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- 1. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE FEMININA “ANATOMIA E TÉCNICA DE EXAME” Autora: JUDITH ESTEVES
- 2. Sumário • Introdução • Objectivo • Introdução • Protocolo • Técnica • Considerações finais
- 3. Objectivo • Apresentar a anatomia radiológica dos orgãos reprodutores da pelve feminina na ressonância magnética.
- 4. INTRODUÇÃO • A anatomia ginecológica é melhor avaliada na RM – Os ovários são visualizados nas fossas ovarianas, geralmente contendo folículos fisiológicos dispersos e/ou corpo lúteo. – A aparência dos órgãos pélvicos varia com a idade, status menstrual e paridade. • As sequências utilizadas dependem do problema clínico, mas normalmente incluem T2WI, T1WI e T1WI FS pré e pós-contraste Weissleder et al, 2014
- 5. Divisões • Pelve óssea • Pelve parietal • Orgãos genitais externos • Órgãos genitais internos Weissleder et al, 2014
- 6. Indicações – Leiomioma – Endometriose – Adenomiose – Anormalidades congênitas – Planejamento pré-cirúrgico – Caracterização de massas anexiais – Estadiamento de neoplasias pélvicas – Avaliação da linfadenopatia pélvica – Pelvimetria Weissleder et al, 2014; Marc et al, 2021
- 7. Contra-indicações • Dispositivos médicos implantados • Corpos estranhos ferromagnéticos • O contraste de gadolínio IV- pacientes com risco de esclerose sistêmica nefrogênica • Insuficiência renal crônica ( TFG < 30 mL/min) Marc et al, 2021
- 8. Protocolo • Evitar a menstruação • Mulher virgem • Retirar os acessórios metálicos do corpo (anéis, cintos, próteses dentárias extraíveis, piercings, brincos, travessões, colares, etc.) • Claustrofobia (ansiolítico ou relaxante) • Faixa de compresão • Buscopan (alergia, glaucoma) Weissleder et al, 2014
- 9. Protocolo Gomes et al, 2019 • Preparo • Na véspera do exame: • Tomar 1 comprimido de laxante às 8 h e um às 14 h. • Manter dieta sem resíduos 24 horas antes do exame. • No dia do exame: • Jejum de 4 h • Administração de contraste: • Cálculo do clearance para os protocolos: • Valor maior que 60 ml/min: 15ml. • Valor intermediário 60 e 30 ml/min:7 ml.
- 10. Protocolo • Buscopan 1 amp/10ml SF • Gel vaginal: 60 ml. • Bexiga média replecção. • Coronal cube T2 volumétrico. • Sagital T2 • AXIAL T2 Gomes et al, 2019
- 11. TÉCNICAS Sequência em T2W são mais adequadas para aquisição de imagens do útero. Obter imagens nos planos anatômicos do útero. Fornecer glucagon para reduzir a motilidade intestinal. Sequência gradiente eco rápida realçada por gadolínio para avaliação de malignidades; lesões anexiais. Sequências com saturação de gordura para diagnosticar dermoides, endometriose, Weissleder et al, 2014
- 12. Planos de imagem – Plano axial • A anatomia pélvica é tipicamente melhor reconhecida no plano axial • Bom para avaliação do paramétrio (ou seja, extensão do tumor parametrial) Weissleder et al, 2014
- 13. Planos de imagem – Plano sagital • Melhor apreciação da anatomia zonal uterina • Útil na avaliação da extensão do tumor para bexiga, colo do útero, reto e vagina Weissleder et al, 2014 PACs CMP, 2022
- 14. Planos de imagem Plano coronal • Fornece informações complementares na avaliação do útero, colo do útero, paramétrio, vagina e ovários • Avaliação de linfadenopatia e massas anexiais Weissleder et al, 2014
- 15. Sequências mais utilizadas • T2WI: Excelente resolução de contraste tecidual e demonstração da anatomia zonal uterina e cervical e anatomia ovariana: – Imagens realizadas sem supressão de gordura; – A gordura pélvica serve como contraste intrínseco Weissleder et al, 2014
- 16. Sequências mais utilizadas – T1WI: Avaliação dos tecidos moles pélvicos, linfonodos e medula óssea. – T1WI FS • Ajuda a diferenciar entre gordura e sangue • Melhora a detecção e a visibilidade de lesões hiperintensas cercadas por gordura • Fornece intensidade de sinal pré-contraste de linha de base para comparar com imagem pós- gadolínio Weissleder et al, 2014
- 17. Sequências mais utilizadas – T1WI C+ FS • Auxilia na caracterização de lesões anexiais • Essencial no estadiamento do câncer do colo do útero • Útil no estadiamento do câncer de ovário (quando a TC não é realizada) • Avaliação da vascularização de leiomiomas uterinos antes da terapia Weissleder et al, 2014 PACs CMP, 2022
- 18. INTENSIDADE DE SINAL Endometrio, alto sinal. Zona juncional (camada interna do miométrio compacto), baixo sinal. Miométrio, sinal intermediário Estroma, cervical, baixo sinal. Cobertura serosa, baixo sinal. Weissleder et al, 2014
- 19. ÚTERO RM sagital T2WI A RM axial T2WI Coronal T2 MR útero: 6-10 cm de comprimento; Colo: 3-4 cm
- 21. ÚTERO Ferreira et al, 2015
- 22. VAGINA Ferreira et al, 2015
- 23. VAGINA Ferreira et al, 2015
- 24. Ovários A RM axial T1 Coronal T2 Paula et al 2021 Axial T2
- 25. CONSIDERAÇÕES FINAIS • A RM da pelve é uma modalidade de exame importante por não emitir radiação ionizante. • Tem excelente resolução de contraste espacial e de tecido permitindo assim, o diagnostico não invasivo definitivo de algumas condições desta região. • Na sua análise, é importante enquadrar o ciclo menstrual e ter em conta a variação da imagem de acordo com a idade do paciente, estado hormonal, paridade, etc. Weissleder et al, 2014
- 26. Referências bibliográficas • Ferreira DM, Bezerra ROF, Ortega CD, Blasbalg R, Viana PCC, Menezes MR, Rocha MS. (2015). Ressonância magnética da vagina: uma visão geral para os radiologistas, com enfoque na decisão clínica. Radiol Bras. São Paulo. • Weissleder. R. Wittenberg, j. Mukesh G. Harisinghani. John, W. (2014). Primer Diagnóstico por Imagem, 5ª Edição. Revinter. Rio de Janeiro. • Gomes, RL. Cerri, GG. Rocha, MS. (2019). Radiologia e Diagnóstico por imagem. Atheneu. São Paulo. • NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. • Marc S. Tubay, MD ; Refky Nicola, MS, DO. (2021). Técnica de ressonância e anatomia. Elsevier Holanda • Paula J. Woodward, MD ; Akram M. Shaaban, MBBCh. (2021). Anatomia dos ovários. Elsevier. Holanda
- 27. Laudo-exemplo Weissleder et al, 2014 1. Útero em __ (AV, MV, RV, AVF, MVF, RVF), apresentando topografia, morfologia, contornos e dimensões preservados; 2. Camada serosa regular e de espessura preservada; 3. Camada miometrial regular e de espessura e intensidade de sinal normais; 4. Zona juncional regular, de espessura e intensidade de sinal mantida; 5. Linha endometrial preservada e com espessura habitual; 6. Ovários tópicos, de morfologia, contornos e dimensões normais; 7. Não há evidências de lesão expansiva em regiões anexiais; 8. Bexiga em boa repleção, de paredes lisas e regulares e com conteúdo de sinal homogêneo. Gordura perivesical preservada; 9. Não há evidência de linfonodomegalias; 10. Musculatura do diafragma pélvico de aspecto habitual; 11. Ampola reta I centrada e de aspecto normal; 12. Fossas isquiorretais de configuração anatômica; 13. Vasos ilíacos de trajeto, calibre e fluxo mantidos; 14. Não há líquido livre na cavidade pélvica; 15. Após a injeção intravenosa do meio de contraste não observamos área de realce anormal.
Notas do Editor
- Pelve óssea: ossos do quadril (ilio,isquio e pubis), sacro e cocciix Proteção dos órgãos da cavidade pélvica Ponto de fixacão para os músculos do perineo e dos MMII Influência activa na transfência de peso para os MI Pelve parietal:OSSOS, MÚSCULOS E LIGAMENTOS LIMITA OCONTEÚDO ABDOMINAL INFERIORMENTE APOIAACOLUNA VERTEBRAL A parede pélvica anterior é a parede mais rasa formada pelas superfícies posteriores dos corpos do osso púbico, sínfise púbica e ramos púbicos. A parede posterior da pelve falsa é formada pelos ossos ilíacos, sacro e pelos músculos ilíaco e psoas. Esses 2 músculos se fundem caudalmente para formar o músculo iliopsoas, que passa anteriormente à articulação do quadril para se inserir no trocanter menor do fêmur. A parede posterior da pelve verdadeira é formada pelos músculos sacro, cóccix e piriforme e coccígeo. O ligamento inguinal é formado pela aponeurose oblíqua externa e é contínuo com a fáscia lata da coxa.
- Marcapassos cardíacos/desfibriladores cardioversores implantáveis Modalidades alternativas devem ser buscadas Pacientes não dependentes de marcapasso podem ser submetidos à avaliação por RM em centros experientes sob supervisão de cardiologista se não houver alternativas adequadas Implantes cocleares Certos dispositivos podem ser seguros para RM Clipes de aneurisma intracraniano ferromagnético Neuroestimuladores implantados Certos dispositivos podem ser seguros para RM Corpos estranhos ferromagnéticos (intraoculares) Cateteres de monitoramento da artéria pulmonar, eletrodos de estimulação transvenosa temporários, bombas de balão intra-aórtico, dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs) Pacientes em diálise Lesão renal aguda As contra-indicações relativas à RM incluem Tatuagens, incluindo delineador permanente Pacientes que sofrem de claustrofobia Sistemas termorreguladores comprometidos Qualquer dispositivo implantado deve ser confirmado como seguro para RM antes da imagem
- RM sagital T2WI mostra aparência normal do útero na RM, que é antevertido e antefletido; a anatomia zonal uterina é bem visualizada com zona juncional fina . O endométrio é uniformemente fino . O colo do útero é mais escuro que o miométrio do corpo uterino A RM axial T2WI demonstra uma aparência normal do ovário e útero direitos . O contorno externo do fundo uterino é ligeiramente convexo A RM sagital T2WI mostra um útero antevertido e retroflexionado. O ângulo de versão descreve a relação entre o colo uterino e a vagina , enquanto o ângulo de flexão descreve a relação entre o colo uterino e o corpo . Útero Dividido em corpo/corpo uterino e colo do útero Trompas de falópio normais geralmente não são bem vistas A aparência varia com a idade do paciente, estado hormonal, paridade Tamanho: Varia com a idade do paciente Pré-menarca: Corpo e colo do útero são quase do mesmo tamanho; útero mede 2,5-3,5 cm de comprimento Idade fértil: O corpo é muito maior que o colo do útero; útero mede 6-10 cm de comprimento Pós-menopausa: atrofias corporais Posicionamento O útero está posicionado centralmente na pelve, mas pode ser desviado lateralmente Tipicamente antevertido e anteflexo, embora altamente variável Características do sinal de RM T1WI: O útero tem intensidade de sinal baixa a intermediária T2WI: A anatomia zonal uterina é bem visualizada Endométrio: Banda central de alta intensidade de sinal uniforme que varia em espessura com a idade da paciente e fase do ciclo menstrual Zona juncional: Camada mais interna do miométrio de baixa intensidade de sinal Miométrio externo: intensidade de sinal intermediária, maior que o músculo estriado Anatomia zonal menos distinta em pacientes pré-menarca, pós-menopausa e na menstruação T1WI C+ FS: Realce homogêneo do miométrio O endométrio aumenta em menor grau do que o miométrio nas fases iniciais pós-contraste, mais isointenso em imagens tardias Paramétrio: intensidade de sinal intermediária em T1WI e intensidade de sinal variável em T2WI A aparência uterina pode variar com a terapia hormonal exógena DWI O endométrio normal parece hiperintenso ao miométrio A zona juncional é hipointensa Colo do útero Porção tubular fibromuscular do útero entre o corpo uterino e a vagina Normalmente 2,5-3 cm de comprimento em mulheres não grávidas Até 6 cm de comprimento durante a gravidez O diâmetro cervical é tipicamente 3-4 cm O colo do útero aumenta lentamente de volume sob estimulação hormonal até a menopausa
- RM sagital T2WI mostra aparência normal do útero na RM, que é antevertido e antefletido; a anatomia zonal uterina é bem visualizada com zona juncional fina . O endométrio é uniformemente fino . O colo do útero é mais escuro que o miométrio do corpo uterino A RM axial T2WI demonstra uma aparência normal do ovário e útero direitos . O contorno externo do fundo uterino é ligeiramente convexo A RM sagital T2WI mostra um útero antevertido e retroflexionado. O ângulo de versão descreve a relação entre o colo uterino e a vagina , enquanto o ângulo de flexão descreve a relação entre o colo uterino e o corpo .
- Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
- Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
- Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
- Tanto os ovários quanto o útero são de intensidade de sinal intermediária, semelhante aos músculos esqueléticos. Os folículos ovarianos contendo fluido serão de baixa intensidade de sinal. A falta de contraste dos tecidos moles dificulta a diferenciação das fronteiras entre o útero e os ovários. À direita, é difícil diferenciar o ovário direito do intestino circundante. MR mostra o delineamento superior das vísceras pélvicas usando esta sequência. O ovário é circundado por uma cápsula de baixa intensidade de sinal, auxiliando na diferenciação das estruturas circundantes. Os folículos contendo fluido são de alta intensidade de sinal e tamanho variável. axial mostra maior sinal na porção medular do ovário direito. Este é um achado comum e representa as embarcações, que entram e saem por esta área. Características morfológicas e representação de folículos pequenos e cheios de líquido bem vistos em T2WI T1WI Sinal intermediário uniforme com folículos de baixo sinal (exceto hemorragia) T2WI A anatomia zonal do ovário é melhor apreciada Medula mostrando aumento da intensidade do sinal em relação ao córtex Devido à maior quantidade de estroma e vasos sanguíneos frouxamente compactados e celularidade diminuída da medula Vários folículos de alto sinal de tamanhos variados Os folículos aparecem como estruturas císticas de paredes finas com alta intensidade de sinal internamente CL demonstra parede espessada com intensidade de sinal intermediária a baixa Ocasionalmente, focos de intensidade de sinal T2 muito baixa podem ser observados ao longo da parede do CL, representando deposição de hemossiderina T1WI C+ Os ovários geralmente mostram menos realce do que o miométrio Realce ávido da parede CL Os ovários na pós-menopausa geralmente têm baixo sinal homogêneo em T1WI e T2WI Ovários Órgãos elipsóides anexiais bem marginados contendo folículos em estágios variados de desenvolvimento Varia de tamanho dependendo da idade Pré-menarca: ~ 3 mL Pré-menopausa: ~ 10 mL Pós-menopausa: ~ 6 mL A localização varia de acordo com a idade e o parto Localizado em fossas ovarianas em pacientes nulíparas Variável na localização em pacientes paridos Os ovários podem ser localizados seguindo a vasculatura ovariana na pelve Características do sinal de RM T2WI: O córtex externo tem intensidade ligeiramente diminuída, enquanto a medula central tem intensidade de sinal ligeiramente maior T1WI: Homogêneo em sinal, essencialmente isointenso ao miométrio T1WI C+ FS: O parênquima ovariano aumenta em menor grau do que o miométrio Os ovários normais contêm folículos dispersos de intensidade de sinal de fluido; corpo lúteo pode estar presente também