Um quebra cabeça chamado obesidade ii

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Um Quebra Cabeça Chamado Obesidade II

Obstáculos Diagnósticos e Desafios Terapêuticos

Por Psicóloga Daniela Souza

A obesidade é uma doença complexa, multicausal sobre a qual os números
epidemiológicos apontam dados alarmantes. Problema suficiente para constituir um
problema de saúde pública, sendo um dilema para toda a equipe que acompanha o
indivíduo obeso.
Diariamente, especialistas são desafiados no manejo do paciente portador de
obesidade. Contribuindo com o fato, existem diversas barreiras que limitam a boa condução
no diagnóstico e tratamento desse grupo de doentes, desde a ausência de material de
suporte apropriado ou limitações de exames convencionais durante a internação. Entre
essas limitações, encontram-se até mesmo fatores como a desinformação, mitos e
preconceitos que rodeiam a doença, advindos inclusive de profissionais de saúde envolvidos
no atendimento. A própria literatura é extremamente escassa na documentação destas
barreiras diagnósticas e terapêuticas, valendo-se muitas vezes de relatos informais em
relação aos obstáculos enfrentados no dia-a-dia diante de seus pacientes obesos.
A obesidade pode ser definida como o grau elevado de armazenamento de gordura no
organismo associado a riscos à saúde, devido a sua relação com complicações metabólicas.
A base da doença é o processo indesejável do balanço energético positivo, resultando em
um ganho de peso. Além do grau do excesso de gordura, a sua distribuição regional no
corpo interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal
representa maior risco do que o excesso de gordura por si só (WHO,1998).
O índice de massa corporal (IMC) é uma medida que relaciona peso e altura, tem
excelente correlação com a quantidade de gordura corporal e é largamente usado em
estudos epidemiológicos e clínicos. O IMC é calculado dividindo-se o peso corporal pela
altura elevada ao quadrado.
Embora o IMC permita uma avaliação bastante rápida e prática da obesidade, é
imperativo lembrar que esse índice possui algumas limitações, de modo que pessoas muito
musculosas, edemaciadas, ou a presença de cifose importante, podem apresentar IMC
falsamente elevado. Esses fatores, porém, são facilmente avaliáveis durante o exame clínico
do paciente.

Classificação da obesidade recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

IMC Denominação Risco de Complicações
18,5 – 24,9 Peso Saudável 0
25-29,9 Sobrepeso Baixo
30-34,9 Obesidade grau I Moderado
35-39,9 Obesidade grau II Alto
40 Obesidade grau III Elevadíssimo

Está bem estabelecido que o padrão de distribuição de gordura corporal pode
estabelecer um prognóstico de risco para a saúde mais fidedigno que a própria classificação
do grau de obesidade pelo IMC. No tipo andróide ou central de distribuição de tecido
adiposo a gordura está distribuída preferencialmente ao nível do tronco, com deposição
aumentada em região intra-abdominal visceral. No tipo ginóide ou periférico, a gordura
acumula-se mais na região dos quadris, nádegas e coxas, um padrão mais feminino de
Psicóloga especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental e Obesidade e Emagrecimento, atuando no
tratamento clínico e cirúrgico da obesidade.
Autora do blog: www.obesidadeemagrecimento.blogspot.com.br
Contato: daniela.souzao@yahoo.com.br


distribuição. Assim, indivíduos com circunferência abdominal (medida no maior perímetro
entre a última costela e a crista ilíaca) elevada apresentam aumento de tecido adiposo
visceral, intimamente ligado a risco cardiovascular e à síndrome metabólica (Bray, 1992
apud Mancini, 2001).
Diante disso, as duas referências citadas (IMC e Circunferência Abdominal) devem ser
registradas, principalmente devido ao risco elevado de doenças associadas. É importante o
conhecimento das comorbidades mais frequentes para permitir o diagnóstico precoce e o
tratamento destas condições, e para identificar os pacientes que podem se beneficiar com a
perda de peso. Isso permitirá a identificação precoce e avaliação de risco, de forma que as
intervenções adequadas possam ser realizadas para reduzir a mortalidade associada.

1. Síndrome Metabólica

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a Síndrome Metabólica
(SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovasculares usualmente relacionados com a deposição central de gordura e resistência
à insulina. É importante destacar a associação da SM com todo o sistema cardiovascular,
aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e o risco cardiovascular em cerca
de 2,5 vezes.
A síndrome associa fatores de risco bem estabelecidos, como hipertensão arterial,
arterosclerose e diabetes, com a deposição central de gordura e a resistência à insulina, a
Síndrome Metabólica já ganha a dimensão como um dos principais desafios da prática
clínica nesse início de século. Estudos, em diferentes populações, revelam prevalências
elevadas da SM, dependendo do critério utilizado e das características da população
estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em
mulheres (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006).
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos
pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas
de saúde.

Componentes da síndrome metabólica segundo o NCEP-ATP III*
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006)
Obesidade abdominal por meio de Homens > 102cm
circunferência abdominal Mulheres > 88cm
Triglicerídeos ≥ 150mg/dL
HDL Colesterol Homens < 40mg/dL
Mulheres < 50mg/dL
Pressão Arterial ≥ 130mmHg ou ≥ 85mmHg
Glicemia de jejum ≥ 110

* National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III in Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2006.

2. Doença Cardiovascular

A epidemia de obesidade é a maior responsável por várias doenças e suas implicações
na saúde incluem principalmente o aumento do risco de doenças cardiovasculares: Morte
súbita (arritmia ventricular); Cardiomiopatia associada à obesidade; Hipertensão; Doença
coronariana; Doença cerebrovascular; Doença vascular periférica; Edema de extremidades;
Veias varicosas; Trombose venosa profunda; Trombose de veia renal; Embolia pulmonar
(Mancini, 2001).


O National Cholesterol Education Program (NCEP), a American Heart Association
(AHA), a Sociedade Européia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
têm assinalado a implicação fundamental da obesidade, da dieta e da inatividade física no
risco cardiovascular (Bruno, 2006).
Percebe-se uma nítida relação entre o IMC e o aumento de risco cardiovascular
conforme relatos na literatura. Pacientes com obesidade podem apresentar com frequência
uma mobilidade muito comprometida e podem não apresentar queixas sugestivas de
cardiopatia, parecendo assintomáticos, mesmo que apresentem doença cardiovascular
importante.
Hipertensão leve a moderada ocorre em 50-60% dos obesos e hipertensão grave em
5-10%. O mecanismo exato de desenvolvimento da hipertensão arterial em pacientes
obesos provavelmente envolve uma interação entre fatores genéticos, hormonais, renais e
hemodinâmicos. A hiperinsulinemia, característica da obesidade, pode contribuir ativando o
sistema nervoso simpático (com aumento do nível basal de noradrenalina e aumento da
resposta da mesma a variações posturais e exercício isométrico) e levando à retenção de
sódio. A hipertensão e a vasoconstrição levam à redução do fluxo sangüíneo no músculo
esquelético, levando à piora da resistência à insulina e perpetuando o processo. Com o
aumento da adiposidade, há um aumento do número de células intersticiais e da matriz
extracelular renal, com compressão de vasa recta e túbulos renais. Isso acarreta um
aumento da pressão hidrostática do fluido intersticial e redução e lentificação do fluxo
sangüíneo medular, aumentando ainda mais a reabsorção de sódio (Mancini, 2001).

3. Diabetes Melito Tipo 2

Segundo a Sociedade Brasileira da Diabetes (2007), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é
a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e na
secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se
manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa
forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se
espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções.
Como foi visto, a obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de
risco para o diabetes tipo 2. Estima-se que entre 80 e 90% dos indivíduos acometidos por
esta doença são obesos e o risco está diretamente associado ao aumento do índice de
massa corporal. A grande variação da prevalência do diabetes em diferentes nações tem
sido atribuída a uma combinação de diferenças genéticas e fatores ambientais, como dieta,
obesidade, sedentarismo e desenvolvimento intra-uterino (Sartorelli & Franco, 2003).
Há evidências bem fundamentadas da relação entre a qualidade da alimentação e os
riscos de desenvolver o diabetes mellitus. Tem sido demonstrada uma correlação positiva
entre a prevalência do diabetes e o alto consumo de gorduras saturadas e ao baixo teor de
fibras da dieta (Sartorelli & Franco, 2003).
Torna-se importante também citar o estágio intermediário entre a homeostase normal
da glicose e o diabetes, que é a intolerância à glicose ou tolerância à glicose prejudicada ou
diminuída. Ambos caracterizam-se pela resistência à insulina, significando uma diminuição
na capacidade da insulina em estimular a utilização de glicose, seja com deficiência no
receptor de insulina ou com defeito em algum mecanismo pós receptor durante sua
utilização (Pereira et al, 2003).
O quadro de diabetes se desenvolve em obesos após período de intolerância à glicose,
quando a glicemia se mostra acima dos valores normais, o que conduz, na maioria dos
casos, a um estado de hiperinsulinemia. Uma das explicações para o desenvolvimento da



resistência periférica à ação da insulina nos indivíduos obesos estaria relacionada à maior
ingestão de lipídios, comum na dieta de pessoas obesas, que não seria acompanhada por
aumento imediato de sua oxidação, mas o excesso de ácidos graxos livres (AGL) seria
estocado em diferentes tecidos, além das células adiposas (Pereira et al, 2003).

4. Aterosclerose

O excesso de peso, principalmente acúmulo de gordura na região abdominal, do tipo
central, está associado a um maior risco de doença aterosclerótica. Geralmente, esses
indivíduos apresentam: dislipidemia (TG elevado, HDL-C baixo, padrão tipo B da LDL),
resistência à insulina e hipertensão arterial o que caracteriza a síndrome metabólica
(Giannotti, 2002).
Segundo Giannotti, 2002, a aterosclerose é uma doença multifatorial, lenta e
progressiva, resultante de uma série de respostas celulares e moleculares altamente
específicas. A etiologia multifatorial dessa enfermidade é amplamente reconhecida. Os
fatores de aquisição ou agravamento da doença classificam-se em dois níveis: Fatores não
modificáveis (hereditariedade, sexo, idade) e fatores modificáveis (obesidade, diabetes
mellitus, pressão arterial elevada, aumento da concentração plasmática do colesterol e dos
triglicerídeos, tabagismo, sedentarismo e os fatores denominados psicossociais).

5. Doenças Respiratórias

A apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a doença respiratória mais frequente e
complicada do paciente obeso. Esta se caracteriza por episódios de obstrução total (apneia)
ou parcial (hipopneia) da via aérea durante o sono, sendo o sobrepeso um importante fator
de risco para essa condição. Cerca de 5% dos pacientes com obesidade grau III apresentam
síndrome da apneia obstrutiva do sono. Um aumento de peso de 10% em 4 anos está
associado a um aumento de seis vezes no risco de desenvolver a síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS) (Melo, 2011).
Os principais fatores predisponentes são: sexo masculino e obesidade. O problema
pode ser agravado pela ingestão de álcool à noite ou de sedativos. A presença e hipertensão
arterial, acúmulo de gordura em região abdominal e cervical, policitemia, hipoxemia e/ou
hipercapnia, hipertrofia de ventrículo direito e, obviamente, a observação de episódios de
apneia durante o sono, reforçam a presença de SAOS. A confirmação diagnóstica é feita por
polissonografia em laboratório de sono (Melo, 2011).
Como foi visto, há uma estreita relação entre a SAOP e Obesidade. Segundo Melo
(2011), estudos epidemiológicos prospectivos demonstraram que doenças do sono
predispõem à obesidade. Além disso, a Obesidade é o maior fator de risco para o
desenvolvimento de apneia do sono, que está presente em 40% dos obesos sem queixas
sugestivas, em 55% dos adolescentes submetidos à cirurgia bariátrica e em 71% a 98%
dos obesos mórbidos. A SAOS potencialmente resulta em uma série de complicações,
incluindo hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita, hipertensão arterial sistêmica
resistente.

6. Doenças do Trato Digestório

 Colecistopatias - As doenças mais comuns da vesícula biliar são a colelitíase (acúmulo
de cálculos na vesícula biliar), a colecistite (inflamação na vesícula biliar) e o câncer de
vesícula biliar, porém este muito raro. Estudos mostram uma íntima relação entre litíase



biliar e obesidade. A associação de litíase biliar e obesidade mórbida ocorre em 50% dos
pacientes estando associada tanto com o grau de sobrepeso como com a velocidade de
perda de peso durante tratamentos mais agressivos. Mulheres com IMC >45 apresentam
um risco sete vezes maior de litíase quando comparadas com mulheres com IMC <24 kg
(Mancini, 2001).
 Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) - A DHGNA representa um espectro
de distúrbios que vão desde a esteatose à esteatohepatite e, finalmente, cirrose e
hepatocarcinoma. A patogênese da DHGNA permanece parcialmente conhecida e o estresse
oxidativo ligado à obesidade é um dos mecanismos possivelmente envolvidos. A DHGNA
está associada à obesidade, dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina, os
componentes da SM, que aumentam o risco cardiovascular. Ela afeta entre 15% e 30% da
população em geral, e tem uma prevalência de cerca de 70% em pessoas com diabetes tipo
2. (Melo, 2011).

7. Osteoartrose (OA)

A obesidade está fortemente relacionada a um risco aumentado de OA do joelho e a
uma associação moderada com OA do quadril. Podendo acometer aqueles pacientes que são
metabolicamente normais, a presença de OA realça a capacidade da obesidade promover
outras doenças em vários órgãos e sistemas, indicando que a obesidade é uma condição
patológica e quase sempre associada a outras doenças secundárias, sejam metabólicas ou
não (Melo, 2011).
A relação entre a OA de quadril e joelho e obesidade foi verificada no Rotterdam
Study. Após uma confirmação radiográfica de OA no início do estudo, 3.585 pacientes foram
seguidos por uma média de 6,6 anos. O IMC > 27 kg/m2 foi associado a um risco 3,3 vezes
maior de OA e de progressão da OA no joelho, mas não no quadril (Melo, 2011).

8. Neoplasias

A associação entre obesidade e câncer é confirmada em vários estudos prospectivos.
Segundo o INCA, 2007, câncer e obesidade são duas das principais epidemias globais da
atualidade. Quando se encontram num mesmo indivíduo, os efeitos são nocivos: a
obesidade é o segundo maior fator de risco evitável para o câncer, perdendo apenas para o
tabagismo, e a mortalidade da doença é maior entre essa população.
O instituto alerta que o excesso de peso é um fator de risco modificável para o câncer.
A obesidade e o sobrepeso aumentam o risco de surgimento de diversos cânceres, como o
adenocarcinoma de esôfago, pâncreas, vesícula biliar, intestino grosso, rins, endométrio
(um tipo de câncer do útero) e câncer de mama na pós-menopausa. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), até um terço dos casos de câncer de cólon, mama,
rins e no sistema digestivo é atribuído ao excesso de peso e a pouca atividade física. Além
disso, a obesidade aumenta o risco de metástase e retorno do câncer, principalmente os de
mama e próstata. Os fatores que explicam o aumento de cânceres em obesos são diversos,
mas os principais são a alta produção de hormônios pelo tecido gorduroso, como
estrogênios, insulina e leptinas que aumentam e aceleram o processo cancerígeno
(Rodrigues, 2012).

9. Doenças Psiquiátricas



Segundo Segal et al. (2002), a obesidade não é classificada como um
transtorno psiquiátrico. Apesar da obviedade da afirmação, ela se faz necessária, dado que
a obesidade foi, por muito tempo, compreendida como uma manifestação somática de um
conflito psicológico. Estudos de larga escala na comunidade sugerem que não há diferenças
significativas no funcionamento psicológico entre pessoas obesas e não-obesas.
Vários autores referem complicações psicológicas associadas à obesidade. Travado et
al. (2002) por exemplo, cita Stunkard e Wadden (1992), que referem a distorção da
imagem corporal, baixa auto-estima, discriminação/ hostilidade social, sentimentos de
rejeição e exclusão social, problemas funcionais e físicos, história de abuso sexual, perdas
parentais precoces, história familiar de abuso de álcool, ideação suicida, problemas
familiares/conjugais, sentimentos de vergonha e auto-culpabilização, agressividade/ revolta,
insatisfação com a vida, isolamento social, absentismo, psicossomatismo, entre outros. Os
mesmos autores também citam em diversos estudos a baixa qualidade de vida, a que
acresce a co-morbidade frequente desta população.

10. Outras Doenças Associadas à Obesidade

Além das doenças acima, uma série de outras doenças, que podem acometer qualquer
órgão ou sistema, foi reconhecida como associada ao aumento de peso. Podem ser citadas a
doença do refluxo gastroesofágico, a asma brônquica, insuficiência renal crônica,
infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias
varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor
cerebri), doenças dermatológicas, disfunção cognitiva e demência (Melo, 2011).

Com a exposição acima das inúmeras doenças desencadeadas e/ou agravadas com o
excesso de peso, percebe-se que a obesidade vai muito além de um simples excesso de
peso. O emagrecimento é uma necessidade que vai além da estética e de valores sociais.
Os prejuízos à saúde do indivíduo exigem do indivíduo a noção de urgência. E é nesse
momento que, muito assustados, buscam ajuda.
O principal objetivo do tratamento é a modificação do estilo de vida e adesão à
terapêutica traçada. Nessa situação, uma das funções do profissional é acolher essa
demanda e fazer com que ele circule por essa equipe. Cabe à esta um bom manejo clínico
diante da necessidade do estabelecimento do diagnóstico e diferentes estratégias
terapêuticas. Este somatório implica na conscientização do indivíduo sobre seu estado de
saúde, em seu engajamento nos processos de mudança, para sua adesão aos tratamentos
disponibilizados, proporcionando uma vida mais saudável ao indivíduo.



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