Urinálise

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Urinálise

  1. 1. 1 Urinálise Os rins formam urina continuamente como um ultrafiltrado de plasma. A função de reabsorção de água e substâncias essenciais ao organismo filtradas converte, aproximadamente, 170.000 mL de plasma filtrado para a média diária de 1.200 mL de urina final. Embora a produção diária normal de urina seja, em geral, de 1.200 a 1.500 mL, um intervalo de 600 a 2.000 mL é considerado normal. Composição da urina Em geral, a urina é constituída por ureia e outros produtos químicos orgânicos e inorgânicos dissolvidos na água. A urina é, normalmente, 95% de água e 5% de soluto, apesar de que consideráveis variações nas concentrações destes solutos possam ocorrer em razão da influência de fatores como ingestão alimentar, atividade física, metabolismo corporal, funções endócrinas e, até mesmo, a posição corporal. A ureia, um produto residual do metabolismo do fígado a partir da degradação de proteínas e aminoácidos, é responsável por quase metade do total de sólidos dissolvidos na urina. Outras substâncias orgânicas incluem, principalmente, creatinina e ácido úrico. O principal sólido inorgânico dissolvido na urina é o cloreto, seguido pelo sódio e pelo potássio. A ingestão dietética influencia, significativamente, as concentrações desses compostos inorgânicos, o que torna difícil estabelecer níveis normais. Outras substâncias encontradas na urina incluem hormônios, vitaminas e medicamento. Embora não sejam parte do plasma filtrado original, a urina também pode conter elementos formados, como células, cilindros, cristais, muco e bactérias. O aumento da quantidade desses elementos formados é, muitas vezes, indicativo de doença. Caso seja necessário definir se determinado fluido é urina, a amostra pode ser testada quanto ao teor de ureia e creatinina. Volume urinário O volume urinário depende da quantidade de água que os rins excretam. A água é importante constituinte corporal e, portanto, o volume excretado é, geralmente, determinado pelo estado de hidratação do organismo. Os fatores que influenciam o volume urinário incluem a ingestão hídrica, a perda não renal de fluidos, as variações na secreção do hormônio antidiurético (ADH) e a necessidade de excretar quantidades aumentadas de sólidos dissolvidos, como a glicose ou os sais. A oligúria, uma diminuição do débito urinário inferior a 1 mL/Kg/h em bebês, menos de 0,5 mL/Kg/h em crianças e menos de 400 mL/dia em adultos, geralmente é vista quando o corpo entra em estado de desidratação, como resultado da excessiva perda de água por vômitos, diarreia, suor ou queimaduras graves. A oligúria leva à anúria, que é a
  2. 2. 2 cessação do fluxo de urina, pode resultar de qualquer dano grave ou de diminuição no fluxo de sangue para os rins. A poliúria, aumento no volume de urina diário (superior a 2,5 L/dia em adultos e 2,5 a 3 mL/Kg/h em crianças) é, frequentemente, associada ao diabetes mellitus e diabetes insipidus; contudo, pode ser artificialmente induzida por diuréticos, cafeína ou álcool, os quais suprimem a secreção do ADH. O aumento na excreção de urina noturna é denominado nictúria. O diabetes mellitus e o diabetes insipidus produzem poliúria por diferentes razões e a análise da urina é um passo importante no diagnóstico diferencial. O diabetes mellitus é causada por um defeito, quer na produção pancreática de insulina quer na função da insulina, o que resulta no aumento da concentração da glicose. Os rins não absorvem o excesso de glicose, necessitando aumentar a quantidade de água excretada para remover a glicose do organismo. Apesar de ser diluída, a urina de um paciente com diabetes mellitus tem elevada densidade específica em razão do aumento do conteúdo de glicose. O diabetes insipidus resulta da diminuição da produção ou da função do ADH; assim, a água necessária para a adequada hidratação corporal não é reabsorvida do filtrado plasmático. Nessa condição, a urina é verdadeiramente diluída e tem densidade baixa. Polidipsia => poliúria => gravidade específica diminuída => produção ou função de ADH diminuído => diabetes insipidus Polidipsia => poliúria => gravidade específica aumentada => produção ou função de insulina diminuída(s) => glicose aumentada => diabetes mellitus Exame físico da urina COR: varia de quase incolor a preta. Essas variações podem decorrer de funções metabólicas normais a atividade física, substâncias ingeridas ou condições patológicas. A terminologia para descrever a cor normal da urina pode variar ligeiramente entre os laboratórios, mas deve ser consistente. Descrições comuns incluem amarelo clara, amarelo, amarelo escura e âmbar. As cores anormais da urina são tão numerosas quanto as suas causas. Algumas cores, no entanto, são vistas com mais frequência e tem maior significado clínico que outras. Amarela escura/âmbar/laranja => A urina amarela escura ou âmbar nem sempre significa um concentrado normal da urina, mas pode ser causada pela presença anormal do pigmento bilirrubina. Se a bilirrubina estiver presente, ela será detectada durante a análise química; no entanto, sua presença é suspeita se uma espuma amarela aparece quando a amostra é agitada. A urina normal produz apenas uma pequena quantidade de espuma quando agitada e que desaparece; uma grande quantidade de espuma branca indica aumento da concentração de proteína. A foto-oxidação de grandes quantidades de urobilinogênio excretado em urobilina também produz uma urina amarelo alaranjada; no entanto, quando a amostra é agitada, não aparece espuma amarela. Amostras amarelo alaranjadas também são
  3. 3. 3 frequentemente encontradas em laboratório, o que é causado pela administração de compostos fenazopiridina (Pyridium) ou azo-gastrisin para pessoas com infecções do trato urinário. Esse pigmento laranja denso não só obscurece a cor natural da amostra, mas também interfere com os testes químicos que são fundamentados na cor das reações. Vermelho/rósea/marrom => Uma das causas mais comuns de cor anormal da urina é a presença de sangue. Vermelho é a cor normal que o sangue produz na urina, mas a cor pode variar do rosa ao marrom, dependendo da quantidade de sangue, do pH da urina, bem como do período de contato. Glóbulos vermelhos que permanecem em urina ácida durante várias horas produzem urina marrom por causa da oxidação da hemoglobina em metahemoglobina. Uma urina recente com a cor marrom, que contenha sangue, também pode indicar hemorragia glomerular, resultante da conversão da hemoglobina para metahemoglobina. Além de glóbulos vermelhos, duas outras substâncias, hemoglobina e mioglobina, produzem urina vermelha e fornecem resultado positivo na análise química para sangue. Quando os glóbulos vermelhos estão presentes, a urina é vermelha e turva; no entanto, se a hemoglobina ou a mioglobina estão presentes, a amostra é vermelha e límpida. A distinção entre hemoglobinúria e mioglobinúria pode ser possível pelo exame do plasma do paciente. A hemoglobinúria resultante da destruição in vivo dos glóbulos vermelhos é acompanhada por plasma vermelho. A lesão de músculo esquelético produz mioglobina. Esta é mais rapidamente depurada pelo plasma que a hemoglobina e, portanto, não afeta a cor do plasma. Urina vermelha => Amostras de urina que contêm porfirinas também podem ser vermelhas como resultado de oxidação do porfobilinogênio em porfirina. Elas são muitas vezes referidas como tendo a cor do vinho do porto. Causas não patológicas da urina vermelha incluem contaminação menstrual, ingestão de alimentos altamente pigmentados e medicações. Castanha/preta => A melanina é um produto da oxidação do pigmento incolor, melanogênio, produzido em excesso quando o melanoma maligno está presente. O ácido homogentísico, um metabólito da fenilalanina, confere a cor negra à urina alcalinadas pessoas portadoras de um erro inato do metabolismo, chamado de alcaptonúria. Os medicamentos que produzem urina marrom/preta incluem levodopa, metildopa, derivados de fenol e metronidazol (Flagyl). Azul/verde => As causas patológicas da urina de cor azul/verde estão limitadas as infecções bacterianas, incluindo a infecção do trato urinário por espécies de Pseudomonas e de trato intestinal, resultando em elevação do indicana (produto das bactérias do intestino quando interceptam o triptofano) urinário. Os medicamentos metocarbamol (Robaxin), azul de metileno e amitriptilina (Elavil) podem causar a urina de cor azul. A coloração púrpura pode ocorrer em coletores com cateter e é causada pela presença de indicana na urina ou por uma infecção bacterina, frequentemente provocada por espécies de klebsiella e de Providencia.
  4. 4. 4 ASPECTO: O aspecto é um termo geral que se refere à transparência/turvação de uma amostra de urina. A terminologia comum utilizada para a descrição do aspecto inclui límpido, opalescente, ligeiramente turvo, turvo e leitoso. Aspecto Descrição Límpido Partículas não visíveis, transparentes. Opalescente Poucas partículas, texto impresso facilmente visualizado através da urina. Lig. Turvo Muitas partículas, texto impresso borrado através da urina. Turvo Texto impresso não pode ser visto através da urina. Leitoso Podem precipitar ou ter coágulos. Aspecto normal => A urina recentemente expelida em geral, é clara, especialmente se for uma amostra com coleta de jato médio, com assepsia. A precipitação de fosfatos e de carbonatos amorfos pode causar uma ligeira opalescência branca. Turvação não patológica => A presença de células epiteliais escamosas e muco, especialmente em amostras de mulheres, pode resultar em urina ligeiramente opalescente, mas normal. As amostras mantidas em repouso ou refrigeradas também podem desenvolver turvação não patológica. A má conservação de uma amostra resulta em crescimento bacteriano, o que aumenta a turvação da amostra, mas não é representativo da amostra normal. As amostras refrigeradas, frequentemente, desenvolvem uma turvação espessa causada pela precipitação de fosfatos, carbonatos e uratos amorfos. Os fosfatos e os carbonatos amorfos produzem um precipitado branco na urina com pH alcalino e os uratos amorfos produzem um precipitado que se assemelha ao pó de tijolo na urina ácida em virtude da presença de uroeritirina. Outras causas de turvação não patológica incluem sêmen, contaminação fecal, meio de contraste radiográfico, talcos e cremes vaginais. Turvação patológica => As causas mais comumente encontradas de turvação patológica em amostras recentes de urina são os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e infecção causada por bactérias ou doença orgânica sistêmica. Outras causas menos frequentes incluem quantidades anormais de células epiteliais não escamosas, leveduras, cristais anormais, fluido linfático e lipídeos. Urina límpida nem sempre é normal. No entanto, com o aumento da sensibilidade dos testes químicos de rotina, a maioria das anormalidades na urina límpida será detectada antes da análise microscópica. Urina ácida: uratos amorfos Urina alcalina: fosfatos e carbonatos amorfos Quando o pH for neutro e há presença de cristais, um teste de fácil utilização é aquecer um pouco da urina. Se solubilizar, os cristais presentes serão de uratos amorfos.
  5. 5. 5 GRAVIDADE ESPECÍFICA: A capacidade dos rins para reabsorver seletivamente as substâncias químicas essenciais e água do filtrado glomerular é uma das mais importantes funções do corpo. O intrincado processo de reabsorção é, muitas vezes, a primeira função renal a tornar-se comprometida, portanto, a avaliação da capacidade de reabsorver do rim é um componente necessário do exame de urina de rotina. Essa avaliação pode ser realizada através da medição da gravidade específica da amostra. A medida desta também detecta possível desidratação ou anormalidades do ADH e pode ser utilizada para determinar se a concentração da amostra é suficiente para garantir a precisão dos testes químicos. A gravidade específica é definida como a densidade de uma solução, em comparação com a densidade de um volume similar de água destilada, na mesma temperatura. Para o exame de urina de rotina, a gravidade específica fornece valiosa informação preliminar e pode ser facilmente realizada por métodos diretos, utilizando uridensímetro (hidrômetro) ou densitometria da oscilação harmônica, e por métodos indiretos, utilizando refratômetro ou tira reagente. A refratometria, assim como a urodensitometria, determina a concentração de partículas dissolvidas em uma amostra. Isso é feito pela medição do índice refratométrico. O índice de refração é uma comparação da velocidade da luz no ar com a velocidade da luz em uma solução. A concentração de partículas dissolvidas presentes na solução determina a velocidade e o ângulo pelo qual a luz passa através de uma solução. O refratômetro possui a vantagem de possibilitar a determinação da gravidade específica utilizando pequeno volume de amostra. Correções para a temperatura não são necessárias. Ao utilizar o refratômetro, uma gota de urina é colocada sobre o prisma, o instrumento é focalizado em uma boa fonte de luz e a leitura é feita diretamente na escala de gravidade específica. O prisma e a sua cobertura devem ser limpos depois de cada amostra ser testada. A calibração do refratômetro é realizada utilizando-se água destilada (leitura deve estar em 1,000). A calibração é, depois, conferida com uma solução de NaCl a 5%, a qual, deve ler 1,022±0,001, ou solução de sacarose a 9%, que deve ter leitura de 1,034±0,001. A gravidade específica do plasma filtrado que entra no glomérulo é 1,010. O termo isostenúria é utilizado para descrever a urina com gravidade específica de 1,010. Amostras abaixo de 1,010 são hipostenúricas e acima de 1,010 são hiperstenúricas. Uma amostra aleatória normal pode variar de 1,003 a 1,035, dependendo do grau de hidratação do paciente. Amostras com gravidade específica inferior a 1,003, provavelmente, não são urinas. Resultados anormalmente elevados – acima de 1,035 – são vistos em pacientes que tenham realizado, recentemente, pielografia intravenosa (exame radiológico básico do trato urinário). Isso é causado pela excreção do meio de contraste. Pacientes que estão recebendo dextram ou outros fluidos de elevado peso molecular, por via intravenosa, também produzem urina com gravidade específica anormalmente elevada.
  6. 6. 6 Amostras com gravidade específica com leitura superior às escalas do refratômetro podem ser diluídas e reanalisadas. Se isso for necessário, apenas a parte decimal da leitura da gravidade específica é multiplicada pelo fator de diluição. Por exemplo, uma amostra diluída 1:2 com leitura de 1,025 teria uma gravidade específica real de 1,050. Exame químico da urina TIRAS REAGENTES: As tiras reagentes permitem, atualmente, um meio simples e rápido para a realização de análises químicas da urina, de parâmetros significativos, que incluem pH, proteínas, glicose, cetonas, sangue, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, leucócitos e gravidade específica. Técnicas das tiras reagentes => A metodologia de análise inclui a imersão completa e rápida da tira reagente em uma amostra bem homogeneizada, a eliminação do excesso de urina raspando-se a borda da tira no recipiente quando retirá-la da amostra, a espera do período especificado de tempo para as reações acontecerem, e comparação das reações coloridas com a tabela do fabricante, usando uma boa fonte de luz. A técnica imprópria pode levar a erros. Elementos formados, como glóbulos vermelhos e brancos, sedimentam na parte inferior da amostra e não serão detectados em uma amostra não homogeneizada. Permitir que a tira permaneça na urina por período prolongado de tempo pode provocar a saída de reagentes das almofadas. Do mesmo modo, o excesso de urina na tira após sua retirada da amostra pode produzir uma mistura entre produtos químicos das almofadas adjacentes, levando a distorções das cores. As amostras que foram refrigeradas devem voltar à temperatura ambiente antes das análises pelas tiras reagentes, uma vez que as reações enzimáticas sobre as tiras dependem da temperatura. pH => juntamente com os pulmões, os rins são os principais reguladores do conteúdo ácido-básico no organismo. Eles fazem isso pela secreção de hidrogênio sob a forma de íons amônio, fosfato de hidrogênio, e de ácidos orgânicos fracos e pela reabsorção de bicarbonato do filtrado nos túbulos contorcidos. Um indivíduo saudável costuma produzir a primeira urina da manhã com pH ligeiramente ácido de 5,0 a 6,0; pH alcalino é encontrado após as refeições. O pH das amostras aleatórias normais pode variar de 4,5 a 8,0. A importância do pH urinário é, essencialmente, um auxílio na determinação da existência e doenças sistêmicas ácido-básico de origem metabólica ou respiratória e na gestão das condições urinárias que requerem que a urina seja mantida em determinado pH. A precipitação dos produtos químicos inorgânicos dissolvidos na urina forma cristais e cálculos renais. Essa precipitação dependo do pH urinário e pode ser controlada através da manutenção da urina em um valor de pH que seja incompatível com a precipitação da substância química em particular.
  7. 7. 7 A manutenção da urina ácida pode ser importante no tratamento de infecções do trato urinário causadas por organismos que metabolizam a ureia, porque eles não se multiplicam tão facilmente em meio ácido. Esses mesmos organismos são responsáveis pelo pH altamente alcalino encontrado em amostras que permanecem em repouso por longos períodos de tempo. Pessoas em dietas com elevado teor proteico e alta ingestão de carnes tendem a produzir urina ácida, enquanto a urina de vegetarianos é mais alcalina em razão da formação de bicarbonato pela ingestão de muitos frutos e vegetais. O pH da urina recentemente emitida não deve atingir 9 em condições normais ou anormais. Assim, o pH urinário de 9 é associado à amostra preservada indevidamente e indica que nova amostra deve ser obtida a fim de garantir a validade do exame. Utilização de um sistema indicador duplo de vermelho de metila e azul de bromotimol na almofada da tira reagente. Proteínas => A presença de proteinúria é, frequentemente, associada com doença renal crônica precoce, fazendo com que o exame de proteínas na urina seja parte importante de qualquer exame. A urina normal contém muito pouca proteína: normalmente, menos de 10mg/dL ou 100mg/24horas são excretadas. Em razão do baixo peso molecular, a albumina sérica é a principal proteína encontrada na urina normal. Mesmo que ela esteja presente em altas concentrações no plasma, o conteúdo normal de albumina urinária é baixo, porque a maioria da albumina que passa pelo glomérulo não é filtrada, e muito da albumina filtrada é reabsorvida pelos túbulos. Outras proteínas incluem pequenas quantidades de microglobulina séricas e tubulares, proteínas de Tamm-Horsfall produzida pelos túbulos e proteínas das secreções prostática, seminal e vaginal. A demonstração de proteinúria no exame de rotina nem sempre significa doença renal; no entanto, sua presença requer testes adicionais para determinar se a proteína representa uma condição normal ou patológica. Proteinúria clínica é indicada por ≥ 30mg/dL. As causas de proteinúria são variadas e podem ser agrupadas em três grandes categorias: pré-renal, renal e pós-renal, com base na origem das proteínas. Pré-renal: é causada por condições que afetam o plasma antes de atingir o rim e, portanto, não é indicativo de doença renal.  Proteína de Bence Jones, proteínas de fase aguda, etc. Como as tiras reagentes detectam, principalmente, albumina, a proteinúria pré-renal, em geral, não é descoberta em um exame de urina de rotina. Renal: proteinúria associada à verdadeira doença renal pode ser o resultado de dano glomerular ou tubular. As causas de proteinúria não renal é a proteinúria ortostática (postural) e a presença de microalbuminúria devido ao desenvolvimento de nefropatia diabética. Pós-renal: proteínas podem ser adicionadas à urina quando ela passa através das estruturas do trato urinário inferior (ureteres, bexiga, uretra, próstata e vagina). Infecções bacterianas e fúngicas e inflamações produzem exsudatos com proteínas do fluido intersticial. A presença de sangue, como resultado de ferimentos ou contaminação
  8. 8. 8 menstrual, contribui com proteína, assim como a presença de fluido prostático de grande quantidade de espermatozoides. Utilização na área para proteínas da tira reagente do azul de tetrabromofenol ou 3’,3’,5’,5’’-tetraclorofenol-3,4,5,6-tetrabomossulfonftaleína e um tampão ácido para manter o pH em nível constante. Em pH 3,0, ambos os indicadores são amarelos na ausência de proteínas; no entanto, quando a concentração aumenta, a cor evolui para vários tons de verde. Glicose => Em virtude de seu valor na detecção e no acompanhamento de diabetes mellitus, o exame de glicose é uma das análises químicas realizada na urina de rotina. Em circunstâncias normais, quase toda a glicose filtrada pelo glomérulo é reabsorvida no túbulo contorcido proximal (por transporte ativo); consequentemente, a urina contém apenas pequena quantidade de glicose. Caso os níveis sanguíneos da glicose se tornem elevados (hiperglicemia), como ocorre no diabetes mellitus, o transporte tubular de glicose cessa e aparece a glicose na urina. O nível sanguíneo no qual a reabsorção tubular cessa para a glicose é de, aproximadamente, 160 a 180mg/dL. A hiperglicemia que ocorre durante a gravidez e desaparece após o parto é chamada de diabetes gestacional. O aparecimento de hiperglicemia e de glicosúria é, normalmente, em torno do sexto mês de gravidez. Hormônios secretados pela placenta bloqueiam a ação da insulina, resultando em resistência à insulina e hiperglicemia. A detecção do diabetes gestacional é importante para o bem estar do bebê, porque a glicose atravessa a placenta, mas a insulina não. O bebê desenvolve níveis elevados de glicemia, fazendo com que o pâncreas produza mais insulina. O excesso de glicose apresentado ao bebê é armazenado como gordura, resultando em um bebê grande, em risco de obesidade e, mais tarde, diabetes tipo 2. A hiperglicemia de origem não diabética é vista em uma variedade de transtornos e também produz glicosúria. Muitas dessas doenças estão associadas às funções hormonais e incluem pancreatite, câncer pancreático, acromegalia, síndrome de Cushing, hipertireoidismo e feocromocitoma. Os hormônios glucagon, adrenalina, cortisol, tiroxina e hormônio de crescimento, os quais estão aumentados nesses distúrbios, atuam em oposição à insulina, produzindo, assim, hiperglicemia e glicosúria. Considerando-se que a função primária da insulina é converter glicose em glicogênio para armazenamento (gliconeogênese), a oposição desses hormônios causa a conversão de glicogênio em glicose (glicogenólise), que resulta em níveis circulantes de glicose elevados. A glicosúria ocorre na ausência de hiperglicemia quando a reabsorção de glicose pelos túbulos renais está comprometida. Isso é frequentemente referido como “glicosúria renal” e é vista na fase final da doença renal, na cistinose e na síndrome de Fanconi. As tiras reagentes empregam o método de glicose oxidase por impregnação da zona de ensaio com uma mistura de glicose oxidase, peroxidase, cromógeno e tampão para produzir uma reação enzimática dupla sequencial. Na primeira etapa, glicose oxidase catalisa a reação entre a glicose e o ar ambiente para
  9. 9. 9 produzir ácido glucônico e peróxido. Na segunda etapa, peroxidase catalisa a reação entre peróxido e cromógeno (iodeto de potássio e tetrametilbenzidina) para formar um composto oxidado colorido que representa a presença de glicose. Cetonas => O termo cetonas representa três produtos intermediários do metabolismo da gordura, ou seja, acetona, ácido acetoacético e ácido beta-hidroxibutírico. Normalmente, quantidades mensuráveis de cetonas não aparecem na urina, porque toda a gordura metabolizada é completamente decomposta em dióxido de carbono e água. No entanto, quando a utilização de carboidratos disponíveis como a principal fonte de energia se torna comprometida, estoques de gordura corporal devem ser metabolizados para fornecer energia. Cetonas são, então, detectadas na urina. Razões clínicas para o aumento do metabolismo lipídico incluem a incapacidade para metabolizar hidratos de carbono, como ocorre no diabetes mellitus, aumento de perda de carboidratos pelo vômito; e inadequada ingestão de hidratos de carbono associadas com jejum e má-absorção. Testes para cetonas urinárias são mais valiosas na gestão e no acompanhamento do diabetes mellitus insulino dependente (tipo1). Cetonúria mostra deficiência de insulina, o que indica a necessidade de regular a dosagem. O aumento no acúmulo de cetonas no sangue leva a desequilíbrios eletrolítico, desidratação e, se não for corrigido, à acidose e eventual coma diabético. Os três compostos cetonas não estão presentes em quantidades iguais na urina. Tanto a acetona quanto o ácido beta-hidroxibutítico são produzidos a partir de ácido acetoacético. Ácido beta-hidroxibutírico ↔ ácido acetoacético → acetona As proporções de 78% de ácido beta-hidroxibutírico, de 20% de ácido acetoacético e de 2% de acetona são relativamente constantes em todas as amostras. O acetoacético, em meio alcalino, reage com o nitroprussiato de sódio para produzir uma cor púrpura. O teste não mede o ácido beta-hidroxibutírico e é apenas pouco sensível à acetona quando a glicina também está presente. Sangue => O sangue pode estar presente na urina sob a forma de glóbulos vermelhos intactos (hematúria) ou como o produto da destruição de glóbulos vermelhos do sangue, a hemoglobina (hemoglobinúria). A hematúria produz uma turvação vermelha na urina, e a hemoglobinúria aparece como uma amostra vermelha límpida. O achado de um resultado positivo para sangue nas tiras reagentes indica a presença de hemácias, hemoglobina ou mioglobina. Cada uma delas tem um significado clínico diferente. Hematúria: é mais estreitamente relacionada com doenças de origem renal ou geniturinária nas quais o sangramento é resultado de trauma ou danos aos órgãos
  10. 10. 10 desses sistemas. As principais causas de hematúria incluem cálculos renais, doenças glomerulares, tumores, traumatismos, pielonefrite, exposições a substâncias químicas tóxicas e terapia anticoagulante. Hematúria de significado não patológico é observada após exercícios extenuantes e durante a menstruação. Hemoglobinúria: pode resultar da lise de glóbulos vermelhos produzida no sistema urinário, especialmente em urina alcalina e diluída. Ela também pode resultar de hemólise intravascular e da subsequente filtração de hemoglobina através do glomérulo. Em condições normais, a formação de grandes complexos hemoglobina-haptoglobina na circulação impede a filtração glomerular da hemoglobina. Quando a quantidade de hemoglobina livre ultrapassa o conteúdo de haptoglobina, como ocorre me anemia hemolítica, reações transfusionais, queimaduras graves, picada de aranha marrom, infecções e exercícios extenuantes, a hemoglobina fica disponível para a filtração glomerular. A reabsorção da hemoglobina filtrada também resulta no aparecimento de grandes grânulos amarelo-castanhos de ferritina desnaturada, chamada de hemossiderina nas células epiteliais tubulares renais e no sedimento urinário. Mioglobinúria: a presença de mioglobina, em vez de hemoglobina, deve ser suspeitada em pacientes com condições associadas à destruição muscular (rabdomiólise). Exemplos dessas condições incluem trauma, síndrome de esmagamento, coma prolongado, convulsões, doenças consumptivas musculares, alcoolismo, abuso de heroína e esforço intenso. A porção heme da mioglobina é tóxica para os túbulos renais, e concentrações elevadas podem causar insuficiência renal aguda. Significado clínico da reação positiva para sangue: Hematúria: cálculo renal glomerulonefrite, pielonefrite, tumores, traumas, anticoagulantes, exercícios intensos. Hemoglobinúria: reações transfusionais, anemia hemolítica, queimaduras graves, infecções/malária, picada de aranha marrom. Mioglobinúria: trauma muscular/síndrome do esmagamento, coma prolongado, alcoolismo, abuso de drogas, medicação redutora de colesterol/estatina Testes químicos para sangue utilizam a atividade de pseudoperoxidase da hemoglobina para catalisar a reação entre peróxido de hidrogênio e cromógeno tetrametilbenzidina para produzir um cromógeno oxidado, o qual ter cor verde azulada.  Eritrócitos intactos são lisados quando entram em contato com a almofada e liberam a hemoglobina, produzindo reação isolada que resulta em um padrão pontilhado sobre a almofada.
  11. 11. 11 Bilirrubina => o aparecimento de bilirrubina na urina pode fornecer indicação precoce de doença hepática. Muitas vezes, é detectada muito antes do desenvolvimento de icterícia. A hemoglobina liberada pela lise das hemácias (após ± 120 dias) é decomposta em seus componentes: ferro, proteínas e protoporfirina. O corpo utiliza o ferro e as proteínas, e as células do sistema reticuloendotelial convertem a protoporfirina em bilirrubina. Esta é, então, liberada na circulação, onde se liga a albumina (bilirrubina não conjugada – insolúvel em água) e é transportada para o fígado. No fígado, a bilirrubina é conjugada com o ácido glucurônico a forma hidrossolúvel (bilirrubina conjugada (BC)). Normalmente, essa BC não aparece na urina, pois é liberada diretamente do fígado para o ducto biliar e para o intestino. No intestino, as bactérias intestinais reduzem a bilirrubina a urobilinogênio, que é, então, oxidado e excretado nas fezes. A bilirrubina conjugada aparece na urina quando o ciclo de degradação normal é perturbado por obstrução do ducto biliar, ou quando a integridade do fígado está danificada, o que permite o refluxo de BC para a circulação. A icterícia, causada pelo aumento da destruição dos glóbulos vermelhos, não produz bilirrubinúria. Isso porque a bilirrubina sérica está presente na forma não conjugada e os rins não podem excretá-la. Bilirrubina urinária e urobilinogênio na icterícia Bilirrubina urinária Urobilinogênio urinário Obstrução do ducto biliar +++ Normal Dano hepático + ou - ++ Doença hemolítica Negativo +++ A bilirrubina se combina com o sal 2,4-dicloroanilina diazônio ou com 2,6- diclorobenzeno-diazônio-tetrafluoroborato em meio ácido para produzir azodye, com cores que variam em graus crescentes de castanho amarelado ou rosa até violeta, respectivamente. As reações coloridas das tiras reagentes para a bilirrubina são mais difíceis de interpretar que as outras reações e são facilmente influenciadas por outros pigmentos presentes na urina.
  12. 12. 12 Urobilinogênio => Quando a bilirrubina conjugada (BC) é excretada através dos ductos biliares para o intestino, as bactérias intestinais convertem a bilirrubina em uma combinação de urobilinogênio e estercobilinogênio. Algum urobilinogênio é reabsorvida do intestino para o sangue, recircula no fígado (podendo ser filtrado pelos rins), e é excretado de volta pra o intestino através do ducto biliar. O estercobilinogênio não pode ser reabsorvido e permanece no intestino sendo excretado nas fezes. O aumento do urobilinogênio urinário é visto na doença hepática e nos transtornos hemolíticos. A diminuição da função hepática reduz capacidade do fígado de processar o urobilinogênio recirculado do intestino. O excesso de urobilinogênio remanescente no sangue é filtrado pelos rins e aparece na urina. A icterícia clínica associada aos transtornos hemolíticos é consequência do aumento da quantidade de bilirrubina não conjugada circulante. A bilirrubina não conjugada é apresentada ao fígado para conjugação, resultando em acentuado aumento da quantidade de BC que entra no intestino. Como efeito, quantidade aumentada de urobilinogênio é produzida, e mais urobilinogênio e reabsorvido para o sangue e circula através dos rins, onde ocorre a filtração. Além disso, o fígado sobrecarregado não processa o urobilinogênio reabsorvido de maneira eficiente, e mais urobilinogênio é apresentado para excreção urinária. Embora não se possa determinar por tiras reagentes, a ausência de urobilinogênio na urina e nas fezes também é significativa do ponto de vista diagnóstico e representa obstrução do ducto biliar que impede a passagem normal de bilirrubina para o intestino. A determinação de uroblinogênio pode ser de duas formas: O urobilinogênio reage com p-dimetilaminobenzaldeido (reagente de Ehrlich) para produzir cores que variam de rosa claro e rosa escuro; A outra forma incorpora uma reação azo (diazo) acoplada, usando 4-metoxibenzeno-diazônio- tetrafluoroborato que reage com o urobilinogênio, produzindo cores que variam de branco ao rosa.  Esta última forma é mais específica para urobilinogênio que a reação de Ehrlich. Nitrito => O teste das tiras reagentes para nitrito oferece um método rápido de triagem para a presença de infecção do trato urinário (ITU). Acredita-se que muitas ITUs iniciam- se na bexiga, como resultado de contaminação externa e, se não tratadas, evoluem ascendentemente através dos ureteres aos túbulos, à pelve renal e aos rins. O teste de nitrito é valioso para detectar infecção inicial da bexiga (cistite), porque, muitas vezes, os pacientes são assintomáticos ou tem sintomas vagos que não levariam o médico a solicitar urocultura. O teste de nitrito também pode ser utilizado para avaliar o êxito da terapia antibiótica e para exame periódico de pessoas com infecções recorrentes, pacientes com diabetes e mulheres grávidas, os quais são considerados de alto risco para ITU. O nitrito é detectado pela reação de Greiss, na qual o nitrito em pH ácido reage com uma amina aromática (ácido para-arsanílico ou sulfanilamina) para formar
  13. 13. 13 um composto diazônio, o qual, então, reage com compostos de tetrahidrobenzoquinolina para produzir um diazo róseo. As bactérias que não produzem a enzima redutase não possuem a capacidade de reduzir nitrato a nitrito. Redutase é encontrada nas bactérias gram-negativas que mais frequentemente causam ITUs. Bactérias não redutoras de nitrito, bactérias gram- positivas e leveduras, no entanto, causam um número significativo de infecções, porém o teste de nitrito não detecta a presença desses organismos. Bactérias capazes de reduzir nitrato devem permanecer em contato com o nitrito urinário durante tempo suficiente para produzir nitrito. Portanto, os testes de nitrito devem ser realizados com a primeira urina da manhã ou com amostras coletadas após a urina ter se mantido na bexiga durante, pelo menos, 4 horas. Outras causas de resultados falsos-negativos incluem inibição do metabolismo bacteriano pela presença de antibióticos, grande quantidade de ácido ascórbico que interfere com a reação do diazo, e diminuição da sensibilidade em amostras com gravidade específica elevada. Esterase leucocitária => Os valores normais de leucócitos baseiam-se na análise microscópica do sedimento e variam entre 0 a 2 e 0 a 5 (mais comum) por campo de grande aumento, e seu aumento é indicador de ITU. Devido a contaminação vaginal, as mulheres tender a ter número mais altos de leucócitos do que os homens. O teste para EL detecta a presença de esterase em glóbulos brancos granulocíticos e monocíticos; a esterase também está presente em Trichomonas e em histiócitos. Um resultado positivo para EL é mais frequentemente acompanhado de bactérias que, como já discutido, podem ou não produzir reação positiva para nitrito. Infecções causadas por Trichomonas, clamídia, leveduras e inflamação de tecidos renais (nefrite intersticial) produzem leucocitúria sem bacteriúria. Linfócitos, hemácias, bactérias e células do tecido renal não contêm esterases. Uma vantagem adicional do teste químico para esterase leucocitária (EL) é que ele detecta a presença de leucócitos que foram lisados, particularmente, em uma urina alcalina e diluída, os quais não aparecem no exame microscópico. A reação das tiras reagentes utiliza o recurso de EL para catalisar a hidrólise do ácido indoxilcarbônico ester embebido na almofada reagente para produzir um composto aromático (indoxil) mais o ácido indoxi. O composto aromático, em seguida, combina-se com um sal diazônio presente na almofada e produz diazo púrpura.  Resultados falso negativos podem ocorrer na presença de altas concentrações de proteínas (> 500mg/dL), glicose (> 3g/dL), ácido oxálico e ácido ascórbico.
  14. 14. 14 Gravidade específica => A adição do teste para gravidade específica nas tiras reagentes foi importante, porém, não é recomendado como substituto da osmometria ou da refratometria para acompanhamento crítico de fluídos. A reação das tiras reagentes baseia-se na mudança de pKa (constante de dissociação) de um polieletrólito em meio alcalino. O polieletrólito ioniza, liberando íons de hidrogênio na proporção do número de íons da solução. Quanto maior for a concentração a urina, mais íons de hidrogênio são liberados, diminuindo assim o pH. A incorporação do indicador azul de bromotimol à almofada reagente mede a variação de pH. Quando a gravidade específica aumenta, o indicador muda de azul (1,000 [alcalino]), para tons de verde até amarelo (1,030 [ácido]). ↑ H+ (alta gravidade específica) ↑ ligação COO- H+ ↑ reação H+ com azul de bromotimol ↓ pH ácido  Elevadas concentrações de proteína aumentam, ligeiramente, as leituras, como resultado dos ânions proteicos. Exame microscópico da urina VOLUME DA AMOSTRA: O volume fixo de urina, geralmente entre 10 e 15mL, é centrifugado em um tubo cônico. Isso fornece um volume adequado a partir do qual se obtém uma amostra representativa dos elementos presentes na urina. O volume de 12mL é, em geral, utilizado porque as tiras reagentes multiparamétricas são facilmente imersas nesse volume e os tubos das centrífugas são, com frequência, calibrados para esse volume. Se não for possível obter uma amostra de 12mL, como ocorre com pacientes pediátricos, o volume da amostra utilizada deve ser anotado no relatório impresso. Alguns laboratórios optam por fazer a correção dessa situação antes de reportar os resultados. Por exemplo, se 6mL de urina é centrifugada, os resultados são multiplicados por 2. CENTRIFUGAÇÃO: A velocidade da centrífuga e o tempo que a amostra é centrifugada devem ser coerentes. Centrifugação durante 5 minutos a uma força centrífuga relativa (RCF) de 400 produz uma ótima quantidade de sedimento com a menor chance de danificar os elementos. Para evitar perigo biológico aerossol, todas as amostras devem ser centrifugadas em tubos tampados. CONSTITUINTES DO SEDIMENTO: O sedimento da urina normal pode conter uma variedade de elementos formados. Até o aparecimento de pequeno número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e cilindros, habitualmente de significado patológico, pode ser normal.
  15. 15. 15 Eritrócitos => na urina, os glóbulos vermelhos aparecem como disco bicôncavos, lisos, não nucleados, que medem cerca de 7mm de diâmetro. A presença de hemácias na urina está associada a danos à membrana glomerular ou lesão vascular dentro do trato geniturinário. O número de células presentes é indicativo da extensão do dano ou da lesão. Quando a hematúria macroscópica está presente, a urina tem aspecto turvo e cor vermelha a marrom e é, frequentemente, associada a lesões glomerulares avançadas, mas também é vista em danos à integridade vascular do trato urinário causados por trauma, infecção ou inflamação aguda e coagulopatias. A presença não só de hemácias, mas também de cilindros hialinos, granulares e hemáticos pode ser vista após exercício extenuante. Essas anormalidades não são patológicas e desaparecem após repouso. Leucócitos => os glóbulos brancos são maiores que os glóbulos vermelhos, medindo, em média, cerca de 12mm de diâmetro. O leucócito predominantemente encontrado nos sedimentos urinários é o neutrófilo. Os neutrófilos lisam rapidamente em urina diluída e alcalina e começam a perder detalhes nucleares. O movimento browniano dos grânulos dentro dessas células produz uma aparência espumante, e elas são referidas como “células brilhantes”. Embora os leucócitos, como as hemácias, possam entrar na urina através de trauma glomerular ou capilar, eles também são capazes de migração ameboide através dos tecidos para os locais de infecção ou inflamação. O aumento de leucócitos na urina é chamado de piuria e indica a presença de infecção ou inflamação do trato geniturinário. Infecções bacterianas, incluindo pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, são causas frequentes de piuria. Células epiteliais => Não é incomum encontrar células epiteliais na urina, pois são derivadas do revestimento do aparelho geniturinário. Três tipos de células epiteliais são observados na urina: escamosas, de transição (uroteliais) e tubulares renais Células epiteliais escamosas: são as maiores células encontradas no sedimento urinário. Contêm citoplasma abundante e irregular e um núcleo proeminente com tamanho semelhante ao das hemácias. As células epiteliais escamosas são provenientes do revestimento da vagina e da uretra feminina e da porção inferior da uretra masculina. Representam a descamação celular normal e não tem nenhum significado patológico. A única que está ligada a patologia é a clue cell, o qual é indicativo de infecção vaginal pela bactéria Gardnerella vaginalis. Células epiteliais transicionais (uroteliais): são menores que as células epiteliais escamosas e aparecem em várias formas, inclusive esféricas, poliédricas e caudadas. São provenientes do revestimento da pelve renal, do cálice, dos ureteres e da bexiga, e da porção superior da uretra masculina. Eles estão, geralmente, presentes em pequeno número na urina normal, representando descamação celular normal. Número
  16. 16. 16 aumentado, isoladas, em pares ou em aglomerações está presente após procedimentos urológicos invasivos, como cateterismo e não tem nenhum significado clínico. Células epiteliais tubulares renais: o citoplasma é grosseiramente granular e as células tubulares renais, às vezes, se assemelham a cilindros. Elas devem ser cuidadosamente examinadas para a presença de um núcleo, uma vez que o núcleo não está presente em um cilindro. Essas células são clinicamente as mais significativas das células epiteliais. A presença de número aumentado é indicativo de necrose dos túbulos renais, com a possibilidade de afetar a função renal global. Bactérias => em regra, as bactérias não estão presentes na urina. No entanto, a menos que as amostras sejam coletadas em condições estéreis, algumas bactérias estão, geralmente, presentes como resultado de contaminação vaginal, uretral, da genitália externa ou do frasco de coleta. Para serem consideradas significativas para a ITU, as bactérias devem ser acompanhadas por glóbulos brancos. Fungos => as células de levedura aparecem na urina como estruturas pequenas, ovais, refringentes, que podem ou não conter gemulação. Em infecções graves, elas podem aparecer como formas micelianas ramificadas. Parasitas => o parasita encontrado com maior frequência na urina é o Trichomonas vaginalis. Este é um patógeno sexualmente transmissível associado, principalmente, com inflamação vaginal, infecção da uretra masculina e da próstata sendo, nessas duas últimas, assintomáticas. Espermatozoides => são, ocasionalmente, encontrados na urina de homens e mulheres após relação sexual, masturbação, ou ejaculação noturna. Eles raramente são de relevância clínica, exceto nos casos de infertilidade masculina ou ejaculação retrógrada na qual o esperma é expulso para a bexiga em vez de ser para a uretra. Muco => é um material proteico produzido por glândulas e células epiteliais do trato geniturinário inferior e pelas células epiteliais tubulares renais. Análises imunológicas têm mostrado que a proteína Tamm-Horsfall é um dos principais constituintes do muco. O muco está presente com maior frequência na amostra de urina de pessoas do sexo feminino. Não tem nenhum significado clínico quando presente na urina, seja de homens ou de mulheres.
  17. 17. 17 Cilindros => são os únicos elementos encontrados no sedimento urinário que são exclusivos do rim. Eles são formados dentro da luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos coletores, fornecendo uma visão microscópica das condições dentro do néfron. O principal componente do cilindro é a proteína de Tamm-Horsfall. Outras proteínas presentes no filtrado urinário, como albumina e imunoglobulinas, também são incorporadas à matriz do cilindro. Cilindros hialinos: é o tipo mais frequente, o qual é composto, quase inteiramente, de proteína de Tamm-Horsfall. A presença de zero a dois cilindros por campo de 100x é considerado normal, como é a constatação do aumento do número após exercícios extenuantes, desidratação, exposição ao calor e estresse emocional. Os cilindros hialinos são aumentados patologicamente em glomerulonefrite aguda, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva. Os cilindros hialinos aparecem incolores sem sedimentos não corados e tem índice de refração semelhante ao da urina, portanto, eles podem ser facilmente ignorados se a amostra não for examinada sob luz difusa. Cilindros hemáticos: considerando que o achado de glóbulos vermelhos na urina indica sangramento de uma área dentro do trato geniturinário, a presença de cilindros hemáticos é muito mais específica, mostrando hemorragia dentro do nefrón. Cilindros hemáticos estão, principalmente, relacionados a danos causados ao glomérulo (glomerulonefrite), que permitem a passagem de células através da membrana glomerular, no entanto, qualquer dano à estrutura capilar do néfron pode causar a sua formação. Cilindros hemáticos combinados com danos glomerulares estão, normalmente, associados com proteinúria e eritrócitos dismorficos. Esses cilindros também são observados em indivíduos saudáveis após a prática de esporte de contato extenuante. Por causa das graves implicações diagnósticas do cilindro hemático, a presença efetiva de glóbulos vermelhos também deve ser verificada para evitar o relato impreciso de cilindros hemáticos inexistente. É altamente improvável que cilindros hemáticos estejam presentes na ausência de hemácias livres e de uma reação na tira reagente positiva para sangue. Na presença de hemoglobinúria ou mioglobinúria maciças, podem ser observados os cilindros de cor laranja-vermelho ou vermelho-acastanhado homogêneos. Os cilindros granulosos, que representam produtos de degradação da hemoglobina, como a metemoglobina, podem também estar presentes. Eles estão associados a necrose tubular aguda causada, muitas vezes, pelos efeitos tóxicos da hemoglobinúria maciça que podem levam a insuficiência renal. Cilindros leucocitários: seu aparecimento na urina significa infecção ou inflamação no néfron. Com frequência associados à pielonefrite, são o principal marcador para distinguir pielonefrite de ITU baixo. No entanto, eles também estão presentes em inflamações agudas não bacterianas, como nefrite intersticial e podem acompanhar os cilindros hemáticos na glomerulonefrite. A observação de leucócitos livres no sedimento também é essencial.
  18. 18. 18 Cilindros leucocitários podem ter bordas irregulares. Essas estruturas devem ser cuidadosamente examinadas para determinar se a matriz do cilindro está presente. Glóbulos brancos frequentemente formam grumos e estes não têm o mesmo significado do cilindro. Cilindros bacterianos: que contêm bacilos, tanto dentro como aderidos à matriz proteica são observados em pielonefrite. Eles podem ser cilindros bacterianos puros ou mistos (com leucócitos). A sua presença deve ser considerada quando cilindros leucocitários, muitos glóbulos brancos livres e bactérias forem vistos no sedimento. Cilindros de células epiteliais: cilindros que contêm células epiteliais tubulares renais representam a presença de avançada destruição tubular, que produz estase urinária, juntamente com a ruptura do revestimento tubular. De maneira semelhante, eles são associados com metais pesados, substâncias químicas ou toxicidade induzida por drogas, infecções virais e rejeição de aloenxerto. Cilindros lipoídicos: são analisados em conjunto com corpúsculos ovais de gordura e gotículas de gordura livre, em transtornos que causam lipidúria. Com grande frequência eles são associados à síndrome nefrótica, mas também são observados em necrose tubular tóxica, diabetes mellitus e em lesões por esmagamento. Cilindros granulosos: a origem dos grânulos em condições não patológicas parece ser os lisossomos excretados pelas células epiteliais tubulares renais durante o metabolismo normal ou após períodos de exercícios extenuantes. Em estados patológicos, os grânulos podem representar desintegração do cilindro celular e de células tubulares ou agregados de proteínas filtradas pelo glomérulo. Cilindros granulosos ocorrem como resultado da desintegração celular e podem conter, ocasionalmente, uma célula reconhecível. Cilindro céreos: são representativos da estase urinária extrema, que indica insuficiência renal crônica. Eles são, em geral, vistos em conjunto com outros tipos de cilindros relacionados à condição que tenha causado falência renal. CRISTAIS URINÁRIOS => são muito encontrados na urina e raramente têm significado clínico. São formados pela precipitação de solutos na urina, incluindo sais inorgânicos, compostos orgânicos e medicamentos (compostos iatrogênicos). A precipitação é sujeita a variações de temperatura, concentração do soluto e pH, os quais afetam a solubilidade. À medida que a concentração de solutos na urina aumenta, sua capacidade de permanecer em solução diminui, resultando em formação de cristais. Em geral, compostos orgânicos e iatrogênicos cristalizam com mais facilidade em pH ácido, ao passo que sais inorgânicos são menos solúveis em soluções neutras e alcalinas. Uma exceção é o oxalato de cálcio que precipita em urinas ácidas e neutras. Todos os cristais anormais são encontrados em urina ácida. Assim como mudança na temperatura e no pH contribuem para a formação do cristal, a reversão dessas mudanças pode causar a dissolução dos cristais. Uratos amorfos,
  19. 19. 19 que frequentemente se formam em amostras refrigeradas e obscurecem o sedimento, podem se dissolver se a amostra for aquecida. Principais características dos cristais urinários NORMAIS Cristal pH Cor Solubilidade Ácido úrico Ácido Amarelo-castanho Solução alcalina Urato amorfo Ácido Tijolo Solução alcalina e calor Oxalato de cálcio Ácido/neutro Incolor HCl diluído Fosfato amorfo Alcalino/neutro Branco-Incolor Ácido acético diluído Fosfato de cálcio Alcalino/neutro Incolor Ácido acético diluído Fosfato triplo Alcalino Incolor (tampa de caixão) Ácido acético diluído Biurato de amônio Alcalino Amarelo-castanho (“maçãs espinhosas”) Ácido acético com calor Carbonato de cálcio Alcalino Incolor Forma gás com ácido acético Principais características dos cristais urinários ANORMAIS Cristal pH Cor Solubilidade Cistina Ácido Incolor Amônia, HCl diluído Colesterol Ácido Incolor Clorofórmio Leucina Ácido/neutro Amarela Solução alcalina quente ou álcool Tirosina Ácido/neutro Incolor-amarela Solução alcalina ou calor Bilirrubina Ácido Amarela Ácido acético, HCl, NaOH, éter, clorofórmio Sulfonamidas Ácido/neutro Variável Acetona Contraste radiológico Ácido Incolor NaOH a 10% Ampicilina Ácido/neutro Incolor Refrigeração (forma feixes)
  20. 20. 20

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