A palestrante narrou a experiência do programa Cuna Más do Peru desde a sua concepção e abordou seus princípios e diretrizes, destacando que a família é o fator determinante da qualidade de vida e do desenvolvimento da criança, pois ela pode afetar o desenvolvimento da criança através de vários fatores, tais como: nutrição, acesso a cuidados de saúde, criação de um ambiente acolhedor dentro de casa e estimulação das crianças através de conversas, brincadeiras, leitura e contação de histórias.

1. Programas de Apoio Parental:
Perspectiva Regional
Rita K. Almeida
Economista Sênior, Banco Mundial
Fortaleza, 31 de Março 2017
Seminário Internacional Mais Infância Ceará: Criança e Prioridade
Baseado em Avitabili (2017).

2. • O desafio: Perspectiva regional
• Enfoque de política: A família!
• O caso da Jamaica
• Peru: Adaptação da experiência da Jamaica
• Desafios de desenhar e implementar intervenções em larga escala

3. América Latina: Ganhos substanciais na cobertura educacional e equidade, mas
nem todas as criancas aprendem…. grande número de estudantes não adquirem
competências cognitivas básicas
Distribution of 3rd
Grade Students by Reading Level
Performance, TERCE 2015
Source: Informe de Resultados TERCE, UNESCO, 2015

4. Permanecem altos niveis de desigualdade que começam cedo
e persistem e se acumulam ao longo da vida
Already by just 6 years of age, children in the lowest
quartile are lagging 1-1 ½ years in Ecuador &
Colombia, and 2-2 ½ years in Nicaragua & Peru
Chile Colombia Ecuador Nicaragua Peru
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110 108,71
87,92
99,79
74,89
79,75
94,14
78,85
75,77
67,64
64,4
Receptive Vocabulary at age 6
First (richest) quartile
Fourth (poorest) quartile
AverageTVIPScore
Gaps in learning outcomes for disadvantaged persist
in high school
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Within-Country Gap in PISA 2015 Science between Q5 and Q1
(in equivalent years of schooling)
YearsofSchooling

5. O papel da Família
• Evidências mostram, e hoje é consenso, que a família e o principal fator que determina a
qualidade de vida e o desenvolvimento da criança
• A família pode afetar o desenvolvimento da criança através de vários fatores :
 Nutrição
 Acesso a cuidados de saúde
 Criando um ambiente acolhedor dentro de casa
Estimulando crianças através de conversas, brincadeiras, leitura e contação de histórias.
• Todos estes fatores devem ser vistos não de forma isolada, mas complementares que
podem contribuir para melhorar diferentes dimensões do desenvolvimento infantil.
E.x.: Amamentação, aumenta o vínculo da Mãe com a crianca e afeta não só a saúde
da criança, a longo prazo, mas também indicadores do seu desenvolvimento cognitivo
(Papp 2014; WHO 2013)

6. Programas de Visitas Domiciliares
• Altos níveis de pobreza e baixos níveis educacionais dos pais limitam a capacidade dos
Pais/Cuidadores em oferecer vários dos fatores que são críticos para o
desenvolvimento das crianças.
• As desvantagens iniciais no desenvolvimento das crianças são díficeis de serem
revertidas, e investimentos iniciais podem ter altas taxas de retono econômicos.
(Cunha, Heckman and Schennach 2010)
• Os programas de visitas domiciliares é uma, das várias estratégias usadas para reduzir
as desvantagens no desenvolvimento infantil, criada por deficiências no ambiente da
casa e na estimulação parental.
• Nos Estados Unidos da América há uma longa tradição de programas domiciliares. O “Nurse Family
Program”, começou nos anos 70, e opera hoje em mais de 32 estados.
• Programas podem também incluir encontros comunitários.

7. Programa de Visitas Domiciliares da Jamaica
• O Programa recebeu muita atenção entre especialistas e gestores políticos. Em 1973,
Sally Grantham-McGregor e Susan Walker iniciaram um piloto de visitas domiciliares
focando nas criancas mais pobres de Kingston (Jamaica)
• Não existiam centros de desenvolvimento infantil disponíveis e/ou as Mães de nível
sócio- econômico mais baixo não mostravam interesse em frequentá-los.
• Visitas domiciliares surgem como forma de promover brincadeiras ligadas as
atividades dos cuidadores e também tem o potencial de impactar nos irmãos.
• Foco: Apoiar as Mães a estimular o desenvolvimento dos seus filhos. Como? (i)
Aumentando a sua auto-estima e gosto em brincar com os seus filhos; (ii) aumentando
os seus conhecimentos sobre desenvolvimento infantil.

8. Metodologia e Currículo
• Os visitadores são agentes comunitários de saúde treinados para:
a) desenvolver uma relação próxima com a Mãe/Cuidadora ;
b) Ensinar a Mãe a observar o que a criança faz, demonstra e descreve.
• Todas as atvidades do currículo estão organizadas por semana, em ordem crescente de
complexidade e dificuldade. Visitadores ficam com cada família durante 1 hora, todas as
semanas.
• Os agentes visitadores são treinados a identificar e ajustar a posição de cada criança no
currículo, de forma a que as atividades não sejam nem muito complexas nem muito fáceis.
• Todas as atividades e materiais lúdicos foram especialmente desenhados para a
intervençao.

9. O estudo de impacto da Jamaica
• Em 1986-87, o estudo Jamaica focou em 129 famílias com crianças subnutridas com idades
entre os 9 e os 24 meses , vivendo em Kingston
• A amostra foi estratificada por idade e sexo. Dentro de cada estrato, as crianças se alocaram
a 4 grupos aleatoriamente:
(i) Estimulação psicosocial;
(ii) suplemento nutricional;
(iii) estimulação psicosocial e suplemento nutricional;
(iv) Grupo de controle sem acesso a nenhum tratamento.
• Também foi seguido um grupo de 84 crianças não subnutridas que viviam perto de Kingston
• A intervenção de estimulação (grupo 1 e 3) consistia em 2 anos de visitas domiciliares,
semanais de uma hora, onde a família brincava com as crianças junto com os agentes
comunitários de saúde treinados.
• A intervenção de complemento nutricional (grupos 2 e 3) tem como objectivo compensar
deficiências nutricionais infantis através da distribuição de fórmula semanalmente, durante
um período de 18 meses.

10. Efeitos do programa no curto prazo

11. Uma iniciativa em maior escala
Cuna Más , Peru

12. Cuna Más: Programa de visitas domiciliares no Peru
• Programa bandeira de desenvolvimento infantil no Peru; Iniciou em 2013 com base na experiência
e curriculo da Jamaica.
• Oferece duas modalidades para crianças : Creches em zonas urbanas e Visitas domiciliares em
zonas rurais
• Em 2015, alcançava perto de 93 Mil crianças entre 0-36 meses
• Objetivo: promover melhores práticas parentais para o desenvolvimento das crianças e assim
melhorar o desenvolvimento infantil.
• Foco: distritos em zonas rurais com altos índices de pobreza e altas taxas de subnutrição.
• Nos distritos contemplados, todas as crianças entre 0-24 meses de idade são elegíveis.

13. Implementação
• Visitadores são membros da comunidade:
• Cada visitador cobre 10 famílias
• 4 dias de formaçao inicial + formaçao continuada
• Recebe remuneração pelo trabalho
• Visitadores são treinados e acompanhados pelos seus supervisores
• 9 dias de formação inicial + formação continuada
• Supervisores recebem formação e mentoria de especialistas regionais
• Especialistas regionais são treinados e recebem mentoria de uma equipe central em Lima.

14. Perfil dos Agentes Visitadores
• Agentes visitadores na casa:
• 85% mulheres
• 87% pais
• Média de 31 anos de idade
• Baixos niveis educacionais:
• 15% tem no máximo educação fundamental
• 72% tem no máximo ensino médio completo
• 13% tem alguma educaçao superior (e.g. enfermeiras, educadores)
• Experiência passada:
• 27% trabalharam com crianças de 0-3 anos
• 27% trabalharam com famílias
• Supervisores devem apresentar provas de alguma educação superior.

15. A Avaliação de Impacto
• A expansão do Cuna Más foi gradual;
• Araújo, Lazarte, Rubio-Codina, Schady
(unpublished) fizeram uma avaliação do
programa
• A avaliação de impacto selecionou 180
distritos que cumprem requisitos e
agrupou-os em trios
• Dentro de cada trio, 2 foram
selecionados aleatoriamente para
receber o Cuna (grupo tratamento)

16. Impacto das visitas domiciliares e alto:
Source: Araujo et al. (unpublished)

17. Things in Perspective

18. Desafios de aumentar a escala desde a experiência da Jamaica:
1. Capacidade técnica limitada das organizações/instituições que
implementam;
2. Necessidade de adaptar o currículo a condições locais muitas vezes
heterogêneas;
3. Formação inicial e supervisão gera altos custos;
4. Pressões financeiras podem levar a reduzir custos com insumos levando
programa a não ser eficaz.
5. Altos níveis de rotatividade dos agentes visitadores

19. Sinergias dos programas de Saúde e Proteção Social
PRÓS
• Crianças em risco na saúde/nutrição
estão também em mais risco de
atrasos cognitivos
• Acesso já instalado
• Maior sustentabilidade financeira
• Multi-setoralidade leva a maior custo
benefício
CONTRAS
• Liderança!
• Enfermeiros/Médicos podem ter uma
metodologia demasiadamente “didática”
• Incentivos adicionais para agentes
(médicos, enfermeiros, especialistas sociais)
• Visitas agentes de saúde tendem a não
cobrir todas as crianças e param
demasiadamente cedo (6 contatos até 18
meses)

20. Obrigada!