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A organização do Sistema de Saúde no Brasil
(Luis Cordoni Jr e colaboradores)
Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformação
política da saúde brasileira desde o começo do século XX,
passando pelo surgimento da assistência à saúde ligada à
previdência, o movimento pela reforma sanitária, chegando ao
processo de implantação do SUS
 Desde o século passado o sistema de saúde vem sofrendo
mudanças que são acompanhadas de transformações
econômicas, socioculturais e políticas;
 Trajetória histórica: 4 principais tendências:
1. SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitárias era sua
principal estratégia (início do século XX até 1945
2. PERÍODO DE 1945-1960 – período de transição
3. MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemônico dos
anos 1960 até meados dos anos 1980)
4. MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema público o Sistema
Único de Sáude-SUS
I. SANITARISMO CAMPANHISTA Início do século XX
até 1920
(modelo de inspiração militar que consistia no estilo repressivo de intervenção
médica; tinha um caráter coletivo)
• Tempo da chamada primeira república (economia: agricultura
exportadora cafeeira)
1
• Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças
que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola);
• Serviços públicos de saúde: dirigido pela Diretoria Geral de Saúde
Pública (M Justiça e Negócios Interiores); corresponde hoje ao MS
• Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitárias
destinados a combater endemias urbanas →estudou em Paris
(Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubônica em
Santos-SP →vacinação anti-variólica gerou protestos → Revolta da
Vacina;
• Área assistência individual: ações de saúde privadas
• Assistência hospitalar pública: caráter de assistência social
(hanseníase e tuberculose)
II. De 1920 a 1945
 sanitarismo campanhista continua como principal característica da
política de saúde;
 atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate às
endemias; criação em 1942 do SESP (Serviço Especial de Saúde
Pública);
 surgem os primeiros embriões do modelo médico-assistencial;
 surge a assistência previdenciária (Lei Elói Chaves /1923) criava
uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos
empregados estrada de ferro;
 1926 →amplia para portuários e marítimos
 características das CAPs: concessão de benefícios pecuniários
(aposentadorias e pensões) e prestação de serviços (assistência
médica e farmacêutica);
2
 profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder
(ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY;
longa crise do café (desvalorização do produto); trabalhadores
assalariados (transporte e indústria); criação do Ministério do
Trabalho;
 1933: nasce a estrutura de Previdência Social IAPs (por
categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior
do aparelho de Estado;
 implantação do regime de capitalização: ↑ da contribuição
previdenciária, rigidez p/ concessão de benefícios e ↓ dos valores
concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;
 1930: criação do Min da Educação e Saúde (coordena ações d
saúde de caráter coletivo)
III. De 1945 a 1966
 pós-guerra: ↑ o desemprego e agram-se as condições sociais do
Brasil;
 Europa: desenvolveram-se concepções do Estado do Bem-Estar
Social ou Welfare State; ↑ dos gastos estatais na área da
saúde;
 formulação de um modelo alternativo de seguridade social;
 importância da Previdência Social (instrumento político
eleitoral)
 final dos anos 50: assistência médica previdenciária: passa a
consumir mais recursos (industrialização do país)→ provoca
acelerada urbanização e assalariamento de parcelas da população;
 aumento dos benefícios não foi acompanhado de ↑ da receita →
crise no sistema previdenciário → deficitário a partir de 1960;
3
 Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os
benefícios aos segurados;
 Assistência preventiva à saúde: práticas de campanhas →
serviços de combate às endemias;
 1953: Criado o Ministério da Saúde (mesma estrutura do
Departamento Nacional de Saúde);
 Persistia a DICOTOMIA entre saúde pública e a atenção médica
individual;
Modelo Médico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]
 Início da década de 1960: marcado por insatisfações populares
(sociedade industrializada e urbanizada) →população clamava por
mudanças estruturais;
 área da saúde: pediam reformas de base;
 1964: impasse: necessidades políticas de atendimento das
demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta
de contemplá-las; → golpe militar de 1964;
 Estado intervém nos Institutos (racionalidade financeira) →
unificação: INPS (1967): os trabalhadores são excluídos da
gestão da previdência; cabendo a estes apenas o papel de
financiadores; → influência na direção da previdência de 3 grupos:
indústria farmacêutica → equipamentos médico-hospitalares e os
proprietários de hospitais;
 Conseqüências do processo de urbanização e
industrialização: mudança no quadro nosológico: das doenças
pestilenciais → doenças de massa assume importância →avanço
da assistência médica individual (eficácia no diagnóstico e
4
terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e
hospitalar (contratação de terceiros);
 “o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades
de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um
outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento
e a mudança qualitativa da Previdência social Brasileira”. (Mendes,
1993);
 Principais características desse modelo: privilegiamento da
prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada,
em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico-
industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande
financiador do sistema e prestador de serviços à população.
Estado: financiador e prestador de serviços à população
Setor privado nacional: prestador de serviços de assistência
médica
Setor privado internacional: produtor de insumos
(equipamentos biomédicos e medicamentos).
De 1968 a 1980
 Período da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais)
alteram a Constituição e os direitos de cidadania, informação, organização social e
política;
 Ampliação da seguridade social e assistência médica a novas
categorias sociais; crise econômica na Previdência; crise no país
 Medidas políticas e administrativas (1974): criação do MPAS (INPS,
INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME;
5
 M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig
sanitária);
 M Previdência: voltado ao atendimento médico-assistencial individualizado;
 Reforço da dicotomia nas áreas preventiva e curativa do sistema de saúde
brasileiro;
 Final da década de 1970: fim do “milagre econômico”; crise generalizada
(perda de poder aquisitivo dos salários, intenso êxodo rural;
 Insatisfação de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves);
IDÉIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITÁRIO:
 Na área da Saúde: busca de reformas nas políticas de saúde: REFORMA
SANITÁRIA → formulação de um pensamento crítico na política de saúde.
SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS
UNIVERSIDADES BRASILEIRAS → idéias sobre a
↓
MEDICINA COMUNITÁRIA e o conceito de
↓
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) Alma Ata/OMS
 PIASS: Programa de Interiorização das Ações de Saneamento
do Nordeste: implantar uma estrutura básica de saúde
pública com pessoal de nível auxiliar com ênfase na detecção
de doenças transmissíveis;
6
 PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de
Saúde: visava formar grande número de pessoal de nível
médio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas
SES;
 A experiência de introduzir o município como um novo
ator no sistema de saúde Londrina, Campinas e Niterói foram
os primeiros no Brasil a aplicar os princípios da Atenção
Básica à Saúde e da medicina comunitária.
De 1980 a 1990
 Enfraquecimento e queda da ditadura (transição democrática do país) →
em 1988 nova e atual Constituição Federal → nova política para o setor
saúde;
 Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas
para a crise da saúde:
1. PREV-SAÚDE: Prog Nacional Serviços Básicos de Saúde
2. PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição
previdenciária;
3. CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da
Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde
4. AIS: Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da
assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da
atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos
federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude;
5. SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir
para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do
SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde
7
↓
conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS
↓
no país: Nova República
↓
8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986)
⇒ discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional
↓
foi aprovado o relatório que constituiu o
Projeto da Reforma Sanitária Brasileira ⇒ processo para a mobilização do
↓
Movimento Sanitário Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os
princípios da Reforma Sanitária)
↓
foi aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS:
“saúde é um direito de todos dever do Estado” e
criação do Sistema Único de Saúde
 COMISSÃO NACIONAL DA REFORMA SANITÁRIA: definiu os
princípios finalísticos da Reforma:
a) Participação: inclusão representativa da população e trabalhadores
de saúde no controle e decisão dos serviços
8
b) Equidade: diminuir as desigualdades
c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização)
d) Integralidade: superação da dicotomia serviços preventivos versus curativo e
além da assistência individual
e) Universalização: igualdade de acesso aos serviços
Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da
Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência
Social e da Assistência Social.
Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)
 Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado,
garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação;
 Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de
relevância pública
 Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da
rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de
saúde segundo diretrizes:
1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo.
2. Atendimento integral: preventivo/assistencial
3. Participação da comunidade
 Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa
privada
 Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de
Saúde.
9
De 1990 a 2001
 Processo de elaboração e aprovação da legislação
infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde (Lei
nº 8.080 e 8.142)

 Leis 8080 (direção, gestão, competências e atribuições de cada
esfera de governo) e 8142 (participação da comunidade):
detalham princípios, diretrizes gerais e condições para a
organização e funcionamento do sistema
SUS
É exercida pelos seguintes órgãos:
1. MS: no âmbito da União
2. SES: âmbito dos estados ou DF
3. SMS: nos municípios
FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080:
⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros
orçamentos da União;
10
COMPETE AO SUS: prestar assistência às pessoas por
intermédio de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde. Inclui ações de vig sanitária,
epidemiológica, saúde do trabalhador e assist.
terapêutica integral, inclusive farmacêutica
⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de
destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área
da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida);
⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº
29 (PEC 29), com as seguintes determinações:
 a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde;
 os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos
com saúde. O % deve chegar a 12%;
os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a
15%);
CONDIÇÕES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS
1. FUNDO DE SAÚDE: conta especial p/ depósito e movimento dos
recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de saúde;
2. CONSELHO DE SAÚDE: órgão colegiado, de caráter permanente e
deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores
de serviços, profissionais de saúde e usuários;
 atua na formulação de estratégias e no controle da execução da
política de saúde (aspectos econômicos e financeiros)
 tem finalidade de exercer o controle social sobre a gestão e
implementação do SUS
3. PLANO DE SAÚDE: base das programações e atividades que serão
desenvolvidas por cada nível de direção do SUS;
4. RELATÓRIOS DE GESTÃO: acompanhamento da execução do plano
e aplicação dos recursos;
11
5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo
orçamento
NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91:
Regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS
Descaraterizava os princípios do SUS
Reforçava a ênfase nas atividades curativas;
Ganha nova versão na IX CNS NOB 01/93
NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/93:
Estabelece um processo flexível para assegurar a execução das
mudanças operacionais necessárias;
Constituídas Comissões Intergestoras como instâncias
privilegiadas de negociação, pactuação, articulação e integração
entre gestores;
Na esfera federal: Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS);
na esfera estadual: Comissão Intergestores Bipartite (CIB):
representantes SES e do conjunto dos sec municipais de saúde.
O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS?
a) Condição de Gestão Parcial:
b) Condição de Gestão Semiplena
O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICÍPIOS ?
12
c) Condição de Gestão Incipiente: município receberia apenas o recurso
correspondente apenas aos serviços realizados pelas próprias
unidades;
d) Condição de Gestão Parcial: município assumir na íntegra as
responsabilidades;
e) Condição de Gestão Semiplena: completa responsabilidade sobre a
gestão da prestação de serviços (planejamento, cadastramento,
contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e
hospitalares, públicos e privados)
NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/96:
só foi iniciada em 1998
visava superar limites da descentralização, da gestão e do
financiamento;
mudanças quanto à forma de repasses financeiros com transferência
automática fundo a fundo;
possibilitar autonomia aos municípios e estados para a gestão
descentralizada;
são definidos os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no
âmbito do SUS;
reafirmado o importante papel das Comissões Intergestoras
estabelece tetos financeiros;
TFGM: Teto Financeiro Global do Município constituído por:
 PAB FIXO: Piso da Atenção Básica Fixo: estabelece um valor per
capita de no mínimo R$10,00 e no máximo R$18,00 para o custeio
das ações básicas de saúde
13
 PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende
incentivo destinados às seguintes ações e programas:
PACS
PSF
PCAC Prog. Combate às carências Nutricionais
 Ações de Vig. Epid e Ambiental
 Ações de Vig. Sanitária
 Assistência Farmacêutica Básica
 FAE: Fração Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das
ações especializadas
 REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES;  destinado ao
pagamento das internações hospitalares com base na AIH.
 PARA DEFINIÇÃO DOS TETOS DOS MUNICÍPIOS A NOB/96 CRIA A
NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE
OS MUNICÍPIOS E COM APARTICIPAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL
 A NOB/96 AINDAPREVÊ DUAS MODALIDADES DE GESTÃO PARA O
MUNICÍPIO:
GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA
 Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, ações de vig
epidemiológica e sanitária;
 Gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS;
 Elaboração da programação pactuada integrada;
 Autorização das internações hospitalares
 Controle e avaliação da assist6encia básica
GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
 Gestão de todas as ações e serviços de saúde no município
 Gestão de todas as unidades e serviços de saúde
 Controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços
 Opera o SIH;
14
 Elaboração da PPI;
 Administra oferta de procedimentos de alto custo
AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA NOB/96 JÁ ATINGIA
99% DO TOTAL DOS MUNICÍPIOS NO PAÍS.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
 municípios extremamente heterogêneos
 pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional
completo;
 demandam mais de um sistema (pólos de atração regional)
 problemas burocráticos de acesso da população entre os municípios e/
ou estados
NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS/2001)
PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS;
SE ORGANIZA ATRAVÉS DA PROPOSIÇÃO DE 3 ESTRATÉGIAS:
1. Regionalização e organização da assistência
 organização do plano diretor de regionalização
 ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica;
 qualificação de microrregiões na assistência à saúde;
 organização dos serviços de média complexidade;
 implementação de política de atenção de alta complexidade.
2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS
 Do processo de programação da assistência
 Do processo de controle, avaliação e regulação
 Da definição de responsabilidades de cada nível
 Dos hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo
15
3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios
 Da atualização das condições de gestão estabelecidas na NOB
SUS/96
 Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas.
Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organização do sistema de saúde no Brasil.
In: Bases da Saúde Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Júnior LC.
(organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001.
16

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  • 1. A organização do Sistema de Saúde no Brasil (Luis Cordoni Jr e colaboradores) Objetivo: Apontar os principais fatos ocorridos na conformação política da saúde brasileira desde o começo do século XX, passando pelo surgimento da assistência à saúde ligada à previdência, o movimento pela reforma sanitária, chegando ao processo de implantação do SUS  Desde o século passado o sistema de saúde vem sofrendo mudanças que são acompanhadas de transformações econômicas, socioculturais e políticas;  Trajetória histórica: 4 principais tendências: 1. SANITARISMO CAMPANHISTA - as campanhas sanitárias era sua principal estratégia (início do século XX até 1945 2. PERÍODO DE 1945-1960 – período de transição 3. MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA (hegemônico dos anos 1960 até meados dos anos 1980) 4. MODELO PLURAL (vigente) inclui como sistema público o Sistema Único de Sáude-SUS I. SANITARISMO CAMPANHISTA Início do século XX até 1920 (modelo de inspiração militar que consistia no estilo repressivo de intervenção médica; tinha um caráter coletivo) • Tempo da chamada primeira república (economia: agricultura exportadora cafeeira) 1
  • 2. • Preocupação: sanear os espaços (portos) e controlar as doenças que prejudicassem as exportações (peste, cólera e varíola); • Serviços públicos de saúde: dirigido pela Diretoria Geral de Saúde Pública (M Justiça e Negócios Interiores); corresponde hoje ao MS • Oswaldo Cruz: adotou o modelo das campanhas sanitárias destinados a combater endemias urbanas →estudou em Paris (Instituto Pasteur), investigou um surto de peste bubônica em Santos-SP →vacinação anti-variólica gerou protestos → Revolta da Vacina; • Área assistência individual: ações de saúde privadas • Assistência hospitalar pública: caráter de assistência social (hanseníase e tuberculose) II. De 1920 a 1945  sanitarismo campanhista continua como principal característica da política de saúde;  atividades: campanha contra a tuberculose (1936), combate às endemias; criação em 1942 do SESP (Serviço Especial de Saúde Pública);  surgem os primeiros embriões do modelo médico-assistencial;  surge a assistência previdenciária (Lei Elói Chaves /1923) criava uma caixa de aposentadoria (CAP) para os respectivos empregados estrada de ferro;  1926 →amplia para portuários e marítimos  características das CAPs: concessão de benefícios pecuniários (aposentadorias e pensões) e prestação de serviços (assistência médica e farmacêutica); 2
  • 3.  profundas mudanças a partir de 1930: GV no poder (ditadura/interventor sobre a sociedade); queda da bolsa de NY; longa crise do café (desvalorização do produto); trabalhadores assalariados (transporte e indústria); criação do Ministério do Trabalho;  1933: nasce a estrutura de Previdência Social IAPs (por categoria de trabalhadores) estrutura da sociedade civil p/ interior do aparelho de Estado;  implantação do regime de capitalização: ↑ da contribuição previdenciária, rigidez p/ concessão de benefícios e ↓ dos valores concedidos : vultosos recursos sob o controle do Estado;  1930: criação do Min da Educação e Saúde (coordena ações d saúde de caráter coletivo) III. De 1945 a 1966  pós-guerra: ↑ o desemprego e agram-se as condições sociais do Brasil;  Europa: desenvolveram-se concepções do Estado do Bem-Estar Social ou Welfare State; ↑ dos gastos estatais na área da saúde;  formulação de um modelo alternativo de seguridade social;  importância da Previdência Social (instrumento político eleitoral)  final dos anos 50: assistência médica previdenciária: passa a consumir mais recursos (industrialização do país)→ provoca acelerada urbanização e assalariamento de parcelas da população;  aumento dos benefícios não foi acompanhado de ↑ da receita → crise no sistema previdenciário → deficitário a partir de 1960; 3
  • 4.  Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS): uniformizar os benefícios aos segurados;  Assistência preventiva à saúde: práticas de campanhas → serviços de combate às endemias;  1953: Criado o Ministério da Saúde (mesma estrutura do Departamento Nacional de Saúde);  Persistia a DICOTOMIA entre saúde pública e a atenção médica individual; Modelo Médico-Assistencial Privatista [1960 a 1980]  Início da década de 1960: marcado por insatisfações populares (sociedade industrializada e urbanizada) →população clamava por mudanças estruturais;  área da saúde: pediam reformas de base;  1964: impasse: necessidades políticas de atendimento das demandas pelos trabalhadores e a impossibilidade do modelo Kta de contemplá-las; → golpe militar de 1964;  Estado intervém nos Institutos (racionalidade financeira) → unificação: INPS (1967): os trabalhadores são excluídos da gestão da previdência; cabendo a estes apenas o papel de financiadores; → influência na direção da previdência de 3 grupos: indústria farmacêutica → equipamentos médico-hospitalares e os proprietários de hospitais;  Conseqüências do processo de urbanização e industrialização: mudança no quadro nosológico: das doenças pestilenciais → doenças de massa assume importância →avanço da assistência médica individual (eficácia no diagnóstico e 4
  • 5. terapêutica → crescimento do complexo médico-industrial e hospitalar (contratação de terceiros);  “o sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades de uma economia industrializada, deveria ser substituído por um outro modelo [...], construído concomitantemente ao crescimento e a mudança qualitativa da Previdência social Brasileira”. (Mendes, 1993);  Principais características desse modelo: privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; criação de um complexo médico- industrial privado (p/ o lucro); Estado é a base do tripé (grande financiador do sistema e prestador de serviços à população. Estado: financiador e prestador de serviços à população Setor privado nacional: prestador de serviços de assistência médica Setor privado internacional: produtor de insumos (equipamentos biomédicos e medicamentos). De 1968 a 1980  Período da ditadura militar (atos institucionais e decretos presidenciais) alteram a Constituição e os direitos de cidadania, informação, organização social e política;  Ampliação da seguridade social e assistência médica a novas categorias sociais; crise econômica na Previdência; crise no país  Medidas políticas e administrativas (1974): criação do MPAS (INPS, INAMPS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, IAPAS e o CEME; 5
  • 6.  M Saúde: execução de medidas e atendimento de interesse coletivo (vig sanitária);  M Previdência: voltado ao atendimento médico-assistencial individualizado;  Reforço da dicotomia nas áreas preventiva e curativa do sistema de saúde brasileiro;  Final da década de 1970: fim do “milagre econômico”; crise generalizada (perda de poder aquisitivo dos salários, intenso êxodo rural;  Insatisfação de setores da sociedade: (guerrilhas, jornais, greves); IDÉIAS QUE MARACARAM O MOVIMENTO SANITÁRIO:  Na área da Saúde: busca de reformas nas políticas de saúde: REFORMA SANITÁRIA → formulação de um pensamento crítico na política de saúde. SURGEM NOS DEPARTAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA DAS UNIVERSIDADES BRASILEIRAS → idéias sobre a ↓ MEDICINA COMUNITÁRIA e o conceito de ↓ ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) Alma Ata/OMS  PIASS: Programa de Interiorização das Ações de Saneamento do Nordeste: implantar uma estrutura básica de saúde pública com pessoal de nível auxiliar com ênfase na detecção de doenças transmissíveis; 6
  • 7.  PREPS: Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde: visava formar grande número de pessoal de nível médio e elementar e apoiar o desenvolvimento de RH nas SES;  A experiência de introduzir o município como um novo ator no sistema de saúde Londrina, Campinas e Niterói foram os primeiros no Brasil a aplicar os princípios da Atenção Básica à Saúde e da medicina comunitária. De 1980 a 1990  Enfraquecimento e queda da ditadura (transição democrática do país) → em 1988 nova e atual Constituição Federal → nova política para o setor saúde;  Nesse tempo o regime militar (MS MPAS) ainda apresentava alternativas para a crise da saúde: 1. PREV-SAÚDE: Prog Nacional Serviços Básicos de Saúde 2. PACOTE DA PREVIDÊNCIA: estabelece aumento da contribuição previdenciária; 3. CONASP: Plano de Reorientação da Assistência à saúde no âmbito da Previdência Social → desdobramento: Ações Integradas de Saúde 4. AIS: Ações Integradas de Saúde → buscava a reorganização institucional da assistência à saúde → princípios: universalidade, integralidade e equidade da atenção; regionalização e hierarquização dos serviços. Prática: receber recursos federais Previdência pelos serviços prestados: marco indiscutível e de amplitude; 5. SUDS: Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (1987): contribuir para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (criação do SUDS nos estados) → reformulação do Sistema Nacional de Saúde 7
  • 8. ↓ conseqüências : cc de poder e desmonte do INAMPS ↓ no país: Nova República ↓ 8ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (1986) ⇒ discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional ↓ foi aprovado o relatório que constituiu o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira ⇒ processo para a mobilização do ↓ Movimento Sanitário Nacional (sensibilizar constituintes a aprovarem os princípios da Reforma Sanitária) ↓ foi aprovado na Constituição boa parte das conclusões da 8ª CNS: “saúde é um direito de todos dever do Estado” e criação do Sistema Único de Saúde  COMISSÃO NACIONAL DA REFORMA SANITÁRIA: definiu os princípios finalísticos da Reforma: a) Participação: inclusão representativa da população e trabalhadores de saúde no controle e decisão dos serviços 8
  • 9. b) Equidade: diminuir as desigualdades c) Descentralização: multiplicação dos centros de poder (municipalização) d) Integralidade: superação da dicotomia serviços preventivos versus curativo e além da assistência individual e) Universalização: igualdade de acesso aos serviços Constituição de 1988: Título VII (Ordem Social) Capítulo II, o da Seguridade Social: Disposições Gerais, da Saúde, da Previdência Social e da Assistência Social. Capítulo da Seguridade Social: (artigos 196 a 200)  Artigo 196: saúde como direito de todos e dever do Estado, garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação;  Artigo 197: define as ações e serviços de saúde como sendo de relevância pública  Artigo 198: constitui o Sistema Único de Saúde (SUS) através da rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde segundo diretrizes: 1. Descentralização: com direção única em cada esfera do governo. 2. Atendimento integral: preventivo/assistencial 3. Participação da comunidade  Artigo 199: mantém a assistência à saúde livre à iniciativa privada  Artigo 200: dispõe sobre as competências do Sistema Único de Saúde. 9
  • 10. De 1990 a 2001  Processo de elaboração e aprovação da legislação infraconstitucional denominada: Leis Orgânicas da Saúde (Lei nº 8.080 e 8.142)   Leis 8080 (direção, gestão, competências e atribuições de cada esfera de governo) e 8142 (participação da comunidade): detalham princípios, diretrizes gerais e condições para a organização e funcionamento do sistema SUS É exercida pelos seguintes órgãos: 1. MS: no âmbito da União 2. SES: âmbito dos estados ou DF 3. SMS: nos municípios FINANCIAMENTO DO SUS: ART.33 da Lei 8080: ⇒ serão oriundos do orçamento da Seguridade Social e de outros orçamentos da União; 10 COMPETE AO SUS: prestar assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Inclui ações de vig sanitária, epidemiológica, saúde do trabalhador e assist. terapêutica integral, inclusive farmacêutica
  • 11. ⇒ proposta uma emenda constitucional que fixasse os percentuais de destinação dos orçamentos da União, estados e municípios para a área da saúde (desde 1996 vinha sendo discutida); ⇒ aprovada no ano 2000: Proposta de Emenda Constitucional nº 29 (PEC 29), com as seguintes determinações:  a União terá que agregar “5%” a mais ao orçamento da saúde;  os estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos com saúde. O % deve chegar a 12%; os municípios comprometeriam 7% de suas contas (chegando a 15%); CONDIÇÕES PARA O RECEBIMENTO DE RECURSOS 1. FUNDO DE SAÚDE: conta especial p/ depósito e movimento dos recursos financeiros do SUS fiscalizado pelo conselho de saúde; 2. CONSELHO DE SAÚDE: órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo; composto por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários;  atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde (aspectos econômicos e financeiros)  tem finalidade de exercer o controle social sobre a gestão e implementação do SUS 3. PLANO DE SAÚDE: base das programações e atividades que serão desenvolvidas por cada nível de direção do SUS; 4. RELATÓRIOS DE GESTÃO: acompanhamento da execução do plano e aplicação dos recursos; 11
  • 12. 5. CONTRAPARTIDA DE RECURSOS para saúde no respectivo orçamento NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB Nº 01/91: Regulamentar o processo de descentralização proposto pelo SUS Descaraterizava os princípios do SUS Reforçava a ênfase nas atividades curativas; Ganha nova versão na IX CNS NOB 01/93 NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/93: Estabelece um processo flexível para assegurar a execução das mudanças operacionais necessárias; Constituídas Comissões Intergestoras como instâncias privilegiadas de negociação, pactuação, articulação e integração entre gestores; Na esfera federal: Comissão Intergestores Tripartite (CIT) representantes: MS, SES (CONASS) e SMS (CONASEMS); na esfera estadual: Comissão Intergestores Bipartite (CIB): representantes SES e do conjunto dos sec municipais de saúde. O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS ESTADOS? a) Condição de Gestão Parcial: b) Condição de Gestão Semiplena O QUE A NOB SUS 01/93 ESTABELECEU PARA OS MUNICÍPIOS ? 12
  • 13. c) Condição de Gestão Incipiente: município receberia apenas o recurso correspondente apenas aos serviços realizados pelas próprias unidades; d) Condição de Gestão Parcial: município assumir na íntegra as responsabilidades; e) Condição de Gestão Semiplena: completa responsabilidade sobre a gestão da prestação de serviços (planejamento, cadastramento, contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e hospitalares, públicos e privados) NORMA OPERACIONAL BÁSICA NOB 01/96: só foi iniciada em 1998 visava superar limites da descentralização, da gestão e do financiamento; mudanças quanto à forma de repasses financeiros com transferência automática fundo a fundo; possibilitar autonomia aos municípios e estados para a gestão descentralizada; são definidos os papéis dos níveis municipal, estadual e federal no âmbito do SUS; reafirmado o importante papel das Comissões Intergestoras estabelece tetos financeiros; TFGM: Teto Financeiro Global do Município constituído por:  PAB FIXO: Piso da Atenção Básica Fixo: estabelece um valor per capita de no mínimo R$10,00 e no máximo R$18,00 para o custeio das ações básicas de saúde 13
  • 14.  PAB VARIÁVEL: Piso da Atenção Básica Variável. Compreende incentivo destinados às seguintes ações e programas: PACS PSF PCAC Prog. Combate às carências Nutricionais  Ações de Vig. Epid e Ambiental  Ações de Vig. Sanitária  Assistência Farmacêutica Básica  FAE: Fração Assistencial Especializada: corresponde ao custeio das ações especializadas  REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES;  destinado ao pagamento das internações hospitalares com base na AIH.  PARA DEFINIÇÃO DOS TETOS DOS MUNICÍPIOS A NOB/96 CRIA A NECESSIDADE DE UMA PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI).ENTRE OS MUNICÍPIOS E COM APARTICIPAÇÃO DO GESTOR ESTADUAL  A NOB/96 AINDAPREVÊ DUAS MODALIDADES DE GESTÃO PARA O MUNICÍPIO: GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA  Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, ações de vig epidemiológica e sanitária;  Gestão de todas as unidades básicas de saúde vinculadas ao SUS;  Elaboração da programação pactuada integrada;  Autorização das internações hospitalares  Controle e avaliação da assist6encia básica GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL  Gestão de todas as ações e serviços de saúde no município  Gestão de todas as unidades e serviços de saúde  Controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços  Opera o SIH; 14
  • 15.  Elaboração da PPI;  Administra oferta de procedimentos de alto custo AO FINAL DO ANO 2000 AS CONDIÇÕES PREVISTAS PELA NOB/96 JÁ ATINGIA 99% DO TOTAL DOS MUNICÍPIOS NO PAÍS. PROBLEMAS IDENTIFICADOS:  municípios extremamente heterogêneos  pequenos demais para gerirem em seu território um sistema funcional completo;  demandam mais de um sistema (pólos de atração regional)  problemas burocráticos de acesso da população entre os municípios e/ ou estados NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (NOAS-SUS/2001) PROPOSTA PARA ENFRENTAR ESTES PROBLEMAS; SE ORGANIZA ATRAVÉS DA PROPOSIÇÃO DE 3 ESTRATÉGIAS: 1. Regionalização e organização da assistência  organização do plano diretor de regionalização  ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica;  qualificação de microrregiões na assistência à saúde;  organização dos serviços de média complexidade;  implementação de política de atenção de alta complexidade. 2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS  Do processo de programação da assistência  Do processo de controle, avaliação e regulação  Da definição de responsabilidades de cada nível  Dos hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo 15
  • 16. 3. Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios  Da atualização das condições de gestão estabelecidas na NOB SUS/96  Do detalhamento das responsabilidades, requisitos e prerrogativas. Jr Luiz Cordoni e colaboradores. A organização do sistema de saúde no Brasil. In: Bases da Saúde Coletiva. Andrade SM, Soares DA, Júnior LC. (organizadores). Londrina: Ed. UEL, 2001. 16