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Texto 11 anti-hipertensivos

  1. 1. Página |1 Uso Racional de Anti-hipertensivosNº 11 Flávio Danni Fuchs* INTRODUÇÃO Hipertensão arterial sistêmica é sistólica ou 80 e 89mmHg para a PA causa de cardiopatia hipertensiva e diastólica (pré-hipertensão) se associam fator de risco maior para doenças com risco aumentado para eventos decorrentes de aterosclerose e cardiovasculares, especialmente em trombose, as quais se exteriorizam por pacientes com doença cardiovascular acometimento isquêmico cardíaco, prévia ou diabetes, e também com risco cerebral, vascular periférico e renal. Em elevado para hipertensão plena.2 decorrência do comprometimento Aproximadamente a metade dos cardíaco, hipertensão também leva à infartos e 2/3 dos acidentes vasculares insuficiência cardíaca. É também fator cerebrais decorrem de PA superior a de risco para Alzheimer e demência 120/80mmHg, independentemente de senil. Por tudo isso, a doença se outros fatores de risco cardiovasculares. caracteriza como uma das maiores Prevenção primária e tratamento causas de redução em expectativa e de hipertensão podem ser feitos por qualidade de vida dos indivíduos. meio do controle de fatores de risco Os riscos decorrentes da elevação para hipertensão arterial, promovendo da pressão arterial (PA) são direta- a mudança de estilo de vida dos mente proporcionais aos valores indivíduos (tratamento não medica- pressóricos usuais dos indivíduos, não mentoso). Controles de excesso de existindo ponto que delimite claramen- adiposidade e consumo abusivo de sal te valores normais e anormais de são as medidas mais eficazes. Restrição pressão arterial.1 O risco para eventos do abuso de bebidas alcoólicas e dietas cardiovasculares aumenta de forma ricas em produtos lácteos, frutas e constante a partir de valores de verduras são outras intervenções 75mmHg e 115mmHg para pressões eficazes. A mudança de estilo de vida, diastólica e sistólica, respectivamente, entretanto, é muito dificilmente atingi- dobrando a cada 10mmHg do primeiro da. A restrição de cloreto de sódio valor e a cada 20mmHg do segundo. O também é problemática, pois mais de diagnóstico de hipertensão é firmado 2/3 do sal ingerido provêm de com PA ≥ 140/90mmHg, ponto no qual alimentos industrializados. Assim, o os riscos aumentam mais intensamente, uso de medicamentos é indicado para por partirem de valores basais maiores tratar pacientes com hipertensão (associação exponencial). Valores de PA arterial e prevenir as consequências da entre 120 e 139mmHg para a PA *Flávio Danni Fuchs Professor Associado de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisador IA do CNPq
  2. 2. Página |2doença em pacientes com pré- aferido por desfechos primordiais,hipertensão e doença cardiovascular.3 como redução de incidência de infarto Há inúmeras classes de fármacos do miocárdio, acidente vascularanti-hipertensivos com muitos repre- cerebral, insuficiência cardíaca e outrassentantes eficazes em reduzir a pressão consequências. O efeito de fármacosarterial. A Relação Nacional de sobre a pressão arterial (desfechoMedicamentos Essenciais (Rename) intermediário) é aceito como medida de2010 inclui diuréticos (hidrocloro- eficácia dos medicamentos, pois antevêtiazida, furosemida, espironolactona), a eficácia na prevenção de desfechosbloqueadores adrenérgicos (metildopa primordiais (morte por doença cardio-metoprolol, propranolol, atenolol), vascular, infarto do miocárdio, acidentebloqueadores de canais de cálcio vascular cerebral, doença vascular(anlodipino, verapamil), vasodilatado- periférica e insuficiência renal).res diretos (hidralazina, nitroprusseto Os anti-hipertensivos não têm, ade sódio), inibidores da enzima priori, contraindicações de uso, comconversora da angiotensina – IECA exceção de intolerância prévia ao(captopril, enalapril) e antagonista de agente selecionado ou a outrosreceptores de angiotensina II – ARA2 representantes do grupo. São fármacos(losartana). Há inúmeros outros pouco alergênicos. Não há contrain-representantes comercializados, que, dicação de uso em pacientes comem geral, não apresentam vantagens insuficiência renal ou hepática. Naem relação aos fármacos da Rename. presença da primeira, diuréticosDestacadas exceções são clortalidona, tiazídicos perdem eficácia, sendodiurético mais eficaz que hidroclorotia- necessário empregar furosemida e, emzida,4 e diuréticos poupadores de casos de doença renal terminal, diálise.potássio, como amilorida e triantereno, Pacientes idosos se beneficiam domuito úteis quando associados à tratamento, recomendando-se tãohidroclorotiazida ou clortalidona. São, somente doses iniciais mais baixas paraem geral, fármacos bem tolerados e evitar o risco de hipotensão arterial.com baixo potencial para efeitos Não há contraindicação para empregoadversos graves.5 em crianças, mas nestas são preferíveis medidas não medicamentosas, especial-INDICAÇÕES E RESTRIÇÕES AOS ANTI- mente controle da obesidade. A gesta-HIPERTENSIVOS ção consiste em contraindicação absolu- Para pacientes hipertensos não ta para uso de IECA.Betabloqueadoresresponsivos a intervenções não podem provocar bradicardia fetal, masmedicamentosas e àqueles com pré- podem ser empregados, se necessário.hipertensão e diabetes melito oudoença cardiovascular prévia, indica-se SELEÇÃO DE ANTI-HIPERTENSIVOStratamento medicamentoso. O tratamento de hipertensão Magnitude do benefícioarterial sistêmica visa à prevenção A documentação da eficácia deprimária de doenças cardiovasculares e anti-hipertensivos na prevenção derenais e não ao controle de sintomas, incidência de doença cardiovascular écomo cefaleia e epistaxe, pois esses não provavelmente a mais volumosa ese associam aos níveis pressóricos.5 O consistente entre as referentes abenefício daquele tratamento deve ser intervenções que visam combater
  3. 3. Página |3fatores de risco. Mais de 50.000 Evidenciou-se que os benefícios dessespacientes com hipertensão leve e fármacos provinham do efeitomoderada foram randomizados em hipotensor, sendo proporcionais àquase duas dezenas de ensaios clínicos redução da pressão arterial.3,6controlados por placebo, inicialmente Seguiram-se muitos estudoscom pacientes mais jovens e comparando novos fármacos composteriormente em idosos e muito diuréticos e betabloqueadores, realiza-idosos. Meta-análise de praticamente dos sob o pressuposto de que astodos os ensaios clínicos que alternativas antigas fossem menoscompararam anti-hipertensivos a eficazes. Tais estudos contaramplacebo demonstrou claramente que o também com a exigência de organismostratamento era eficaz em prevenir reguladores e o interesse comercial daeventos primordiais em todas as faixas indústria farmacêutica, que patrocinouetárias.6 A magnitude da prevenção foi a maioria deles. Muitos incluírama prevista pela meta-análise de coortes,1 comparações inadequadas e outrosou seja, para a redução de 5mmHg na apresentaram fortes vieses dePA diastólica ou 10mmHg na PA interpretação ao serem publicados. Aosistólica, houve redução aproximada de conjunto de influências sobre25% na incidência de cardiopatia planejamento, apresentação eisquêmica e de 40% na incidência de interpretação de estudos patrocinadosAVC. Essa redução ocorreu mesmo em pela indústria farmacêutica, visandopacientes com pressão arterial dentro favorecer seus produtos, denominou-sede limites pré-hipertensivos, em geral viés corporativo.8 Essa influênciaem estudos de prevenção secundária de determinou que os anti-hipertensivoseventos cardiovasculares.7 preferenciais na maioria dos países sejam representantes de IECA e ARA-2,Comparação de eficácia de agentes determinando custos de tratamento queanti-hipertensivos de 1ª escolha não se justificam por maior eficácia. A expectativa de que novos O estudo ALLHAT, corresponden-agentes anti-hipertensivos tivessem te à maior e melhor comparação entreefeitos adicionais (pleiotrópicos) ao anti-hipertensivos, foi um divisor deefeito hipotensor, associada ao interesse águas na definição dos agentes a seremdos fabricantes de medicamentos em empregados como primeira opção.9aproveitar um grande mercado, Demonstrou que clortalidona tevedeterminou a realização de inúmeros eficácia similar a enalapril e anlodipinoensaios clínicos em que se comparavam na prevenção de infarto, mas superouos novos agentes a placebo em os outros agentes na prevenção de AVCdiferentes condições clínicas. Parti- (especialmente em pacientes de raçacularmente, representantes de IECA e negra), insuficiência cardíaca e doençade antagonistas de receptores da renal terminal em pacientes comangiotensina (ARA-2) mostraram-se diabetes.10 Participantes que desenvol-eficazes em prevenir eventos veram diabetes durante o seguimentocardiovasculares em pacientes com do estudo tiveram menor incidência dediabetes ou evento cardiovascular eventos cardiovasculares quandoprévio, independentemente da pressão tratados com clortalidona em compara-arterial de arrolamento, tornando-se ção com os outros tratamentos.11fármacos de eleição nessas situações.
  4. 4. Página |4 Meta-análise de praticamente todos ali que o número de estudos e eventosos ensaios clínicos comparativos entre em cada comparação é muito grande,anti-hipertensivos não demonstrou de forma que as estimativas de riscovantagem substancial de qualquer podem ser tomadas como precisas. Paragrupo, descartando os efeitos pleiotró- a prevenção de insuficiência cardíaca, apicos.6 São notáveis exceções a maior meta-análise se restringiu à comparaçãoeficácia de betabloqueadores utilizados com placebo. Todos os grupos foramlogo após a ocorrência de infarto e a eficazes, mas os diuréticos semenor eficácia desses agentes para destacaram (RR = 0,59; IC 95%: 0,45 aprevenir AVC.6 A Figura 1 apresenta a 0,78), comparativamente a betablo-comparação de eficácia entre os queadores (0,77; 0,69 a 0,87), inibidoresdiversos grupos de fármacos anti- da ECA (0,74; 0,68 a 0,81), ARA2 (0,82;hipertensivos na prevenção de 0,73 a 0,92) e bloqueadores dos canaiscardiopatia isquêmica e AVC. Note-se de cálcio (0,81; 0,69 a 0,94).6Figura 1. Comparação entre grupos de agentes anti-hipertensivos em prevenção de doença arterialcoronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC); risco relativo inferior a 1,0 favorece o grupo decomparação. BB: betabloqueadores; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA:bloqueadores de receptores de angiotensina; BCC: bloqueadores de canais de cálcio. DAC AVC Trials Eventos Trials Eventos Diuréticos* 15 4229 0.99 (0.91-1.08) Diuréticos* 15 2255 0.94 (0.82 to 1.09) BB* 10 2182 1.04 (0.92 to 1.17) BB* 13 2004 1.18 (1.03 to 1.36) I-ECA* 21 6026 0.97 (0.90 to 1.03) I-ECA* 17 2951 1.06 (0.94 to 1.20) BRA * 10 2744 1.04 (0.94 to 1.16) BRA * 07 1643 0.90 (0.71 to 1.13) BCC* 21 6288 1.00 (0.91 to 1.10) BCC* 25 4981 0.91 (0.84 to 0.98) 0,7 1,0 1,4 0,7 1,0 1,4 * vs outros Risco relativo * vs outros Risco relativoFONTE: (Adaptada da referência 6). Diretrizes elaboradas pelos Diuréticos são pelo menos tão eficazesmesmos autores dos estudos com viés quanto outras opções anti-hipertensivascorporativo incorporaram os defeitos para prevenir eventos cardiovascularesdos estudos originais, avalizando em ampla gama de condições, comoindicações preferenciais para certos gravidade de hipertensão, idade,anti-hipertensivos, com base em gênero, raça e presença de comor-interpretação distorcida da evidência.12 bidades (eventos clínicos prévios e
  5. 5. Página |5diabetes melito). Levando em conta hidroclorotiazida tem explicaçãotolerabilidade, pelo menos equivalente plausível, pois clortalidona foraà de outros grupos, e melhor relação de superior a anlodipino no estudocusto-efetividade, diuréticos são a ALLHAT.4 Na falta de adequadosprimeira escolha para o tratamento da estudos comparativos, recomenda-sehipertensão arterial.4,5 associar, ao diurético, betabloqueadores como segunda opção e vasodilatadoresComparação entre diuréticos como a terceira opção. Inibidores da O diurético preferencial deve ser ECA podem substituir o betablo-clortalidona, que detém maior eficácia queador, aproveitando seu efeitohipotensora e duração de ação.4,5 Como poupador de potássio.16,17este não é o agente disponível na rede,pode-se empregar hidroclorotiazida, Pressão-alvomas a equivalência de dose é de 2:1, ou A pressão-alvo no tratamento anti-seja, são necessários 2mg de hidro- hipertensivo não está claramenteclorotiazida para reproduzir o efeito delimitada, mas se aceita que deva serdiurético e hipotensor de 1mg de inferior a 140/90mmHg em pacientesclortalidona. A despeito dessa eficácia não diabéticos. Para esses, as diretrizeshipotensora diversa, as doses recomen- recomendam PA inferior adadas para ambos os agentes são 130/80mmHg. Antigos estudos e meta-similares (12,5 a 50mg). Quando do análises de ensaios clínicos (com quebraemprego de doses mais altas, da randomização) sugeriram querecomenda-se associar um diurético acentuada redução da PA, particu-poupador de potássio. larmente diastólica, associava-se com aumento de risco para eventos coronarianos, o fenômeno da curva J.5Escolha de associações de anti- O valor da inflexão do “J” estaria entrehipertensivos 80 e 85mmHg para a PA diastólica. Significativa proporção de pacien- Ensaio clínico foi desenhado parates hipertensos necessita de dois ou investigar essa questão, com a intençãomais agentes para adequado controle de randomizar pacientes com pressãode pressão arterial. Praticamente todas diastólica inferior a 90, 85 e 80mmHg,as associações de anti-hipertensivos níveis que não chegaram a sertêm efeito aditivo na redução da PA e atingidos.18 Houve discreta vantagempresumivelmente na prevenção de com a tentativa de reduzir maiseventos cardiovasculares,13 mas há intensamente a pressão arterial empoucos estudos comparativos entre pacientes com diabetes. Recente ensaioagentes empregados como segunda clínico,19 realizado em pacientes comopção na prevenção de desfechos diabetes, reacendeu o interesse nessaprimordiais. A associação de agentes questão, testando a eficácia deIECA e ARA-2 deve ser evitada, pois estratégias que reduziam a PA sistólicaaumenta a incidência de disfunção a menos de 140mmHg versus arenal.14 Anlodipino foi superior à 120mmHg, valores que foram efetiva-hidroclorotiazida no estudo mente atingidos durante o estudo. AACCOMPLISH, 15 em que a primeira redução de incidência de eventosopção foi benazepril, um agente IECA. coronarianos no grupo de tratamentoA menor eficácia hipotensora de intensivo foi inferior à predita pelos
  6. 6. Página |6estudos de coorte (13%, não já reduzida nestas pacientes), limitaçõessignificativa). Por outro lado, a incorporadas à prática assistencial.prevenção de AVC foi de 41%, como Aceita-se que pacientes já em uso deprevisto pelos estudos de risco para diuréticos quando da concepçãoesta diferença de PA. A interpretação possam ou até devam mantê-loscabível desses estudos é de que a durante a gestação.pressão-alvo em pacientes com diabetes Na hipertensão gestacional,deve ser inferior a 130mmHg, pois se recomenda-se abordagem não medica-associa com prevenção de AVC e não é mentosa, com monitorização de sinaisdeletéria para doença coronariana. A de pré-eclâmpsia. A hipertensão da pré-menor proteção contra cardiopatia eclâmpsia cura-se com o parto. Mas seisquêmica pode dever-se à existência de este for precoce, há prejuízos para odoença subclínica em alguns pacientes, concepto. Tratamento anti-hipertensivoinduzindo a perda parcial do benefício está indicado ante valorespor menor perfusão coronariana. acentuadamente elevados de pressão arterial (diastólica superior a 105 ouHipertensão na gestação 110mmHg ou sistólica superior a Pressão elevada durante a gestação 160mmHg), visando principalmentepode decorrer de hipertensão crônica, prevenir AVC na mãe e evolução parahipertensão gestacional e pré- eclâmpsia e síndrome HELLP. Não háeclâmpsia. Para a primeira, a revisão estudos de qualidade que comparemCochrane20 (n= 3.081 gestantes) de 26 tratamento a não tratamento ouensaios clínicos comparativos com fármacos entre si, objetivando aplacebo ou não tratamento demonstrou prevenção daqueles desfechos.tendência à redução de mortalidade Hidralazina, labetalol, metildopa,fetal (RR= 0,73; IC95%: 0,50-1,08). Em 19 nifedipino e nimodipino se mostraramestudos (2.409 pacientes), houve equivalentes no efeito hipotensor eredução de 50% na incidência de incidência de efeitos adversos.21hipertensão grave, mas não naprevenção de eclâmpsia e mortalidade Pressão arterial elevada em pronto-materna. Apesar de ainda não se atendimentodemonstrarem benefícios inequívocos Em pacientes que procuramna prevenção de desfechos primordiais, pronto-atendimentos e serviços deindica-se início ou manutenção de emergência por outras razões outratamento anti-hipertensivo em queixas, com frequência se constata PApacientes com hipertensão crônica. Em muito elevada. No passado, presumia-19 ensaios clínicos, com 1.282 gestantes, se que a PA muito elevada em certasbetabloqueadores se mostraram mais situações clínicas, como no AVC, fosseeficazes do que metildopa para reduzir a causa do evento. Hoje se entende que,a incidência de hipertensão grave. em muitas situações, a PA elevadaInibidores da ECA estão contrain- decorre do evento, como resposta àdicados na gestação por serem isquemia tecidual. Na maioria dosteratogênicos. Diuréticos não são pacientes com pressão elevada, não háusualmente empregados, devido a qualquer intercorrência clínica, cabendoantigos relatos de efeitos indesejáveis somente orientá-los e, eventualmente,em pré-eclâmpsia e a raciocínio iniciar ou reiniciar o tratamento anti-fisiopatológico (diminuiriam volemia, hipertensivo por via oral.
  7. 7. Página |7 Há poucas condições em que séries empregado por deglutição, pois a de casos descreveram associação entre apresentação comercial e suas elevação abrupta da pressão arterial e características farmacocinéticas não dano orgânico em curto prazo. As mais permitem absorção sublingual. conhecidas são hipertensão acelerada ou maligna e encefalopatia hiperten- PRESCRIÇÃO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS siva. Em outras circunstâncias, elevação Com exceção de nitroprusseto de acentuada de pressão arterial pode sódio, utilizado por via parenteral em exacerbar condições clínicas, mesmo emergências hipertensivas, todos os que possam ser essas a origem daquela agentes anti-hipertensivos têm adequa- elevação, como infarto do miocárdio, da biodisponibilidade oral. Mesmo com edema agudo de pulmão e dissecção meias-vidas variáveis, seu intervalo aórtica. Esses casos mais graves são entre doses é geralmente de 12 a 24 reconhecidos como emergências horas. Isso decorre da duração de efeito hipertensivas e devem ser referidos a (meia-vida biológica) que frequente- serviços habilitados. O manejo desses mente excede ao t1/2 plasmático. Para pacientes passa pelo tratamento da fármacos sem efeito prolongado, como doença de base, mas a redução da PA nifedipino, existem apresentações de faz parte dos protocolos. Não há absorção lenta que permitem estudos que tenham comparado a espaçamento entre doses de pelo menos eficácia de agentes na prevenção de 12 horas. Hidralazina era recomendada desfechos primordiais, baseando-se a a intervalos de 8 horas, mas no estudo escolha em inúmeros ensaios clínicos ALLHAT foi utilizada, como terceiro que compararam o efeito hipotensor de agente, a cada 12 horas. diferentes agentes. Nitroprusseto de A quantificação de dose orienta-se sódio é o fármaco de eleição, por ter pelo efeito hipotensor e não por níveis grande eficácia hipotensora e efeito plasmáticos, em função da grande titulável, a despeito da dificuldade de variabilidade de resposta dos administrá-lo. indivíduos às mesmas concentrações de Para pacientes com PA elevada, anti-hipertensivos e seus metabólitos mas sem quadro de emergência, deve- ativos. O Quadro 1 apresenta doses e se instituir tratamento medicamentoso intervalos de administração da dos convencional. Captopril consolidou-se agentes anti-hipertensivos de uso como agente preferencial em pronto- corrente. atendimentos no Brasil. Deve ser Quadro 1. Doses e intervalos de doses de fármacos anti-hipertensivosRepresentantes Dose Diária (mg) Intervalo De Dose (horas)DIURÉTICOSHidroclorotiazidaa 12,5-50 24Clortalidonaa 12,5-50 24-48Indapamidaa 1,5-5,0 24Furosemida 20-320 24Espironolactona 12,5-100 24Triantereno 50-150 24Amilorida 2,5-5 24 Continua
  8. 8. Página |8 ContinuaçãoRepresentantes Dose diária (mg) Intervalo de dose (horas)ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOSPropranolol 40-240 12Metoprolol 100-400 12Atenolol 25-100 24Metildopa 500-2.000 12-24Clonidina 0,1-1,2 12BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIObNifedipino de liberação lenta 20-60 24Anlodipino 2,5-10 24Felodipino 5-20 24Nitrendipino 10-40 24Isradipino 2,5-10 12Verapamil 120-480 12-24Diltiazem 120-360 12-24ANTAGONISTAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINACaptopril 25-150 12Enalapril 10-40 12Lisinopril 5-40 24Fosinopril 10-40 12-24Ramipril 1,25-20 12-24Perindopril 4-8 24Losartana 25-100 12-24Ibesartana 150-300 24Candesartana 8-16 24Telmisartana 40-80 24Valsartana 80-160 24VASODILATADORES DIRETOSHidralazina 50-200 8-12Minoxidil 2,5-40 12-24Nitroprussieto de sódio 0,5-1,0µg/kg/min infusão IV contínua a Doses mais altas somente associadas a diurético poupador de potássio. b Exclusivamente apresentações de liberação retardada; os diferentes intervalos correspondem a diferentes apresen- tações comerciais. IV = intravenosa. Fonte: (Adaptado da Referência 5) SEGUIMENTO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS administração de anti-hipertensivos a normotensos com doença cardiovas- Efeitos terapêuticos cular ou diabetes melito não se orienta São monitorizados pelos valores de por objetivos pressóricos. Por ora, a PA, que devem ser reduzidos a menos reprodução dos efeitos observados de 140/90mmHg em pacientes não nessas condições requer o emprego de diabéticos e a menos de 130/80mmHg fármacos e esquemas testados em nos que apresentam diabetes. A ensaios clínicos, como IECAs em
  9. 9. Página |9diabéticos, betabloqueadores e IECAs Os efeitos adversos dos diversosem pacientes recuperados de infarto do grupos farmacológicos, classificadosmiocárdio e betabloqueadores, IECA e por frequência, estão apresentados noespironolactona em pacientes com Quadro 2. Betabloqueadores podeminsuficiência cardíaca. exacerbar doença pulmonar obstrutiva Pacientes em tratamento medica- crônica, especialmente em casos dementoso devem ser reavaliados pelo asma, distúrbios de condução atrioven-menos mensalmente até que a pressão tricular e insuficiência circulatóriaarterial normalize e se ajustem periférica. Sua contraindicação relativaesquemas terapêuticos. Após, pode-se em diabéticos do tipo 1 decorre deespaçar a revisão para três ou seis mascaramento dos sinais de hipoglice-meses. É indispensável atentar-se para mia e bloqueio da glicogenólise.adesão continuada ao tratamento. Há Diuréticos tiazídicos podem acentuarinúmeras abordagens propostas para quadros de hiperuricemia e expoliaraumentar a adesão ao tratamento, mas potássio. A hipopotassemia reduz aa efetividade não é a desejada. Atenção eficácia preventiva para os desfechosfarmacêutica pode ser útil.22 primordiais e é o provável mecanismo Antes de substituir o anti- de indução de hiperglicemia.5 Asso-hipertensivo que se mostra ineficaz, ciação com IECAs ou diuréticosdeve-se garantir o uso de doses poupadores de potássio, comoadequadas. Ocorrência de efeitos amilorida,17 pode contornar aqueleadversos significativos ou continuada efeito adverso. IECA e ARA-2 podemineficácia indica a necessidade de deteriorar acentuadamente a funçãosubstituição, em vez do uso de doses renal de pacientes com obstrução demais altas. Pacientes sob tratamento artérias renais, pois a dilatação quecom três anti-hipertensivos em doses provocam em arteríolas eferentes nãoadequadas, incluindo um diurético, pode ser compensada por aumento decom adesão conferida e sem pressão fluxo sanguíneo renal.controlada, têm hipertensão resistente. A indução de disfunção sexual éEsses pacientes devem ser referidos a preocupação frequente durante oserviços especializados. tratamento anti-hipertensivo. Antago- nistas do sistema adrenérgico,Efeitos Adversos principalmente clonidina e metildopa, Os anti-hipertensivos são geral- são os mais implicados, seguidos pormente bem tolerados, apresentando betabloqueadores e diuréticos. Até 30%incidência de efeitos adversos pouco dos pacientes que os usam referemdiferente da visualizada com placebo problemas de desempenho sexual. Háem ensaios clínicos randomizados. O tendência a atribuí-los à terapia, mesmoefeito nocebo (evento adverso), porque existe conhecimento leigo deentretanto, é comum. Cerca de 1/3 dos que anti-hipertensivos podemdoentes atribui sintomas a fármacos influenciar a potência sexual. Entre-anti-hipertensivos quando em trata- tanto impotência sexual é queixamento de longo prazo.23 Reconhe- referida em questionários anônimos porcimento dessas queixas e adequada muitos pacientes, independentementeorientação são necessários, pois eventos do uso de medicamentos. No estudoindesejáveis são causa frequente de TOMHS,24 16,5% dos pacientes quefalta de adesão a tratamento. receberam placebo por quatro anos
  10. 10. P á g i n a | 10 referiram alguma disfunção sexual, câncer de pulmão (RR=1,25; IC95%: contra somente 13,1% dos tratados com 1,05-1,49; P=0,01).25 O risco absoluto foi medicamentos, não havendo diferença muito baixo, mas ainda assim é substancial de incidência entre os preocupação relevante, pois a fármacos dos cinco grupos testados. população potencialmente exposta a Os fármacos anti-hipertensivos não tratamento anti-hipertensivo pode foram associados a efeitos adversos chegar a mais da metade dos indiví- graves. Meta-análise de ensaios clínicos duos com mais de 50 anos. Esse achado que empregaram agentes ARA2, no ainda não foi consolidado por outras entanto, identificou aumento na evidências e avaliado por agências incidência de neoplasias em pacientes reguladoras. com eles tratados, particularmente Quadro 2. Efeitos adversos dos anti-hipertensivosRepresentantes Efeitos adversos mais comuns Efeitos adversos rarosDIURÉTICOSTiazídicos Hiperuricemia, aumento de crises Intolerância aos carboidratos de gota, hipocalemiaDe alça Hipopotassemia, hipovolemia Ototoxicidade; prováveis efeitos (podendo incluir síncope) metabólicos similares aos de tiazídicosPoupadores de potássio Hiperpotassemia Ginecomastia e diminuição da libido com espironolactonaANTAGONISTASADRENÉRGICOSBloqueadores betaa Em pacientes predispostos: Rebote em pacientes com cardiopatia broncoespasmo, insuficiência isquêmica e também em pacientes circulatória periférica, bradiarritmias, hipertensos e em diabéticos mascaramento de hipoglicemiaBloqueadores centrais Sedação, boca seca, rebote na retirada Hepatite, anemia hemolítica com metildopa e febreAntiadrenérgicos Reserpina: congestão nasal, cólicas, diarreia e depressãoBloqueadores alfa Hipotensão, síncope e palpitações (especialmente na 1a dose), fraqueza Continua
  11. 11. P á g i n a | 11 ContinuaçãoRepresentantes Efeitos adversos mais comuns Efeitos adversos rarosBLOQUEADORES DOS CANAISDE CÁLCIODi-hidropiridínicos Palpitações, edema de membros Necrólise epidérmica tóxica, inferiores, hipotensão, cefaleia, síndrome de Stevens Johnson, rubor facial eritemaVerapamil e Diltiazem Constipação, rubor facial, diminuição Eritema multiforme, hiperplasia de contratilidade miocárdica gengivalINIBIDORES DA CONVERTASE Tosse, efeitos teratogênicos Angioedema, proteinúria, neutropenia, eczemas de hipersensibilidade, erupção cutânea, modificação do paladar, hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral bem rim únicoBLOQUEADORES DE Hiperpotassemia, diminuiçãoRECEPTORES DE de função renal emANGIOTENSINA 2 presença de estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim únicoVASODILATADORES DIRETOSHidralazina, minoxidil Hipotensão postural, palpitações, Indução de lúpus cefaleia, hipertricose com minoxidil, eritematoso sistêmico exacerbação de angina com hidralazinaNitroprusseto de sódio Em administração prolongada (mais de 72 horas) ou com insuficiência renal, pode acumular tiocianato: desorientação, delírio, psicose tóxica, contraturas musculares a Betabloqueadores seletivos produzem efeitos menos intensos sobre brônquios e circulação periférica. Fonte: (Adaptado da Referência 5) Interações Medicamentosas O Quadro 3 apresenta as interações empregados simultaneamente. clinicamente relevantes de anti- Destacam-se interações sinérgicas entre hipertensivos. Muitas têm menor anti-hipertensivos, antagonismo de importância, pois ocorrem com atividade anti-hipertensiva por anti- fármacos que poucas vezes são inflamatórios não esteroides (AINEs) e
  12. 12. P á g i n a | 12 hiperpotassemia pelo uso simultâneo antagonistas da renina, diuréticos de qualquer combinação entre poupadores de potássio e suplementos inibidores da convertase, bloqueadores de potássio. Interações com lítio de receptores de angiotensina, aumentam sua toxicidade. Quadro 3. Interações medicamentosas de fármacos anti-hipertensivosAnti-hipertensivos Fármacos EfeitosDIURÉTICOSTiazídicos e de alça Digitálicos Predisposição à intoxicação por hipopotassemia AINEs Antagonismo do efeito diurético Lítio Aumento dos níveis séricos do lítioPoupadores de potássio Inibidores de convertase e Hiperpotassemia suplemento de potássioANTAGONISTASADRENÉRGICOSBloqueadores beta Insulina e hipoglicemiantes orais Mascaramento de sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Cimetidina Redução da depuração hepática do propranolol e metoprolol Lidocaína Depuração diminuída por redução do fluxo plasmático hepático Vasoconstritores nasais Aumento do efeito hipertensor por ausência de anteposição do bloqueio beta Diltiazem e Verapamil Depressão de atividade dos nódulos sinusial e atrioventricularBloqueadores centrais Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti-hipertensivoBloqueadores alfa AINEs Antagonismo do efeito anti- hipertensivo Continua
  13. 13. P á g i n a | 13 ContinuaçãoAnti-hipertensivos Fármacos EfeitosANTAGONISTAS DOSCANAIS DE CÁLCIOVerapamil e Diltiazem Digoxina Aumento de níveis plasmáticos de digoxina Bloqueadores H2 Aumento de níveis plasmáticos de antagonistas do cálcio Indutores microssomais Aumento da depuração dos (fenobarbital,rifampicina, antagonistas do cálcio carbamazepina)Verapamil Teofilina, prazosina, ciclosporina Aumento do nível sérico desses fármacosANTAGONISTAS DO Diuréticos poupadores de HiperpotassemiaSISTEMA RENINA- potássio e suplementos de potássioANGIOTENSINA Outros representantes do grupo Hiperpotassemia AINEs Antagonismo do efeito anti-hipertensivo a curto prazo Antiácidos Redução da biodisponibilidade Lítio Diminuição da depuração do lítio Fonte: (Adaptado da Referência 5) Os destaques dessa revisão são:  Diuréticos são os agentes que reúnem eficácia, tolerabilidade e  Pressão arterial elevada, a partir de custo-efetividade superior aos 115/75mmHg, é o maior fator de demais agentes, devendo ser agentes risco para doença cardiovascular. preferenciais como primeira escolha.  Medidas não medicamentosas têm  Clortalidona, preferentemente asso- baixa efetividade no controle da PA ciada a diurético poupador de a longo prazo. potássio, é o representante diurético  Medicamentos anti-hipertensivos preferencial. reduzem a incidência de eventos cardiovasculares em intensidade proporcional à redução da PA. Referências  Outros efeitos farmacológicos dos anti-hipertensivos não acrescentam 1. LEWINGTON, S. et al. Age-specific eficácia clínica. relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of  Os fármacos anti-hipertensivos são individual data for one million adults in 61 isentos de efeitos adversos maiores, prospective studies. Lancet, London, n. 360, mas muitos pacientes atribuem quei- p. 1903-1913, 2002. Prospective Studies xas ao tratamento (efeito nocebo). Collaboration.
  14. 14. P á g i n a | 142. MOREIRA, L.B. et al. Incidence of 10. RAHMAN, M. et al. Renal outcomes inhypertension in Porto Alegre, Brazil: a high-risk hypertensive patients treated withpopulation-based study. Journal of Human an angiotensinconverting enzyme inhibitorHypertension, London, n. 22, p. 48-50, or a calcium channel blocker vs a diuretic: a2008. report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart3. FUCHS, F.D. Blood pressure-lowering Attack Trial (ALLHAT). Archives ofdrugs: essential therapy for some patients Internal Medicine, Chicago, n. 165,with normal blood pressure. Expert Review p. 936-946, 2005.of Cardiovascular Therapy, London, n. 2,p. 771-775, 2004. 11. BARZILAY, J.I. et al. Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in4. FUCHS, F.D. Diuretics: still essential older nondiabetic adults randomized todrugs for the management of hypertension. receive 3 different classes ofExpert Review of Cardiovascular Therapy, antihypertensive treatment: a report fromLondon, n. 7, p. 591-598, 2009. the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial5. FUCHS, F.D. Anti-hipertensivos. In: (ALLHAT). Archives of Internal Medicine,FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L. (Ed.) Chicago, n. 166, p. 2191-2201, 2006.Farmacologia clínica: fundamentos daterapêutica racional. Rio de Janeiro: 12. FUCHS, F.D. Corporate influence overGuanabara Koogan, 2010. p. 843-861. planning and presentation of clinical trials: beauty and the beast. Expert Review of6. LAW, M.R.; MORRIS; J.K., WALD, N.J. Cardiovascular Therapy, London, n. 8,Use of blood pressure lowering drugs in the p. 7-9, 2010.prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the 13. LAW, M.R.; MORRIS, J.K.; WALD, N.J.context of expectations from prospective Lowering blood pressure to preventepidemiological studies. BMJ, London, myocardial infarction and stroke: a newn. 338, p. B1665, 2009 preventive strategy. Health Technology Assessment, Rockville, n. 7, p. 1-94, 2003.7. FUCHS, F.D. Prehypertension: therationale for early drug therapy. 14. YUSUF, S. et al. Telmisartan, ramipril,Cardiovascular Therapeutics, [S.l.], v. 28, or both in patients at high risk for vascularn. 6, p. 339-343, 2010. events. New England Journal of Medicine, Boston, n. 358, p. 1547-1559, 2008. Ontarget8. FUCHS, F.D. The corporate bias and the Investigators.molding of prescription practices: the caseof hypertension. Brazilian Journal of 15. JAMERSON, K. et al. Benazepril plusMedical and Biological Research, Ribeirão amlodipine or hydrochlorothiazide forPreto, n. 42, p. 224-228, 2009. hypertension in high-risk patients. New England Journal of Medicine, Boston,9. THE ANTIHYPERTENSIVE and Lipid- n. 359, p. 2417-2428, 2008.Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial (ALLHAT). Major outcomes in 16. FUCHS, F.D.; GUERRERO, P.; GUS, M.high-risk hypertensive patients randomized What is next when the first blood pressure-to angiotensin-converting enzyme inhibitor lowering drug is not sufficient? Expertor calcium channel blocker vs. diuretic. Review of Cardiovascular Therapy,JAMA, Chicago, n. 288, p. 2981-2997, 2002. London, n. 5, p. 435-439, 2007.The ALLHAT Collaborative ResearchGroup.
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