Este documento discute as principais alterações pleurais diagnosticadas por tomografia computadorizada do tórax. Ele descreve como a TC pode avaliar derrames pleurais, pneumotórax, espessamentos pleurais, atelectasias redondas e neoplasias pleurais. A TC é útil para investigar derrames complexos, como empiemas, e pode ajudar a identificar a causa de derrames hemorrágicos.

1. Alterações pleurais
Gustavo de Souza Portes Meirelles1
1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
1 – Introdução
As alterações pleurais englobam um amplo espectro de afecções, muitas vezes com achados clínicos
inespecíficos. Dentre os métodos de imagem empregados na sua avaliação, a TC tem papel importante,
principalmente na avaliação de derrames pleurais, espessamentos focais e difusos e neoplasias.
2 – Derrames pleurais
A TC demonstra claramente derrames pleurais (figura 1), mas não tem indicação na avaliação de derrames
simples, que podem ser diagnosticados pela radiografia ou ultra-sonografia. A TC pode auxiliar na
investigação de derrames pleurais loculados ou intrafissurais simulando massas pulmonares na radiografia
(figura 2).
Figura 1. Derrame pleural bilateral em paciente cardiopata com ICC.
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2. Figura 2. A radiografia simples demonstrava possível massa no pulmão direito. A TC
descartou massas pulmonares e demonstrou derrame intrafissural direito (pseudotumor).
A principal aplicação da TC está na investigação de derrames pleurais complexos, como os empiemas, nos
quais os principais achados tomográficos são espessamento com realce pleural, sinal da “pleura dividida”
(visualização dos folhetos parietal e visceral interpostos por líquido), aumento da gordura extrapleural e, por
vezes, demonstração de gás no espaço pleural, que é o sinal mais específico para empiema na TC (figura
3). Ressalta-se que o diagnóstico de empiema é clínico e laboratorial, e que a TC apenas auxilia no
diagnóstico diferencial.
Figura 3. Empiema pleural direito, caracterizado por espessamento com
realce, da pleura, sinal da “pleura dividida” e aumento da gordura
extrapleural.
A TC tem valor também na avaliação de derrames hemorrágicos, podendo inclusive detectar a causa de
sangramento (figura 4), e derrames neoplásicos.
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3. Figura 4. Hemotórax esquerdo, causado por sangramento de um aneurisma de
artéria, intercostal demonstrado na reconstrução tridimensional na TC.
3 – Pneumotórax
As principais causas de pneumotórax, além dos espontâneos, são a DPOC, asma, doenças císticas
pulmonares e fibrose. A radiografia simples diagnostica a maior parte deles, mas a TC tem valor naqueles
pequenos ou em casos de dúvida na radiografia. Permite ainda, em alguns casos, a detecção do fator
causal (figura 5).
Figura 5. Pequeno pneumotórax apical esquerdo decorrente de ruptura de
um cisto no lobo superior ipsilateral em paciente com pneumocistose.
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4. 4 – Espessamentos pleurais
As principais causas de espessamentos focais da pleura são as placas pleurais pelo asbesto, fraturas
costais e procedimentos cirúrgicos. As placas pleurais são consideradas marcadoras de exposição ao
asbesto. Geralmente bilaterais, envolvem mais comumente as porções posteriores e laterais da pleura da
parede torácica, entre a 6ª e a 10ª costelas, e a pleura diafragmática, principalmente na sua porção
superior. São caracterizadas na TC como espessamentos pleurais focais, geralmente bilaterais,
descontínuos, com bordas lisas, morfologia em platô e, por vezes, com calcificações (figura 6).
Figura 6. TCAR demonstrando múltiplas placas pleurais parietais
(setas claras) e diafragmáticas (setas escuras), algumas das quais
calcificadas.
Espessamentos difusos da pleura (figura 7) podem ser decorrentes de infecções (principalmente
tuberculose), exposição ao asbesto, traumas, cirurgias e derrames pleurais.
Figura 7. A. Espessamento pleural difuso obliterando o seio costofrênico lateral (setas). B. TCAR
demonstrando espessamento difuso da pleura direita (setas).
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5. Espessamentos focais ou difusos podem se acompanhar de atelectasia redonda, que consiste em uma
forma de colapso pulmonar periférico que se apresenta na forma de massa. É diagnosticada na TC (figura
8) quando empregados os seguintes critérios: a opacidade parenquimatosa deve ser redonda ou oval, ter
íntimo contato com a superfície pleural, estar associada com distorção dos vasos pulmonares ou brônquios
na sua periferia (“sinal da cauda de cometa”) e estar relacionada com alteração pleural adjacente, seja
derrame ou espessamento.
Figura 8. Atelectasia redonda em indivíduo exposto ao asbesto. (A) TCAR demonstrando
imagem nodular periférica (asterisco), com redução volumétrica lobar e opacidades lineares
convergentes para a lesão (setas). (B) Espessamento pleural focal (seta) adjacente à imagem
nodular pulmonar (asterisco).
5 – Neoplasias
Dentre as neoplasias pleurais benignas, as principais são o tumor fibroso da pleura e os lipomas. O tumor
fibroso da pleura é responsável por cerca de 5% dos tumores pleurais. Geralmente assintomático, acomete
principalmente indivíduos entre 50 a 70 anos. Os achados de imagem na TC são de massa pleural única,
geralmente com grandes proporções, podendo ter calcificações e intenso realce pelo meio de contraste
(figura 9). Lipomas são neoplasias com conteúdo gorduroso, tendo contornos bem definidos e baixa
atenuação na TC (figura 10).
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6. Figura 9. Tumor fibroso benigno da
pleura. Massa pleural com calcificações à
direita.
Figura 10. Lipoma pleural direito, demonstrado como massa
com baixos coeficientes de atenuação e contornos bem
definidos.
As principais neoplasias pleurais malignas são o mesotelioma e o acometimento pleural secundário por
linfoma e câncer de pulmão. Os sinais na TC de pleura maligna são derrame com realce pleural,
associado a espessamento circunferencial e nodular da pleura, geralmente superior a 1 cm e com
extensão para a pleura mediastinal, com tendência a encarceramento pulmonar (figuras 11, 12 e 13).
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7. Figura 11. Câncer de pulmão periférico invadindo a pleura,
que se encontra espessada de modo irregular.
Figura 12. Metástases pleurais de carcinoma de mama.
Espessamento pleural difuso, irregular, com extensão
para a pleura mediastinal, encarcerando o pulmão.
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8. Figura 13. Mesotelioma pleural relacionado ao asbesto. (A) TC demonstrando derrame
pleural direito (asterisco), associado a espessamento pleural difuso (setas) com extensão
para a pleura mediastinal. (B) Espessamento pleural difuso (setas) com sinais de
encarceramento pulmonar e acometimento da pleura mediastinal (setas tracejadas).
6 – Leitura recomendada
McLoud TC. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998;19:261-76.
Muller NL. Imaging of the pleura. Radiology 1993;186:297-309.
Nishimura SL, Broaddus VC. Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 1998;19:311-29.
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