Este artigo discute a abordagem atual da hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico. A hipertensão é um fator de risco importante para complicações durante o tratamento odontológico. O artigo revisa a literatura sobre como os dentistas devem monitorar a pressão arterial dos pacientes hipertensos, escolher cuidadosamente os anestésicos usados e reduzir a ansiedade dos pacientes para melhor gerenciar os riscos durante o atendimento.

1. Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
Artigo de Revisão / Review Article
Santos, T.S., et al
Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no aten-
dimento odontológico
Current aproach on arterial sistemic hypertension in dental office
Thiago de Santana Santos*, Carla Renata Acevedo**, Marina Cordeiro Rêgo de Melo**, Edwaldo Dourado***
* Residente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – HUOC/UPE
**
Acadêmica do último semestre da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE
***
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS; Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Universidade de
Barcelona, Espanha; Professor adjunto da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - FOP/UPE; Membro Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Descritores Resumo
Hipertensão; Procedimentos Cirúrgicos A hipertensão arterial sistêmica é geralmente um distúrbio assintomático que faz parte das do-
Ambulatórios; Ansiedade ao Tratamento enças do aparelho circulatório, sendo um importante fator de risco para doenças decorrentes de
Odontológico. ateroesclerose e trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardíaco,
cerebral, renal e vascular periférico. O diagnóstico é basicamente estabelecido pelo encontro de
níveis tensionais acima dos limites da normalidade (120/80 mmHg), quando a pressão arterial é
determinada através de metodologia adequada e em condições apropriadas. O tratamento médi-
co geralmente consiste no controle da dieta e na utilização de medicações anti-hipertensivas. A
importância do conhecimento da hipertensão arterial para o tratamento odontológico reside no
fato desta patologia sistêmica ser considerada um fator de risco para estes pacientes durante o
atendimento. O paciente hipertenso deve ter sua pressão monitorizada a cada consulta, devendo
ser maior o cuidado com a escolha do anestésico, devido à concentração de vasoconstrictor. É
recomendado o protocolo de redução de ansiedade, com uso de ansiolíticos, o que vai reduzir o
nível de catecolaminas circulantes. O objetivo deste trabalho é realizar revisão de literatura para
nortear a prática clínica odontológica.
Key-words Abstract 105
Hypertension; Ambulatory Surgical Procedu- The arterial systemic hypertension is usually asymptomatic commotion of circulatory system disease
res; Dental Anxiety and is an important risk factor for illness from atherosclerosis and thrombosis that occurs with
cardiac, neurological, renal and peripheral vascular onset. Diagnosis is essentially established with
a high pression above the normal limit (120/80 mmHg) and the arterial hypertension is measured
through an appropriate condition and methodology. The medical management generally consists
in an adequate diet and using anti-hypertensive medications. The importance of knowing arterial
hypertension in dental compartment is to avoid this risk factor during the consult. Every consult must
monitor the arterial pression of theses patients. Moreover, beware with the choice of local anesthetic
due to the vasoconstrictor type. It is recommended the reduction anxiety’s protocol, with anxyolitics.
The objective of this paper is realize a literature review to guide the clinical practice in dentistry.
Correspondência para / Correspondence to:
Thiago de Santana Santos
Rua Dr. Geraldo de Andrade, n. 101, apt. 801 - Espinheiro - Recife - PE - CEP: 52.021-220 / E-mail: thiago_ctbmf@terra.com.br
A hipertensão arterial é o principal fator de risco modifi-
INTRODUÇÃO cável para tais doenças, como a doença coronariana, doenças
cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva, entre
As doenças do aparelho circulatório constituem, há al-
outras 17.
gumas décadas, as principais causas de morte da população
O adequado controle da pressão arterial (PA) no pré-
adulta brasileira e de internações hospitalares no âmbito do
operatório e a abordagem do paciente hipertenso tem sido
Sistema Único de Saúde (SUS) após parto 25.
alvo de constantes debates nos últimos 30 anos. A decisão
A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente
de postergar ou não uma cirurgia eletiva no paciente com a
um distúrbio assintomático no qual a elevação anormal da
pressão arterial alterada é o motivo mais freqüente de contro-
pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios. É definida
vérsias entre os anestesiologistas e os cirurgiões. Tendo em
pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou
vista a grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica
mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90
na população, particularmente na população idosa, pode-se
mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum
antever a freqüência deste problema 19.
tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem
A hipertensão arterial é considerada um problema de
elevadas 3.
saúde pública por sua magnitude, risco e dificuldades no
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seu controle 22. A hipertensão secundária é responsável por 5 a 10%
O objetivo desse trabalho é realizar revista da literatura e dos casos de hipertensão e pode ser devido a doenças renais,
analisar evidências que possam nortear a prática clínica. hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, coarctação
da aorta, uso de hormônios, doenças da tireóide, desordens
neurológicas, entre outras causas. Estenose da veia renal é a
REVISTA DA LITERATURA E DISCUSSÃO causa mais comum de HAS secundária, presente em 1 a 2%
dos pacientes hipertensos 8.
DEFINIÇÃO
A hipertensão maligna é uma forma rara de hipertensão
Oigman (1987) 23 e Silva (1980) 26 já definiam a pressão
arterial particularmente grave, que, caso não seja tratada,
arterial como sendo aquela existente no interior das artérias
geralmente leva à morte em 3 ou 6 meses 3.
e comunicada às suas paredes, podendo ser calculada pelo
A medida isolada da PA não é representativa e o diag-
produto da resistência vascular periférica total pelo débito car-
nóstico de HAS deve ser dado após duas ou mais medidas da
díaco. Varia entre um valor máximo durante a sístole (pressão
PA realizadas em duas ou mais consultas após a avaliação
arterial sistólica – PAS) e um mínimo na diástole (pressão ar-
inicial. A mensuração da PA no ambulatório ou no domicílio
terial diastólica – PAD). As medidas de PA podem variar devido
por profissionais não médicos habilitados possui maior valor do
à variação intra-individual, estímulos fisiológicos intrínsecos ou
que medidas individuais, pois pode identificar casos de hiper-
ambientais e ainda em relação a erros de medida 18.
tensão de consultório e prevenir tratamentos desnecessários.
Tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) quanto o
A hipertensão de consultório consiste na medida de valores
Joint National Committee (JNC) definem a determinação da
persistentemente elevados da PA no consultório médico, po-
HAS, mas de formas distintas. A primeira define como neces-
rém normal no dia-a-dia do paciente. Está presente em torno
sárias três medidas da PA em duas ocasiões diferentes para
de 20% dos pacientes com elevação da PA. Como pode ser
se considerar um adulto hipertenso, já a JNC utiliza a média de
um precursor da HAS, deve ser monitorada e continuamente
duas ou mais medidas realizadas em dois ou mais momentos.
avaliada 29. É importante diferenciar HAS da hipertensão de
Além disso, a OMS considera como hipertenso um indivíduo
com uma PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg, enquanto consultório, tendo-se em mente que, às vezes, são necessárias
que a JNC define HAS isolada uma PAS = 140 mmHg e PAD múltiplas medidas da PA 19.
= 90 mmHg 28. Durante muito tempo, a PAD foi mais valorizada que a
PAS, sendo a PAS isolada considerada uma doença benigna
do idoso, já que a maioria dos pacientes hipertensos após 60
ETIOLOGIA
anos possui apenas aumento da PAS. Trabalhos mais recentes
Em mais de 90% dos casos de hipertensão nenhuma
demonstram que existe um risco aumentado de eventos car-
causa é encontrada, sendo diagnosticada HAS primária ou
diovasculares e óbito neste grupo de pacientes. Desse modo,
essencial 8. A principal dificuldade na descoberta do meca-
atualmente é reconhecido que a PAS isolada também deve ser
nismo ou mecanismos responsáveis pela hipertensão desses
tratada. Entretanto, a PAS elevada é fator preditivo mais forte
106 pacientes pode ser atribuída à variedade dos sistemas que
para os eventos cardiovasculares que a PAD e a hipertensão
estão envolvidos na regulação da pressão arterial, bem como a
sistólica isolada. Quanto maior for o nível da hipertensão, maior
complexidade das relações desses sistemas uns com os outros
o risco de infarto do miocárdio, falência cardíaca e renal, numa
5
. As principais causas da hipertensão primária são herança,
relação linear 16.
grupo étnico, idade, classe social, ingestão de eletrólitos na
A despeito das diversas classificações existentes para
dieta, obesidade, uso excessivo de álcool, fumo, uso de anti-
a HAS 1,13,19,27,20, a classificação da Seventh Joint National
concepcionais orais 18.
Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC VII) 14, em 2004, tem sido a mais citada
CLASSIFICAÇÃO
nos trabalhos, e é baseada nas medidas da PA, sem considerar
A Organização Mundial de Saúde no ano de 1978 de-
outros fatores de risco.
finiu como necessárias, para se considerar um adulto como
hipertenso, três medidas de PA realizadas em duas ocasiões
DIAGNÓSTICO
diferentes: normotensos – PAS < 140 mmHg e PAD < 90
A determinação da hipertensão arterial na população é
mmHg; hipertensos – PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg;
uma tarefa complexa, que exige a aferição da pressão arterial
hipertensos limítrofes – PAD > 90 e < 95 mmHg e/ou PAS >
e informações sobre o uso atual de medicamentos para a
140 e < 160 mm Hg 6.
mesma 14.
O Joint National Committee on the Detection, Evaluation
A avaliação do paciente hipertenso requer que a anam-
and Treatment of High Blood Pressure, 2003 – JNC VI – consi-
nese inicial, o exame físico e os testes laboratoriais sejam
dera as medidas da PA sem considerar outros fatores de risco,
dirigidos para a descoberta de formas secundarias de hiper-
usando a média de duas ou mais medidas feitas em duas ou
tensão passíveis de correção, estabelecimento de uma linha
mais ocasiões. A avaliação da PA é realizada em três estágios
básica de pré-tratamento, avaliação dos fatores que podem
e define HAS isolada como a PAS = 140 mmHg e PAD = 90
influenciar o tipo de terapia ou que podem ser adversamente
mmHg. O risco para doenças cardiovasculares se inicia com PA
modificados pela terapia, determinação da presença ou não
> 115/75 mmHg, dobrando a cada aumento de 20/10mmHg.
de lesões a órgãos-alvo e determinação da presença ou não
PAS entre 120 e 139mmHg e PAD entre 80 e 89 mmHg
de outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença
considera-se como pré-hipertensos e exigem modificações no
cardiovascular arteriosclerótica 5.
estilo de vida para prevenir doenças cardiovasculares 19.
Ainda de acordo com os autores acima citados 19, os três
estágios da HAS são: Estágio 1 – PAS 140-159 e PAD 90-99;
Estágio 2 – PAS 160-179 e PAD 100-109; Estágio 3
PAS = 180 e PAD = 110.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) classifica
os pacientes hipertensos, de acordo com o controle da doença,
em ASA II (HAS controlada) e ASA III (HAS não controlada) 12.
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Dentre os exames pré-operatórios rotineiros, especial Foi na década de 50 que se tornaram disponíveis drogas
atenção deve ser dada a eletrocardiograma, potássio sérico, anti-hipertensivas efetivas. Nitroglicerina, nitroprussiato de só-
glicemia, eritrograma, uréia e creatinina. Deve ser avaliada com dio e fenoldopam são drogas que têm sido usadas no controle
cuidado a medicação anti-hipertensiva em uso pelo paciente, de crise hipertensiva no intra e pós-operatório imediato 11.
uma vez que a maioria dos hipertensos recebe algum tratamen- Atualmente, o uso da nifedipina sublingual com este fim deve
to com medicamentos e que a combinação medicamentosa é ser totalmente desencorajado devido à dificuldade de titulação
atualmente mais comum que a monoterapia, principalmente e às complicações associadas a esta prática. O uso de beta-
nos estágios 2 e 3. Deve-se avaliar a possível hipocalemia bloqueadores é particularmente benéfico nos pacientes com
decorrente do uso de diuréticos e considerar a impropriedade HAS e em doenças coronariana. O tratamento a longo prazo
da correção iônica rápida. Em pacientes que necessitam de da HAS tende a restabelecer a reatividade vascular, a auto-
reposição de potássio, é preferível fazê-lo em dias que em regulação da circulação encefálica e melhorar a estabilidade
horas. Os pacientes que recebem inibidores de enzima conver- hemodinâmica. Dessa forma, o tratamento pré-operatório da
soras de angiotensina podem apresentar resposta exagerada hipertensão é benéfico para o paciente 19.
à indução anestésica e maior hipotensão peri-operatória. É O uso de vasopressores a pacientes tratados com beta-
recomendada a omissão da dose destes medicamentos na bloqueadores não seletivos aumenta a probabilidade de ele-
manhã da realização do procedimento anestésico-cirúrgico vação acentuada da pressão arterial. Esta é acompanhada de
ou a suspensão no dia anterior à cirurgia. Os antagonistas da bradicardia reflexa. Recomenda-se monitorizar os sinais vitais
angiotensina II também devem ser suspensos antes da cirurgia pré-operatórios – especificamente pressão arterial, freqüência
pelo risco de hipotensão refratária. O levantamento de todas as e ritmos cardíacos – em todos os pacientes, principalmente nos
drogas em uso, que é feito em todo paciente cirúrgico, assume que recebem beta-bloqueadores e verificar novamente estes
aqui um caráter especial, visto que na população em questão, sinais vitais 5 a 10 minutos após a administração de anestésico
geralmente idosa, em que é comum a presença de mais de uma local associado a vasopressor 20.
doença em tratamento, as reservas fisiológicas para respostas Algumas drogas anti-hipertensivas efetivas estão dispo-
a determinadas situações são mais escassas e as associações níveis no mercado, mas, em especial, a nifedipina apresenta
medicamentosas podem ser mais deletérias 19. controvérsias quanto a sua utilização. Segundo Stocche et al.
O trabalho realizado por Blinder et al. 4 relacionou o risco (2002) 27 é uma droga que pode ser utilizada ainda via sublin-
dos pacientes cardiopatas em uso da medicação Digoxina, gual, no entanto, para Lorentz et al. (2005) 19 a utilização da
através do eletrocardiograma (ECG), quando submetidos à nifedipina sublingual com finalidade anti-hipertensiva deve ser
exodontia sob anestesia local sem vasoconstritor. Obtiveram repensada devido à dificuladade de titulação e às complicações
como resultados, mudanças no ECG após duas horas de trans- associadas. Todavia, o que se constata na prática é o seu uso
corrida a cirurgia. Sugeriram, portanto, que pacientes cardíacos amplamente difundido, sobretudo em emergências hiperten-
apresentam alto risco para complicações durante a exodontia sivas, graças a sua ação muito rápida e a sua administração
sob anestesia local e, sendo assim, deve ser utilizado o moni- por via oral.
toramento cardíaco durante o procedimento cirúrgico. 107
Determinar a HAS é um procedimento que necessita ser RELAÇÃO COM A ODONTOLOGIA
realizado desde a abordagem inicial do paciente no consultório Pacientes com elevações leves a moderadas da pressão
até visitas subseqüentes, com nova aferição da PA e atualiza- arterial sistólica ou diastólica são riscos aceitáveis para trata-
ção do prontuário odontológico acerca das drogas utilizadas. mento odontológico, incluindo o uso de anestésicos locais com
São imprescindíveis um exame clínico bem realizado e exames vasopressores. Os pacientes hipertensos devem ter sua pressão
complementares, para que se possa definir o tipo de HAS e, arterial monitorizada a cada consulta e devem ser tratados de
subseqüentemente, a melhor forma de tratamento. O profis- acordo com a recomendação mais recente. Devemos lembrar
sional necessita atentar para a hipertensão de consultório, que que a desobediência do paciente aos regimes anti-hipertensivos
acontece, na maioria das vezes, por ansiedade do paciente, o é epidêmica 20.
que implica em uma elevação momentânea da PA. Estudos É preferível evitar administrar altas concentrações de va-
recentes têm demonstrado que elevações constantes da PA soconstritores nos casos de doença cardiovascular significativa
em pacientes que apresentam predisposição para HAS podem (ASA III-IV), em virtude do aumento do risco de desenvolvimento
resultar no estabelecimento da mesma 11,17,19,22,24,28. de resposta adversa. Recomenda-se a utilização de drogas
alternativas que não estejam contra-indicadas, como anesté-
TRATAMENTO sicos locais com concentrações de adrenalina de 1:200000 ou
Ao escolher um medicamento, o profissional da área 1:100000 ou mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4% (bloqueio
da saúde leva em consideração fatores como a idade, o sexo de nervos) 20. Também são citados: Citanest 3% - Cloridrato de
e a raça do paciente; a gravidade da hipertensão; a presença prilocaína 30 mg. Octapressin 0,03 u.i. Citocaína – Cloridrato
de outros distúrbios, como o diabetes ou o nível sangüíneo de prilocaína 30 mg com Felipressina 0,03 u.i. 21.
de colesterol elevado; os possíveis efeitos colaterais, os quais Andrade (2006) 1 relata que o uso de soluções anesté-
variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e sicas com vasoconstritor (epinefrina 1:100000 ou 1:200000)
dos exames necessários para controlar sua segurança 3. não é contra-indicado, entretanto, não se deve ultrapassar o
Embora uma proporção significativa de hipertensos per- limite de dois tubetes por sessão.
maneça sem terapêutica efetiva, a detecção, o tratamento e o A freqüência cardíaca cai imediatamente após o uso de
controle da HAS vêm aumentando em todo o mundo 10. anestésico sem vasoconstrictor, porém mantém-se aumentada
Quando não tratada adequadamente, a hipertensão em 2 a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstrictor.
arterial pode acarretar graves conseqüências a alguns Se forem usadas doses maiores de vasoconstrictor, a freqü-
ência cardíaca será ainda maior. A pressão arterial sistólica
aumenta discretamente durante a infiltração anestésica e volta
ao normal imediatamente depois 4.
órgãos vitais 7, e como entidade isolada está entre as mais
freqüentes morbidades do adulto 15. Segundo Lessa (1998)
15
, 50% dos hipertensos conhecidos não fazem nenhum tipo
de tratamento e dentre aqueles que o fazem, poucos têm a
pressão arterial controlada. Ressalta ainda que entre 30 e 50%
dos hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 105-109, abr/jun., 2009
75% depois de cinco anos. www.cro-pe.org.br
O tratamento para o controle da hipertensão arterial

4. Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
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Embora a incidência de reações adversas para anestesia Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial
local seja baixa, os procedimentos cirúrgicos podem causar diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada
estresse para o sistema cardiovascular, especialmente em de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto
pacientes com doença cardíaca estabelecida 21. Blinder et al. ao paciente e a equipe médica, eleva os gastos hospitalares e
(1996) 4 relataram que os níveis de pressão arterial são mais não diminui o risco cirúrgico.
elevados no início do procedimento que no fim. Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial
Durante o tratamento odontológico, a resposta hemo- superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de
dinâmica está relacionada, além da ansiedade, à presença complicações intra e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente
ou não de dor. A dor é um potente mecanismo acionador deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão
do sistema nervoso simpático. O tratamento realizado sem arterial pode durar semanas ou meses. Controle a curto prazo
anestesia traz efeitos hemodinâmicos mais acentuados que da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é
aqueles realizados com anestésico e vasoconstritor, devido desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.
à dor, que funciona como desencadeador das modificações
hemodinâmicas 13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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diminui os níveis de catecolaminas circulantes 2.
Ainda não se chegou a um consenso sobre quando se 5. Braunwald E, Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Hawser SL,
deve suspender a cirurgia num paciente hipertenso. A Ameri- Jameson JL. Harrison - Medicina Interna. 16 ed. São Paulo;
can Heart Association e o Colégio Americano de Cardiologia Editora McGraw-Hill/Tecmedd; 2005.
sugerem que a HAS estágio 3 deve ser controlada antes de um
108 procedimento cirúrgico eletivo 9. Outros autores sugerem que 6. Brott T, Thalinger K, Hertzberg V. Hypertension as a risk factor
deva ser valorizada preferencialmente a presença de lesões em for spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke, 1986; 17:
órgãos alvo ao invés dos níveis pressóricos isoladamente 13. 1078-1083.
Os pacientes com PAS em repouso (mínimo de 5 minutos
de repouso) maior do que 200 mmHg ou diastólica superior a 7. Car MR, Pierin AMG, Aquino VLA. Estudo sobre a influência
115 mm Hg correm riscos significativos e não devem ser sub- do processo educativo no controle da hipertensão arterial. Rev
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grave (risco maior que ASA IV) podem correr grande risco no tension. Lancet, 1994; 344: 237-239.
tratamento odontológico eletivo 20.
Sendo de conhecimento que a adrenalina endógena é 9. Eagle KA, Berger PB, Calkins H. ACC/AHA guideline
mais perigosa que a exógena 20. Malamed (2005) 20; Andrade update for perioperative cardiovascular evaluation for noncar-
(2006) 1 recomendam a utilização de anestésicos locais com diac surgery - executive summary a report of the American
concentrações de adrenalina de 1:200000 ou 1:100000 ou College of Cardiology/ American Heart Association Task Force
Mepivacaína a 3% ou Prilocaína a 4%. Já Marzola (1999) 21 on Practice Guidelines.Circulation, 2002; 105: 1257-1267.
recomenda o Citanest 3% (Cloridrato de
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Prilocaína 30mg., Octapressin 0,03 u.i.) e a Citocaína (Cloridrato 139-143.
de Prilocaína 30 mg., Felipressina 0,03 u.i.)
Há muitas controvérsias, principalmente entre cirurgiões 12. Freitas R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. São Paulo;
e anestesiologistas, sobre quando adiar um procedimento cirúr- Editora Santos; 2006.
gico eletivo. Alguns autores, como Eagle et al. (2002) 10, seguem
a determinação da American Heart Association e do Colégio 13. Gifford RW. Management of hypertensive crises. JAMA,
Americano de Cardiologia, os quais preconizam o controle da 1991; 266: 829-835.
PA antes de uma cirurgia eletiva de um paciente que se en-
contra com HAS em estágio 3. Enquanto outros autores, como
Gifford (1991) 13, valorizam a presença de lesões em órgãos
alvo em detrimento da aferição da PA isoladamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 105-109, abr/jun., 2009
A ausência
www.cro-pe.org.brde controle ideal da pressão arterial não
acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico. Pacien-

5. Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
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