considerado normal, enquan- to que um estado de saúde perfeita, pela baixa fre- quência, seria anormal. O normal como ideal pressupõe, primeiramente, um determinado sistema de valores. Cabe questio- nar, primeiramente, como seria escolhido um siste- ma de valores padrão para o estabelecimento da normalidade. Caso o ideal fosse um grupo social, voltaríamos à noção da norma estatística, já que to- dos teriam de enquadrar-se no modelo de tal grupo; caso o sistema de valores ideal fosse pessoal, cada indivíduo possuiria sua própria definição de normali- dade, o que torna inútil o conceito (AJURIAGUER- RA; MARCELLI, 1986). Por fim, o conceito dinâmico diz respeito à capa- cidade de retorno a um equilíbrio anterior. Isto su- gere que haja um processo de adaptação a certa condição, na qual se corre o risco de promover a submissão e conformismo diante das situações so- ciais (AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986). Bergeret (1996), por sua vez, faz uma tentativa de definir o normal em relação à flexibilidade que o sujeito possui em atender suas necessidades pulsio- nais e de seus processos primários e secundários tanto no plano pessoal quanto social. O normal, para ele, não seria uma pessoa que se declara como tal ou um doente que ignora sua doença, mas uma pes-
  • 4. Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 320 soa que tenha conseguido superar suas dificuldades internas e externas, mesmo que em alguma situa- ção excêntrica tenha se comportado de maneira aparentemente “anormal”. Outra forma de compreender o normal é, con- forme postula Winnicott (1967), a da grande maio- ria dos psicanalistas, os quais possuem a tendência de “pensar na saúde como a ausência de distúrbios psiconeuróticos” (WINNICOTT, 1967, p. 9). No entanto, segundo o autor, isso não é verdade, neces- sitando a emergência de critérios mais sutis. Para ele, deve-se pensar na normalidade em termos de liberdade dentro da personalidade, de capacidade para ter confiança e fé, de ques- tões de constância e confiabilidade objetal, de li- berdade em relação à auto-ilusão, e também de algo que tem mais a ver com a pobreza enquanto qualidade da realidade psíquica pessoal (WINNI- COTT,1967,p.9). Dessa forma, a saúde estaria diretamente rela- cionada com a passagem da dependência para a independência ou autonomia, sendo que a vida de um individuo saudável é caracterizada tanto por sen- timentos positivos quanto por sentimentos negativos gerados por medo, dúvidas e frustrações (WINNI- COTT, 1967). A concepção freudiana difere das demais pela ênfase ao desenvolvimento psíquico sobre a classi- ficação nosológica. Neste sentido, Bergeret (1996) considera que o grande mérito de Freud foi demons- trar que não existe uma solução de continuidade entre o “normal” e o “neurótico”. O que pode ser diferen- ciado entre eles é apenas o uso e a flexibilidade de mecanismos que parecem ser os mesmos em am- bos os casos. Percebe-se que nenhuma das classificações é capaz de explicar exaustivamente os fenômenos envolvidos nos diferentes estados psicológicos.As- sim, considera-se indispensável levar em conta con- juntamente os aspectos fisiológicos, psicológicos e dinâmicos do sujeito. Qualquer tentativa de defini- ção apoiada em apenas um desses aspectos torna- se simplista, ignorando a complexidade do ser hu- mano. A QUESTÃO ESTRUTURAL: Normal X Patológico No que diz respeito à estrutura, é importante di- ferenciá-las das organizações. Em psicopatologia, a estrutura pode ser conceituada como “aquilo que, em um estado psíquico mórbido ou não, é constituí- do por elementos metapsicológicos profundos e fun- damentais da personalidade, fixados em um conjun- to estável e definitivo” (BERGERET, 1996, p. 51). A estrutura, neurótica ou psicótica, com ou sem es- tado psicopatológico, é sólida e, conforme há a exis- tência ou não de rupturas patológicas, pode levar a estados sucessivos de adaptação, desadaptação, readaptação, entre outros.As organizações, por outro lado, são menos sólidas e, em caso de trauma mais ou menos agudo, podem sucumbir à depressão ou evoluir para uma estrutura mais sólida e definitiva (BERGERET, 1996). Assim, Bergeret (1996) levanta a hipótese da definição de normalidade como uma adaptação à respectiva estrutura do sujeito. No entanto, isto le- vanta uma importante questão: considerando esta adaptação, tomamos como normais os comporta- mentos mais originais e adaptados de cada estrutu- ra, seja neurótica ou psicótica, ao passo que se con- sideram anormais o grupo de organizações antide- pressivas, como, por exemplo, o “falso self”, de Winnicott. Esta concepção de normalidade acaba por cau- sar estranheza, já que estruturas psicóticas, usual- mente, não são consideradas normais. Em primeiro lugar porque não passaram pela estruturação edípi- ca; em segundo lugar porque estas organizações anaclíticas parecem ser mais bem adaptadas à rea- lidade. O autor explica, porém, que estas organiza- ções narcisistas intermediárias são frágeis, e sua estabilidade “contenta-se em imitar às custas de ardis psicopatológicos variados, incessantemente renova- dos e profundamente custosos e alienantes” (BER- GERET, 1996, p. 42). A estrutura psicótica (não descompensada), segundo o autor, seria muito mais verdadeira do que tais organizações e mais rica em potencial de criatividade.
  • 5. 321 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 Dessa forma, a noção de normalidade deve ser pensada independentemente da noção de estrutura (DIATKINE, 1967 apud BERGERET, 1996). Aju- riaguerra e Marcelli (1986) sustentam a mesma po- sição, lembrando que, para Freud o sujeito normal e o neurótico atravessam os mesmos estágios matu- rativos durante a infância.Além disso, Melanie Klein utiliza termos próprios à psicopatologia, como fase esquizo-paranóide e posição depressiva, para desig- nar estados normais da criança, durante seu desen- volvimento. Isto vai ao encontro à observação de que, a qual- quer momento, um sujeito pode, independente de sua estrutura, entrar na patologia mental; por outro lado, um doente mental bem tratado pode retornar ao es- tado de “normalidade”. Segundo Bergeret (1996), esta possibilidade de adoecimento ou recuperação está condicionada à estruturação, de modo que su- jeitos de organizações anaclíticas não possuem tal capacidade. Evidentemente, o tipo de estruturação psíquica exerce grande influência sobre o funcionamento do sujeito. No entanto, concordamos com a afirmação dos autores citados de que esta estruturação não é, por si só, suficiente para classificá-lo como normal ou anormal. Neste sentido, questiona-se a afirma- ção de Bergeret, segundo a qual sujeitos de organi- zação anaclítica não seriam capazes de restabeleci- mento ante a doença mental. Tal afirmação pressu- põe uma generalização, deixando de considerar os possíveis contextos em que foi estabelecida esta organização, bem como os diferentes tipos de trata- mento que poderiam ser oferecidos ao sujeito. O NORMAL E O PATOLÓGICO NA PSICOPATOLOGIA INFANTIL A noção de estrutura, anteriormente discutida, adquire diferentes contornos quando se trata da in- fância. Chiland (1971 apud BERGERET, 1996) aten- ta para a complexidade de tal noção no início da vida, já que o desenvolvimento ainda não teve seu desenrolar completo, e as fases de equilíbrio e des- compensação, inerentes ao desenvolvimento, podem ou não trazer profundas modificações ao desenvol- vimento. Além disso, as crianças são seres huma- nos que, apesar de sua relação com o mundo estar apenas principiando, iniciam o seu desenvolvimento com uma indefinição das características e intensi- dades de seus sentimentos, experimentando os mais variados sentimentos com a mais profunda força, confusão que, sob nenhum aspecto, deve ser consi- derada patológica (WINNICOTT, 1964). Ajuriaguerra e Marcelli (1986) sustentam que a estrutura mental infantil não se apresenta com niti- dez como a adulta. As possíveis ligações entre con- dutas e patologia são mais indefinidas e, o funciona- mento psíquico inacabado impossibilita o estabele- cimento de um modelo estável e completo. Além disso, são possíveis desorientações estruturais que se mantém por algum tempo, mas são plenamente justificáveis pela existência de momentos críticos do desenvolvimento. Daí a dificuldade e o frequente erro ao determinar as estruturas infantis. Como, então, delimitar a psicopatologia infantil? Em primeiro lugar, os critérios de avaliação devem ser ajustados à faixa etária e ao estágio do desen- volvimento da criança. Além disso, não é compa- rando o comportamento de uma criança com o de outra que se chega a uma conclusão das caracterís- ticas entendidas por normais (WINNICOTT, 1964), o que também leva a pensar no estabelecimento de critérios relacionados ao desenvolvimento e ao con- texto da criança. Outra importante questão que se coloca é se os sintomas ocorridos na infância podem ser conside- rados um prenúncio da patologia adulta.Ajuriaguer- ra e Marcelli (1986) sustentam que não. Por isso, as autoras sugerem que, ao invés de se classificar sin- tomas em normais ou patológicos para a personali- dade infantil, avalie-se sua apresentação, observan- do se este sintoma causa um efeito desorganizador ou se, pelo contrário, possui um papel organizador para a criança. A descrição do sintoma, no entanto, não é sufici- ente para definir o caráter patológico ou organiza- dor de determinada conduta; é necessário o com- plemento de uma avaliação dinâmica e econômica. A abordagem dinâmica busca avaliar se o sintoma é
  • 6. Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 322 capaz de conter a angústia ocasionada por determi- nado conflito, ou se, pelo contrário, não é capaz de fazer tal contenção, suscitando novos sintomas e entravando o desenvolvimento. A abordagem eco- nômica, por sua vez, busca perceber se o sintoma prejudica as funções do ego ou se ele se introduz no potencial de interesses e investimentos egoicos (AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986). Nota-se que, nem sempre, os sintomas são de- sorganizadores ou não adaptativos, visto que eles podem ser a forma como a criança encontrou para operar e organizar, no eu, seus impulsos instintivos, convivendo com eles no determinado tipo de mundo que lhe foi atribuído (WINNICOTT, 1964). Além disso, Ajuriaguerra e Marcelli (1986) afirmam, as- sim como Canguilhem a respeito do adulto, que a total ausência de sintomas na criança é muito rara, especialmente quando são feitas avaliações e exa- mes clínicos mais aprofundados. Assim, de acordo com tal perspectiva, conside- ra-se certa interpenetração entre os conceitos de normal e patológico, uma vez que, para Winnicott (1964), as crianças normalmente sadias frequente- mente apresentam todos os tipos de sintomas, po- dendo, então, haver crianças normalmente patológi- cas ou patologicamente normais. Quanto ao primei- ro caso, são exemplos as fobias na tenra infância e os comportamentos de ruptura na adolescência. Podem ser considerados patologicamente normais, pelo contrário, a hipermaturidade de filhos de pais psicóticos e o conformismo (AJURIAGUERRA; MARCELLI, 1986). Há ainda outros autores que pensam de diferen- tes formas a questão da normalidade e patologia na infância. Algumas destas concepções estão abaixo descritas. Anna Freud (1965) propõe que se avalie a har- monia e desarmonia entre diversas diretrizes de de- senvolvimento, como a diretriz da dependência à autoconfiança emocional; da independência corpo- ral; do companheirismo; e do jogo ao trabalho. É necessário, no entanto, certo discernimento, já que não se espera um padrão muito regular de cresci- mento, sendo que esta desarmonia só se converte em patologia caso o desequilíbrio na personalidade seja excessivo.Aautora pensou poder definir a nor- malidade da criança a partir da maneira pela qual, aos poucos, se estabelecem os aspectos tópicos e dinâmicos da personalidade e do modo pelo qual se engajam e se resolvem os conflitos pulsionais (BER- GERET, 1996). Em contraposição, Melanie Klein, que se dedi- cou mais diretamente ao estudo da patologia, pro- pôs que existe, em toda a evolução psicogenética da criança, uma posição persecutória primitiva (es- quizo-paranóide), seguida de uma posição depressi- va. Na primeira posição a criança funcionaria me- diante mecanismos psicóticos, sendo que, toda a patologia posterior somente poderia ter sua origem em fixações arcaicas a esta fase; para ela, a psico- patologia se estruturaria, obrigatoriamente, assim para todos (BERGERET, 1996). Winnicott (1964), por sua vez, considera que uma criança normal pode empregar uma gama de recur- sos disponíveis, a fim de defender-se da angústia e do conflito intolerável. A anormalidade, então, ca- racteriza-se por uma limitação e rigidez na capaci- dade da criança para se utilizar destes auxílios, ha- vendo uma carência de relação entre a utilização do sintoma e o que se poderia esperar do seu emprego. Apesar de não haver uma relação de causa e efeito direta entre os sintomas infantis e a psicopa- tologia que pode vir a ocorrer no adulto, considera- se que a organização (ou desorganização) do ego durante o desenvolvimento é de suma importância na definição de como se estruturará a personalida- de adulta. Por isso, concordamos com Winnicott, Ajuriaguerra e Marcelli, na avaliação do sintoma enquanto organizador ou não do mundo interno in- fantil. Por outro lado, a concepção de psicopatologia enquanto desarmonia, sustentada por Anna Freud, suscita alguns questionamentos. Ao considerarmos este o único critério de definição, poderíamos ter, por exemplo, uma criança cujo desenvolvimento encontra-se uniformemente atrasado, de forma con- siderável. Poderíamos dizer então que seu desen- volvimento é normal, já que, apesar do atraso, as aquisições em diferentes áreas ocorrem de forma uniforme e equilibrada? Isto fica mais claro na com-
  • 7. 323 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 paração desta teoria com a concepção de psicopa- tologia relacionada à imaturidade já que, embora o desenvolvimento seja equilibrado, esta imaturidade pode sinalizar algum comprometimento importante. É importante destacar, ainda, o papel do ambien- te neste processo. A avaliação da normalidade ou não se pode dar apenas a partir da consideração do contexto ambiental, incluindo pais, irmãos, escola, comunidade, entre outros. Contudo, esta noção de psicopatologia relacionada ao ambiente não deve levar à consideração de que a totalidade e a perma- nência das condutas são resultados do meio exter- no, como num processo de estímulo-resposta. É necessário avaliar o ambiente, juntamente com o sintoma, considerando o potencial organizador ou desorganizador deste para o aparelho psíquico da criança no momento atual. DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Diferentes Possibilidades Diante do acima exposto, pode-se perceber a impossibilidade de se estabelecer uma relação de causa e efeito entre intercorrências desenvolvimen- tistas na infância e psicopatologia. De acordo com Dolto (1949), é extremamente difícil falar das cri- anças de forma generalizada, uma vez que cada caso é um caso particular, devendo-se considerar a natu- reza da criança, o meio em que ela vive, suas possi- bilidades próprias, e as que lhe são deixadas pela natureza dos pais, entre outros. Dessa forma, serão a seguir apresentadas perspectivas de diferentes autores acerca do desenvolvimento infantil, enfo- cando consequências possíveis diante de diferentes percursos que podem ser traçados pela criança. Erikson considera a organização da identidade como central no processo de desenvolvimento hu- mano.Assim, ele postula crises psicossociais às quais o sujeito deve enfrentar ao longo da vida, em estrei- ta relação com as fases do desenvolvimento psicos- sexual de Freud. É possível perceber, no entanto, que em relação a este último autor, Erikson dá mai- or ênfase na progressiva constituição do ego, à me- dida que este se relaciona com o mundo. A fim de atender aos objetivos do presente estudo, nos limi- taremos às quatro primeiras fases, que contemplam o período da infância (RAPPAPORT, 1982). A primeira crise é denominada “confiança ver- sus desconfiança”, sendo correspondente à fase oral de Freud. Este primeiro modo de relação com o mundo dependerá da qualidade da relação com a mãe, sendo a tarefa deste período o estabelecimen- to de confiança no mundo exterior através de sua previsibilidade, o que permite também o desenvolvi- mento da confiança em si mesmo. A segunda crise consiste na autonomia versus vergonha e dúvida, situada na fase anal freudiana. Sua tarefa básica é o estabelecimento de certo grau de autonomia, sen- do que o contraponto desta tarefa é a vergonha e a dúvida (RAPPAPORT, 1982). A terceira crise, iniciativa versus culpa, relacio- na-se à fase fálica do desenvolvimento psicossexu- al. Esta iniciativa descrita por Erikson consiste na progressão do sentimento de autonomia da fase an- terior. Seu fracasso gera um sentimento de culpa irracional relacionado à interdição do incesto, que acaba limitando o sujeito (RAPPAPORT, 1982). Esta fase é permeada pelas relações do Complexo de Édipo e o consequente estabelecimento do supe- rego. Por fim, a quarta crise consiste na indústria ver- sus inferioridade. A tarefa básica está intimamente ligada à sublimação descrita por Freud, já que esta crise ocorre no período de latência. Erikson a defi- ne como desenvolver-se no sentido de indústria, ou seja, “ajustar-se às leis inorgânicas do mundo das ferramentas” (ERIKSON, 1971, p. 238 apud RA- PPAPORT, 1982). Quando o cumprimento da tare- fa não é alcançado, estabelece-se o sentimento de inferioridade, fazendo com que a criança se subme- ta ao mundo externo em busca de afeto, ou ainda, regrida para o núcleo familiar buscando receber este afeto independente de suas novas aquisições (RA- PPAPORT, 1982). Winnicott, por sua vez, postula três grandes eta- pas do desenvolvimento: dependência absoluta, de- pendência relativa e rumo à independência. O início da primeira etapa caracteriza-se pela indiferencia-
  • 8. Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 324 ção entre eu e não-eu, confundindo-se com a pes- soa da mãe, que deve atender prontamente às ne- cessidades do seu bebê, fazendo com que ele viva a experiência de onipotência.As falhas neste período levam a situações de extrema ansiedade, quase in- tolerável, para o bebê, mas também ajudam a cons- tituir e introjetar, com o tempo, o princípio da reali- dade. (WINNICOTT, 1967; SPINELLI, 2002). Ocorre também, neste período, o reconhecimento da psique residindo no corpo, o conhecimento do esquema corporal e a progressiva integração do ego (SPINELLI, 2002). Caso não haja esta localização do self no corpo, o bebê é levado à despersonaliza- ção, ou, como uma consequência mais grave, à es- quizofrenia, caracterizada por uma conexão muito frouxa entre a psique e o corpo e suas funções. Há, ainda, a ilusão de onipotência, sustentada pelos cui- dados maternos, que possibilita o fortalecimento do ego (WINNICOTT, 1967; SPINELLI, 2002). Na segunda etapa, a dependência relativa, o bebê passa a perceber as falhas maternas, podendo re- conhecer-se como separado da mãe. Há a percep- ção de situações que ocorrem fora de seu controle onipotente e, sua capacidade para tolerar e com- preender esta nova situação dependerá do estágio de integração em que o ego se encontra. A terceira etapa, rumo à independência, prolonga-se por toda a vida do sujeito, e é caracterizada pela capacidade de viver sem os cuidados da mãe, e também pela identificação do sujeito com a sociedade, o que tor- na sua vida satisfatória (SPINELLI, 2002). Já de acordo com Bowlby (1981), desde o últi- mo quarto do século XX crescia a comprovação de que a qualidade dos cuidados parentais que uma criança recebe em seus primeiros anos de vida é de “importância vital para a sua saúde mental futura” (BOWLBY, 1981, p. 3). A relação rica e compen- sadora com a mãe, nos primeiros anos de vida, em conjunto com o enriquecimento das relações com terceiros, está na base do desenvolvimento da per- sonalidade e saúde mental. O bebê precisa sentir que é fonte de prazer e orgulho para sua mãe, enquanto esta deve sentir que seu filho é uma extensão de sua própria personali- dade, ou seja, ambos necessitam estar profundamen- te identificados um com o outro (BOWLBY, 1981). Dessa forma, a criança experimenta o apego segu- ro, que lhe proporciona segurança para explorar o mundo (BOWLBY, 1989). Quando este tipo de relação não ocorre, aconte- ce a chamada “privação da mãe”, originando o mo- delo de apego ansioso. Para Bowlby (1981), tal pri- vação pode ser dividida em “privação parcial” ou “privação quase total”. A primeira é característica das situações em que a mãe é incapaz de proporci- onar ao bebê os cuidados amorosos que as crianças pequenas precisam ou quando o bebê, por algum motivo, é afastado dos cuidados de sua mãe, mas a criança passa a ser cuidada por alguém que ela já aprendeu a confiar em maior ou menor grau. Neste caso, a criança adota um modelo de apego ansioso resistente, onde fica evidente o conflito, que gera a constante ansiedade de separação. Já o outro tipo de privação é mais comum em instituições, como orfanatos e hospitais, nos quais, frequentemente, uma criança não dispõe de uma determinada pessoa que cuide dela de forma pessoal e com quem ela possa sentir-se segura. Deste modo, ocorre o modelo de apego ansioso com evitação, onde a criança não tem nenhuma confiança no mundo, buscando, por isso, tornar-se autossuficiente emocionalmente. É importante destacar que os efeitos da priva- ção variam de acordo com seu grau, os quais po- dem variar desde distúrbios nervosos e personalida- de instável à incapacidade de estabelecer relações satisfatórias com outras pessoas. Além disso, Bo- wlby (1989) ressalta que estes modelos não são es- tanques, podendo a criança apresentar versões de- sorganizadas de um dos modelos. Apesar de, para os bebês, os pais terem uma importância secundária, isto não os exime de exer- cerem cuidados parentais, mesmo estes não estan- do diretamente ligados a criança. Muitas vezes, são eles que dão condições materiais para que suas es- posas possam dedicar-se sem restrições aos cuida- dos do bebê. Soma-se a isto, o fato ainda mais im- portante de os pais, através de seu amor e compa- nheirismo, darem apoio emocional à mãe, ajudando- a a manter um clima de harmonia e satisfação, o qual o bebê precisa para se desenvolver de forma mais satisfatória (BOWLBY, 1981).
  • 9. 325 Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 Complementarmente, Dolto (1949) afirma que, além da qualidade dos cuidados parentais, também é essencial para o desenvolvimento mental saudá- vel das crianças que seus pais as deixem livres para exprimirem-se tal como elas são, nunca forçando ou contrariando o seu desenvolvimento natural. So- bre isso a autora dá o seguinte exemplo: quando os pais exigem, cedo demais, educação e bons hábitos excessivos de seus filhos, normalmente, por volta dos sete ou oito anos, ocorre uma verdadeira rea- ção da criança, a qual procura recuperar sua liber- dade rejeitando o que lhe ensinaram. A respeito das teorias acima citadas, cabe res- saltar que nem sempre estes acontecimentos origi- nam tais patologias. Inúmeros fatores influenciam o caminho que tomará o desenvolvimento de cada sujeito: sua constituição biológica e genética, o am- biente familiar e social, a capacidade de resiliência, a rede de apoio disponível, entre outros. Assim, de forma nenhuma um fator isolado pode ser capaz de predizer a história do sujeito. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do que foi apresentado, pode-se perce- ber que o conceito de normalidade não pode ser definido a partir de uma única perspectiva e, mes- mo combinando-se as diferentes concepções dispo- níveis, pelos mais diversos estudiosos, não é possí- vel obter um parâmetro do normal que não conside- re características individuais e do contexto do sujei- to. Referindo-se a esta questão Winnicott (1967, p. 16) diz que nada é muito nítido nos assuntos huma- nos e, portanto, “quem poderia dizer onde é que ter- mina a saúde e se inicia a doença?”, questão esta que permanece sem uma resposta fechada e é sem- pre plausível de debates. Desde muito cedo tal dificuldade foi percebida, pois até mesmo Canguilhem (1904), no início do sé- culo XX, ao tentar diferenciar a saúde da doença, mesmo em termos nosológicos, percebeu que não existia fato normal ou patológico em si, sendo que a anomalia e a mutação não eram, em si mesmas, patológicas, devendo-se pensar o contexto em que elas estavam inseridas e quão adaptativas elas seri- am aquele contexto. Dessa forma, é necessário se estar atento para a o fato de que comportamentos considerados pato- lógicos podem estar sendo erroneamente classifi- cados assim devido ao olhar isolado sobre eles, sem levar em consideração todos os possíveis fatores que levarem a criança a tomar tal conduta. Uma atitude vista como anormal, pode, na verdade, ser a melhor forma que a criança encontrou para resol- ver um conflito que a esta incomodando. Não se quer dizer com isto que atitudes hostis da criança, como, por exemplo, comportamentos agressivos não devam ser cuidadosamente analisados, entretanto deve-se tomar a precaução de que tal análise não seja superficial, tornando-a taxativa para a criança. Sendo assim, não há uma classificação exata de fatos ou comportamentos inerentemente patoló- gicos, fazendo-se necessária a consideração de uma gama de fatores que incidem sobre o desenvolvi- mento, a fim de avaliar a normalidade ou anormali- dade de determinado sujeito ou conduta. Por isso, a abordagem deste tema é de extrema importância para a prática clínica infantil, já que, pela grande influência dos primeiros anos da vida, é possível que a intervenção da psicoterapia neste período desvende o que há por trás de comportamentos considerados inadequados, propiciando, dessa forma, um desen- volvimento mais saudável ao sujeito. REFERÊNCIAS AJURIAGUERRA, J.; MARCELLI, D. Manual de Psicopatologia Infantil. Porto Alegre: Artes Médicas, 1986. BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edi- ções 70, 1977. BERGERET, J. A personalidade normal e pato- lógica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 1996. BOWLBY, J. Cuidados Maternos e Saúde Men- tal. 6. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1981. BOWLBY, J. O papel do apego no desenvolvimen- to da personalidade. In: ______. Uma base segu- ra: aplicações clínicas da teoria do apego. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989. cap. 7, p.117-132.
  • 10. Revista Contexto & Saúde, Ijuí • v. 10 • n. 20 • Jan./Jun. 2011 326 CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1904. DOLTO, F. As Etapas Decisivas da Infância. São Paulo: Martins Fontes, 1949. FREUD, A. A infância normal e patológica: de- terminantes do desenvolvimento. 3. ed. Rio de Ja- neiro: Guanabara, 1895. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesqui- sa. São Paulo: Atlas, 1991. RAPPAPORT, C. R. Psicologia do Desenvolvi- mento. EPU, 1982. SPINELLI, M. R. Um estudo psicoterápico de uma paciente com lúpus eritematoso sistêmico. 2002. 95 f. Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica) – PontifíciaUniversidadeCatólica,SãoPaulo,2002. SILVA, E. L.; MENEZES, E. M. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação. 3. ed. Florianópolis: Laboratório de Ensino à Distância da UFSC, 2001. WINNICOTT, D. W. A criança e seu mundo. Rio de Janeiro: Zahar, 1964. WINNICOTT, D. W. O Conceito de Indivíduo Sau- dável. In: _________. Tudo começa em casa. São Paulo: Martins Fontes, 1967. p. 3-22.