HEMORRAGIA GENITAL DE
CAUSA GINECOLÓGICA E
OBSTÉTRICA

Ana Reynolds
2005
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA
Adolescência
• Hemorragia disfuncional
• Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Alteraçõ...
Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição
Hemorragia genital com origem uterina que sai do
padrão normal do ciclo men...
H.U.A. – Terminologia

Hipermenorreia/Menorragia
Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade
e/ou número de dias...
Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)

• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa diagnóstico de exclusão.
• Na...
AVALIAÇÃO DA H.U.A.
História Clínica
•

Idade, actividade sexual, medicação
antecedentes ginecológicos e obstétricos

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Exames Auxiliares de Diagnóstico:
Hemograma
Estudo da coagulação
Estudo da função hepática e função renal
Culturas cervica...
Biópsia do endométrio:
Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A.
e:
• > 40 anos
• Factores de risco para carcin...
TRATAMENTO H.U.A.

- Desejo de preservar a fertilidade
- Doenças associadas
TRATAMENTO MÉDICO
Anti-inflamatórios não ester...
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ETIOLÓGICO
Polipectomia
Miomectomia
Destruição ou ablação do endométrio
Histerectomia
Curetagem uteri...
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA

1º trimestre da gravidez
•
•
•

Abortamento espontâneo
Gravidez ectópica
Doença ne...
Abortamento espontâneo

• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos
( fetos com menos de 22 semanas de gestaçã...
Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an
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QUADROS CLÍNICOS
• História clínica
• Exame físico
• Ecografia transvaginal
Dor
Retenção de ovo devitalizado
inviável
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RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO
•

Saco gestacional irregular com o maior diâmetro ≥ a 20mm
e sem embrião visível.
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AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo uterino inteiro e fechado
•

TRATAMENTO
Repouso n...
TRABALHO DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal
• Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica
• Colo dilatado
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TR...
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo fechado ou dilatado
• Conteúdo uterino heterogén...
ABORTAMENTO COMPLETO
Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal
• Colo fechado
• Ausência de conteúdo intra-uteri...
Gravidez ectópica
DEFINIÇÃO
Implantação do blastocisto noutro local que não o
endométrio, na cavidade uterina.
INCIDÊNCIA
1-2% das gravideze...
TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
TERMINOLOGIA

DEFINIÇÃO

Gravidez tubária (95%)

Implantação na trompa de Fallopio, a maior par...
FACTORES DE RISCO

• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)
• Gravidez tubária prévia
• Cirurgia tubária prévia
• Cirurgi...
DIAGNÓSTICO
História clínica com pesquisa de factores de risco
Exame físico
Ecografia
Níveis séricos de ßhCG
Curetagem ute...
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• muito variável.
• tríade sintomática clássica
Atraso menstrual
Hemorragia vaginal
Dor abdominal
HEMORRAGIA VAGINAL
Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou
intermitente (descamação endometrial devida ao ...
EXAME FÍSICO
Dor à exploração das áreas anexiais
Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores
Útero de tamanho normal...
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Massas anexiais complexas:
Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção
ovárica, fibrom...
ECOGRAFIA

Valor discriminatório de ßhCG sérica :
Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intrauterino, ßhC...
DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG
Doseamento seriado da ßhCG sérica se:
• ßhCG < que 2000 mUI/ml
• A avaliação ecográfia é inconcl...
DILATAÇÃO E CURETAGEM
Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE
em presença de:
ßhCG < 2.000 mUI/m...
História natural da GE tubária
• Abortamento tubário
⇒ Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou
⇒ Formação de h...
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
MÉDICO
ATITUDE EXPECTANTE

⇒ Circunstâncias clínicas
⇒ Recursos disponíveis.
Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo
Laparotomia e salpingectomia
Gravidez ectópica tubária não-rota

Estabilidade hemodinâmica
Ausência de sinais de anemia
Dor abdominal apenas ligeira
Tratamento conservador

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Cirurgia Conservadora
Salpingostomia
laparoscópica

• Tratamento médico com metotrexato
• Atitu...
Laparoscopia versus Laparotomia
VANTAGENS
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Diminuição do tempo operatório
Menor perda sanguínea
Diminuição...
Salpingostomia versus salpingectomia

Actividade trofoblástica persistente
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8% após laparoscopia, 4% após laparotomi...
Fertilidade futura
SALPINGOSTOMIA
Num.
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Gravidez
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Dor abdominal
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31%
21%
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Fertilidade futura

 Gravidez intra-uterina 54%
 Ectópica recorrente 8%

Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
Atitude expectante
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βHCG < 1000 UI/l
Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h
Monitorização até βHCG < 20 UI/l...
Fertilidade futura
 Gravidez intra-uterina 65-84%
 Ectópica recorrente 4-5%
Placenta prévia
•placenta implantada no segmento inferior do útero
•incidência a termo ± 0,5%
CLASSIFICAÇÃO:
• central tot...
Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres
• Muito frequente (± 25%)
• recobre OCI
 40% mantêm-se até termo
• não recobre OCI...
Placenta prévia
• INCIDÊNCIA AUMENTADA:
Multiparidade, idade materna, cesariana
anterior, abortamento induzido, tabaco,
co...
Diagnóstico

OCI

• Ecografia transabdominal e transvaginal
• Exame com espéculo durante o trabalho de
parto

Marginal

OC...
Placenta prévia

(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)
•
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abstinência sexual
repouso no leito n...
DPPNI – descolamento prematuro de placenta
normalmente inserida
incidência ± 0,4%
INCIDÊNCIA AUMENTADA
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multiparidade
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RISCOS ESPECÍFICOS
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SINTOMAS MAIS FREQUENTES

• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres
- intensidade não indicadora da gravidade

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DIAGNÓSTICO

•Ecografia transabdominal
(visualização difícil de
hematomas retroplacentários)
•Exame da placenta após o
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TRATAMENTO

• hemorragia abundante  transfusões e cesariana emergente
• hemorragia moderada:
• > 34 sem  indução imediat...
Hemorragia pós-parto

• Principal causa de morte associada à gravidez
• Principais complicações:
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Perda hemática média durante o parto...

Parto vaginal

500 ml

Cesariana

1000 ml

Cesariana iterativa + Histerectomia

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Profilaxia da hemorragia pós-parto
3º período do parto (dequitadura)

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• menor perda sanguínea ...
Dequitadura manual interna
• hemorragia grave
• dequitadura prolongada
Hemorragia pós-parto grave
•
•

(1-5% dos partos)

Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml
Qualquer perda assoc...
Hemorragia pós-parto precoce
Etiologia
•
•
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Atonia uterina
Retenção parcial ou total da placenta
Lesões do tracto genita...
Atonia uterina

5% dos partos

Factores de risco
•
•
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Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrosso...
Acretismo placentário
Factores de risco
•
•
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Cesariana anterior
Outras cicatrizes uterinas
Placenta prévia

0,04% partos...
Inversão uterina
(muito rara)
Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Chamar o obstétra mais graduado da equipa e...
Identificação e tratamento da causas específicas:
1. Avaliação do estado de contracção uterina
2. Exploração da cavidade u...
Correcção da atonia uterina
Agentes uterotónicos e hemostáticos
Ocitocina
Metilergonovina

infusão endovenosa

15-metil PG...
Tratamentos mecânicos

• Massagem uterina externa
• Compressão uterina bimanual
• Introdução de sondas de Foley, Rusch ou ...
Tratamentos cirúrgicos
• Pontos de B-Lynch
• Pontos intramiometriais hemostáticos
• Laqueação arterias uterinas
• Laqueaçã...
Pontos de B-Lynch
Pontos intramiometriais hemostáticos
Laqueação bilateral das artérias hipogástricas
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Hemorragia genital de_causa_obstetrica_e_ginecologica[1]

  1. 1. HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA Ana Reynolds 2005
  2. 2. HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA Adolescência • Hemorragia disfuncional • Iatrogénicas (hormonoterapia) • Alterações hematológicas Idade reprodutora •Iatrogénicas (hormonoterapia) • Hemorragia disfuncional • Fibromiomas uterinos • Pólipos endometriais • Cervicite • Disfunção tiroideia • Neoplasias ginecológicas Pós-menopausa • Iatrogénicas (hormonoterapia) • Atrofia genital •Patologia endometrial (incluindo maligna)
  3. 3. Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição Hemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual. NORMAL: cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlúneo= 21 - 35 dias
  4. 4. H.U.A. – Terminologia Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias. Metrorragia Hemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual. Menometrorragia Hemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.
  5. 5. Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.) • H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa diagnóstico de exclusão. • Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação • Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.
  6. 6. AVALIAÇÃO DA H.U.A. História Clínica • Idade, actividade sexual, medicação antecedentes ginecológicos e obstétricos habitual, • Caracterização da hemorragia e sintomas associados • Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon, tratamento com tamoxifeno) • Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas • Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...) Exame físico
  7. 7. Exames Auxiliares de Diagnóstico: Hemograma Estudo da coagulação Estudo da função hepática e função renal Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia... Citologia cervical Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL, Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 progesterona) Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal) Histeroscopia Diagnóstica Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem livre,
  8. 8. Biópsia do endométrio: Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e: • > 40 anos • Factores de risco para carcinoma do endométrio • Sem melhoria após 3 meses de tratamento
  9. 9. TRATAMENTO H.U.A. - Desejo de preservar a fertilidade - Doenças associadas TRATAMENTO MÉDICO Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico) Progestativos Estroprogestativos Estrogéneos DIU com progestativo Análogos GnRH Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)
  10. 10. TRATAMENTO CIRÚRGICO ETIOLÓGICO Polipectomia Miomectomia Destruição ou ablação do endométrio Histerectomia Curetagem uterina hemostática (emergência)
  11. 11. HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA 1º trimestre da gravidez • • • Abortamento espontâneo Gravidez ectópica Doença neoplásica do trofoblasto 2º e 3º trimestres da gravidez • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida Hemorragia pós-parto
  12. 12. Abortamento espontâneo • Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos ( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso) Abortamento precoce (80%): ≤ 12 semanas Abortamento tardio (20%):>12 semanas
  13. 13. Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.
  14. 14. QUADROS CLÍNICOS • História clínica • Exame físico • Ecografia transvaginal Dor Retenção de ovo devitalizado inviável Ameaça de abortamento Trabalho de abortamento Abortamento incompleto Abortamento completo Hemorragia Colo uterino 0 Escassa Fechado Ligeira + +/0 Escassa Abundante Persistente Ausente Fechado Dilatado Dilatado Fechado Ecografia saco gestacional saco gestacional viável fragmentos ovulares cavidade vazia
  15. 15. RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO • Saco gestacional irregular com o maior diâmetro ≥ a 20mm e sem embrião visível. RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO • Ausência de vitalidade embrionária /fetal TRATAMENTO Atitude expectante – 60% sucesso às 4 semanas Esvaziamento uterino instrumental Resolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona
  16. 16. AMEAÇA DE ABORTAMENTO Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo uterino inteiro e fechado • TRATAMENTO Repouso no leito Abstinência sexual Reavaliação ecográfica posterior
  17. 17. TRABALHO DE ABORTAMENTO Hemorragia vaginal • Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica • Colo dilatado • TRATAMENTO Atitude expectante em regime de internamento Vigilância de perda hemática genital Analgesia
  18. 18. ABORTAMENTO INCOMPLETO Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo fechado ou dilatado • Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia • TRATAMENTO Se hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em ambulatório Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→ esvaziamento uterino
  19. 19. ABORTAMENTO COMPLETO Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal • Colo fechado • Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na ecografia • TRATAMENTO Alta
  20. 20. Gravidez ectópica
  21. 21. DEFINIÇÃO Implantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina. INCIDÊNCIA 1-2% das gravidezes. ⇒ Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.
  22. 22. TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA TERMINOLOGIA DEFINIÇÃO Gravidez tubária (95%) Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola. Gravidez tubária intersticial (3%) Implantação na porção intersticial da trompa de Fallopio. (Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas) Gravidez abdominal (Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal) Primária: implantação inicial no peritoneu. Secundária:implantação inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantação no peritoneu. Gravidez cervical Implantação no canal cervical Gravidez ligamentar Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo. Gravidez ovárica (2º mais frequente) Implantação no córtex ovárico Gravidez heterotópica Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma (mais frequente na indução da ovulação) gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)
  23. 23. FACTORES DE RISCO • Doença inflamatória pélvica (Chlamydia) • Gravidez tubária prévia • Cirurgia tubária prévia • Cirurgia abdominal prévia • Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos) • Endometriose ou leiomiomas • Mulheres expostas ao DES in utero • História de infertilidade (RMA) • D.I.U. (Cobre, Progestativo) • Minipílula • Hábitos tabágicos
  24. 24. DIAGNÓSTICO História clínica com pesquisa de factores de risco Exame físico Ecografia Níveis séricos de ßhCG Curetagem uterina Laparoscopia e Histologia
  25. 25. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • muito variável. • tríade sintomática clássica Atraso menstrual Hemorragia vaginal Dor abdominal
  26. 26. HEMORRAGIA VAGINAL Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto) DOR Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores Se rotura a dor pode ser abdominal difusa SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL Por hemoperitoneu consequente á rotura
  27. 27. EXAME FÍSICO Dor à exploração das áreas anexiais Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.
  28. 28. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Massas anexiais complexas: Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção ovárica, fibromioma pediculado. Gravidez intra-uterina viável muito precoce Gravidez intra-uterina inviável Abortamento recente
  29. 29. ECOGRAFIA Valor discriminatório de ßhCG sérica : Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intrauterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .
  30. 30. DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG Doseamento seriado da ßhCG sérica se: • ßhCG < que 2000 mUI/ml • A avaliação ecográfia é inconclusiva O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele que atingiu um plateau. Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%): Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intrauterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente. No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias
  31. 31. DILATAÇÃO E CURETAGEM Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de: ßhCG < 2.000 mUI/ml Ecografia transvaginal inconclusiva Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h LAPAROSCOPIA
  32. 32. História natural da GE tubária • Abortamento tubário ⇒ Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou ⇒ Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável • Rotura tubária ⇒ espontânea ou traumática ⇒ alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu
  33. 33. TRATAMENTO CIRÚRGICO MÉDICO ATITUDE EXPECTANTE ⇒ Circunstâncias clínicas ⇒ Recursos disponíveis.
  34. 34. Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo Laparotomia e salpingectomia
  35. 35. Gravidez ectópica tubária não-rota Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira
  36. 36. Tratamento conservador • Cirurgia Conservadora Salpingostomia laparoscópica • Tratamento médico com metotrexato • Atitude expectante
  37. 37. Laparoscopia versus Laparotomia VANTAGENS • • • • • • • • Diminuição do tempo operatório Menor perda sanguínea Diminuição do tempo de internamento Redução da necessidade de analgésicos Menor custo Menos aderências pós-cirúrgicas Menos morbilidade Melhor resultado estético DESVANTAGENS • Maior taxa de persistência trofoblástica • Necessidade de laparoscopistas experientes
  38. 38. Salpingostomia versus salpingectomia Actividade trofoblástica persistente • • • 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l Tratamento com metotrexato
  39. 39. Fertilidade futura SALPINGOSTOMIA Num. doentes Gravidez intra-uterina Ectópica recorrente 18% SALPINGECTOMIA Gravidez intra-uterina Silva P et al. 1993 143 60% ob-Spira N et al. 1996 155 72% Mol B et al. 1998 135 62% 38% 276 89% 8% 56% angsgaard N et al. 2003 16% 54% Ectópica recorrente 66% 17%
  40. 40. Tratamento médico com metotrexato • • ∀ • • • • Vontade de preservar a fertilidade Ausência de actividade cardíaca fetal β HCG < 5.000 mUI/ml Funções hepática e renal normais Leucócitos > 2000 mUI/ml Plaquetas > 105/ml Acesso fácil ao hospital
  41. 41. Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM Dia 4 β HCG, função renal e hepatica, hemograma Day 7 β HCG, função renal e hepatica, hemograma Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO Day 10 β HCG, função renal e hepática, hemograma Se decréscimo <15% → CIRURGIA (15%)
  42. 42. • • • • Taxa de sucesso Efeitos secundários minor Dor abdominal Admissões hospitalares 88% 31% 21% 12%
  43. 43. Fertilidade futura  Gravidez intra-uterina 54%  Ectópica recorrente 8% Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
  44. 44. Atitude expectante      βHCG < 1000 UI/l Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h Monitorização até βHCG < 20 UI/l Acesso fácil ao hospital Taxa de sucesso 88%
  45. 45. Fertilidade futura  Gravidez intra-uterina 65-84%  Ectópica recorrente 4-5%
  46. 46. Placenta prévia •placenta implantada no segmento inferior do útero •incidência a termo ± 0,5% CLASSIFICAÇÃO: • central total (recobre totalmente o OCI) • central parcial (recobre parcialmente o OCI) • marginal (bordo da placenta junto ao OCI) • de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)
  47. 47. Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres • Muito frequente (± 25%) • recobre OCI  40% mantêm-se até termo • não recobre OCI  extremamente raro manter-se até termo ⇓ fenómeno de “migração placentária”
  48. 48. Placenta prévia • INCIDÊNCIA AUMENTADA: Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltipla • RISCOS ESPECÍFICOS: acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-parto • SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestres
  49. 49. Diagnóstico OCI • Ecografia transabdominal e transvaginal • Exame com espéculo durante o trabalho de parto Marginal OCI OCI Central Parcial Central Total
  50. 50. Placenta prévia (central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI) • • • abstinência sexual repouso no leito no 3º trimestre se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º trimestre • se hemorragia abundante  cesariana emergente •cesariana electiva a termo Cesariana de risco • cirurgião experiente • sangue disponível no bloco
  51. 51. DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inserida incidência ± 0,4%
  52. 52. INCIDÊNCIA AUMENTADA • • • • • • • doença hipertensiva da gravidez (50%) multiparidade rotura prematura de membranas DPPNI anterior traumatismo abdominal tabaco, alcoól, cocaína fibromioma retro-placentar
  53. 53. RISCOS ESPECÍFICOS • • • • • morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN hemorragia feto-materna anemia e choque hipovolémico maternos coagulação intravascular disseminada coagulopatia de consumo
  54. 54. SINTOMAS MAIS FREQUENTES • hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres - intensidade não indicadora da gravidade - 25% sem hemorragia (Hematoma retro-placentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo cefálico apoiado) • dor hipogástrica • diminuição dos movimentos fetais SINAIS • hemorragia uterina • contractura uterina (formas graves)
  55. 55. DIAGNÓSTICO •Ecografia transabdominal (visualização difícil de hematomas retroplacentários) •Exame da placenta após o nascimento •Cardiotocografia (avaliação do estado fetal)
  56. 56. TRATAMENTO • hemorragia abundante  transfusões e cesariana emergente • hemorragia moderada: • > 34 sem  indução imediata do parto • 25- 33 sem • se feto morto  indução imediata do parto • se estado fetal não tranquilizador  cesariana • se estado fetal normal  atitude expectante • tocólise (controversa em casos selecionados)
  57. 57. Hemorragia pós-parto • Principal causa de morte associada à gravidez • Principais complicações: • • • • • • (1 em cada 100 000 partos) choque hipovolémico coagulopatia de consumo insuficiência renal falência hepática síndroma de distress respiratório síndroma de Sheehan
  58. 58. Perda hemática média durante o parto... Parto vaginal 500 ml Cesariana 1000 ml Cesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml Histerectomia emergente 3 500 ml
  59. 59. Profilaxia da hemorragia pós-parto 3º período do parto (dequitadura) • ocitocina e.v. por rotina • menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas • 600 µ g misoprostol per os • atitude intervencionista no 3º período do parto (active management of the 3rd stage) • ocitocina e.v. em doses elevadas • massagem fúndica • tracção controlada do cordão Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)
  60. 60. Dequitadura manual interna • hemorragia grave • dequitadura prolongada
  61. 61. Hemorragia pós-parto grave • • (1-5% dos partos) Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmico Precoce Tardia primeiras 24h pós-parto após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)
  62. 62. Hemorragia pós-parto precoce Etiologia • • • Atonia uterina Retenção parcial ou total da placenta Lesões do tracto genital inferior • • • • Rotura uterina Inversão uterina Acretismo placentário Coagulopatia materna + frequentes raras
  63. 63. Atonia uterina 5% dos partos Factores de risco • • • • • Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia) Trabalho de parto prolongado Corioamnionite Anestesia geral Tocólise prévia
  64. 64. Acretismo placentário Factores de risco • • • Cesariana anterior Outras cicatrizes uterinas Placenta prévia 0,04% partos (5% percreta)
  65. 65. Inversão uterina (muito rara)
  66. 66. Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de soro glicosado, colóides e de albumina. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulação Elevação dos membros inferiores Administração de O2 por máscara a 8 l/min Algaliação e registo de diurese com debitómetro Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2
  67. 67. Identificação e tratamento da causas específicas: 1. Avaliação do estado de contracção uterina 2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral. Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para laparotomia. 3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob anestesia geral
  68. 68. Correcção da atonia uterina Agentes uterotónicos e hemostáticos Ocitocina Metilergonovina infusão endovenosa 15-metil PGF2α intramiometrial, intramuscular PE2 (sulprostone) PE2 (dinoprostona) PE1 (misoprostol) Ácido tranexamico Factor VIIa recobinante injecção intramuscular ou comprimidos endovenoso, intra-uterino, intramiometrial vaginal, rectal comp, rectal, intra-uterino endovenoso endovenoso
  69. 69. Tratamentos mecânicos • Massagem uterina externa • Compressão uterina bimanual • Introdução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore • Embolização arterial selectiva (gelfoam) • Tamponamento uterino com compressas • Tamponamento pélvico
  70. 70. Tratamentos cirúrgicos • Pontos de B-Lynch • Pontos intramiometriais hemostáticos • Laqueação arterias uterinas • Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas) • Histerectomia total ou sub-total
  71. 71. Pontos de B-Lynch
  72. 72. Pontos intramiometriais hemostáticos
  73. 73. Laqueação bilateral das artérias hipogástricas
  74. 74. Laqueação bilateral das artérias hipogástricas

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