RAIO X DE TORAX

aula 01
INTENSIVO DE RAIO-X
DE

SUMÁRIO
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SUMÁRIO
03
30
13
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Entendendo o exame
(projeções, qualidade, sistematização)
O “ABCDE” do tórax
Padrões no Rx de tórax
(broncograma, consolidações, opacidades reticulares,
nodulares e reticulonodulares)
(Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração,
Diafragma, Estranhos e Esquecidas)
Anatomia do tórax no RX

Entendendo o exame

No terceiro módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como objetivo evitar você
de cair em armadilhas no raio-X de tórax. Para isso, é necessário entender como são feitas as
projeções, qual é a qualidade esperada do exame e como sistematizá-lo.
Radiografias de tórax, sendo a primeira feita com a inspiração adequada,
e a segunda com o paciente em expiração..
ANOTAÇÕES
Entendendo o exame
Quando falamos das projeções no raio-X de tórax, o ideal é que a parte anterior do paciente
esteja junto à chapa, enquanto suas costas fiquem voltadas à ampola, ou seja, a projeção
póstero-anterior com o paciente ereto, conhecida como PA. A distância entre o paciente e a
ampola deve ser padronizada, de 1,8 m, para que a imagem formada esteja no tamanho
ideal e sem distorções. Além disso, é necessário que o paciente esteja em uma inspiração
profunda máxima, para que os campos pulmonares se expandam e o parênquima pulmonar
seja bem visível. Lembre-se sempre de atentar-se à lateralidade do exame,procurando sua
marcação.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

Radiografias de um mesmo paciente, sendo a primeira em PA, enquanto estava hígido,
e a segunda em AP, quando estava mais debilitado, onde podemos notar a presença de
eletrodos e cabos. Note a diferença entre as áreas cardíaca e mediastinais nos dois exames.
ANOTAÇÕES
A radiografia de tórax deve ser feita em PA na tentativa de evitar um falso aumento das estruturas
no filme, afinal, quanto mais distantes do filme estão as estruturas, maiores elas parecerão. Esse
aumento difere da realidade e, por isso, devemos evitar fazer um raio-X em AP (ántero-posterior),
para que o coração e o mediastino não tenham seu tamanho diferente da realidade. Caso o
exame seja feito em AP, é difícil de diagnosticar um alargamento mediastinal ou uma cardiomegalia
real de uma causada pelo exame. Contudo, nem todo paciente consegue fazer um raio-X em PA,
porque, para isso, precisa estar de pé. Assim, pacientes graves e acamados terão que fazer raio-X
em AP. Outra diferença entre as projeções é que, em AP, com o paciente deitado, as marcas
vasculares podem parecer mais acentuadas do que o normal, e confundir com um infiltrado. Assim,
devemos sempre nos atentar para a projeção feita na radiografia. Normalmente, quando a imagem
é produzida em AP vem a notação no exame dizendo que o paciente está em supino.
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aula 01

ANOTAÇÕES
Para calcular o índice cárdio-torácico, dividimos a maior distancia entre as margens do coração
pela maior distancia na face interna do tórax. Esse valor deve ser menor do que 0,5. Para isso,
podemos imaginar se o coração cabe dentro de apenas um hemitórax. Se a resposta for sim,
essa conta com certeza dará menor do que 0,5 e a área estará normal.
Ademais, outra razão pela qual a projeção em PA é necessária é para a retirada das escápulas
do campo da imagem. Desse modo, podemos ter uma visualização mais apropriada do tórax,
e não confundir as escápulas com opacidades ou um pneumotórax. Quanto mais as
escápulas estão no campo, com mais facilidade conseguimos definir que aquela radiografia foi
feita em supino ou foi feita com uma técnica inadequada.
Raios-X de tórax em supino, com as escapulas demarcadas na primeira imagem para melhor
identificação de sua presença no campo.
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ANOTAÇÕES
Dessa maneira, quando utilizarmos uma radiografia em AP não podemos falar sobre área
cardíaca, índice cárdio-torácico ou alargamento mediastinal, afinal, são informações que
não são confiáveis nessa projeção.
Já sabemos o porquê o paciente deve fazer a radiografia em PA, mas, e por que deve fazer
ereto? A primeira coisa é a análise de presença de gás. Quando o paciente faz o exame
ereto, é muito mais fácil perceber onde tem gás fora do lugar, ou seja, pneumotórax e
pneumoperitôneo, e onde não tem, por conta da gravidade.
Então, se há pneumoperitôneo conseguimos visualizar o ar abaixo das cúpulas diafragmáticas,
se moldando a elas, mas, se o paciente está deitado, o gás se espalha pelo abdome, ao invés
de subir. Para diferenciarmos pneumoperitôneo e de uma simples bolha gástrica, devemos
primeiro checar à lateralização. O estômago, a menos que o paciente tenha uma má rotação,
está sempre à esquerda, assim como sua bolha, que tem um aspecto arredondado.
O pneumoperitôneo, por sua vez, tem um aspecto mais laminar, e quando presente, muito
frequentemente aparece bilateralmente. Assim, se notarmos a presença de gás abaixo da
hemicúpula direita em aspecto laminar, não há dúvidas! É pneumoperitôneo.
Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. De vermelho está marcado o que
poderia ser uma bolha gástrica, mas, de roxo, está destacado o pneumoperitôneo, de aspecto
laminar que se molda às cúpulas diafragmáticas. Note que na segunda imagem, isso é mais sutil,
enquanto a projeção em PA deixa isso bem claro
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ANOTAÇÕES
O pneumotórax, por outro lado, pode ser visto como uma região do pulmão onde não há
marcas vasculares, pois não há trama vascular. Para visualizar melhor, o ideal é que o
paciente esteja ereto, já que o ar vai subir e vamos conseguir demarcar exatamente a região
onde é gás e onde é pulmão, procurando pela periferia pulmonar. Se o paciente estiver
deitado o gás não irá subir, ficando difuso pela pleura e sendo dificilmente identificado.
O segundo motivo para fazer o exame com o paciente ereto é para uma melhor identificação
da presença de líquido. Com o paciente ereto, o líquido sofre a força da gravidade, se
acumulando e se moldando ao redor do local. Já com o paciente deitado, o líquido se espalha
pela cavidade, se difundido e tornando difícil sua visualização. Nesse caso podemos citar um
derrame pleural. Com o paciente em pé, o transudato ou o exsudato se acumulará na base
pulmonar, acima da cúpula diafragmática, e se moldará ao pulmão, formando a chamada
parábola de Daimoiseau. Em contrapartida, com o paciente deitado o líquido se espalhará pela
pleura, por baixo do pulmão, sendo percebida apenas uma redução difusa de transparência
pulmonar.
Radiografias de tórax de um paciente com pneumotórax, destacado de azul.
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ANOTAÇÕES
Por fim, a terceira razão de fazer o exame de pé é evitar deixar passar alterações com os
vasos pulmonares, não confundindo vasos normais com patologias. Isso ocorre porque,
quando o paciente está deitado, a gravidade se distribui entre todos os vasos, os deixando
com uma aparência mais calibrosa, enquanto em ortostase a gravidade puxa o sangue
para os vasos mais inferiores, deixando apenas esses mais calibrosos. Assim, com o
paciente em decúbito perdemos o gradiente gravitacional e fica difícil de discernir se os
vasos estão dilatados apenas pela gravidade ou se há alguma patologia concomitante,
como uma insuficiência cardíaca.
Radiografias de tórax de um paciente com derrame pleural à direita. Na primeira imagem observamos
um raio-X em PA, com o derrame descrevendo a parábola de Daimoiseau, enquanto na segunda
notamos uma redução difusa da transparência pulmonar, já que o exame foi feito em AP.
INTENSIVO DE RAIO-X
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ANOTAÇÕES
Além dessas duas projeções, existem outras que devem ser citadas. A projeção em perfil, ou
lateral, deve ser pedida sempre que possível, porque ela auxilia a imagem em PA, para
melhor visualização de algumas estruturas. Um exemplo disso é o sinal da perda do gradiente
da coluna, que observamos quando um corpo vertebral inferior está mais denso do que os
primeiros corpos vertebrais, quando o normal seria o oposto. Se um corpo vertebral inferior
está mais branco do que os superiores, indica que algo está errado, e isso só poderá ser visto
no perfil.
Ao analisarmos um raio-X devemos ter uma ordem, uma sistematização para que não
percamos nenhum sinal alterado, além disso, temos que saber se o exame está adequado
para ser analisado, verificando sua qualidade. Desse modo, devemos programar nossa
mente para não errar.
Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. Observe as marcas vasculares,
que na primeira imagem são calibrosas apenas nos quadrantes inferiores, enquanto na segunda,
aparecem com todos os segmentos espessados
INTENSIVO DE RAIO-X
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ANOTAÇÕES
A primeira coisa a se fazer é obter as informações desse exame, usando os 4 Qs. (1) Que
exame é esse? No nosso caso, é um raio-X de tórax; (2) De Quem é esse exame? Quem é
o paciente?; (3) Quando esse exame foi feito? Qual a data do exame?; (4) Como é a
Qualidade desse exame? “Qomo” esse exame foi feito? Houve rotação, inspiração e
penetração?
A qualidade é sustentada por três pilares – o RIP – rotação, inspiração e qualidade. Sabemos
que o raio-X está bem rodado quando a distância entre os processos espinhosos e as
clavículas está equidistante. Se essa distância estiver assimétrica, o exame foi feito de maneira
inadequada, ele está rodado, sendo difícil de avaliar a área cardíaca e o mediastino.
Radiografias de tórax, sendo destacadas as clavículas e a linha entre os processos espinhosos. Observe
que a imagem à esquerda apresenta a rotação ideal, com a distância entre as clavículas e os processos
espinhosos equidistantes. Enquanto isso, a imagem à direita está rodada, com uma clavícula mais
próxima dos processos espinhosos do que a outra.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

Radiografias de tórax, com destaque aos arcos costais anteriores. Note que a imagem
à esquerda está bem inspirada, sendo contados 7 arcos anteriores, enquanto a imagem
à direita está pouco inspirada, dificultando a análise desse exame
Finalmente, para sabermos quando o raio-X está bem penetrado devemos ser capazes de
visualizar bem os processos espinhosos até o nível do arco aórtico, mas, não devemos ver
tão bem após dele. Se o raio-X estiver penetrado demais, veremos os processos espinhosos
de todos os corpos vertebrais, focando demais na coluna. Já se estiver penetrado de menos,
mal conseguimos visualizar os processos espinhosos.
Radiografias de tórax. Observe que a imagem do meio apresenta a penetração adequada, ao
conseguirmos observar os processos espinhosos apenas até o nível do arco aórtico. A imagem
da esquerda, está pouco penetrada, dificultando a visão de qualquer coisa, enquanto a imagem
da direita está penetrada demais, com todos os processos espinhosos visíveis.
Para avaliarmos se o exame está com a inspiração adequada, contamos os arcos
costais, como já mencionado anteriormente. Os arcos anteriores, que são mais
oblíquos, são mais fáceis de serem contados, mas também podem ser contados os
posteriores. Em uma inspiração adequada devemos ser capazes de contar pelo menos
6 arcos anteriores acima do diafragma, ou 10 arcos posteriores. Caso apresente menos
costelas, esse raio-X também não é apropriado para avaliar área cardíaca e
mediastino, além de dificultar a avaliação do parênquima pulmonar, porque as marcas
vasculares ficam mais acentuadas
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

O segundo módulo da primeira etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista aprofundará os
assuntos estudados no módulo 1, correlacionando-os com a anatomia e até com a tomografia
computadorizada. Nessa primeira aula, será abordada a anatomia do tórax:
Lateralidade no Raio-X;
Os pulmões;
O mediastino;
A traqueia;
O esôfago;
A aorta;
O diafragma;
As clavículas;
As costelas;
O coração;
O tórax visto em perfil
Anatomia do tórax no RX
Quando avaliamos um raio-X de tórax, existem uma série de coisas que devemos avaliar, sendo a
primeira delas a lateralidade. Para esta análise, devemos imaginar que o paciente está de frente
para nós, nos olhando, e não podemos confiar na posição do coração, visto que a dextrocardia é
uma realidade. Além disso, sempre deve haver uma marcação de lateralidade no raio-X, seja
um “L” ou um “E” no lado esquerdo, seja um “R” ou “D” no lado direito. No plano coronal da
tomografia o método é semelhante, o paciente deve está de frente para nós, já no plano axial,
devemos imaginar o paciente em decúbito dorsal com os pés de frente para nós. Para facilitar,
podemos imaginar o paciente entrando no tomógrafo, com os pés para fora, e o examinador do
lado de fora, na sala de comando, onde consegue ver os pés do paciente para fora. Desse modo,
tanto no raio-X quanto na tomografia em ambos os planos, os lados do paciente estão espelhados
em relação aos nossos: em frente ao nosso olho direito temos o lado esquerdo do paciente, e em
frente ao nosso olho esquerdo, o lado direito do paciente.
Agora, vamos avaliar as estruturas do tórax do paciente.
Pulmões
Ao avaliar os pulmões do paciente devemos lembrar de sua segmentação. O pulmão direito é
dividido em três lobos – superior, médio e inferior, enquanto pulmão esquerdo é dividido em dois
– superior e inferior. Contudo, o lobo superior do pulmão esquerdo possui a língula, que se situa
em uma posição mais inferior nesse lobo, assim, de modo a ser mais didático, compararemos a
língula do pulmão esquerdo ao lobo médio do pulmão direito.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

O pulmão direito tem seus lobos separados por duas fissuras: a fissura oblíqua e a fissura horizontal,
que podem ser visualizadas na radiografia. A fissura oblíqua é vista em perfil como uma linha
oblíqua que cruza o pulmão todo, mas em PA é vista como uma diagonal que cruza somente a
porção inferior do pulmão, fazendo a delimitação anterior dos lobos médio e inferior. Já a fissura
horizontal é facilmente vista tanto em perfil quanto em PA, onde vemos uma linha passando em um
plano transversal. Quando falamos do pulmão esquerdo, a mesma lógica para a fissura oblíqua
vale, todavia, não há fissura horizontal, porque a língula faz parte do lobo superior. Assim, o lobo
que está entre as fissuras horizontal e oblíqua só pode ser o médio, o lobo abaixo da fissura oblíqua
é o inferior, e o lobo acima da fissura horizontal é o superior, no pulmão direito. No pulmão esquerdo
a identificação é simples, visto que somente a fissura oblíqua separa o lobo superior do inferior.
Com essas fissuras em mente, podemos visualizar a localização de cada lobo pulmonar, e assim, se
identificarmos uma lesão em uma projeção, podemos conferi-la em outra, para confirmar sua posição.
Para identificar qualquer lesão devemos sempre associar PA e perfil. Outro ponto importante de ser
ressaltado é que tanto a língula quanto o lobo médio estão na projeção do coração. Nesse sentido,
pode ser possível notar alguma alteração na projeção do coração, apagando a margem cardíaca,
que na verdade pertence aos pulmões, e assim, também temos que confirmar a posição com outra
projeção no raio-X, assim como confirmar em qual segmentação específica a alteração se encontra,
afinal o lobo médio apresenta porções lateral e medial, e a língula partes superior e inferior.
Radiografias de tórax em PA, na primeira imagem, e em perfil na segunda, nos quais em laranja temos
os lobos superiores, em azul os lobos inferiores, e em verde o lobo médio e a língula.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

E na tomografia? Antes de tudo, devemos nos lembrar dos eixos de orientação que determinam os
cortes numa tomografia. Um corte coronal é aquele que segue o plano da sutura coronal do crânio,
dividindo o corpo em partes anterior, ou ventral e posterior, ou dorsal. Uma maneira simples de
lembrar desse corte é relacionar com a colocação de uma coroa, que lembra à palavra coronal e
segue também este plano frontal. Por sua vez, um corte sagital é aquele que divide o paciente em
laterais direita e esquerda, sejam elas metades de tamanhos iguais (plano mediano) ou não
(plano paramediano). Um macete para lembrar desse corte é que sagital lembra side, que em inglês
significa lado, os lados direito e esquerdo. Por fim, temos o plano axial, também chamado de
transversal ou horizontal, dividindo o corpo em porções superior e inferior, como se o tomógrafo fosse
um fatiador e estamos observando a fatia. Lembrando sempre que em um corte axial, devemos
imaginar que o paciente está com os pés voltado para nós.
Tendo isso em vista, podemos voltar aos pulmões. Em tomografias em cortes sagitais conseguimos
visualizar as fissuras, tal como conseguimos no perfil no raio-X, identificando os lobos. Já no corte
coronal devemos ir nos movendo na imagem para identificar tudo, mas a visualização se assemelha
com a visualização em PA no raio-X, com a fissura oblíqua no canto externo da porção inferior do
pulmão e a fissura horizontal em plano transversal. Finalmente, no corte axial conseguimos ver mais
superiormente a fissura horizontal, em um plano também transverso, e as fissuras obliquas em ambos
os pulmões, numa conformação que também parece horizontalizada, por estar “olhando por baixo”.
Nessa tomografia de tórax em laranja temos os lobos superiores, em azul os
lobos inferiores, e em verde o lobo médio.
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Além dessa divisão, podemos dividir o pulmão em três partes: a região hilar, mais medial onde
encontram se os vasos que saem e entram dos pulmões; a região medular, que corresponde à porção
intermédia; e a região cortical, a mais externa. Nos hilos pulmonares, em radiografias normais, os
linfonodos são invisíveis. Se identificamos um hilo pulmonar globoso e lobulado, provavelmente
estamos diante de uma linfonodomegalia. Para diferenciar os linfonodos dos vasos, devemos lembrar
que os vasos possuem contornos bem agudos e lisos, enquanto os linfonodos são grosseiros, formando
lóbulos.
Mediastino
O mediastino é composto de diversas estruturas mediastinais: traqueia, esôfago, nervo frênico, nervo
vago, vasos do tronco supra-aórtico, timo, ducto torácico, linfonodos, e o coração. Ao analisarmos o
mediastino, precisamos identificar se ele está alargado ou não. Para isso, há duas referencias principais:
a faixa paratraqueal direita e o calibre do pedículo vascular.
Raio-X de tórax em PA, com a região hilar destacada, simulando
como pareceria caso visualizássemos uma linfonodomegalia.
INTENSIVO DE RAIO-X
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Usamos a veia ázigos como orientação para identificar a faixa paratraqueal, que no raio-X é uma faixa
bem pequena e estreita ao lado da traqueia. Devemos medir essa faixa, e se ela possuir mais de
4 milimetros ou estiver globosa, podemos pensar que há uma massa no mediastino ou, mais
frequentemente, linfonodomegalia. Já na avaliação do pedículo vascular, este deve ter sempre menos
do que 7 centímetros. Um pedículo vascular mais largo que 7 cm tem aparência alarmante e é
facilmente visível, contudo, devemos analisar bem, pois na maioria das vezes que o pedículo está maior
do que 7 cm é devido a uma técnica inadequada. A avaliação da técnica de um raio-X será tema dos
próximos módulos do curso.
ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Raio-X em perfil do tórax, com a divisão mediastinal correspondendo ao mediastino anterior
em amarelo, o mediastino médio/posterior em azul e a região paravertebral em verde
Em perfil, o mediastino pode ser dividido de diversas maneiras, assim, usaremos o padrão do Colégio
Brasileiro de Radiologia, que o divide em mediastino anterior, médio/posterior e região paravertebral.
A região paravertebral corresponde ao espaço de 1 cm atrás da parte anterior dos corpos vertebrais.
O mediastino anterior, por sua vez, vai da face anterior da traqueia e da borda posterior do coração
até a face posterior do esterno. Por fim, o mediastino médio/posterior é o que está entre as outras duas
áreas. Essa divisão é necessária para a localização de massas mediastinais.
Na tomografia em corte axial podemos visualizar todas as estruturas mediastinais conforme vamos nos
movendo pelo exame. Inclusive o timo, que regride nos adultos. Caso o timo esteja globoso em um
adulto pode ser sinal de um aumento tímico.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Na primeira imagem temos um raio-X de tórax em PA, onde vemos os vasos inferiores, mais calibrosos,
e os superiores, mais finos. A segunda imagem, uma tomografia em corte coronal, observamos
também essa diferença de calibre.
Raio-X de tórax em PA, com o tracejado amarelo
representando a divisão entre a região hilar e medular
dos pulmões, e o tracejado vermelho a divisão entre
regiões medular e cortical, onde há menos marcas vasculares.
Vasos
Os vasos no raio-X de tórax são estruturas finas e pouco densas que seguem tanto superiormente,
quanto lateralmente e inferiormente. Os vasos que vão em sentido inferior são, normalmente, mais
calibrosos, por conta da gravidade, se o exame estiver sendo feito de pé. Se, em ortostase, o paciente
apresenta os vasos superiores mais calibrosos ou igualmente calibrosos aos inferiores, pode significar
um aumento da pressão sanguínea. Caso o exame for feito em decúbito esse sinal não pode ser
confiável, e por isso não podemos atribuir que esta é uma alteração. Na tomografia também podemos
observar essa diferença de calibre entre os vasos.
Quando tratamos das marcas vasculares na
região pulmonar, é notório que essas são mais
presentes e visíveis na região hilar, onde os
vasos são mais calibrosos. Quanto mais
distante do hilo pulmonar, se torna mais difícil
de visualizar as marcas vasculares, pois os
vasos se tornam mais finos, mas, elas
certamente devem estar presentes. Devemos,
então, observar com atenção a região mais
cortical para identificar a presença de vasos e a
diferenciar de um pneumotórax, por exemplo,
onde não são visíveis as marcas vasculares,
pois o pulmão está afastado da pleura.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Raio-X do tórax em PA, onde está marcada a traqueia e os brônquios principais.
Além disso, há a demarcação do ângulo da carina, que está normal, menor
do que 90o.
Traqueia
É visualizada no raio-X como um tubo cartilaginoso longitudinal recheado de ar que, normalmente,
está centrada na região retroesternal. Na altura no botão aórtico, a traqueia se bifurca, formando a
carina da traqueia, que nada mais é que a bifurcação entre os brônquios direito e esquerdo. O ângulo
da carina deve ser sempre menor do que 90o, pois, caso esteja maior do que isso, pode significar um
aumento do átrio esquerdo, que está forçando contra os brônquios e aumento o ângulo da carina.
INTENSIVO DE RAIO-X
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ANOTAÇÕES
TC de tórax, sendo a primeira em corte coronal e as seguintes em corte axial. Nelas podemos
verificar a traqueia, a carina e os brônquios.
Na tomografia em corte coronal, tal qual no raio-X em PA, podemos verificar a traqueia longilínea com
sua carina e os brônquios principais. Já em corte axial, vemos a traqueia como um círculo preto, pois
estamos cortando-a transversalmente e ela está cheia de ar, que é hipodenso. À medida em que nos
movemos pelo exame, podemos descer até o nível da carina e dos brônquios.
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Esôfago
Em radiografias normais o esôfago não deve ser visível. Entretanto, devemos saber estimar sua posição.
O esôfago é um tubo que está, na maior parte do tempo, colabado, e que passa retroesternalmente
até fazer uma curva à esquerda e perfurar o diafragma no hiato esofágico, próximo à porcao medial
da hemicúpula diafragmática esquerda. Essa informação é importante porque, na avaliação da posição
de uma sonda, caso ela esteja fazendo qualquer caminho que não esse, a sonda está mal posicionada.
Se identificamos um tubo lobulado retroesternal que não é a traqueia, muito provavelmente estamos
diante do esôfago.
ANOTAÇÕES
Raio-x de tórax em PA com a demarcação do local provável onde está o esôfago
e também da hemicúpula esquerda, região adjacente ao esôfago.
INTENSIVO DE RAIO-X
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Aorta
A aorta sai do ventrículo esquerdo em sua porção ascendente, faz uma volta, formando o arco ou a
crossa aórtica, e segue em sua porção descendente. O arco aórtico é visível no raio-X em PA, com seu
ápice sendo chamado de botão aórtico. Assim como o arco, a aorta descendente também pode ser
visualizada, contudo, a aorta ascendente é de difícil visualização, devido à grande quantidade de
estruturas que passam naquela mesma direção.
Na tomografia a aorta pode ser visualizada em diversos cortes, por ser um vaso extremamente longo.
Dependendo do corte e da altura deste, podemos visualizar todas as suas porções – ascendente, o arco
da aorta, e a aorta descendente.
Raio-X de tórax em PA, destacando-se o arco da aorta e a aorta descendente.
ANOTAÇÕES
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
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Diafragma
Devemos sistematizar nosso olhar quanto ao diafragma no raio-X. Primeiro, focamos nosso olhar às
cúpulas diafragmáticas, que são visualizadas no raio-X como pequenas faixas densas abaixo dos
pulmões e do ápice do coração. Se as cúpulas diafragmáticas estiverem mais achatadas pode indicar
que o paciente está hiperinsuflado. Ao entrar em contato com o arcabouço costal, as cúpulas
diafragmáticas formam os seios costofrênicos, bilateralmente. Os seios costofrênicos podem ser divididos
em laterais, que são os que visualizamos em uma projeção em PA, e posteriores, que acumulam derrame
pleural mais precocemente do que os laterais, visualizados em perfil. Além disso, o encontro do coração
com as cúpulas diafragmáticas forma os seios cardiofrênicos. A altura das cúpulas é diferente, sendo a
direita mais alta do que a esquerda por conta do fígado. Dessa maneira, para medir a altura das cúpulas,
traçamos uma linha tangente a elas e verificamos a diferença entre essas linhas. A diferença da altura das
cúpulas deve ser sempre menor do que 1,5 cm. Se essa distância estiver aumentada, pode ser indicativo
de paralisia de cúpula diafragmática.
ANOTAÇÕES
Raio-X de tórax em PA, com as cúpulas diafragmáticas destacadas em vermelho.
De amarelo temos os seios costofrênicos, e de roxo o seio cardiofrênico direito.
De verde há, ainda, a demonstração de como se faz a medida da diferença de
altura das cúpulas.
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DE
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ANOTAÇÕES
Raio-X de tórax em PA com as clavículas destacadas em azul.
Clavículas
As clavículas são em número de duas, e são os ossos superiores que articulam com o acrômio da escapula,
e com o esterno. Acima das clavículas, no raio-X, podemos visualizar uma linha fina e sutil de partes moles
– a linha companheira. O apagamento da linha companheira pode ser um sinal indireto de tumor de
partes moles. Porém, caso haja um apagamento da linha companheira sem nenhum outro sinal de tumor,
muito provavelmente ocorreu um erro na técnica da radiografia, ou as próprias condições do paciente
impedem a visualização dessa linha. Assim, esse sinal é mais importante quando já há umasuspeita de tumor.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

ANOTAÇÕES
Costelas
São os ossos oblíquos representados como opacidades curvas que “abraçam” todo o tórax. Para identificar cada
costela é importante seguí-las, descrevendo seu arco e verificando se há alguma fratura, porque as bordas das
costelas, normalmente, são bem retilíneas. Para fazer a contagem das costelas, o mais indicado é fazê-lo pelos
arcos anteriores, pois sua diferenciação é mais fácil, sendo eles os mais oblíquos. Assim, em um raio-X adequado
deve-se visualizar pelo menos 6 arcos anteriores acima do diafragma no adulto. Já para os posteriores, que são
mais horizontalizados, devemos contar 10 no adulto e 8 na criança.
Raio-X de tórax em PA, onde estão destacadas as costelas, sendo os
arcos anteriores demarcados em vermelho e os posteriores em azul.
INTENSIVO DE RAIO-X
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ANOTAÇÕES
Coração
Na radiografia em PA, a margem direita do coração é formada pelas câmaras cardíacas direitas, principalmente
pelo átrio direito. Mais superiormente na margem direita cardíaca temos a veia cava superior. Já a margem
cardíaca esquerda, no raio-X, é formada tanto pelo ventrículo quanto pelo átrio esquerdos, além do tronco da
artéria pulmonar e do arco aórtico. O átrio esquerdo, apesar de não ser visualizado diretamente em PA, forma a
margem esquerda e, também, o arco médio do coração.
Em perfil, podemos visualizar o ventrículo direito em contato com a parede anterior do tórax, enquanto o ventrículo
esquerdo é mais posterior. O ventrículo direito encosta-se até aproximadamente um terço de sua extensão na caixa
torácica, e assim, deixando livre o espaço claro retroesternal. Caso esse espaço esteja sendo muito obliterado pelo
ventrículo direito, que está em maior contato com a parede torácica, pode significar um aumento de ventrículo
direito. Assim, o ventrículo direito forma a margem cardíaca anterior, continuando-se com o tronco pulmonar.
Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em perfil, estando destacadas as
câmaras cardíacas e os grandes vasos.
INTENSIVO DE RAIO-X
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aula 01

Agora que vimos as estruturas separadamente, podemos fazer um resumo do que podemos visualizar em uma
radiografia. Em perfil, podemos visualizar o tubo lobulado que é a traqueia, que passa no mediastino
médio/posterior e se bifurca na carina da traqueia nos brônquios principais. Além disso, conseguimos visualizar
a crossa da aorta, saindo do coração, dando a volta e descendo posteriormente ao coração. Entre a crossa da
aorta e a traqueia podemos ainda identificar a artéria pulmonar esquerda. Ademais, podemos visualizar o hilo
pulmonar, e ainda os seios costofrênicos posteriores, que não visualizamos em PA.
Na tomografia computadorizada podemos fazer a diferenciação de densidade entre a composição das estruturas.
O ar geralmente tem densidade de – 1000, a gordura cerca de – 100, a água cerca de zero, as partes moles têm
densidades que variam entre 10 a 100, e os ossos de aproximadamente 1000. Assim, quanto mais liquida for a
parte mole, mais próxima do zero será sua densidade, como um cisto. Para analisar uma TC, devemos olhar de
cima a baixo e começando de fora para dentro para evitar esquecer de detalhes importantes. Assim, olhamos
primeiramente a tela subcutânea e os músculos do arcabouço torácico, seguindo para as costelas e corpos
vertebrais, modificando a configuração para um janelamento ósseo para diferenciarmos a medula e o córtex
ósseo. O corte axial é o melhor corte para avaliarmos fraturas de pedículo e lâmina, que são incomuns, enquanto
para avaliação das costelas, um corte coronal é mais apropriado para quem não tem um olho treinado. Em
seguida, analisamos o mediastino, podendo também checar as axilas a procura de linfonodomegalia. Assim,
observamos a tireoide e o introito torácico, até adentrarmos o mediastino. Podemos então avaliar o esôfago, a
traqueia e a carina, além dos brônquios principais e segmentares. Em seguida, analisamos os vasos, como a
artéria aorta, o tronco braquiocefálico, as artérias carótidas e as subclávias, além do tronco da artéria pulmonar.
Seguindo adiante, analisamos o coração e suas câmaras e os pulmões, observando os lobos e os hilos.
Raio-X de tórax em perfil, destacando a traqueia, o arco aórtico, o hilo pulmonar e
os seios costofrênicos posteriores.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Agora que já conhecemos a anatomia no raio-X, a segunda aula da etapa 2 do Curso
de Radiografia Você Radiologista traz os padrões de lesão no raio-X de tórax. A ordem
será a seguinte:
Densidades no raio-X;
Broncograma aéreo e sinal da silhueta;
Consolidações;
Reticulações;
Atelectasias;
Nódulos e massas;
Hipertransparência.
Antes de adentrarmos nas lesões propriamente ditas, é necessário, primeiro falarmos
das densidades e suas cores no raio-X. Quando falamos de densidade, devemos
lembrar da primeira aula, sobre Roentgen, quando aprendemos que materiais mais
densos, com maior número atômico, deixam passar menos fótons no raio-X. Assim,
como o papel do filme é branco, materiais densos tendem a ficar mais brancos no
raio-X, enquanto os menos densos, que deixam os fótons passarem para “queimarem”
o filme, ficam pretos. O ar é a estrutura menos densa, sendo assim, o mais preto,
seguido pela gordura, um cinza mais escuro. Após isso, temos as partes moles e os
líquidos, que são de um cinza mais claro. As calcificações e os ossos são brancos, mas,
o material mais denso que é o metal, é de um branco quase reluzente. Para lembrar, a
ordem é: ar gordura partes moles/líquidos calcificações/ossos metal..
Para falarmos de raio-X de tórax, devemos falar de dois sinais importantes que fazem
diferença no diagnóstico. O broncograma aéreo é o sinal que ocorre quando
conseguimos ver os bronquíolos, que normalmente são invisíveis no raio-X, porque são
cercados de ar. Quando temos duas estruturas adjacentes com a mesma densidade, é
impossível diferenciá-las e, no caso dos brônquios e dos alvéolos, vemos tudo preto.
Contudo, quando o alvéolo começa a ser preenchido por exsudato, que aparece como
um cinza mais claro, começamos a conseguir visualizar o que está entre os alvéolos,
em preto, que são os bronquíolos. O broncograma aéreo na maioria das vezes indica
consolidação, mas também pode ocorrer em casos de atelectasia. O segundo sinal é o
sinal da silhueta, onde ocorre o oposto do broncograma aéreo. Se no broncograma
aéreo conseguimos ver algo que não conseguíamos antes por conta da densidade que
se tornou diferente, no sinal da silhueta não conseguimos ver algo, que conseguíamos
ver antes, por conta de estruturas com densidades iguais. Isso pode acontecer, por
exemplo, quando o pulmão se enche de exsudato na língula, por uma pneumonia,
apagando a margem cardíaca, que tem a mesma densidade cinza claro.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Os tipos de lesões principais no raio-X de tórax são: consolidações, reticulações,
atelectasias, nódulos e massas e hipertransparência. Exceto a hipertransparência, em
que há um aumento da transparência no raio-X, tornando tudo mais preto, os outros
padrões são de redução da transparência, tornando os pulmões mais esbranquiçados.
É a redução da transparência pulmonar sem perda volumétrica. Essa redução da
transparência, então, ocorre por preenchimento dos alvéolos. A consolidação pode ser
de três tipos: (1) lobar, quando afeta somente um lobo pulmonar; (2) difusa, quando
ocorre em todo o pulmão; e (3) multifocal, que apresenta pequenos focos em regiões
distintas, como na broncopneumonia. Por conta do preenchimento, as marcas vasculares
são apagadas.
À esquerda podemos ver uma representação do que acontece no broncograma aéreo e aparição em
uma tomografia de tórax. Já à direita, podemos visualizar o sinal da silhueta, que cobriu a margem
cardíaca esquerda, além da hemicúpula esquerda.
Radiografias de tórax, evidenciando consolidações lobar, difusa e multifocal, respectivamente.
Consolidações
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Não Caia em Armadilhas
Reticulações
São opacidades lineares, que ocorrem por alteração do interstício pulmonar. Elas podem ser
finas, grosseiras ou reticulonodulares. Esse terceiro tipo pode ocorrer por uma junção de
reticulação grosseira com pequenos nódulos, ou pode ser uma reticulação que é tão grosseira
que dá um aspecto nodular. Apesar de podermos apresentar certa dificuldade, continuamos
vendo as marcas vasculares, sendo essa uma diferença em relação às consolidações.
Atelectasias
Também são reduções da transparência, contudo, apresenta perda volumétrica, por conta de
colapso alveolar. As atelectasias podem ser segmentares, onde ocorre em apenas parte do
pulmão, lobares, quando afeta um lobo, ou completas, quando afetam totalmente um pulmão.
Como há perda de volume na atelectasia, há retração da traqueia e do mediastino para
aquele lado e, assim, é possível diferenciar uma atelectasia completa de um derrame pleural
extenso, por exemplo.
Radiografias de tórax com reticulações finas, grosseiras e reticulonodulares, respectivamente.
Raio-X e tomografias demonstrando uma atelectasia segmentar no pulmão esquerdo,
onde os alvéolos colabaram e ficaram da mesma densidade que o coração, produzindo
o sinal da silhueta.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Nódulos e massas
A diferença entre um nódulo e uma massa é o tamanho: se for menor do que 3 cm, é um
nódulo, se for maior, é uma massa. São opacidades arredondadas, causadas por tumores
ou infecções. Podem ser solitários ou múltiplos.
Radiografias de tórax, a primeira com um nódulo solitário, e a segunda com múltiplos nódulos.
Radiografias de pacientes com atelectasias, respectivamente, segmentar, lobar e completa.
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DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Hipertransparência
É um pulmão mais escuro, anormalmente cheio de ar. Pode ocorrer por conta de um enfisema
– que prende o ar dentro do pulmão, por redução da elasticidade pulmonar –, ou por conta de
uma obstrução, ou até pela presença de bolhas. Por conta dessa hipertransparência há uma
diminuição das marcas vasculares. A hipertransparência pode ser localizada, em um pulmão,
ou difusa, ocorrendo em ambos os pulmões. Para sabermos se o paciente está hiperinsuflado
, e dizer que aquilo é uma hipertransparência, devemos olhar para as cúpulas diafragmáticas.
Se a cúpula tiver seu formato convexo e cupuliforme normal, não é uma hipertransparência,
mas, caso ela esteja retificada e aplanada, podemos pensar em hiperinsuflação, que empurra
a hemicúpula.
Radiografias de tórax com hipertransparências, sendo a primeira localização, no pulmão esquerdo,
e a segunda difusa, afetando os dois pulmões.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

(Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração,
Diafragma, Estranhos e Esquecidas)

ANOTAÇÕES
(Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração, Diafragma,
Estranhos e Esquecidas)
A terceira aula deste módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista irá abordar o
mnemônico infalível para o raio-X de tórax, o ABCDE.
Primeiro, para analisar uma radiografia temos utilizar os 4 Qs, vistos na última aula:
Que, Quem, Quando e Qualidade, baseado no RIP. A partir disso, podemos usar o ABCDE.
Raio-X de um paciente com a traqueia desviada para a direita.
corresponde a Aéreas (ou Airways). Após os quatro Qs, a primeira coisa que
devemos fazer no ABCDE é olhar a traqueia, seguindo-a. A traqueia deve estar
centralizada, sem desvios.
A
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Radiografia de um paciente com uma atelectasia no lobo superior
do pulmão direito.
representa Bordas dos pulmões (ou Breath). Devemos percorrer as bordas pulmonares,
avaliando sua transparência e sua simetria. Caso observemos, por exemplo, uma
atelectasia no lobo superior pulmonar, poderemos observar a retração volumétrica e a
retração da fissura horizontal.
B
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Raio-X de um paciente com linfonodomegalia.
é de Coração e Centro. Após avaliar A e B, devemos calcular o índice cárdio-torácico,
que deve ser menor do que 0,5 (lembre-se, o IC é igual a maior distância entre as
margens cardíacas dividido pela maior distância entre as paredes internas do tórax).
A seguir, devemos avaliar o centro, ou seja, o mediastino, os hilos e os vasos da base
pulmonar. Devemos procurar, dessa forma, espessamento da faixa paratraqueal ou
alargamento do pedículo vascular, que indicam alargamento mediastinal. Além disso,
o hilo não deve estar espessado, pois pode configurar uma linfonodomegalia.
C
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
Radiografias de tórax. Na primeira, em PA, vemos uma massa no pulmão esquerdo,
além de um derrame ipsilateral, causando sinal de silhueta na margem cardíaca
esquerda e na hemicúpula esquerda, provavelmente de origem neoplásica. Na segunda
imagem, em perfil, podemos ver a projeção do estômago posterior ao coração, causada
pela hérnia, que vemos na terceira imagem sobreposta à projeção cardíaca.
corresponde a Diafragma. Devemos observar as cúpulas e os seios cardiofrênicos e
costofrênicos, tanto os laterais, vistos na PA, quanto os posteriores, vistos em perfil.
Iremos em busca ativa de derrames, que fazem o sinal da silhueta nas cúpulas e seios
diafragmáticos, e “d’hérnias” diafragmáticas. As hérnias diafragmáticas ocorrem quando
o estômago se projeta para cima do diafragma, e ao raio-X, se parecem bastante com
abscessos, mas elas se projetam sobre o coração na PA, e atrás do coração no perfil,
no exato local onde passa o esôfago. Um abscesso desse tamanho causaria toxemia
no paciente, enquanto o paciente com hérnia não apresentaria esses sintomas.
D
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

ANOTAÇÕES
representa Esqueleto e Esquecidas. No esqueleto, devemos olhar ativamente para as
costelas, vértebras, clavículas e escápulas, em busca de fraturas. Além disso devemos
procurar corpos estranhos e ar fora do lugar, ou seja, pneumoperitôneo, enfisema, ar no
subcutâneo. Por fim, devemos olhar as zonas esquecidas, que são os hipocôndrios, os
ombros, o pescoço, a tela subcutânea. Se não seguirmos à risca o ABCDE, o risco de
deixar passar alterações é muito grande, porque o cérebro é treinado para olhar
diretamente aos pulmões, e deixar de lado outras regiões.
E
Radiografia de tórax com fratura de 5 costelas,
3 à direita e 2 à esquerda.
INTENSIVO DE RAIO-X
DE
aula 01

Por fim, devemos juntar os 4 Qs e o ABCDE para laudar o exame. Pode-se ainda concluir
a análise com uma conclusão ou uma impressão diagnóstica, mas isso é opcional.
O importante é que o relatório é um meio de comunicação e, caso você saiba o diagnóstico,
não há porquê não colocar. Veja o exemplo abaixo:
4 Qs: “Esta é uma radiografia de tórax em PA, de D. Jusciscléia, feita no
dia 23 de março de 2016.
O exame está bem penetrado, não está rodado e há inspiração adequada.”;
A: “A traqueia está centralizada.”;
B: “Os campos pulmonares estão expandidos simetricamente e claros.”;
C: “O tamanho do coração está normal. Os contornos mediastinais e hilos
não apresentam alterações ao método.”;
D: “Não há evidências de derrames ou hérnias.”;
E: “Não há evidência de fratura, pneumoperitôneo, enfisema ou corpos estranhos.”;
Conclusão: “Esta é uma radiografia de tórax normal”.
4 Qs
D. Jusciscléia
23/03/2016
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RAIO X DE TORAX

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