Este documento discute as evidências e abordagens atuais para o tratamento de hemangiomas infantis com corticosteróides e interferon. Resume estudos observacionais que mostram a eficácia moderada e riscos de segurança da prednisolona e interferon. Também descreve estudos que demonstram a alta eficácia e baixo risco do propranolol, incluindo um ensaio clínico randomizado. Conclui que o propranolol parece ter o melhor perfil risco-benefício, embora sejam necessários mais estudos.

1. +
Abordagem atual dos
hemangiomas
Francisco Helder Cavalcante Felix
Hospital Infantil Albert Sabin

2. +
Tratamento ontem e hoje
 Portaria SAS – 849 de 5 de dezembro de 2011

3. +
Qual a evidência?
 Oxford Centre for Evidence Based Medicine 2011 Levels of
Evidence
 GRADE Working Group guidelines A B C
D
Qualidade da evidência

4. +
Estudos Terapêuticos
Eficácia Segurança

5. +
Prednisolona – Eficácia – nível C
 Pandey et al, 2009 – observacional, 2013 pacientes,
prednisolona oral (1-2mg/kg d.a.) ou triancinolona intralesional,
avaliação objetiva e subjetiva (não seguiu OMS), duração
indefinida. 80-90% resposta, “excelente” em menos de 50%
dos casos e em nenhum caso extenso.
 Bennett et al, 2001 – revisão sistemática rigorosa de estudos
observacionais, apenas lesões cutâneas, 184 pacientes.
Resposta (estabilização ou involução) em 84% (78-89) dos
pacientes. Recidiva em 36% (29-44). Confundimento:
associação entre resposta e dose.

6. +
Prednisolona – Segurança – nível D
 Pandey et al, 2009 – não desenhado para segurança, apesar
do seguimento de 5 anos, não relata avaliação de longo prazo,
somente durante o tratamento. Refere 12% de ulceração com
infecção local precisando de tratamento.
 Bennett et al, 2001 – efeitos adversos em 35% (27-44) dos
pacientes. Não há referência de avaliação a longo prazo.
 George et al, 2004 – desenhado para avaliar efeitos colaterais,
observacional, 22 pacientes. Efeitos menores em 70% dos
pacientes, hipertensão em 45% dos pacientes, 8 pacientes
precisaram de tratamento. A maioria mostrou supressão
adrenal e ocorreu atraso estatural.

7. Fig. 3
Complications of Systemic Corticosteroid
Therapy for Problematic Hemangioma.
Boon, Laurence; MacDonald, Dorothy;
Mulliken, John
Plastic & Reconstructive Surgery.
104(6):1616-1623, November 1999.
Fig. 3 . Growth curves for height (L; above) and weight
(W; below) of four children (A, B, C, and D) successfully
treated with corticosteroid who showed transient
diminished gain of height and weight during therapy
(wide lines). Age is in months, weight in kilograms, and
height in centimeters.
Observacional, 80 pacientes, fácies
cushigóide em 70%, ganho de
estatura mais lento em 35%, 5
crianças com baixa estatura a
longo prazo.
©1999American Society of Plastic Surgeons. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 5

8. +
Dados indiretos
 Glicocorticóides administrados no período pós-natal a crianças
prematuras induzem redução do cerebelo (Tam et al, 2011)
 Tratamento prolongado de crianças com corticosteróides pode
associar-se com endocrinopatias, obesidade, hipertensão e
osteoporose na idade adulta (Stanbury, 1998; Kelly, 2008,
Tauchmanova, 2002, Chemaitilly, 2010, Wasilewski-Masker,
2008).

9. Fig. 1 Regression analysis of cerebellar volume as a function of time.
Tam E W Y et al. Sci Transl Med 2011;3:105ra105-105ra105
Published by AAAS

10. +
Interferon – nível D
 Ezekowitz et al, 1991 – observacional, avaliação objetiva e
subjetiva, interferon alfa 2a, dose diária, 20 pacientes, KMS
incluídos, duração máxima 13 meses, 18 de 20 responderam
 Chao et al, 2009 – observacional, avaliação subjetiva,
interferon alfa 2b, dose diária, 21 pacientes, KMS e hepáticos
na maioria, máximo de 12 meses de duração, 70% de resposta
“completa” (definido nos métodos como resposta > 75%).
 Complicações neurológicas graves em grande número de
pacientes (Barlow et al, 1998; Burrows et al, 1998)

11. +
Interferon
 Greinwald et al, 1999 – ensaio clínico não randomizado,
avaliação objetiva, interferon alfa 2a, dose diária
 24 pacientes, somente 6 tratados previamente, nenhum com KMS,
duração indefinida
 42% de resposta “completa” (>90% de redução, em todos
permaneceu cicatriz fibrótica)
 7 de 10 pacientes com lesões na parótida responderam > 50%,
enquanto somente 1/3 do restante respondeu da mesma forma
 Efeitos colaterais leves a moderados em todos os pacientes, sendo
que 5 tiveram alterações neurológicas reversíveis

12. +
Propranolol – Eficácia – nível C+
 Sans et al, 2009 – observacional, prospectivo não controlado,
avaliação subjetiva, 32 pacientes, hemangiomas infantis,
duração indefinida, resposta em 100%
 Rápida e dramática, completa em todos os pacientes
 Recidiva com retratamento em 2 pacientes
 Rápida cicatrização das ulcerações
 Rápida resolução de sintomas obstrutivos
 Starkey et al, 2011 – revisão de estudos observacionais, 12
estudos incluídos com 205 pacientes, dose de 1-3 mg/kg/dia,
80% de resposta, 5% de recidiva ou refratariedade, duração
indefinida

13. +
Propranolol - Eficácia
 Hogeling et al, 2011 – ensaio clínico randomizado, duplo-cego,
controlado com placebo
 Dose 2 mg/kg/dia em 3 tomadas, duração 6 meses, avaliação
objetiva com cegamento, 20 pacientes por grupo
 2 pacientes responderam mal, o restante teve boa resposta
 Redução objetiva de volume em comparação com o controle, a
partir da quarta semana
 Redução subjetiva da vermelhidão e arroxeamento

14. Mean percent change in volume.
Hogeling M et al. Pediatrics 2011;128:e259-e266
©2011 by American Academy of Pediatrics

15. +
Propranolol – Segurança – nível C
 Sans et al, 2009 – 1 episódio de hipotensão assintomática, 1
paciente descontinuou o tratamento por sibilância
 Starkey et al, 2011 – 89 de 205 pacientes (43%)
 Um dos estudos relatou bradicardia em 100% dos pacientes,
assintomática, sem interrupção do tratamento
 Maioria leve
 Hogeling et al, 2011 – nenhum efeito colateral!

16. +
Dados indiretos
 Perfil de segurança e tolerabilidade bem conhecidos em
crianças
 Incidência muito baixa de efeitos adversos, nenhuma
mortalidade ou efeito cardiovascular grave (Love, 2004 e 2006)
 Hipoglicemia: efeito adverso mais temido, raro (Kallen, 1980),
tem sido descrito em pacientes com hemangioma (Holland,
2010)
 Bronespasmo: mais comum, indica descontinuação do
tratamento

17. +
Conclusão
 Não há padrão ouro para tratamento farmacológico de
hemangiomas
 Evidência de melhor qualidade é aquela do propranolol
 Apesar de eficácia semelhante e incidência de efeitos
adversos frequentes nos dois grupos, o tratamento com
propranolol correlaciona-se com efeito mais rápido e completo
e efeitos adversos leves, sem repercussão
 Ensaio clínico comparando prednisona e propranolol: é
necessário? É ético?

18. +
Hospital Infantil Albert Sabin
 Tratamento de hemangiomas complicados no Serviço de
Onco-hematologia há quase 10 anos
 Iniciamos tratamento off-label com propranolol em 2009
 Comunicamos Comissão de Farmácia e Terapêutica
 Iniciamos tratamento após consentimento informado
 Bons resultados, de acordo com a literatura
 Enviado para publicação

19. Félix, RSCA, 2011

20. Submetida para publicação