1) A rede de urgência na região norte de Minas Gerais sofria com falta de coordenação, longos tempos de espera e falta de atendimento especializado. 2) As soluções propostas incluíram a estruturação de uma rede regional coordenada, com categorização de serviços, protocolos comuns e indicadores de desempenho. 3) Os primeiros resultados após a implantação da rede em 2007 incluíram redução das mortes e aumento no número de atendimentos e da capacidade dos hospitais.

1. A rede de urgência na região norte
de Minas Gerais
Um modelo replicável?
Welfane Cordeiro Junior

3. ∗ Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre
lotados
∗ Dificuldade de internação dos pacientes
∗ Recusa de recebimento de ambulâncias
∗ Transporte fragmentado e desorganizado
∗ Ausência de atendimento especializado
∗ Atendimento e lotação nos serviços de urgência de
pacientes de baixo risco
∗ Sistema despreparado para maxi-emergências ou aumento
da procura
Uma crise Mundial
Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point
http://www.nap.edu/catalog/11621.html

4. As soluções apontadas
• Estruturação em Rede
• Coordenação e Comando único
• Regionalização
• Categorização de Serviços (concentração x dispersão)
• Linguagem única (protocolos e linha guia)
• Accountability ( transparência nas informações)
• Trabalhar com indicadores que avaliem a performance dos
serviços e também a performance da rede 24 horas)
Fonte:Hospital-Based Emergency Care at the braking point
Institute of Medicine of the national academies- 2007

5. Rede de urgência
∗ Paciente Certo = Gravidade
∗ Local Certo = Ponto de atenção preparado
∗ Tempo mais adequado para a situação clínica =
Logística e guidelines
∗ Redução de mortalidade precoce = resultado regional

6. As redes de urgência são
regionais

7. QUAIS AS EVIDÊNCIAS?
• AHA (American Heart Association). 2005. Sudden Cardiac Death: AHA Scientific
Position.[Online]. Available: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?
identifier=4741 [accessed February 15, 2006].
• Bardach NS, Olson SJ, Elkins JS, Smith WS, Lawton MT, Johnston SC. 2004.
Regionalization of treatment for subarachnoid hemorrhage: A cost-utility analysis.
Circulation 109(18):2207–2212.
• Chiara O, Cimbanassi S. 2003. Organized trauma care: Does volume matter and do
trauma centers save lives? Current Opinion in Critical Care 9(6):510–514.
• Dummit LA. 2005. Specialty hospitals: Can general hospitals compete? National
Health Policy Forum Issue Brief (804):1–12.
• GAO. 2003b. Specialty Hospitals: Geographic Location, Services Provided, and
Financial Performance. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
• Glance LG, Osler TM, Dick A, Mukamel D. 2004. The relation between trauma
center outcome and volume in the national trauma databank. Journal of Trauma-
Injury Infection & Critical Care 56(3):682–690.
• Grumbach K, Anderson GM, Luft HS, Roos LL, Brook R. 1995. Regionalization of
cardiac surgery in the United States and Canada: Geographic access, choice, and
outcomes. Journal of the American Medical Association 274(16):1282–1288.

8. A experiência da região da
Lombardia

9. Hospital Niguarda- Milão

10. 10
Emergency Call Center 118 Milano - NiguardaEmergency Call Center 118 Milano - Niguarda

11. Fonte: Governo da Lombardia
COMPARAÇÃO ENTRE CENTRAIS NA
LOMBARDIA(CUSTO POR HABITANTE)

12. ALS
HELICOPTER
MILANO URBAN AREA: 3,000,000 INHABITANTS
LEVEL II (CTZ)
LEVEL III (PST)
LEVEL I (CTS)

13. AREU
LOMBARDIA

14. Baltimore

16. Rede de trauma em Maryland

19. Percent of ISS > 15 Adult Patients
Treated at a Level I/II Center
# Level I/II
per Million
Population
% of ISS>15 Treated
at a Level I/II
Florida 1.1 56%
California 1.2 55%
North Carolina 1.1 66%
Maryland 1.3 78%
Pennsylvania 2.0 63%
New York 2.4 69%
Illinois 4.9 77%

20. Minas Gerais

21. Coordenar a implantação de Redes de Atenção à
Saúde nos territórios sanitários do Estado.
Fonte: Programa de Governo 2003
DIRETRIZ SES/MGDIRETRIZ SES/MG

22. Diretrizes
∗ Princípios de organização- Territórios, população,
economia de escala e acesso
∗ Reengenharia dos pontos de atenção- Horizontal e
vertical e da logística.
∗ O modelo de atenção- percursos no território e na
rede assistencial com regras (linguagem)
∗ Centro de comunicação e comando
∗ Governança – Contratos , programação , gestão
clínica dos percursos e financiamento.

23. UMA BASE CONCEITUAL
∗ Modelagem da rede ideal para atenção às urgências seguindo a lógica da
regionalização e adotando uma “linguagem única” nos pontos de atenção,
com um novo modelo de governança e custeio
∗ Territórios macrorregionais
∗ A distribuição dos serviços se baseiam em economia de escala,
disponibilidade e acesso que no caso do atendimento de urgência se
traduz pelo tempo.
∗ Numa região 90% da população deve ter condições de acesso a um dos
pontos de atenção da rede com o tempo máximo de 1 hora ou menos ,seja
este ponto de atenção fixo ou móvel
∗ As linhas-guia (linguagem) da rede é quem determinam a estruturação e a
comunicação dos pontos de atenção,dos pontos de apoio operacional e da
logística (centrada no paciente)

25. Distribuição das vinte principais causas de anos de vida perdidos devido à
mortalidade (YLL) (MG, 2005)
Causas de óbito YLL %
IIG.02 D. Isquêmica do coração, IAM, angina 9,23% 9,23%
IIG.03 D. cerebrovasculares (Inf.cerebral, AVC) 8,39% 17,62%
IIIB.02 Viol. (Agressões/Negligência/abandono) 6,46% 24,08%
IIIA.01 Acid. de trânsito (traum. em colisão) 5,01% 29,09%
IB.01 Infecções de vias aéreas inferiores 3,96% 33,05%
IIG.05 D. Hipertensivas 3,67% 36,72%
II.C Diabetes mellitus 3,45% 40,17%
ID.02 Asfixia e Traumatismo ao nascer 3,33% 43,50%
III.02 Cirrose hepática 3,26% 46,76%
IIG.04 D. inflamatórias coração 2,52% 49,28%
IIH.01 D. pulmonar obstrutiva crônica 2,40% 51,68%
IA.15 Septicemia 1,79% 53,47%
IIE.05 Transt. Mentais/comport - uso de álcool 1,59% 55,06%
IIIB.01 Auto-intox./Lesões auto-provoc. 1,52% 56,58%
II.D D. Endócrinas/Metab. 1,52% 58,10%
IIA.07 Neop malig da traquéia/brônquios/pulmões 1,52% 59,62%
IA.09 Doença de Chagas - Infecção 1,42% 61,04%
IA.03 HIV 1,40% 62,44%
IIA.03 Neoplasia maligna do estômago 1,34% 63,78%
IIA.09 Neoplasia maligna da mama 1,19% 64,97%
Outras Causas 35,03% 100,00%

26. As situações desafiadoras
1. Trauma Maior- 60 minutos
2. Insuficiência coronariana aguda- 90 minutos
3. AVCI- 4 horas e meia

27. Modelos de Regionalização de redes de
urgência
1. Modelo Metropolitano- Maior concentração de
população e de serviços de saúde
2. Modelo Regional com pólo metropolitano bem
definido- Desafio de dispersão da resposta
3. Modelo de áreas territoriais grandes com baixa
densidade demográfica: ultrapassa fronteiras e é
o maior desafiador para a logística
Fonte: Regionalizing emergency care: Summary I.O.M-2010

28. 28
A relação entre escala e
acesso
A carteira de serviços:
• Os sistemas em rede partem de uma relação dialética entre concentração e
dispersão de serviços
• Os serviços que se concentram são os que exigem maior densidade tecnológica
na resposta,
• Ex: Hospitais para resposta a trauma maior exigem uma escala de referência de
no mínimo 1 milhão de pessoas(fonte: American College of Surgeons)
• O atendimento de maior volume é de pacientes de baixo risco que em tese não
precisam se deslocar
As centrais de regulação também são otimizadas por uma escala
populacional mínima

29. O SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO TRAUMAO SISTEMA INCLUSIVO DE ATENÇÃO AO TRAUMA
GRAVIDADEGRAVIDADE
Trauma Menor:
Outros Pontos
de urgência
Lesões leves e
moderadas
Hospitais nível 3 e
4
Lesões moderadas e
graves
Hospitais nível 2
Lesões mais graves
Hospitais de nível 1
NúmerodePacientesNúmerodePacientes
Fonte: Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2006

30. REDE DE ASSISTÊNCIA AO TRAUMA MAIOR
RECURSOS
HOSPITAIS
NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3
Neurocirurgia
Cirurgia vascular
Angiografia intervencionista
Sobreaviso cirurgias torácica, cardíaca, pediátrica,
plástica, bucomaxilo, reimplante
Heliponto com acesso exclusivo
Sala de ressuscitação (Rx móvel e US)
Sala cirúrgica grande porte
Tomografia computadorizada
Cirurgião do trauma
Ortopedista
Emergencista
Cirurgião geral
Anestesiologista
Unidade transfusional
Unidade Terapia Intensiva

31. Os Modelos de Atenção
Mendes 2010
Agudo Crônico

32. ∗ Oficinas presenciais com gestores e prestadores (6
oficinas)
∗ O diagnóstico
∗ O primeiro desenho da rede
∗ O plano estratégico
∗ A governança
∗ A logística
∗ A capacitação e incentivo
A execução(2007)

33. 1 USA/ 7 USB
1 USA/ 6 USB
3 USB
2 USA/7 USB
Complexo Regulador
1 USB
1 USA/ 4 USB
1 USA/ 6 USB
Janaúba /
Monte Azul
Salinas /
Taiobeiras
Francisco Sá
Brasília de Minas/
São Francisco
Pirapora
Januária/Manga
1 USA/ 6 USB
C. de Jesus
Montes Claros/
Bocaiuva
SAMU MACRO NORTESAMU MACRO NORTE
Região de abrangênciaRegião de abrangência

34. USB - Unidade de
Suporte Básico
USA - Unidade de Suporte
Avançado
Complexo Regulador
Distribuição das unidadesDistribuição das unidades

35. A CENTRAL DE URGÊNCIA
É estrutura de logística e governança clínica
É o centro de comunicação na rede
Coordena a resposta pactuada e os recursos
necessários para a melhor resposta na rede
É única
Tem que ter autoridade sanitária
Foco no paciente

36. Central de Regulação – SAMU 192Central de Regulação – SAMU 192
Recepção do chamadoRecepção do chamado
DespachoDespacho
Regulação MédicaRegulação Médica
MRMR
TARMTARM TARMTARMTARMTARMTARMTARM
COORDENAÇÃOMÉDICACOORDENAÇÃOMÉDICA
RORORORO
TARMTARM TARMTARM
MRMRMRMR ROROMRMRBMBM

37. Central de RegulaçãoCentral de Regulação

39. Rede de Atenção as Urgências eRede de Atenção as Urgências e
EmergênciasEmergências

40. ∗ Aumento da capacidade- ex: 2007 a região tinha 20
leitos de UTI. Expansão de 90 leitos de UTI.
∗ Investimentos em equipamentos e sistema de
informação
∗ Investimentos em reformas
∗ Capacitação
∗ Modelo de incentivos de acordo com o porte dos
hospitais
∗ Desenvolvimento de diretrizes em rede
∗ Construção de um novo hospital
Investimentos nos Serviços

41. -Treinamentos para as bases descentralizadas do SAMU Macro Norte,
evitando o deslocamento dos funcionários (Treinamento Admissional,
Atualização em Urgência e Emergência, Reciclagem para Médicos,
Múltiplas Vítimas,QBRN)
- Treinamento da Rede de Urgência - Portas de Entrada (Hospitais da
Macro região, Centros de Saúde, AMANS);
- Treinamento para regionalização do SAMU na região Macro Sudeste e
Macro Sul;
NEP – Núcleo de Educação Permanente

42. NEP – Núcleo de Educação Permanente

43. NEP – Núcleo de Educação Permanente

44. Impactos

45. Redução da Mortalidade emRedução da Mortalidade em
GeralGeral
∗ No norte de Minas, aNo norte de Minas, a
primeira região aprimeira região a
receber as ações doreceber as ações do
programa, o resultadoprograma, o resultado
foi a redução de cercafoi a redução de cerca
de mil mortes por ano.de mil mortes por ano.

46. Resultado PreliminaresResultado Preliminares

47. ChamadosChamados 192192
Fonte: SRSAMU/ Central Telefônica SAMU Macro Norte/ MG (2014)

48. AtendimentosAtendimentos
Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2009-2014)

49. Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico
Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

50. Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico
Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

51. Perfil EpidemiológicoPerfil Epidemiológico
Fonte: SRSAMU - SAMU Macro Norte/ MG (2014)

52. Melhorias - 2014Melhorias - 2014

53. Os hospitais
∗ Atendimentos de maio a outubro de 2011
∗ Em torno de 142.587 episódios e 121.693 pacientes
∗ Uma média de 950 pacientes/dia
∗ 3 hospitais em Montes Claros
∗ 4 hospitais microrregionais
Fonte: ADW-SES MG Maio a outubro de 2011

54. Percentual de prioridades

55. HOSPITAIS
BRAS. DE
MINAS
PIRAPORA TAIOBEIRAS JANAÚBA
SANTA
CASA
HU HAT
Média de
atendimentos
/dia
88 106 76 75 224 139 127
Internação
(média) 4 a 5/dia
3 a 4/dia
5 a 6/dia * 30/ dia 15/dia 8 a 10/dia
Tempo R-CR
(< 30’)
80,85% 95,17% 96,43% * 68% 78,44% 87,82%
Tempo AD-
OBS 116’ 58’ 33’ * 93’ 121’ 138’
Tempo OBS-
ALT 183’ 432’ 132’ * 80’ 92’ 142’
Tx Abandono
0,09% 1% 0 * 4% 12% 1%
Com
Atendimento
Médico
100% 99,48% N/A * 98,86% 49,59% 99,17%
% de maior
risco 60% 50% 35% 41% 78% 62% 32%

56. Hospitais Atendimento
s/dia
Prioridade-
Maior risco
Obs-triagem
(< 15’)
LOS-média Episódio> 6
horas (%)
Santa Casa 224 - 203 78% - 73% 54% - 75% 2,9 h – 4,1 h 21,1%-13,7%
Aroldo
Tourinho
127 - 98 32% - 64% 84 % - 68% 4,6 h – 4,2 h 38% - 34%
Universitário 139-130 62% - 69% 79% - 80% 3,5 h – 5,8 h 27% - 42%
Pirapora 106 - 132 50% - 53% 95% - 92% 8,1 h- 7,3 h 41% - 60%
Brasilia de
Minas
88-104 60% - 70% 65% - 67% 5h – 3,6 h 53% - 75%
Comparação entre hospitais 2011-2013
Fonte:ADW SES/MG

57. Resultado dos modelos univariados de
regressão logística para cada prioridade do
protocolo de Manchester
Fonte: Welfane Cordeiro Júnior- tese de mestrado - HSL
* P<0,001

58. 632
822
930
908
1027
1015
1017
1069
940
993
955
1002
974
Média de pacientes/dia: 33
DIFICULDADE NA SAÍDA DE PACIENTES DO PS
DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO ATUAL
Fonte: Santa casa de Montes claros

59. DIAGNÓSTICO
SITUAÇÃO PERMANENTE ATUAL:
Fonte: Santa casa de Montes claros- fevereiro de 2014

60. RESULTADO FINANCEIRO DO PRONTO SOCORRO (FLUXO DE CAIXA)
ACUMULADO MÉDIA
CUSTO 11.280.894,21 1.128.089,42
Custo com Pessoal 7.061.262,37 706.126,23
Materiais Variáveis 605.039,26 60.503,93
Materiais Fixos 175.781,49 17.578,15
Custos Gerais 535.690,21 52.369,02
Honorários Médicos 1.150.712,36 115.071,24
Rateios Absorvidos 1.764.408,62 176.440,86
CUSTO DO REAL FATURADO 3,16 3,16
Fonte: Santa casa de Montes claros .Período Analisado: Janeiro a Outubro de 2013
ACUMULADO MÉDIA
COBERTURA DO CUSTO 31,66% 31,66%
ACUMULADO MÉDIA
RECEITA 3.571.394,40 357.139,44
Produção (Ambulatorial)¹ 1.603.937,40 160.393,74
Subsídio Urgência e Emergência 1.967.457,00 196.745,70
¹ - Atendimento de Urgência c/ observação até 24 horas em atenção especializada – R$ 12,47;
¹ - Atendimento de Urgência em atenção especializada – R$ 11,00;
¹ - Administração de Medicamentos em Atenção Especializada – R$ 0,63.
ACUMULADO MÉDIA
RESULTADO (7.709.499,81) (770.949,98)
DIAGNÓSTICO: FINANCIAMENTO

61. RESULTADO DAS INTERNAÇÕES VIA PRONTO SOCORRO (VALOR FATURADO)
ACUMULADO MÉDIA
RECEITA 8.210.135,95 1.026.266,99
ACUMULADO MÉDIA
CUSTO 15.540.865,15 1.942.608,14
Diárias 9.189.679,95 1.148.709,99
Procedimentos 3.737.885,07 467.235,63
MAT/MED 2.613.300,13 326.662,52
ACUMULADO MÉDIA
RESULTADO (7.330.729,22) (916.341,15)
ACUMULADO MÉDIA
CUSTO DO REAL
FATURADO 1,89 1,89
ACUMULADO MÉDIA
COBERTURA DO CUSTO 52,83% 52,83%
DIAGNÓSTICO: FINANCIAMENTO
Fonte: Santa casa de Montes claros .Período Analisado: Janeiro a Outubro de 2013

62. Reflexões e futuro

65. ∗ Os SUPER HUBS (grandes hospitais) são todos acreditados pela
JCAHO e têm resultados clínicos semelhantes ou melhores que
hospitais americanos( ex: 1 em cada 200 angioplastias nos EUA
precisam de intervenção cirúrgica.No sistema CARE somente 2
complicações aconteceram em 40.000 procedimentos)
∗ O custo da cirurgia cardíaca aberta no Narayana health foi de U$
3.600,00 . Considerando que o valor pago ao médico na Índia é
menor que nos EUA(U$ 1.054,00 x U$ 11.594,00) o custo de uma
cirurgia nos EUA poderia ser em torno de U$ 13.700,00(hoje fica
em torno de U$ 75.662,00 – U$ 342.087,00) com resultados
clínicos semelhantes.
Os resultados
Fonte:Vijay Govindarajan and Ravi Ramamurti- Harvard Business
review 2013

66. Novos modelos de pagamento
66

67.  Fee For Service Modificado (FFS);
 Pagamento por Performance (P4P);
 Pagamento por Episódio (GDH);
 Capitação.
Modelos de Pagamento

68. 1) Potencial para reduzir utilização
desnecessária
2) Potencial para aumentar a qualidade
da assistência
3) Potencial para indução de integração
do sistema
4) Viabilidade operacional
Avaliação por critérios

69. Avaliação Utilização Qualidade Integração Operação
FFS X XXX
P4P XXX X XX
GDH XX XX XX XX
Capitação XXX XX XXX X
Avaliação

71. ∗ Acesso
∗ Qualidade
∗ Sustentabilidade
Reflexões

72. Reflexões
∗ O modelo é reproduzível, MAS precisa ser
aprimorado.
∗ Melhorou acesso, mas impactou pouco na
qualidade e na minha opinião ainda não é
sustentável.
∗ É preciso mudar o modelo de descentralização.
Modelos municipalistas não combinam com redes
integradas.(ex: PPI)
∗ É preciso mudar o modelo de pagamento e
conceitos regulatórios( contratos globais
determinam o modelo regulatório)

73. ∗ Dogmas do sistema como centrais virtuais de
comando são ineficientes em redes integradas. As
centrais de urgência têm um papel fundamental de
direcionamento de fluxo clínico, sempre pré-
combinado.
∗ Unidades não hospitalares só cumprem seu papel
adequado se integradas a um dos componentes do
sistema(hospitais ou atenção primária)
∗ SEMPRE organizar o sistema com foco no paciente
Reflexões

74. “Há um tempo em que é preciso
abandonar as roupas usadas ...
Que já têm a forma do nosso
corpo ...
E esquecer os nossos caminhos que
nos levam sempre aos
mesmos lugares ...
É o tempo da travessia ...
E se não ousarmos fazê-la ...
Teremos ficado ... para sempre ...
À margem de nós mesmos...”
Fernando Pessoa

75. OBRIGADO!
welcj@uol.com.br