Aula ministrada na Reunião Clinica do Hospital Samaritano em 2016.

1. Mobilização Precoce
no Paciente Crítico
Dra. Mariana Silva Biason Gomes
Coordenadora de Fisioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo
Especialista em Gestão da Qualidade em Saúde. Hospital Albert Einstein
Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal. ICr/HCFMUSP
Especialista em Clínica Médica. UNIFESP

2. Paciente Crítico
Paciente onde a perda da
Homeostase o coloca em
risco imediato de morte!
Intensa Vigilância e
Monitoramento!!!

3. Doente Crítico Crônico - DoCC
• Doente sobreviveu a causa primária da sua perda de homeostase,
mas ainda permanece instável necessitando de suporte e
monitorização constante.
• Principal fator: tempo prolongado de VMI

4. Mobilização Precoce
“ Mobilização se refere a atividade física suficiente para causar efeitos
fisiológicos agudos que melhora a ventilação, a perfusão central e
periférica, a circulação, o metabolismo muscular, o estado de alerta e são
capazes de prevenir a estase venosa e a trombose venosa profunda.”
“Mobilização Precoce é aquela mobilização ATIVA iniciada
imediatamente após estabilização do paciente.”

6. Por que Mobilizar?

7. França EETD; Ferrari F; Fernandes P; Cavalcanti R; Duarte A; Martinez BP; Aquim EE; Damasceno MCP. Fisioterapia em paciente Críticos adultos.
Recomendações do Departamento de Fisioterapia da AMIB. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22

8. Ali, NA; O´Brien JMJr.; Hoffmann SP; Philips G; Garland A; Finley JCW; Almoosa K; Hejal R; Wolf KM; Lemeshow S; Connors AFJr.; Marsh CB Acquired
Weakness, Handgrip Strength, anda Mortality in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 261-268
Coort prospectivo multicentrico.
VM >5 dias / MRC< 48

9. Pos-intensive Care Syndrome - PICS
Def. Grupo de sintomas que
podem ocorrer em pacientes
submetidos a cuidados
intensivos e seus familiares.

10. Problemas
Cognitivos
Redução da
atenção e da
concentração
Perda de
memória e
pensamentos
lentos
Dificuldade de
tomar decisões
Problemas
Emocionais
Ansiedade e
depressão
Estresse Pós-
traumático
Irritabilidade,
insonia
Problemas
Físicos
Fraqueza
neuromuscular
Perda da
funcionalidade
Encurtamentos
musculares /
Limitações de ADM

11. Beneficios da Mobilição Precoce
• Melhoria da força muscular e dos músculos
respiratórios
• Redução de dispneia
• Redução do tempo deVentilação Mecânica
• Melhoria na funcionalidade
• Menor tempo de duração do Delirium
• Redução no tempo de Internação
• Melhoria da qualidade de vida na alta hospitalar
• Redução de custos

12. Cardiopulmonary PhysicalTherapy Journal. 2012; vol 23(1)

16. Conclusão
• Pequena evidencia e estudos sobre a mobilização precoce no paciente critico
• Os poucos estudos controlados e randomizados incluem um total de apenas 171 pacientes limitando a força da evidência.
• A fisioterapia e a mobilização precoce em UTI é viável e segura.
• Reforça que a aquisição de marcos de mobilidade em UTI promove a reabilitação precoce.
• Melhorias na qualidade de vida e da força muscular não pode ser determinada neste momento.
Questões ainda sem resposta clara e comprovada:
(1) Os documentos publicados refletem a atual prática já que tem sido relatada apenas uma pequena porcentagem de UTI?
(2) Qual é o nível adequado de especialização ou experiência necessária para trabalhar com segurança em uma unidade
crítica?
(3)Qual a intensidade, frequência e dose de atividade física que levará a resultados positivos aos pacientes?
(4) O que a generalização para outras populações de pacientes pode ser feita já que a maioria dos pacientes estudados são
encontrados em UTIs Geral?
(5)Todos os pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou internação em UTI devem ser assistidos por terapia motora?
(6) Existem populações ideais de pacientes que se beneficiariam mais de mobilização precoce, bem como as populações para
quem a terapia motora é claramente contra-indicado?
A resposta a estas perguntas irá proporcionar uma abordagem baseada em evidências para otimizar os resultados dos
pacientes para o paciente grave.

17. Vai com calma!!!
Segurança do Paciente
em Primeiro Lugar...

18. Segurança na Mobilização

22. Primeiros Passos: Avaliação
Avaliação – GFM
MRC
Medical ResearchCouncil
Direito
Esquerd
o
GFM
Abdução de Ombro 0 Nenhuma contração visivel
Flexão de Cotovelo 1 ContraçãoVisivel sem movimento do membro
Extensão de Punho 2 Movimento ativo com eliminação da gravidade
Flexão de Quadril 3 Movimento contra a gravidade
Extensão de Joelho 4 Movimento contra a gravidade e resistência
Dorsiflesão deTornozelo 5 Força normal
Total 0 - 30 0 - 30
GFM 0 – Tetraplegia
GFM 60 – Força muscular Normal 0 - 60
Avaliação
Plano
Terapeutico
Condutas e
Recursos

23. Primeiros Passos: Avaliação
Avaliação – Funcionalidade
Avaliação
Plano
Terapeutico
Condutas e
Recursos
FSS – ICU
FunctionalStatus Score
Pré deambulação
Rolar
Transferência
de Deitado
para sentado
Sentar sem
suporte
Deambulação
Transferência
do sentado
para em pé
Deambulação
1
• Totalmente
dependente
7
• Independência
completa

24. Início – PlanoTerapêutico
Avaliação
Plano
Terapeutico
Condutas e
Recursos
Discussão Multiprofissional
Determinar Objetivos e Metas
Identificar a Fase da
Reabilitação e da Mobilização

25. Diagrama de
Morris
Protocolo Mobilização Precoce em
pacientes críticos sob assistência
ventilatória mecânica.
AP – alongamento Passivo;
4MM – quatro membros
MMSS - Membros superiores
MMII - Membros inferiores
MP – mobilização passiva
PA – posicionamento articular
EAA – exercício ativo-assistido
TDpS – transferência de deitado
para sentado
EAR – exercício ativo-resistido;
CicloMMII – cicloergometria para
MMII
TSpC – transferência de sentado
para cadeira
PO – postura ortostática
ECR – exercício contra-resistido
Morris et al., Crit. Care Clin. 2008

26. Fases
Alongamentos
Prancha
Sedestação
FASE1
Não responde a CV
Comatoso
Sedado
Não Rola
Incapacidade
Ortostatismo
Déficit controle de
tronco
FASE2
GFM 2-3
Responde a CV
Capaz de Realizar
ExercíciosAssistidos
Déficit controle de
tronco
Muito auxilio para
ortostatismo
FASE3
GFM 3-4
Capaz de Realizar
exercício ativos
Ortostatismo com
auxilio
Deambula com
auxilio e pequenas
distâncias
FASES4/5
GFM 4-5
Independente na
Deambulação
Foco no ganho de
força
Condicionamento
cardiovascular

27. Equipamentos

28. Barreiras
• Dimensionamento da Equipe
• Falta de Equipamento
• Excesso de sedativos
• Déficit no diagnóstico do delirium
• Elevado nível de stress
• Preocupação excessiva com segurança do
paciente e estabilidade

34. Conclusão do Estudo
Maior Parte dos pacientes mobilizados apartir 2 dia deVM
Principais Barreiras Foram IOT e Sedação
Fraqueza foi associado com a mortalidade nos 90 dias dos que tiveram sobrevida na UTI
Em 6 meses menos de 1/3 retornaram ao trabalho
Dos pacientes estudados , os pacientes com co-morbidades era comum apresentaram
ICUAW na alta da UTI e a taxa de mortalidade foi alta.
Este estudo destaca a importância dos programas de mobilização precoce, desenhados e
estruturados com foco no resultado do Paciente.

36. Obrigada!!
maribiason@gmail.com
mariana.gomes@bpsp.org.br

37. Referências
Gosselink R, Bott J, Johanson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schonhofer B, Stiller K, van der Leur H, Vincent JL 2008 Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients. Intensive Care Medicine 34
(7): 1188-1199.
Korupolu R, Gifford JM, Needham DM 2009 Early mobilization of critically ill patients: reducing neuromuscular complications after intensive care.Contemporary
CriticalCare 6:1-12.
http://www.ahcmedia.com/articles/134820-post-intensive-care-syndrome-risk-factors-and-prevention-strategies
Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, Ross A, Anderson L, Baker S, Sanchez M, Penley L, Howard, A, Dixon L, Leach S, Small R, Hite RD, Haponik E 2008 Early
intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical Care Medicine 36 (8): 2238-2243.
Gosselink R, Clerck B, Robbeets C, Vanhullebusch T, Vanpee G, Segers J 2011 Physiotherapy in the Intensive Care Unit.Netherlands Journal of Critical Care 15 (1): 66-75.
Adler J, Malone D 2012 Early mobilisation in the intensive care unit: a systematic review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 23(1): 5- 13.
Ali NA, O’Brien JM, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JCA, Almoosa K, Kejal R, Wolf KM, Lemeshow S, Connors AF, Marsh CB for The Midwest Critical Care Consortium (2008)
Acquired Weakness, Handgrip Strength, and Mortality in Critically Ill Patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 178: 261-268.
Hodgson CL, Berney S, Harrold M, Saxena M, Bellomo S 2013 Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Critical Care 17 (207): 1- 7. Jackson et al 2014