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ACIDENTE MATERIAL
BIOLOGICO
Alexandre Suzuki Horie – DRS Oeste
Carina Araki de Freitas – DRVS Oeste
Weder Lucio – SPDM
Temas
• Casuística dos acidentes com material
biológico- região Sudeste;
• Fluxograma acidente material biológico;
• Acompanhamento;
• Terapêutica/medicamentos;
• Alta.
Casuística dos acidentes com
material biológico
Região Sudeste (2017 – 2018)
7%
8%
67%
9%
9%
ARICANDUVA/MOOCA IPIRANGA JABAQUARA/V MARIANA
PENHA V PRUDENTE/SAPOPEMBA
Sinan net em 12/04/2018
Sinan net em 12/04/2018
7%
9%
62%
16%
6%
ARICANDUVA/MOOCA IPIRANGA JABAQUARA/V MARIANA
PENHA V PRUDENTE/SAPOPEMBA
Sinan net em 12/04/2018
29%
18%
20%
12%
13%
8%
SUDESTE LESTE OESTE CENTRO SUL NORTE
Sinan net em 12/04/2018
34%
22%
12%
11%
12%
9%
SUDESTE LESTE OESTE CENTRO SUL NORTE
2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO A
2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO B
2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO C
ACIDENTE MATERIAL
BIOLOGICO
Acompanhamento
Introdução
• Para entender o seguimento, inicialmente
algumas perguntas devem ser feitas:
– O quê fazer ?
– Quem deve fazer o seguimento ?
– Fazer seguimento do quê ?
– Porquê fazer ?
– Como se faz ?
– Quando começa e termina?
Antes de responder...
• Revisão:
– Acidente com material biológico:
• Acidente – emergência médica
• Material biológico
– Quem corre risco:
• Trabalhadores da área da saúde (direta ou indireta)
– É uma categoria de alto risco pra acidentes ?
» R: historicamente não
– Risco ocupacional é conhecido desde o início dos anos 40
– Medidas profiláticas – início da década de 80
Atenção
• As profilaxias pós exposição NÃO são
totalmente eficazes
• A prevenção é a medida mais eficaz
“ É MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR”
(Dito popular)
Acidente com material biológico
• Para que ocorra um seguimento, primeiro deve
ocorrer uma exposição, que pode ocorrer das
seguintes formas:
– Percutânea – perfuração ou corte
– Cutânea – contato com feridas abertas ou pele com
dermatite
– Mucosas – respingos
– Mordeduras humanas – na presença de sangue
• situação ímpar onde se segue quem provocou e quem foi exposto
O que fazer - seguimento
• Cuidados Imediatos:
– Exposição percutânea ou cutânea:
• Padrão: lavar com água e sabão
• Opção: soluções antissépticas degermantes
– Exposição de mucosas:
• Padrão: lavar apenas com água ou soro fisiológico
– NÃO EXPREMER O LOCAL
– NÃO FAZER PROCEDIMENTOS QUE AUMENTEM A
ÁREA EXPOSTA (pex soluções irritantes: éter, hipoclorito, glutaraldeido)
O que fazer - seguimento
• Cuidados específicos:
– Profilaxias
• Doenças transmitidas pelo sangue: AIDS, sífilis, HBV,
HCV, malária, doença de Chagas, HTLV I e II, HAV,
HDV, CMV, diversas viroses etc
– Por via de regra:
“Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor começar a
profilaxia e posteriormente reavaliar a manutenção ou
mudança do tratamento”
Seguimento clínico-laboratorial
• Quem deve fazer:
– Todos o indivíduos acidentados que tenham sido
expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou
paciente-fonte com doença comprovada,
independente do uso de profilaxia e imunização
Reconhecer, Diagnosticar e Orientar
• É essencial no acompanhamento clínico-laboratorial
• Do ponto de vista clínico, avaliar:
– Sintomas, sinais relacionados a soro-conversões e complicações relacionadas
às contaminações
– Toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados às imunizações e
seu manejo
– Adesão às profilaxias, adequação das medicações aos horários compatíveis
com atividades diárias, compreensão e informação para o paciente
– Aspectos psicossociais, como desordens pós traumáticas
– Prevenção secundária das infecções – preservativos, não doar sangue ou
órgãos, interromper ou não a amamentação
Reconhecer, Diagnosticar e Orientar
• Do ponto de vista laboratorial, avaliar:
– Possíveis toxicidades medicamentosas:
• Hemograma, testes de função hepática, glicemia etc
– Condições sorológicas:
• Coleta no momento do acidente – excluir infecção prévia
• Durante o acompanhamento – quando fonte é desconhecida ou
sabidamente infectada
• Exposições que envolvem fonte negativa NÃO necessitam de
testagem inicial e acompanhamento.
– Teste de gravidez em mulheres em idade fértil
Seguimento do quê ?
• Principais patógenos veiculados pelo sangue:
– HIV
– HEPATITE B
– HEPATITE C
– SIFILIS
– OUTROS
Por quê ?
• Risco de transmissão:
– HIV: 0,09 a 0,3%
– HBV: 6 a 30 %
– HCV: 1,7%
• OMS no ano de 2000 estimou:
– ocorrência dois a três milhões de acidentes percutâneos com agulhas
com material biológico por ano entre trabalhadores da área da saúde no
mundo, sendo:
• 2.000.000 com exposição ao vírus da hepatite B (VHB);
• 900.000 ao vírus da hepatite C (VHC);
• 170.000 ao vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Como se faz o seguimento e quando
começa e termina?
• Depende do patógeno ao qual o indivíduo foi exposto
• PEP:
– A partir de 2015 o MS instituiu esquema único para todos os tipos de
exposição: acidente ocupacional, violência sexual e exposição sexual,
começando pelo HIV.
– Objetivo era simplificar as recomendações, para aumentar o
envolvimento da atenção básica e de urgência e emergência.
• Irei abordar as 3 principais doenças de veiculação sanguínea
nos acidentes, quanto ao acompanhamento,
terapêutica/medicamentos e alta.
Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV)
Materiais Biológicos de Risco
• Alto risco de transmissão:
– Sangue e qualquer outro
material contendo sangue
– Sêmen
• Potencialmente infectantes:
– Secreções Vaginais
– Líquidos de serosas
(peritoneal, pleural,
pericárdico), liquido
amniótico, líquor e líquido
articular.
• Sem risco de transmissão
– Suor
– Lágrima
– Fezes
– Urina
– Vômitos
– Secreções nasais
– Saliva, exceto em ambientes
odontológicos
Seguimento PEP HIV
Acidente material biologico
Esquemas PEP
• Preferencial:
– TDF + 3TC + DTG (ITRNt + ITRN + II)
– Gestantes:
• TDF + 3TC + RAL
• Alternativo:
– Impossibilidade de TDF: AZT + 3TC + DTG
– Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + ATV/r
– Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + DRV/r
• Esquema PEP por 28 dias
Acompanhamento clinico
• Avaliação da toxicidade dos ARV:
– Recomenda-se a reavaliação da pessoa exposta após 2
semanas de PEP, com o objetivo de identificar possíveis
efeitos adversos e reforçar a necessidade da adesão para
que a profilaxia seja cumprida até o final da quarta semana
• Monitorar ativamente sinais e sintomas da infecção
aguda pelo HIV
• Testagem para o HIV:
– A testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição
Acompanhamento laboratorial
Recomendação de exames laboratoriais para seguimento da PEP
EXAMES
LABORATORIAIS
PRIMEIRO
ATENDIMENTO(D)
2ª SEMANA APÓS
INÍCIO DA PEP
4ª SEMANA APÓS
INÍCIO DA PEP
12ª SEMANA
APÓS INÍCIO DA
PEP
Creatinina(a), ureia X X
ALT, AST X X
Amilase X X
Glicemia(b) X X
Hemograma(c) X X
Teste de HIV X X X
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a) Para cálculodo clearance de creatinina.
(b)
Em caso de pessoa exposta com diabetes mellitus.
(c) Quando em uso de AZT.
(d)
Na impossibilidade de coleta de exames, fornecerPEP e pedidos de exames para a segunda semana.
Vírus da Hepatite B
Risco de Transmissão do HBV
• Em temperatura ambiente, o VHB pode sobreviver em superfícies por até
uma semana.
• Sangue é o que possui a maior concentração de partículas infectantes
• Outros fluidos: leite materno, líquido amniótico, líquido biliar, líquor e
líquido articular contêm partículas infectantes, porém com menor potencial
de transmissibilidade.
• Existe uma relação direta entre o grau de viremia do paciente-fonte e a
transmissibilidade
• No Brasil-três padrões de endemicidade da hepatite B:
– alta (prevalência maior ou igual a 8%) na Região Norte e em alguns locais do Espírito
Santo e Santa Catarina
– intermediária (entre 2% e 7%) nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste;
– baixa (menor que 2%), na Região Sul do país
Populações de Risco para HBV
• usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas
• pacientes em programas de diálise
• contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo
• HSH;
• heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas
• história prévia de DST
• pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para
hepatite B;
• pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a
pacientes com transtornos mentais
Seguimento HBV
Recomenda-se realizar testagem para hepatite B da pessoa exposta e da pessoa-
fonte (quando presente).
Recomenda-se vacinar toda pessoa susceptível à hepatite B. Pessoa susceptível é
aquela que não foi vacinada, ou que foi vacinada mas apresenta títulos de anti-HBs
inferiores a 10mUI/mL e HBsAg não reagente.
Diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B
• A triagem da infecção pelo HBV é realizada por meio de testes
de detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B
(HBsAg)
• Interpretação:
– reagente: a infecção pelo vírus da hepatite B ocorreu antes da exposição que motivou o
atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para confirmação laboratorial.
– não reagente: a pessoa exposta não tem, no momento da testagem, evidências de
infecção atual pelo HBV. Quando houver disponibilidade, é recomendável avaliar o
status sorológico da pessoa-fonte quanto à hepatite B. Caso a pessoa-fonte apresente
histórico vacinal incompleto (menos de três doses) ou desconhecido contra HBV, indica-
se completar ou inciar ciclo de vacinação.
– inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta. Recomenda-se
encaminhá-la para o diagnóstico, utilizando um dos fluxogramas laboratoriais.
Prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B
• Vacinação para hepatite B
• Utilização de IGHAHB
Quadro 16 – Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico
SITUAÇÃO VACINAL PESSOA-FONTE
E SOROLOGIA DO
PROFISSIONAL DE
SAÚDE EXPOSTO
HBSAG REAGENTE HBSAG NÃO REAGENTE
HBSAG DESCONHECIDO
Não vacinado
IGHAHB + iniciar
vacinação
Iniciar vacinação Iniciar vacinação(a)
Vacinação incompleta
IGHAHB + completar
vacinação
Completar vacinação Completar vacinação
Resposta vacinal
conhecida e adequada
(anti-HBs maior ou igual
10UI/mL)
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
Sem resposta vacinal
após primeira série de
doses (3 doses)
IGHAHB + primeira dose
da vacina hepatite B ou
IGHAHB (2x)(b)
Iniciar nova série de
vacina (três doses)
Iniciar nova série (três
doses)(a)
Sem resposta vacinal
após segunda série (6
doses)
IGHAHB (2x)(b)
Nenhuma medida
específica
IGHAHB (2x)(b)
Com resposta vacinal
desconhecida
Testar o profissional de
saúde
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: IGHAHB +
primeira dose da vacina
hepatite B
Testar o profissional de
saúde
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: fazer
segunda série de
vacinação
Testar o profissional de
saúde
Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida específica
Se resposta vacinal
inadequada: fazer
segunda série de
vacinação(a)
Fonte: BRASIL, 2014.
(a) O uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado em caso de pessoa -fonte com alto risco para
infecção pelo HBV, como: usuários de drogas injetáveis; pacientes em programas de diálise; contatos domiciliares e sexuais de pessoas
HBsAg reagentes; pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo; heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais
desprotegidas; história prévia de IST; pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes
provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.
(b) IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de um mês e ntre as doses. Essa
opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não apresentaram resposta vacina l, ou que
tenham alergia grave à vacina.
Vírus da Hepatite C
Risco de Transmissão do HCV
• O principal risco de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é o contato
com sangue.
• Outros materiais biológicos acredita-se que seja muito baixo o risco de
transmissão.
• Populações de risco para VHC:
– indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de
1993;
– os usuários de drogas
– pessoas colocação de piercing e confecção de tatuagens, bem como a
procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e acupuntura sem as
adequadas normas de biossegurança.
– indivíduos provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes
com transtornos mentais
Seguimento HCV
• Recomenda-se realizar testagem para HCV na
pessoa fonte e na pessoa exposta.
• Se status sorológico da pessoa exposta:
– reagente: a pessoa teve contato com o vírus da hepatite C antes da
exposição que motivou o atendimento, devendo ser encaminhada para
confirmação laboratorial do caso e para acompanhamento clínico.
– não reagente: A pessoa exposta não tem, no momento da testagem,
sinal de contato prévio com o vírus.
– inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa
exposta.
Seguimento HCV
• Se status sorológico da pessoa fonte:
– reagente: acompanhar a pessoa exposta pelo risco de soroconversão e
necessidade de tratamento da infecção aguda;
– não reagente: não há risco de soroconversão para a pessoa exposta. Não é
necessário acompanhamento sorológico da pessoa exposta em relação a essa
infecção;
– desconhecido ou indeterminado: avaliar caso a caso, com base na gravidade
da exposição e na probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo
vírus da hepatite C.
• considerar a janela diagnóstica para detecção de
anticorpos, que varia de 33 a 129 dias.
– Há a possibilidade de resultados falso-negativos
Seguimento laboratorial
Quadro 17 – Seguimento da pessoa exposta quando a fonte for reagente para hepatite C
SEGUIMENTO DA PESSOA EXPOSTA QUANDO A FONTE FOR
REAGENTE PARA HEPATITE C
EXAME 1º ATENDIMENTO 4-6 SEMANAS
APÓS EXPOSIÇÃO
3 MESES APÓS
EXPOSIÇÃO
6 MESES APÓS
EXPOSIÇÃO
ALT Sim Sim Sim Sim
CV-HCV Não Sim Sim Não
Anti-HCV Sim(a) Sim Sim Sim
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
(a)Anti-HCV reagente no 1º atendimento: pessoa previamente exposta, portanto teve contato com o HCV antes da exposição que
motivou o atendimento. Deve ser encaminhada para confirmação laboratorial do caso e para acompanhamento clínico.
Infecção aguda pelo HCV após exposição
• Definição de hepatite C aguda:
– Soroconversão recente (há menos de seis meses) e documentada por
meio da conversão do anti-HCV (anti-HCV não reagente no início dos
sintomas ou no momento da exposição, com conversão para anti-HCV
reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias); OU
– Anti-HCV não reagente e detecção da CV-HCV em até 90 dias depois
do início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for
conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao
HCV.
• O tratamento, quando iniciado e indicado, deve ser feito
preferencialmente com esquema terapêutico composto por
alfapeguinterferona, associado ou não à ribavirina,
independentemente do genótipo - alta chance de cura
Resumo
• Resumo do atendimento:
– Avaliação inicial de PEP:
• Obter histórico de evento de exposição:
• Determinar o tempo de exposição;
• Investigar o status sorológico do HIV, HBV e HCV da pessoa
exposta e da pessoa-fonte, quando possível;
• Questionar sobre sinais e sintomas de IST;
• Verificar imunizações (HBV, dT, HPV, HVA);
• Indagar a data da última menstruação e sintomas de gravidez, em
caso de mulher em idade fértil e vida sexual ativa. Caso necessário,
solicitar teste de gravidez.
Se a PEP ao HIV estiver indicada:
• Prescrever esquema ARV;
• Orientar sobre melhor tolerabilidade do novo esquema;
• Reforçar a importância da adesão;
• Agendar retorno preferencialmente em duas semanas. Para todas as pessoas avaliadas:
• Avaliar status imunológico para hepatite A;
– Orientações de prevenção
• Avaliar indicação vacinação/imunoglobulina hepatite B;
• Avaliar indicação de tratamento para IST;
• Oferecer anticoncepção de emergência;
• Orientar em relação à vacinação para HPV conforme PNI;
• Notificar em caso de violência sexual;
• Notificar em caso de acidente ocupacional;
• Notificar agravos de notificação compulsória;
• Orientar sobre medidas de prevenção.
Resumo do atendimento/ cronograma de
exames laboratoriais
PESSOAFONTE
PESSOA EXPOSTA
TESTE ATENDIMENTO
INICIAL
ATENDIMENTO
INICIAL
2
SEMANAS
4 A 6
SEMANAS
3
MESES
6
MESES
HIV X X X X
HbsAg X X NA NA NA NA
Anti- HBs NA X(a) NA NA NA X(b)
Anti-HCV X X NA X X X
CV-HCV(c) NA NA NA X X X
Teste
treponêmico para
sífilis (TR)*
X X NA X NA NA
Testagem para N.
gonorrhoeae(d)*
X X NA X NA NA
Testagem para C.
trachomatis(d)
*
X X NA X NA NA
Teste de gravidez* NA X NA X NA NA
*Não precisam ser realizados em caso de exposição ocupacional
Em caso de uso de TDF + 3TC + DTG, acrescentar:
Creatinina(e)
, ureia X X
ALT/AST X X
Glicemia(f) X X
Hemograma(g) X
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
NA: não aplicável.
(a) Se a pessoa exposta apresentar HBsAg não reagente, para avaliar suscetibilidade e indicação de (re)vacinação. (b)
Para avaliar resposta à vacina (caso a imunização tenha sido recomendada).
(c) Se suspeição de infecção aguda.
(d) Se o método diagnóstico estiver disponível no serviço de saúde (e) Para cálculo do clearance de
creatinina.
(f) Em caso de pessoa exposta com diabetes.
(g) Em caso de uso de AZT.

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Acidente material biologico

  • 1. ACIDENTE MATERIAL BIOLOGICO Alexandre Suzuki Horie – DRS Oeste Carina Araki de Freitas – DRVS Oeste Weder Lucio – SPDM
  • 2. Temas • Casuística dos acidentes com material biológico- região Sudeste; • Fluxograma acidente material biológico; • Acompanhamento; • Terapêutica/medicamentos; • Alta.
  • 3. Casuística dos acidentes com material biológico Região Sudeste (2017 – 2018)
  • 4. 7% 8% 67% 9% 9% ARICANDUVA/MOOCA IPIRANGA JABAQUARA/V MARIANA PENHA V PRUDENTE/SAPOPEMBA Sinan net em 12/04/2018
  • 5. Sinan net em 12/04/2018 7% 9% 62% 16% 6% ARICANDUVA/MOOCA IPIRANGA JABAQUARA/V MARIANA PENHA V PRUDENTE/SAPOPEMBA
  • 6. Sinan net em 12/04/2018 29% 18% 20% 12% 13% 8% SUDESTE LESTE OESTE CENTRO SUL NORTE
  • 7. Sinan net em 12/04/2018 34% 22% 12% 11% 12% 9% SUDESTE LESTE OESTE CENTRO SUL NORTE
  • 8. 2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO A
  • 9. 2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO B
  • 10. 2. Fluxograma acidente material biológico – TIPO C
  • 12. Introdução • Para entender o seguimento, inicialmente algumas perguntas devem ser feitas: – O quê fazer ? – Quem deve fazer o seguimento ? – Fazer seguimento do quê ? – Porquê fazer ? – Como se faz ? – Quando começa e termina?
  • 13. Antes de responder... • Revisão: – Acidente com material biológico: • Acidente – emergência médica • Material biológico – Quem corre risco: • Trabalhadores da área da saúde (direta ou indireta) – É uma categoria de alto risco pra acidentes ? » R: historicamente não – Risco ocupacional é conhecido desde o início dos anos 40 – Medidas profiláticas – início da década de 80
  • 14. Atenção • As profilaxias pós exposição NÃO são totalmente eficazes • A prevenção é a medida mais eficaz “ É MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR” (Dito popular)
  • 15. Acidente com material biológico • Para que ocorra um seguimento, primeiro deve ocorrer uma exposição, que pode ocorrer das seguintes formas: – Percutânea – perfuração ou corte – Cutânea – contato com feridas abertas ou pele com dermatite – Mucosas – respingos – Mordeduras humanas – na presença de sangue • situação ímpar onde se segue quem provocou e quem foi exposto
  • 16. O que fazer - seguimento • Cuidados Imediatos: – Exposição percutânea ou cutânea: • Padrão: lavar com água e sabão • Opção: soluções antissépticas degermantes – Exposição de mucosas: • Padrão: lavar apenas com água ou soro fisiológico – NÃO EXPREMER O LOCAL – NÃO FAZER PROCEDIMENTOS QUE AUMENTEM A ÁREA EXPOSTA (pex soluções irritantes: éter, hipoclorito, glutaraldeido)
  • 17. O que fazer - seguimento • Cuidados específicos: – Profilaxias • Doenças transmitidas pelo sangue: AIDS, sífilis, HBV, HCV, malária, doença de Chagas, HTLV I e II, HAV, HDV, CMV, diversas viroses etc – Por via de regra: “Na dúvida sobre o tipo de acidente, é melhor começar a profilaxia e posteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento”
  • 18. Seguimento clínico-laboratorial • Quem deve fazer: – Todos o indivíduos acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou paciente-fonte com doença comprovada, independente do uso de profilaxia e imunização
  • 19. Reconhecer, Diagnosticar e Orientar • É essencial no acompanhamento clínico-laboratorial • Do ponto de vista clínico, avaliar: – Sintomas, sinais relacionados a soro-conversões e complicações relacionadas às contaminações – Toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados às imunizações e seu manejo – Adesão às profilaxias, adequação das medicações aos horários compatíveis com atividades diárias, compreensão e informação para o paciente – Aspectos psicossociais, como desordens pós traumáticas – Prevenção secundária das infecções – preservativos, não doar sangue ou órgãos, interromper ou não a amamentação
  • 20. Reconhecer, Diagnosticar e Orientar • Do ponto de vista laboratorial, avaliar: – Possíveis toxicidades medicamentosas: • Hemograma, testes de função hepática, glicemia etc – Condições sorológicas: • Coleta no momento do acidente – excluir infecção prévia • Durante o acompanhamento – quando fonte é desconhecida ou sabidamente infectada • Exposições que envolvem fonte negativa NÃO necessitam de testagem inicial e acompanhamento. – Teste de gravidez em mulheres em idade fértil
  • 21. Seguimento do quê ? • Principais patógenos veiculados pelo sangue: – HIV – HEPATITE B – HEPATITE C – SIFILIS – OUTROS
  • 22. Por quê ? • Risco de transmissão: – HIV: 0,09 a 0,3% – HBV: 6 a 30 % – HCV: 1,7% • OMS no ano de 2000 estimou: – ocorrência dois a três milhões de acidentes percutâneos com agulhas com material biológico por ano entre trabalhadores da área da saúde no mundo, sendo: • 2.000.000 com exposição ao vírus da hepatite B (VHB); • 900.000 ao vírus da hepatite C (VHC); • 170.000 ao vírus da imunodeficiência humana (HIV).
  • 23. Como se faz o seguimento e quando começa e termina? • Depende do patógeno ao qual o indivíduo foi exposto • PEP: – A partir de 2015 o MS instituiu esquema único para todos os tipos de exposição: acidente ocupacional, violência sexual e exposição sexual, começando pelo HIV. – Objetivo era simplificar as recomendações, para aumentar o envolvimento da atenção básica e de urgência e emergência. • Irei abordar as 3 principais doenças de veiculação sanguínea nos acidentes, quanto ao acompanhamento, terapêutica/medicamentos e alta.
  • 25. Materiais Biológicos de Risco • Alto risco de transmissão: – Sangue e qualquer outro material contendo sangue – Sêmen • Potencialmente infectantes: – Secreções Vaginais – Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), liquido amniótico, líquor e líquido articular. • Sem risco de transmissão – Suor – Lágrima – Fezes – Urina – Vômitos – Secreções nasais – Saliva, exceto em ambientes odontológicos
  • 28. Esquemas PEP • Preferencial: – TDF + 3TC + DTG (ITRNt + ITRN + II) – Gestantes: • TDF + 3TC + RAL • Alternativo: – Impossibilidade de TDF: AZT + 3TC + DTG – Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + ATV/r – Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + DRV/r • Esquema PEP por 28 dias
  • 29. Acompanhamento clinico • Avaliação da toxicidade dos ARV: – Recomenda-se a reavaliação da pessoa exposta após 2 semanas de PEP, com o objetivo de identificar possíveis efeitos adversos e reforçar a necessidade da adesão para que a profilaxia seja cumprida até o final da quarta semana • Monitorar ativamente sinais e sintomas da infecção aguda pelo HIV • Testagem para o HIV: – A testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição
  • 30. Acompanhamento laboratorial Recomendação de exames laboratoriais para seguimento da PEP EXAMES LABORATORIAIS PRIMEIRO ATENDIMENTO(D) 2ª SEMANA APÓS INÍCIO DA PEP 4ª SEMANA APÓS INÍCIO DA PEP 12ª SEMANA APÓS INÍCIO DA PEP Creatinina(a), ureia X X ALT, AST X X Amilase X X Glicemia(b) X X Hemograma(c) X X Teste de HIV X X X Fonte: DIAHV/SVS/MS. (a) Para cálculodo clearance de creatinina. (b) Em caso de pessoa exposta com diabetes mellitus. (c) Quando em uso de AZT. (d) Na impossibilidade de coleta de exames, fornecerPEP e pedidos de exames para a segunda semana.
  • 32. Risco de Transmissão do HBV • Em temperatura ambiente, o VHB pode sobreviver em superfícies por até uma semana. • Sangue é o que possui a maior concentração de partículas infectantes • Outros fluidos: leite materno, líquido amniótico, líquido biliar, líquor e líquido articular contêm partículas infectantes, porém com menor potencial de transmissibilidade. • Existe uma relação direta entre o grau de viremia do paciente-fonte e a transmissibilidade • No Brasil-três padrões de endemicidade da hepatite B: – alta (prevalência maior ou igual a 8%) na Região Norte e em alguns locais do Espírito Santo e Santa Catarina – intermediária (entre 2% e 7%) nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; – baixa (menor que 2%), na Região Sul do país
  • 33. Populações de Risco para HBV • usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas • pacientes em programas de diálise • contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo • HSH; • heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas • história prévia de DST • pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B; • pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com transtornos mentais
  • 34. Seguimento HBV Recomenda-se realizar testagem para hepatite B da pessoa exposta e da pessoa- fonte (quando presente). Recomenda-se vacinar toda pessoa susceptível à hepatite B. Pessoa susceptível é aquela que não foi vacinada, ou que foi vacinada mas apresenta títulos de anti-HBs inferiores a 10mUI/mL e HBsAg não reagente.
  • 35. Diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite B • A triagem da infecção pelo HBV é realizada por meio de testes de detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) • Interpretação: – reagente: a infecção pelo vírus da hepatite B ocorreu antes da exposição que motivou o atendimento e a pessoa deve ser encaminhada para confirmação laboratorial. – não reagente: a pessoa exposta não tem, no momento da testagem, evidências de infecção atual pelo HBV. Quando houver disponibilidade, é recomendável avaliar o status sorológico da pessoa-fonte quanto à hepatite B. Caso a pessoa-fonte apresente histórico vacinal incompleto (menos de três doses) ou desconhecido contra HBV, indica- se completar ou inciar ciclo de vacinação. – inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta. Recomenda-se encaminhá-la para o diagnóstico, utilizando um dos fluxogramas laboratoriais.
  • 36. Prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B • Vacinação para hepatite B • Utilização de IGHAHB
  • 37. Quadro 16 – Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico SITUAÇÃO VACINAL PESSOA-FONTE E SOROLOGIA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO HBSAG REAGENTE HBSAG NÃO REAGENTE HBSAG DESCONHECIDO Não vacinado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação(a) Vacinação incompleta IGHAHB + completar vacinação Completar vacinação Completar vacinação Resposta vacinal conhecida e adequada (anti-HBs maior ou igual 10UI/mL) Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida Sem resposta vacinal após primeira série de doses (3 doses) IGHAHB + primeira dose da vacina hepatite B ou IGHAHB (2x)(b) Iniciar nova série de vacina (três doses) Iniciar nova série (três doses)(a) Sem resposta vacinal após segunda série (6 doses) IGHAHB (2x)(b) Nenhuma medida específica IGHAHB (2x)(b) Com resposta vacinal desconhecida Testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + primeira dose da vacina hepatite B Testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda série de vacinação Testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda série de vacinação(a) Fonte: BRASIL, 2014. (a) O uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado em caso de pessoa -fonte com alto risco para infecção pelo HBV, como: usuários de drogas injetáveis; pacientes em programas de diálise; contatos domiciliares e sexuais de pessoas HBsAg reagentes; pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo; heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas; história prévia de IST; pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental. (b) IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de um mês e ntre as doses. Essa opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não apresentaram resposta vacina l, ou que tenham alergia grave à vacina.
  • 39. Risco de Transmissão do HCV • O principal risco de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é o contato com sangue. • Outros materiais biológicos acredita-se que seja muito baixo o risco de transmissão. • Populações de risco para VHC: – indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; – os usuários de drogas – pessoas colocação de piercing e confecção de tatuagens, bem como a procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança. – indivíduos provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com transtornos mentais
  • 40. Seguimento HCV • Recomenda-se realizar testagem para HCV na pessoa fonte e na pessoa exposta. • Se status sorológico da pessoa exposta: – reagente: a pessoa teve contato com o vírus da hepatite C antes da exposição que motivou o atendimento, devendo ser encaminhada para confirmação laboratorial do caso e para acompanhamento clínico. – não reagente: A pessoa exposta não tem, no momento da testagem, sinal de contato prévio com o vírus. – inválido: não é possível confirmar o status sorológico da pessoa exposta.
  • 41. Seguimento HCV • Se status sorológico da pessoa fonte: – reagente: acompanhar a pessoa exposta pelo risco de soroconversão e necessidade de tratamento da infecção aguda; – não reagente: não há risco de soroconversão para a pessoa exposta. Não é necessário acompanhamento sorológico da pessoa exposta em relação a essa infecção; – desconhecido ou indeterminado: avaliar caso a caso, com base na gravidade da exposição e na probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo vírus da hepatite C. • considerar a janela diagnóstica para detecção de anticorpos, que varia de 33 a 129 dias. – Há a possibilidade de resultados falso-negativos
  • 42. Seguimento laboratorial Quadro 17 – Seguimento da pessoa exposta quando a fonte for reagente para hepatite C SEGUIMENTO DA PESSOA EXPOSTA QUANDO A FONTE FOR REAGENTE PARA HEPATITE C EXAME 1º ATENDIMENTO 4-6 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO 3 MESES APÓS EXPOSIÇÃO 6 MESES APÓS EXPOSIÇÃO ALT Sim Sim Sim Sim CV-HCV Não Sim Sim Não Anti-HCV Sim(a) Sim Sim Sim Fonte: DIAHV/SVS/MS. (a)Anti-HCV reagente no 1º atendimento: pessoa previamente exposta, portanto teve contato com o HCV antes da exposição que motivou o atendimento. Deve ser encaminhada para confirmação laboratorial do caso e para acompanhamento clínico.
  • 43. Infecção aguda pelo HCV após exposição • Definição de hepatite C aguda: – Soroconversão recente (há menos de seis meses) e documentada por meio da conversão do anti-HCV (anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, com conversão para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias); OU – Anti-HCV não reagente e detecção da CV-HCV em até 90 dias depois do início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao HCV. • O tratamento, quando iniciado e indicado, deve ser feito preferencialmente com esquema terapêutico composto por alfapeguinterferona, associado ou não à ribavirina, independentemente do genótipo - alta chance de cura
  • 44. Resumo • Resumo do atendimento: – Avaliação inicial de PEP: • Obter histórico de evento de exposição: • Determinar o tempo de exposição; • Investigar o status sorológico do HIV, HBV e HCV da pessoa exposta e da pessoa-fonte, quando possível; • Questionar sobre sinais e sintomas de IST; • Verificar imunizações (HBV, dT, HPV, HVA); • Indagar a data da última menstruação e sintomas de gravidez, em caso de mulher em idade fértil e vida sexual ativa. Caso necessário, solicitar teste de gravidez.
  • 45. Se a PEP ao HIV estiver indicada: • Prescrever esquema ARV; • Orientar sobre melhor tolerabilidade do novo esquema; • Reforçar a importância da adesão; • Agendar retorno preferencialmente em duas semanas. Para todas as pessoas avaliadas: • Avaliar status imunológico para hepatite A; – Orientações de prevenção • Avaliar indicação vacinação/imunoglobulina hepatite B; • Avaliar indicação de tratamento para IST; • Oferecer anticoncepção de emergência; • Orientar em relação à vacinação para HPV conforme PNI; • Notificar em caso de violência sexual; • Notificar em caso de acidente ocupacional; • Notificar agravos de notificação compulsória; • Orientar sobre medidas de prevenção.
  • 46. Resumo do atendimento/ cronograma de exames laboratoriais PESSOAFONTE PESSOA EXPOSTA TESTE ATENDIMENTO INICIAL ATENDIMENTO INICIAL 2 SEMANAS 4 A 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES HIV X X X X HbsAg X X NA NA NA NA Anti- HBs NA X(a) NA NA NA X(b) Anti-HCV X X NA X X X CV-HCV(c) NA NA NA X X X Teste treponêmico para sífilis (TR)* X X NA X NA NA Testagem para N. gonorrhoeae(d)* X X NA X NA NA Testagem para C. trachomatis(d) * X X NA X NA NA Teste de gravidez* NA X NA X NA NA *Não precisam ser realizados em caso de exposição ocupacional Em caso de uso de TDF + 3TC + DTG, acrescentar: Creatinina(e) , ureia X X ALT/AST X X Glicemia(f) X X Hemograma(g) X Fonte: DIAHV/SVS/MS. NA: não aplicável. (a) Se a pessoa exposta apresentar HBsAg não reagente, para avaliar suscetibilidade e indicação de (re)vacinação. (b) Para avaliar resposta à vacina (caso a imunização tenha sido recomendada). (c) Se suspeição de infecção aguda. (d) Se o método diagnóstico estiver disponível no serviço de saúde (e) Para cálculo do clearance de creatinina. (f) Em caso de pessoa exposta com diabetes. (g) Em caso de uso de AZT.