Evidencias do Uso de Flúor : odontostation@gmail.com

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Evidencias do Uso de Flúor : odontostation@gmail.com

  1. 1. UMA PUBLICAÇÃO DA COLGATE-PALMOLIVE PARA PROMOVER A EDUCAÇÃO CONTINUADA AOS PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA ANO 2 | NÚMERO 4 - JANEIRO 2010 EVIDÊNCIAS PARA O USO DE FLUORETOS EM ODONTOLOGIA JAIME APARECIDO CURY LIVIA MARIA ANDALÓ TENUTA Professor Titular de Bioquímica Professora Doutora de Bioquímica da Faculdade de Odontologia da Faculdade de Odontologia de de Piracicaba – UNICAMP Piracicaba – UNICAMP Uma publicação conjunta
  2. 2. Apresentação O flúor é hoje um dos mais populares agentes preventivos contra a cárie dentária. No entanto, seu mecanismo de ação é por diversas vezes interpretado de forma errônea, dando margem, inclusive, a interpretações incorretas sobre suas reais propriedades na manutenção da saúde oral. Elucidar todos os pontos sobre o uso do flúor é o objetivo desta quarta edição do Odontologia Baseada em Evidências. Aqui, reunimos informações a respeito da importância do uso de fluoreto em odontologia, seu mecanismo de ação e seus meios de uso. Além disso, também são tratadas suas limitações de uso, abordando, inclusive, o tema da fluorose. Esperamos que os profissionais da odontologia brasileira possam encontrar neste material um suporte para enriquecer ainda mais seu conhecimento. Boa leitura! Equipe de Relações Profissionais Colgate-Palmolive Brasil2
  3. 3. Evidências para o uso de fluoretos em OdontologiaPrefácioA atuação dos profissionais da Odontologia nos dias atuais se volta cada vez mais à satisfação dospacientes de forma plena. Aqueles que necessitam de cuidados procuram cada vez mais informaçõesprévias sobre como e com quem fazer seus tratamentos, muitas vezes testando os conhecimentosprofissionais, mesmo que de uma forma leiga.O profissional por sua vez tem que estar antenado com o que há de mais atual, sempre buscandoevidência científica para a sua atuação se tornar efetiva e ter o reconhecimento desejado. Estaedição do Odontologia Baseado em Evidências, publicado pela Colgate, em parceria com a ABONACIONAL, é fruto de um trabalho conjunto que vem de longa data, sempre com o objetivo de levaro melhor para os cirurgiões-dentistas de todo o Brasil.O tema Flúor e sua utilização racional sempre foi motivo de dúvidas. Possibilitar o entendimento deforma clara e segura do mecanismo de ação, meios de utilização, concentração e limitações do uso,possibilitando ao profissional decidir o melhor caminho a seguir para cada caso específico é a nossameta. Para tanto escolhemos os Professores Jayme Aparecido Cury e Lívia Maria Andaló Tenuta,professores que se destacam nacional e internacionalmente nos estudos sobre o tema.Desejamos uma excelente leitura!Norberto Francisco LubianaPresidente da ABO NACIONAL 3
  4. 4. AUTORES> Jaime Aparecido Cury > Livia Maria Andaló TenutaProfessor Titular de Bioquímica da Faculdade Professora Doutora de Bioquímica da Faculdadede Odontologia de Piracicaba – UNICAMP de Odontologia de Piracicaba – UNICAMPjcury@fop.unicamp.br litenuta@fop.unicamp.bríndiceParte I: Por que usar fluoreto em Odontologia e seu mecanismo de ação anticárie ................................................................. 05Parte II: Meios de usar fluoreto em Odontologia.................................................................................................................................... 08 Meios de uso de fluoreto................................................................................................................................................................. 07 Coletivos ....................................................................................................................................................................................... 08 Individuais . .................................................................................................................................................................................. 09 Profissionais . ............................................................................................................................................................................... 10 Conclusão ............................................................................................................................................................................................. 12Parte III: Limitações do uso de fluoreto em Odontologia..................................................................................................................... 13Bibliografia recomendada................................................................................................................................................................................ 18 Evidências para o uso de fluoretos em Odontologia Uma publicação conjunta Colgate e ABO. Colgate-Palmolive Comercial Ltda. Rua Rio Grande, 752 - Vila Mariana - São Paulo/SP - CEP 04018-002. Tel. (11) 5088-5000. www.colgate.com.br | www.colgateprofissional.com.br. Coordenação: Patricia Bella Costa. Presidente da ABO: Dr. Norberto Francisco Lubiana. Produção: Cadaris Comunicação | cadaris.com.br. Proibida reprodução total ou parcial sem prévia autorização.Todas as informações e opiniões expressas nestes artigos são de total responsabilidade de seus autores.
  5. 5. Evidências para o uso de fluoretos em OdontologiaParte I:Por que usar fluoreto em Odontologiae seu mecanismo de ação anticárieDentre os mais diversos agentes preventivos que o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvelou terapêuticos de sucesso, que causaram um do que a hidroxiapatita (HA) da estrutura dentalimpacto importante na saúde e qualidade de para entender o mecanismo de ação. Quandovida das pessoas, talvez seja difícil encontrar as primeiras observações foram feitas de queum que se assemelhe ao íon flúor (fluoreto = populações que consumiam água naturalmenteF-). Não há quem não saiba, mesmo entre os fluoretada apresentavam um menor índice deindivíduos com menor acesso ao conhecimento cárie, acreditou-se que o mineral FA incorpo-gerado no meio científico, que “o flúor protege rado ao dente seria importante para diminuir aos dentes das cáries”. Por outro lado, o meca- sua solubilidade. Essa idéia perdurou por maisnismo de ação é muitas vezes interpretado de de meio século, e ainda hoje vemos tal des-forma inadequada, não sendo raro encontrar crição em divulgações sobre o mecanismo dedescrições incorretas ou inapropriadas como: ação do flúor. No entanto, mesmo que o dentefortalece os dentes, inibe a produção de ácidos seja enriquecido com uma grande quantidadeproduzidos pelas bactérias da placa dental, mé- de FA, a porcentagem em relação ao mineraltodo sistêmico de uso de flúor, entre outras, que total não chega a 10%. Portanto, a menor solu-muitas vezes dificultam a adequada indicação bilidade do mineral FA não muda significativa-deste íon na prevenção das cáries. mente a solubilidade do dente enriquecido com ela. Portanto, não é necessário incorporar F- noFrente aos mais diversos meios de uso e novos dente em formação (efeito sistêmico) para queprodutos lançados no mercado diariamente, ele tenha efeito anticárie.fica difícil indicar o mais adequado, em nívelpopulacional ou individual, sem que a real ação Mas afinal, como o F- controla a cárie dental?do íon na cavidade bucal seja conhecida. O ob- Para entender, voltamos ao conceito de quejetivo dessa série intitulada “Evidências para o FA é um mineral menos solúvel do que a HA.uso de F- em Odontologia” é discutir os mais di- Sendo menos solúvel, a FA é um mineral queversos aspectos do uso do íon na prevenção das tende a se precipitar mais facilmente do que acáries, desde seu mecanismo de ação (Parte I), HA em meio contendo cálcio e fosfato inorgâ-os meios de utilização (Parte II) e as limitações nico, minerais esses presentes na saliva e placade seu uso, em termos de toxicidade aguda e (biofilme) dental. Assim, havendo F- presentecrônica (Parte III). na cavidade bucal, toda perda mineral ocorren- do sob o biofilme dental cariogênico tenderá aO primeiro conceito importante: o mecanismo ser parcialmente revertida pela precipitação node ação do íon flúor é sempre o mesmo, inde- dente do mineral menos solúvel FA. Com isso,pendente do meio de utilização. Água fluoreta- a perda mineral líquida é reduzida, uma vezda, dentifrícios, bochechos, produtos para apli- que parte dos minerais perdidos é reposta no-cação profissional, materiais odontológicos que vamente na estrutura dental. Assim, é comum aliberam fluoreto, todos agem da mesma forma: descrição de que o fluoreto diminui a desmine-fornecem íons flúor para a cavidade bucal. É ralização e ativa a remineralização do esmaltenecessário mais do que o simples conceito de e da dentina. 5
  6. 6. A diminuição da desmineralização diz respeito à biofilme acumulado sobre os dentes e sendo este precipitação de minerais na forma de FA quando exposto a açúcares, mesmo na presença de F- ha- a HA da estrutura dental está sendo solubilizada verá a produção de ácidos e o mineral do dente pelo baixo pH gerado no biofilme dental exposto terá a tendência de se dissolver. O F- no meio am- a carboidratos fermentáveis. A ativação da remi- biente bucal será importante para reverter, como neralização sugere que, quando o pH do biofilme descrito acima, parte desses minerais perdidos, dental volta a subir, ou quando este é removido embora sempre alguma perda mineral ocorrerá. pela escovação expondo a estrutura dental à capa- cidade remineralizadora da saliva, a precipitação Portanto, focar medidas preventivas no uso iso- de mineral nos locais onde ele foi perdido será ati- lado de F-, como descrito acima, sem um con- vada se houver F- presente no meio ambiente bu- trole dos demais fatores necessários para que a cal. Portanto, mais importante do que ter F- incor- doença cárie se desenvolva, não é suficiente, porado na estrutura mineral do dente, é ter fluoreto uma vez que isoladamente o fluoreto não im- disponível na cavidade bucal para ser incorpora- pede o desenvolvimento de cárie (Diagrama 1). do na estrutura mineral do dente quando o mine- Por outro lado, a reversão parcial da perda mine- ral mais solúvel HA está sendo dissolvido como ral que ocorre na presença de F- é extremamente consequência do processo de cárie. Portanto, importante, pois aumenta muito o tempo neces- uma maior concentração de F- no dente é conse- sário para que algum sinal clínico de desmine- quência desses eventos, e não a causa da menor ralização seja visível. Em outras palavras, desde perda mineral que ocorre na presença deste íon. que o desafio cariogênico não seja excessivo, o O segundo conceito importante diz respeito à F- disponível na cavidade bucal poderá reverter palavra parcialmente, descrita acima para refletir as pequenas perdas minerais que ocorrem dia- a reversão da perda mineral pelo F-. Nesse sen- riamente, de tal forma que nenhum sinal clínico tido, a causa da perda mineral no processo de de desmineralização será observado. cárie dental é a presença de um biofilme dental Clinicamente, este é o mecanismo de ação do F-. cariogênico, que produz ácidos quando exposto Um indivíduo “zero placa” não terá cárie, mas a carboidratos fermentáveis (sacarose, principal- existe tal indivíduo? Biofilmes sempre se forma- mente), causando a desmineralização dental na rão sobre a superfície dental, e em algum local interface dente-biofilme. Assim, a presença de negligenciado pela escovação ele poderá per- biofilme e sua exposição ao açúcar são fatores manecer. Daí a importância de sempre manter indispensáveis para o desenvolvimento de cárie o íon na cavidade bucal, independente da idade e infelizmente o F- tem pouco efeito sobre esses do indivíduo, pois o processo de cárie corre em dois fatores. Embora ele possa apresentar algum indivíduos de todas as idades, seja no esmalte efeito antimicrobiano, diminuindo a produção de ou na superfície radicular exposta. Assim, a as- ácidos por bactérias, este só foi demonstrado em sociação entre higiene bucal e fluoreto é a ma- laboratório, sob exposição a altas concentrações neira mais racional de controlar a cárie dental. de F-, que não ocorrem regularmente na cavida- de bucal (mínimo 10 ppm F-). Assim, havendo Iniciamos este texto dizendo que todos os6
  7. 7. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologiameios de utilização do fluoreto agem da mesma constantemente no meio ambiente bucal eramforma, fornecendo íons para a cavidade bucal. classificados em métodos sistêmicos e tópicosResta saber como meios aparentemente diferen- de uso de flúor, fazendo com que até hoje per-tes de utilização de F-, indo desde água fluore- dure o conceito de que não existindo água flu-tada, passando pelos dentifrícios e chegando à oretada numa cidade devemos fazer suplemen-aplicação profissional de F-, atendem esse re- tação medicamentosa de F-, pré ou pós-natal.quisito. No passado esses meios de manter F- Qual é a evidência?Diagrama 1- Ilustração do efeito do fluoreto na dinâmica do desenvolvimento de cárie dental e o consequente resultado clinico 7
  8. 8. Parte II: Meios de usar fluoreto em Odontologia Na seção anterior, abordamos o mecanismo de de fluoreto, o que não necessariamente signifi- ação anticárie do fluoreto (íon flúor, F-) e a im- ca que precisem de mais fluoreto. portância da manutenção desse íon na cavidade 4. Quem esteve com o processo de cárie sob con- bucal para interferir com o processo de desmi- trole na presença de fluoreto, ficará sujeito a neralização e remineralização dental. No entan- cárie na sua ausência. Como o importante é to, mesmo conhecendo o mecanismo de ação, a manutenção de fluoreto na cavidade bucal, a variedade de meios de utilização de fluoreto uma vez que o uso de fluoreto seja interrompi- disponíveis gera dúvidas: afinal, qual(is) meio(s) do, seu efeito anticárie também será. de utilização de fluoreto devo recomendar para meu paciente? Todos os meios de utilização de fluoreto objeti- vam aumentar a concentração do íon na cavidade Infelizmente, não há uma resposta simples para bucal. Considerando que o mecanismo de ação é esse questionamento. E mesmo que houvesse para sempre o mesmo (“tópico”), classificar os meios os produtos disponíveis atualmente, novos pode- de uso de fluoreto de acordo com sua exposição riam surgir e com eles novas dúvidas. Assim, o im- sistêmica é um erro, pois sugere que na ausência portante é conhecer os fundamentos de cada meio de água fluoretada algum outro meio de uso “sis- de utilização de fluoreto, como ele fornece íons têmico” de fluoreto deveria ser utilizado, o que F- para a cavidade bucal e como diferentes meios não se justifica atualmente. Assim, a classificação poderiam ser associados de acordo com a necessi- mais racional para os meios de uso de fluoreto in- dade de cada paciente. clui sua abrangência e modo de aplicação, como descrito a seguir: Nesse sentido, cabe recordar alguns conceitos im- portantes na indicação clínica de uso de fluoreto: 1. Quem não está sujeito a cárie, não precisa de fluoreto. De fato, “falta de fluoreto” não cau- Meios de uso de fluoreto sa cárie, mas sim acúmulo de placa (biofilme) dental e exposição frequente a carboidratos fer- 1. Coletivos mentáveis. A fluoretação das águas de abastecimento públi- co é um importante meio coletivo de uso de fluo- 2. Quem está sujeito a cárie, precisa de fluoreto. reto no Brasil. E é lei: toda cidade com estação de E qualquer indivíduo está sujeito a cárie, desde tratamento de água deve agregar fluoreto na sua que acumule placa dental e tenha uma alta fre- água (Lei Federal 6.050, de 24/5/74). A importân- quência de exposição a carboidratos – ‘quantos cia dessa medida fica clara quando observamos cafezinhos com açúcar tomamos por dia; quan- que a prevalência de cárie é menor em cidades tas bolachas recheadas; quantos refrigerantes?’ com água fluoretada em comparação com aque- las sem fluoretação. 3. Quem está mais sujeito a cárie, precisa mais de fluoreto. Observe que indivíduos sob alto desa- Ao contrário do que se pensava no passado, não fio cariogênico são aqueles que mais precisam é o fluoreto incorporado ao dente que diminui a8
  9. 9. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologiasolubilidade da estrutura mineral do dente, como letiva é a solução fluoretada para bochecho sema-já abordado em nosso artigo anterior. Quando in- nal usada em programas preventivos em escolas,gerimos água fluoretada, o fluoreto absorvido e como a solução de NaF a 0,2% (900 ppm de F-).circulando pelo sangue irá atingir as glândulas sa- Sua efetividade como método de prevenção dalivares, sendo secretado na saliva. Indivíduos que cárie dental está suportada por estudos clínicosvivem em região de água fluoretada apresentam de qualidade. Os bochechos, assim como os den-cerca de 0,02 ppm de F na saliva, contra 0,01 tifrícios fluoretados, promovem um aumento dappm de F em média em indivíduos que não vivem concentração de fluoreto na saliva e no biofilmeem região de água fluoretada. No biofilme den- dental, como será discutido no próximo item. Atal, a diferença na concentração de fluoreto pode recomendação de programas de uso semanal dechegar a 10 vezes. Essa diferença tem efeitos mar- bochecho deve levar em consideração a atividadecantes em termos de físico-química, diminuindo a de cárie do grupo populacional alvo (ver adiante).tendência de desmineralização dental e ativandoa remineralização.E não apenas o consumo de água fluoretada cau- 2. Individuaissa esse efeito: alimentos cozidos com essa água, Dentre todos os meios de utilização de fluoreto,como arroz e feijão, por exemplo, trarão o mesmo o dentifrício fluoretado é o mais racional, pois as-benefício. Assim, mesmo que não consumam a socia a desorganização do biofilme dental, cujoágua de abastecimento público fluoretada, indiví- acúmulo é necessário para o desenvolvimento deduos que vivem em regiões fluoretadas são bene- cárie, à exposição da cavidade bucal ao fluoreto.ficiados pelos alimentos preparados com ela. De fato, existe evidência científica sólida de queAssim, dois pontos importantes surgem para nos- a escovação com dentifrícios fluoretados resultasa reflexão: 1. indivíduos que vivem em região de em significativa diminuição do desenvolvimentoágua fluoretada e se mudam para região de água de cárie, com base em revisões sistemáticas denão fluoretada não mais serão beneficiados pelo estudos clínicos controlados de alta qualidade.fluoreto, pois em alguns dias ou semanas a con- Dentifrício fluoretado é, portanto, um meio decentração de fluoreto na saliva será semelhante à utilização de fluoreto que deve ser recomendadodos indivíduos da região não fluoretada. Portanto, para todos os indivíduos, de todas as idades.água fluoretada só beneficia aqueles que a estão Quando escovamos os dentes com dentifríciocontinuamente ingerindo; 2. Para indivíduos que fluoretado, a concentração de fluoreto na salivavivem em regiões não fluoretadas, a indicação de aumenta, permanecendo alta por uma a duas ho-outro meio de uso de fluoreto que envolva sua ras. O fluoreto reagirá com as superfícies dentaisingestão não se justifica atualmente, pois o efeito limpas pela escovação formando produtos de rea-do fluoreto é local, e o uso freqüente de dentifrí- ção tipo fluoreto de cálcio (CaF2), e nos remanes-cios fluoretados deverá ser o meio de escolha para centes de biofilme não removidos devido a umamanter fluoreto na cavidade bucal. escovação imperfeita, a concentração de fluoretoOutro meio de uso de fluoreto de abrangência co- também permanecerá alta devido a difusão do 9
  10. 10. fluoreto e sua retenção em reservatórios orgâni- Soluções fluoretadas para bochecho diário, cos e inorgânicos no biofime. Mesmo 12 horas como a solução de NaF a 0,05% (225 ppm F -) após a escovação, o biofilme remanescente em também têm comprovada evidência científica de indivíduos utilizando dentifrício fluoretado duas ação anticárie. Nesse caso, uma dúvida frequen- a três vezes ao dia terá maior concentração de te é: quando indicar tais soluções? É importante fluoreto do que o biofilme de indivíduos não uti- ter em mente que indivíduos utilizando dentifrí- lizando o dentifrício. A manutenção de fluoreto cio fluoretado duas a três vezes ao dia já estão no biofilme remanescente é importante, pois este levando fluoreto para a cavidade bucal durante é o local onde ele mais é necessário, onde poderá essas ocasiões. Essa associação dentifrício + bo- ocorrer perda mineral da estrutura dental pela ex- checho é importante? Veja abaixo no item Com- posição a carboidratos fermentáveis. binação de meios. A evidência científica existente para o efeito an- Com relação ao uso de medicamentos com flúor, ticárie dos dentifrícios fluoretados está embasada conhecidos como suplementos pré e pós-natal, por estudos utilizando dentifrícios com concen- enquanto não há nenhuma evidência da efici- tração convencional de fluoreto, de 1.000 a 1.500 ência anticárie na prescrição para gestantes, há ppm F. A eficácia anticárie desses dentifrícios in- muito pouca evidência da indicação para crian- dependente do tipo de composto fluoretado adi- ças. Em acréscimo, com o objetivo de manter cionado aos dentifrícios, NaF ou MFP (monofluor- fluoreto constante na cavidade bucal, escovar fosfato de sódio). O NaF é agregado a dentifrícios os dentes com dentifrício fluoretado é a medida contendo a sílica como abrasivo, normalmente na mais racional. concentração de 1.000 a 1.100 ppm F. Já o MFP é compatível quimicamente com o abrasivo carbo- nato de cálcio, o principal sistema abrasivo utili- zado em dentifrícios brasileiros. Com o envelhe- 3. Profissionais cimento, parte do fluoreto presente no dentifrício Produtos contendo alta concentração de flu- contendo MFP/carbonato de cálcio pode se tornar oreto para aplicação profissional (géis, ver- insolúvel (inativo contra cárie) pela reação com o niz tipo Duraphat) também já demonstraram cálcio do abrasivo, e para compensar essa perda, sua eficiência clínica em estudos controlados. esses dentifrícios normalmente possuem em tor- Esses produtos, além de aumentarem a con- no de 1.500 ppm F, garantindo uma concentração centração de fluoreto na cavidade bucal no suficiente de F ativo contra cárie. As evidências momento da aplicação, têm um adicional: atuais sobre o efeito anticárie dos dentifrícios com formam reservatório de CaF 2. Esse mineral se menor concentração de fluoreto (500 ppm F), que forma pelo contato do fluoreto, em alta con- têm sido indicados para diminuir o risco de fluo- centração no produto, com íons cálcio dispo- rose em crianças pequenas, serão discutidas na níveis na cavidade bucal. Assim, a formação parte III desta publicação. do CaF2 é maior quando se utiliza um produto10
  11. 11. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologiaacidulado, pois a liberação de íons cálcio da deração não só a atividade ou risco de cárie dosuperfície dental aumenta a reatividade com o paciente, como principalmente se esse já estáfluoreto do produto. O CaF 2 também poderá se usando frequentemente dentifrício fluoretado.formar no biofilme dental remanescente, massendo o biofilme indispensável para o desen-volvimento de cárie, a limpeza dental deverá 4. Combinações de meios de uso de fluoretosempre ser recomendada antes da aplicaçãode tais produtos pelo profissional. Além disso, Talvez a maior dúvida dos profissionais no usoa formação de CaF 2 é maior em dentes com de fluoreto seja essa: quando associar meios?lesões de cárie incipientes, onde a porosida- Inicialmente, devemos considerar que os meiosde da estrutura dental é maior e aumenta-se a coletivos são extremamente importantes paraárea para reação do fluoreto. Assim, quando o Brasil, pois buscam minimizar diferenças deé feita uma aplicação tópica de fluoreto serão acesso a outros meios de uso de fluoreto. Alémbeneficiadas não só as superfícies dentais que disso, como já descrito anteriormente, a utili-apresentam lesões ativas de cárie, mas também zação de dentifrícios fluoretados deve ser reco-outras superfícies nas quais a lesão ainda não mendada para todos os indivíduos, de todas asestá visível. idades. Resta a dúvida: quais meios adicionais devo indicar para o paciente?O CaF 2 depositado no dente funciona comoum reservatório de fluoreto, liberando o íon É importante lembrar que precisará de meiospara o meio bucal para interferir com o pro- adicionais apenas quem está mais sujeito a cá-cesso de cárie. Assim, a utilização de produtos rie. Assim, indicar bochechos diários ou realizarde alta concentração de fluoreto pelo profis- aplicação profissional de fluoreto em indivíduossional visa não apenas o aumento momentâ- que controlam cárie pelo uso de água e denti-neo da concentração de fluoreto na cavida- frício fluoretados não trará nenhum benefício.de bucal, mas promover sua lenta liberação a Por outro lado, indivíduos que não controlampartir de reservatórios formados na cavidade o processo de cárie, seja devido a uma alta fre-bucal, tentando compensar a falta de autouso quência de exposição a carboidratos fermentá-de fluoreto pelo paciente. veis, pela diminuição do fluxo salivar por me-Outro meio de uso de fluoreto profissional são dicamentos ou pela dificuldade de remoção doos selantes e materiais restauradores liberadores biofilme dental pela instalação de dispositivosde fluoreto. Embora esses materiais se enqua- ortodônticos, precisam de meios adicionais. Adrem perfeitamente nos conceitos da impor- escolha do meio adicional de uso de fluoretotância de meio para manutenção de fluoreto caberá ao profissional, de acordo com sua expe-constante no meio ambiente bucal, a relevância riência clínica e conhecimento do comprometi-clínica da sua indicação deve levar em consi- mento do paciente com o protocolo escolhido. 11
  12. 12. Conclusão fluorose e água otimamente fluoretada, já foi dito e aceito que ‘seria preferível fluorose a cárie’. Em- As recomendações de meios de uso de fluo- bora o declínio de cárie dental, ocorrida tanto em reto para as quais há evidência científica de países desenvolvidos como no Brasil, seja atribuí- redução de cárie dental estão sumarizadas na do ao amplo uso de fluoretos, fluorose dental tem tabela abaixo. sido hoje questionada, o que será abordado na Embora nenhum país tenha conseguido contro- parte III deste texto, lembrando que: lar cárie da sua população a não ser usando flu- 1. Qualquer F- mantido constante no meio am- oreto de alguma forma, uma série de polêmicas biente bucal (saliva-biofilme) tem potencial an- surge frequentemente sobre os riscos de seu uso ticárie em Odontologia, envolvendo desde toxicidade aguda (de vômitos a morte) até toxicidade crô- 2. Qualquer F- absorvido pelo organismo e circu- nica (fluorose dental). Casos letais ocorreram no lando pelo sangue terá potencial de manifestar passado pela ingestão inadvertida de comprimi- algum efeito colateral dos de flúor e do uso inadvertido de produtos em “O que diferencia o veneno do remédio é a dose” consultórios. No que diz respeito à relação entre Paracelsus (1493-1541) recomendações de uso de fluoretos Uso Uso Meios Uso coletivo Recomendações individual profissional Água otimamente X Sem restrições fluoretada Dentifrício fluoretado Diariamente para todos os indivíduos, X (1000-1500 ppm F) supervisionado em crianças de pouca idade Soluções F para De acordo com o risco ou atividade de cárie, NaF 0,2% NaF 0,05% bochecho mas restritos a idade acima de seis anos Indicação individual ou coletiva, de acordo Gel, verniz X com o risco ou atividade de cárie Combinações De acordo com o risco ou atividade de cárie individual ou populacional destes meios Tenuta & Cury. Fluoreto na prática de promoção de saúde, individual e coletiva. Cadernos da ABOPREV IV, 2005.12
  13. 13. Evidências para o uso de fluoretos em OdontologiaParte III:Limitações do uso de fluoretoem OdontologiaNas seções prévias discorremos sobre uma impor- pode ser usado no tratamento da intoxicação aguda,tante premissa envolvida no controle de cárie dental pela administração via oral de compostos contendobaseada no uso de fluoreto (íon flúor, F-): cálcio ou alumínio, que formam sais de baixa solubi-Qualquer F- mantido constante no meio ambiente lidade com o F-, diminuindo sua absorção.bucal (saliva-biofilme) tem potencial anticárie Usando esse mesmo raciocínio, se a ingestão de F-Após descrevermos como os diferentes meios de uso ocorrer com estômago vazio, a absorção será total;de fluoretos mantêm F- na cavidade bucal, nos depa- no entanto, a ingestão feita até 15 minutos após as re-ramos com o “outro lado da moeda”, relacionado à feições diminui em até 40% a absorção, seja devidolimitação de seu uso: ao efeito mecânico do bolo alimentar, restringindo aQualquer F- absorvido pelo organismo e circulan- superfície de mucosa gástrica em contato com o F-,do pelo sangue terá potencial de manifestar algum seja devido à complexação do F- com cátions comoefeito colateral o cálcio presentes no alimento, formando comple- xos insolúveis que não serão absorvidos.Os efeitos colaterais dependem da dose absorvida e dotipo de exposição. Dessa forma, separamos a descrição O F- não solúvel é excretado pelas fezes devido à nãoda toxicidade do F- em efeitos agudos ou crônicos. absorção no trato gastrointestinal. O solúvel cai no sangue, é distribuído por todo o organismo se fixan-Tanto a toxicidade aguda como a crônica são efei- do nos tecidos em mineralização (ossos e dentes).tos sistêmicos do F- e, portanto, é necessário revisar O não incorporado é eliminado principalmente porde forma sucinta o metabolismo do F- no organismo, excreção renal. Em termos toxicológicos esse conhe-para um melhor entendimento das consequências cimento é importante porque os efeitos agudos ouda intoxicação, prevenção e possível reversão ou mesmo crônicos serão função da concentração detratamento. Ao se ingerir F-, seja pela água fluoretada F- não só atingida no sangue ou mantida nesse após(ou alimentos cozidos com ela), seja pela ingestão a ingestão, como de uma eficiente excreção renal.inadvertida de dentifrício fluoretado ou de gel deaplicação profissional de fluoreto, em 30-45 minutos a) Toxicidade aguda90% do ingerido cai em corrente sanguínea, pois sua É aquela devida à ingestão de uma quantidade ex-absorção ocorre principalmente no estômago (o pH cessiva de F-, em uma única dose. Os sintomas maisácido facilita o transporte do fluoreto, na forma de leves incluem mal estar gástrico e vômitos, e depen-ácido fluorídrico [HF], através das células da muco- dendo da dose, a intoxicação pode levar à morte.sa gástrica). Esse conhecimento é importante, pois:a) Para ser absorvido o F- precisa estar solúvel; b) Ab- Ao ser ingerido em alta quantidade, o F- inicialmen-sorção pode ser reduzida dependendo do conteúdo te causará mal estar gástrico devido à irritação dagástrico; c) Qualquer medida voltada a diminuir a mucosa do estômago, podendo ocasionar inclusiveabsorção do F- deve ser realizada rapidamente. vômitos. Ao ser absorvido pelo organismo, o F- de- sencadeia uma série de sintomas, desde não espe-Assim, considerando que para ser absorvido o fluore- cíficos, como hipersalivação e suor frio, até aque-to deve estar na forma de íon F- (para haver a forma- les oriundos de sua ligação com o cálcio sanguíneoção de HF e posterior difusão), a ingestão de flúor na (hipocalcemia) alterações celulares (hipercalemia),forma de sais de baixa solubilidade, como fluoreto de queda de pressão, depressão respiratória, arritmiacálcio, por exemplo, reduz a absorção. Esse princípio cardíaca, desorientação ou coma e morte. 13
  14. 14. Devido a casos letais por doses de F- inferiores às Em casos de ingestão acima da DPT, o paciente consideradas no passado como seguramente tolera- deve ser encaminhado ao hospital para cuidados das, a partir da década de 90 foi estabelecido em médicos adicionais. Odontologia que a dose de 5 mg F-/kg de peso cor- poral, chamada de dose provavelmente tóxica (DPT) b) Toxicidade crônica (fluorose dental) deve ser considerada como limite máximo de risco. Os benefícios anticárie do fluoreto foram descober- Assim, considerando os produtos de uso odontoló- tos indiretamente pela fluorose dental quando, ao gico, o profissional deve ficar atento àqueles que se relacionar a concentração de fluoreto natural na possuem maior concentração de F-, ou seja, aqueles água utilizadas por crianças e a ocorrência de flu- que contém uma grande quantidade de F- mesmo orose e cárie nos seus dentes, foi encontrada uma em pequenas porções do produto. Nesse caso, é im- concentração, chamada de ‘ótima’ a qual produzia portante conhecer as unidades de concentração para o máximo de redução de cárie (benefício) com o estabelecer qual a DPT de acordo com o peso do pa- mínimo de efeito colateral (fluorose dental estetica- ciente. A tabela abaixo apresenta alguns exemplos: mente aceitável). Embora a tabela demonstre a segurança de uso Somente após ter sido comprovado que fluorose dos produtos odontológicos, o profissional deve dental era o único efeito colateral da utilização de estar ciente dos riscos oriundos do manejo des- água otimamente fluoretada, não estando envolvi- ses produtos, evitando ao máximo sua ingestão. do nenhum outro efeito de saúde geral, se iniciou Há relato de casos letais oriundos da ingestão de a agregação de F- ao tratamento das águas de abas- comprimidos de flúor por crianças e do uso inad- tecimento público. Na época, devido à severida- vertido de produtos em consultórios. de da cárie e aos benefícios em termos de saúde Ao identificar a ingestão acidental desses produtos pública da fluoretação da água, a fluorose dental fluoretados, o profissional deve estimar a dose in- consequente foi considerada como o ‘preço’ a ser gerida e agir rapidamente para evitar a absorção do pago pela prevenção de cárie. Entretanto, no presen- F- no estômago, administrando leite (contém cál- te fluorose dental voltou a ser discutida porque hou- cio) ou antiácidos, como hidróxido de alumínio. ve um declínio mundial de cárie dental e também Quantidade de produto Produto Concentração Quantidade de Quantidade de produto correspondente à DPT para de F F- em 1 ml ou 1 g normalmente utilizada criança de 20 kg (5 a 6 anos) Flúor fosfato acidulado em gel 12.300 ppm 12,3 mg 2,5 g/moldeira 8,1 g Verniz fluoretado 22.000 ppm 22 mg 0,5 g 4,5 g Dentifrício fluoretado 1.100 ppm 1,1 mg 0,5 g/escovação 90 g (uma bisnaga) Solução NaF 0,05% 225 ppm 0,225 mg 10 mL/bochecho 444 ml (bochecho diário) Solução NaF 0,2% 900 ppm 0,9 mg 10 mL/bochecho 111 ml (bochecho semanal) Suplemento 1 mg F/comprimido 1 comprimido/dia 100 comprimidos (2,21 mg NaF/ comprimido) Água 0,7 ppm 0,0007 mg - 143 litros14
  15. 15. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologiapor relatos de aumento da prevalência de fluorose, 07. Apenas os dentes em processo de formação domesmo em regiões sem água fluoretada. Assim, an- esmalte dental estão sujeitos a fluorose. Assim, ates aceita pacificamente pela maioria, fluorose den- idade de risco para o desenvolvimento de fluo-tal passou a ser questionada almejando-se não só rose em dentes permanentes anteriores é dos 20manter o atual declínio de cárie como sem nenhuma aos 30 meses de idade.preocupação com algum grau de fluorose que possacomprometer a estética dental. 08. Entretanto, a duração da exposição a determina- da dose é mais relevante e assim, por exemplo,Entretanto, alguns conceitos básicos são importantes a prevalência e severidade da fluorose em umapara iniciar a discussão: criança que bebe água com 1,4 ppm de F- ape- nas 1 dia por mês será inferior a daquela exposta01. Fluorose dental é um efeito sistêmico, portanto o diariamente a concentração ótima de 0,7 ppm F-. grau de fluorose provocado nos dentes depen- derá da concentração de F- no sangue, a qual 09. Para a fluorose ser visível clinicamente, a expo- depende da dose de ingestão diária e da exposi- sição ao fluoreto precisa ser crônica (afetando ção prévia a fluoreto. o esmalte em formação durante determinado período). Portanto, produtos de uso profissio-02. Apenas o fluoreto absorvido e circulando no or- nal como géis e vernizes não estão relaciona- ganismo terá potencial de causar fluorose den- dos ao desenvolvimento de fluorose, embora tal. Assim, não apenas a quantidade ingerida cuidados devam ser tomados quanto ao risco deve ser avaliada, mas sim a quantidade real- de intoxicação aguda. mente absorvida. 10. O dente com fluorose não é mais suscetível a03. Qualquer fluoreto absorvido terá potencial de cárie por ser menos mineralizado que o não causar fluorose dental, independentemente da fluorótico; também, ele não é mais resistente a fonte (água fluoretada, dentifrício fluoretado, cárie por possuir mais flúor. Em acréscimo, se alimentos etc). o paciente estiver em risco ou atividade de cá-04. O F- presente no sangue afeta o esmalte em for- rie a aplicação tópica profissional de flúor é re- mação, mas o efeito não é celular no metabolis- comendável sem qualquer risco de aumentar a mo do ameloblasto, mas extracelular no proces- fluorose, ocorrida anos atrás durante a formação so de maturação do esmalte. do esmalte.05. Há uma relação linear entre o grau fluorose ob- 11. O esmalte não fluorótico é translúcido e a fluo- servado e a dose de exposição a fluoreto pela rose se manifesta através de diferentes graus de água (mg F/kg/dia), sugerindo que sempre haverá aumento de opacidade do esmalte, caracteriza- algum grau de fluorose quando da exposição a dos através de linhas brancas transversais que fluoreto. podem se fundir tornando o dente todo branco. Como o esmalte é poroso, a opacidade se torna06. Tem sido sugerido que 0,05 a 0,07 mg F/kg/dia mais visível se o dente estiver seco. deve ser a dose máxima aceitável em termos do balanço riscos/benefícios de exposição a fluore- 12. Flúor não provoca manchamento nos dentes em to, sem ainda nenhuma evidência experimental. formação; estes quando irrompem podem estar 15
  16. 16. totalmente esbranquiçados (fluorose moderada) e 1. Água otimamente fluoretada tem potencial de cau- a pigmentação é pós-eruptiva devido a produtos sar fluorose, mas restrita aos níveis muito leve e da dieta que penetram na porosidade do esmalte. leve, que não comprometem a estética dos indiví- duos. Assim, a recomendação de uso de dentifrí- 13. Fluorose é um efeito sistêmico, portanto dentes cio não fluoretado não assegura que a criança não formados no mesmo período devem apresentar apresente fluorose nos dentes permanentes se ela o mesmo grau de alteração e deve haver homo- viver em região com água otimamente fluoretada. logia (jamais haverá fluorose em apenas um dos incisivos ou molares). 2. A prevalência de fluorose dental encontrada em crianças não expostas a água fluoretada é menor 14. Os casos de fluorose com comprometimento do que a esperada com base na dose de ingestão estético (relatado pelo paciente, não pelo den- de dentifrício, sugerindo que esta dose está sendo tista) podem ser eficazmente tratados com mi- superestimada, pois: croabrasão ácida porque a camada de esmalte a. A dose de exposição é calculada pela quanti- alterada é superficial. dade de dentifrício ingerido pela criança mul- 15. Como há uma relação linear entre dose de ex- tiplicado pelo número de escovações diárias posição a fluoreto e fluorose dental, quando relatadas pela mãe ou responsável, que pode fluoreto é ingerido compulsoriamente (via água estar inflacionado; fluoretada) ou involuntariamente (quando da es- b. Nem todo fluoreto ingerido com o dentifrício covação com dentifrício fluoretado) não está em será absorvido. Fatores que diminuem a absor- discussão o efeito biológico inevitável da fluo- ção do fluoreto incluem a presença de alimen- rose, mas sim se o grau de fluorose decorrente tos no estômago (a escovação após as refeições é aceitável ou não considerando o beneficio do é desejável) e abrasivos a base de cálcio pre- controle da cárie em termos de saúde pública. sentes nos dentifrícios mais vendidos no Brasil. A discussão atual sobre fluorose está centrada na 3. Crianças que ingerem uma grande quantidade de estimada dose de risco de 0,07 mg F/kg de peso dentifrício a cada escovação continuam sob risco corporal/dia (ver item 6 acima) e estudos longi- aumentado de desenvolver fluorose, mesmo uti- tudinais têm mostrado que a quantidade de flu- lizando um dentifrício de baixa concentração de oreto ingerida por uma criança jovem pela dieta flúor. Em acréscimo, a recomendação de uso de e pelo dentifrício fluoretado não corresponde ao dentifrícios não fluoretado ou com concentração desfecho de fluorose observada anos depois, sen- reduzida de fluoreto, além da redução do efeito do a fluorose sempre menos prevalente e menos anticárie, pode gerar a idéia de que esses dentifrí- severa do que o esperado. É importante que esse cios são mais seguros para serem ingeridos. ponto seja enfatizado, pois a recomendação da 4. Crianças expostas a água otimamente fluoretada diminuição de concentração de fluoreto em den- não terão risco aumentado de fluorose se elas usa- tifrícios ou mesmo da utilização de dentifrícios rem uma pequena quantidade de pasta fluoretada não fluoretados por crianças de pouca idade têm para escovar os dentes. sido feitas com base da dose estimada de exposi- ção. Assim, alguns pontos devem ser enaltecidos: 5. Embora não haja grandes preocupações com o16
  17. 17. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologia grau de fluorose por dentifrícios em crianças vi- nada não mostrou insatisfação pelos efeitos do flúor vendo em região de água não fluoretada, uma pe- da água de Piracicaba-SP, e do dentifrício fluoretado quena quantidade de pasta fluoretada deverá ser por ela usado, mas sim se disse insatisfeita com sua sempre recomendada (segura e econômica). mordida aberta. Nessa mesma idade no passado, in- satisfeitos com as cáries nos seus dentes, os pais des-6. Supervisionar a escovação dos dentes de crian- sa criança seguramente procuraram um profissional ças para usarem pequena quantidade de pasta dentista para tratamento restaurador. Essa criança de e estimulando a expectoração da espuma é um uma escola pública de Piracicaba hoje almeja um processo educativo objetivando ter filhos inde- tratamento ortodôntico porque cárie não é a sua pre- pendentes e responsáveis, capazes de no futuro ocupação principal. próximo se autocuidarem. Assim como no uso de flúor, em que buscamos oEm conclusão, nesta série de artigos sobre o uso de balanço entre seus benefícios e riscos, esperamosfluoretos em Odontologia nos baseamos em evidên- ter tido equilíbrio na dosagem desses três artigos,cias científicas para discutir o mecanismo de contro- não tendo sido as informações superficiais ou muitole da cárie dental a partir de diversos meios de uso profundas. Teremos enorme prazer de sermos maisde fluoretos e os cuidados que devem ser tomados úteis, mesmo que virtualmente pela internet pelospara minimizar efeitos colaterais. Considerando a nossos e-mails, mas antes queremos passar a últimaimportância central do uso de fluoretos no controle mensagem:da cárie dental no Brasil e no mundo, água fluore-tada e dentifrício fluoretado poderão continuar sa- Os mecanismos pelos quais o fluoreto diminui cá-tisfazendo o binômio de benefícios x riscos de utili- rie e aumenta fluorose são totalmente distintos e dozação de fluoreto desde que a água fluoretada seja ponto de vista farmacológico enquanto o efeito doutilizada na concentração ótima e que uma pequena primeiro é local, portanto concentração dependen-quantidade de dentifrício fluoretado seja utilizada te, o do segundo é sistêmico, logo dose dependente.para escovar os dentes. Embora a fluorose decorren- Maximizar os benefícios do fluoreto enquanto mini-te desperte a atenção de um profissional (foto abai- mizando seus riscos é um desafio permanente da-xo, índice 3 de fluorose), a criança quando questio- queles comprometidos com saúde pública. 17
  18. 18. Bibliografia recomendada Livros e publicações avulsas: 9. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus 1. Cury JA. Uso do flúor e controle da cárie como doença. In: Baratieri single topical fluoride for preventing dental caries in children and LN et al. Odontologia Restauradora: fundamentos e possibilidades. adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002781. São Paulo: Ed. Santos, 2001, cap. 2, p.31-68. 10. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. 2. Elwood R, Fejerskov O, Cury JA, Clarkson B. Fluoride in caries Adv Dent Res. 2008;20(1):3-7. control. In: Fejerskov O, Kidd E. (Org.). Dental caries: The disease and its clinical management. 2a. ed. Oxford: Blackwell & Munksgaard, 11. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt 2008, cap. 19. p.287-323. I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E, Kleijnen J. Systematic review of water fluoridation. BMJ. 2000;321(7265):855-859. 3. Tenuta LMA, Cury JA. Fluoreto: da ciência à prática clínica. In: Assed S. (Org.). Bases científicas para a prática clínica. São Paulo: 12. Randall RC, Wilson NH. Glass-ionomer restoratives: a Artes Médicas, 2005, cap. 4, p.113-152. systematic review of a secondary caries treatment effect. J Dent Res. 1999;78(2):628-637. 4. Tenuta LMA, Cury JA. Fluoreto na prática de promoção de saúde, individual e coletiva. Cadernos da ABOPREV IV, Rio de Janeiro, Maio 2005. 13. Whelton HP, Ketley CE, McSweeney F, O’Mullane DM. A review of fluorosis in the European Union: prevalence, risk factors and aesthetic issues. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32 Suppl 1:9-18. Revisões sistemáticas da literatura, meta-análises e artigos de revisão: Artigos científicos: 1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clinical 1. Cury JA, Del Fiol FS, Tenuta LM, Rosalen PL. Low-fluoride recommendations. J Am Dent Assoc. 2006;137(8):1151-1159. dentifrice and gastrointestinal fluoride absorption after meals. J Dent 2. Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF. Systematic review of Res. 2005;84(12):1133-1137. studies comparing the anti-caries efficacy of children’s toothpaste 2. Lima TJ, Ribeiro CC, Tenuta LM, Cury JA. Low-fluoride dentifrice containing 600 ppm of fluoride or less with high fluoride toothpastes and caries lesion control in children with different caries experience: a of 1,000 ppm or above. Caries Res. 2003;37(2):85-92. randomized clinical trial. Caries Res. 2008;42(1):46-50. 3. Bardsen A. “Risk periods” associated with the development of dental 3. Lima YB, Cury JA. Ingestão de flúor por crianças pela água e fluorosis in maxillary permanent central incisors: a meta-analysis. dentifrício. Rev Saude Publica. 2001;35(6):576-81. Acta Odontol Scand. 1999;57(5):247-256. 4. Martins CC, Paiva SM, Lima-Arsati YB, Ramos-Jorge ML, Cury JA. 4. Benson PE, Parkin N, Millett DT, Dyer FE, Vine S, Shah A. Fluorides Prospective study of the association between fluoride intake and dental for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment. fluorosis in permanent teeth. Caries Res 2008;42(2):125-133. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003809. 5. Menezes LMB, Sousa M da LR, Rodrigues LK, Cury JA. 5. Cury JA, Tenuta LM. How to maintain a cariostatic fluoride Autopercepção da fluorose pela exposição a flúor pela água e concentration in the oral environment. Adv Dent Res. 2008;20(1):13-16. dentifrício. Rev Saúde Pública. 2002;36(6):752-754. 6. Levy SM. An update on fluorides and fluorosis. J Can Dent Assoc. 6. Paiva SM, Lima YB, Cury JA. Fluoride intake by Brazilian children 2003;69(5):286-291. from two communities with fluoridated water. Community Dent Oral 7. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes Epidemiol. 2003;31(3):184-191. for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane 7. Tenuta LMA, Cerezetti RV, Del Bel Cury AA, Tabchoury CPM, Cury Database Syst Rev. 2003;(1):CD002278. JA. Fluoride release from CaF2 and enamel demineralization. J Dent 8. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride Res. 2008;87(11):1032-1036. (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental 8. Tenuta LMA, Zamataro CB, Del Bel Cury AA, Tabchoury CPM, caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. Cury JA. Mechanism of fluoride dentifrice effect on enamel 2003;(4):CD002782. demineralization. Caries Res. 2009;43(4):278-285.18
  19. 19. Evidências para o uso de fluoretos em Odontologia 19

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