MÉTODOS DIAGNÓSTICOS (1).pptx neurologia

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
LIQUIDO CÉFALORRAQUIDIANO

- aspecto:

- aspecto: límpido e cristalino
-

- aspecto: límpido e cristalino “como água de rocha”
-

- aspecto: límpido
- volume: ventriculos (laterais + 3º + 4º = 25%) + espaço sub-aracnoideo (75%) = 100-150 ml

- aspecto: límpido
- coleta:

- aspecto: límpido
- coleta: fontanela (ventrículos laterais)
sub-occipital: (cisterna magna)
lombar (L2-3 / L3-4 –crista ilíaca / L4-5) (deitado ou sentado)

- aspecto: límpido
- pressão: inicial/de abertura: até 20 mm H2O; final menor, dp da hidratação, etc

- aspecto: límpido
manobra de Queckenstedt-Stookey (para testar a permeabilidade do canal)

- aspecto: límpido
manobra de Queckenstedt-Stookey (para testar a permeabilidade do canal)
indicação: processos inflamatórios, desmielinizantes, doenças sistêmicas, hemorragias
OBS: cuidado – H.I.C.

LIQUIDO CÉFALORAQUIDIANO
análise padrão
• aspecto: límpido, incolor
• células: até 5 leucócitos/mm3 - predomínio: linfócitos e monócitos
• hemácias: 0
• glicose (50-70% do soro)
• proteinas (até 25 S.O.; até 40 lombar)
• bacterioscopia / cultura
• pesquisa de lues (VDRL, FTA-ABS)
• tinta da China p/ Cryptococcus
• reação de Weinberg p/ cisticercose
OBS: dissociação proteino-citológica: tumores do canal raqueano, Guillan-Barré

aspecto: límpido / turvo
cor: incolor / hemorrágico / xantocrômico / opalescente

LIQUIDO CEFALORRAQUEANO
células proteínas glicose
NORMAL até 5 L/M 25 (SO) – 40 (L) 1/2 a 2/3

M. viral <500 L/M nl a 60 nl ou <
E. viral <300 L/M elevada baixa

E. bact. >500 Polimorf elevada baixa

E. fungica <500 L/M >50 baixa
E. tuberculosa <500 L/M/Polimorf. >50 muito baixa

E. fungica <500 L/M (polimorf.) >50 baixa
E. tuberculosa <500 L/M/Polimorf. >50 muito baixa
Parasitárias <300 L/M/Eosinófilos >50 baixa
(cistic, esquistoss,etc)

NEUROFISIOLOGIA

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
- somatossensorial: nervo periférico
- visual
- auditivo
- monitorização intra-operatória:
para identificar integridade funcional de estruturas neurais
(ex: nódulo de tireóide/ tireoidectomia, tumor medular, hérnia de disco, etc)

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
somatossensorial: nervo periférico

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
observam-se: configuração e latência
trajeto do estímulo: nervo mediano -> plexo braquial -> substância cinzenta medula cervical->
-> tronco cerebral inferior -> córtex somatossensorial.

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
observam-se: configuração e latência
trajeto do estímulo: nervo mediano -> plexo braquial -> substância cinzenta medula cervical->
-> tronco cerebral inferior -> córtex somatossensorial.
ALTERAÇÕES: ex: em lesões periféricas, medulares (TRM, neoplásicas, inflamatórias, carenciais) ou
em lesões intracranianas no trajeto sensorial (vascular, tumoral, etc)

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
visual
Verificar a integridade das vias ópticas também em coma prolongado, hipóxia, suspeita de morte cerebral
Para estimulação monocular usa-se um padrão quadriculado, captação região meso-occipital
componente mais relevante: resposta P100: pico positivo com latência de 100 ms
OBS: As repostas não são seguras para localização exata
Mas pode-se distinguir uma perda visual real de uma queixa psicogênica

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO visual
NEURITE ÓPTICA DIREITA

NEUROFISIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
auditivo do tronco cerebral
Para verificar integridade das vias auditivas em pacientes incapazes para cooperar
Por estalidos repetidos: série de potenciais de estruturas nas vias auditivas até tronco encefálico
observam-se: presença, latência e intervalos interpicos

SIOLOGIA
POTENCIAL EVOCADO
auditivo do tronco cerebral
NEUROMA DO NERVO AUDITIVO
INTRACANALICULAR ESQUERDO

POTENCIAL EVOCADO
Indicações
auditivo: - verificar integridade das vias auditivas em pacientes incapazes para cooperar
- localizar o nível da lesão auditiva (se não houver patologia periférica identificada)

POTENCIAL EVOCADO
Indicações
auditivo: - verificar integridade das vias auditivas em pacientes incapazes para cooperar
- localizar o nível da lesão auditiva (se não houver patologia periférica identificada)
visual: integridade das vias ópticas em coma prolongado, hipóxia, suspeita de morte cerebral

ELETRONEUROMIOGRAFIA
UTILIDADE CLÍNICA
avaliar: - componente neural (desde o corno anterior da medula)
- placa mio-neural
- unidade motora
Não permite diagnóstico etiológico, mas soma-se à correlação clínica e a outros exames (lab/imagem)
OBS: a EMG de superfície não tem a mesma capacidade diagnóstica que a EMG por agulha

eletromiografia (EMG): inserção de eletrodo em músculo acessível
Potencial de Unidade Motora: padrões de: duração, amplitude, configuração, velocidade.

eletromiografia (EMG): inserção de eletrodo em músculo acessível
Potencial de Unidade Motora: padrões de: duração, amplitude, configuração, velocidade.
atividade em repouso: silêncio elétrico
se atividade: lesões medulares, neurogênicas, musculares (miosite)
atividade durante contração voluntária: recrutamento progressivo de unidades motoras (UM)
recrutamento neuropático: menor número de UM, maior frequência e amplitude de potenciais
recrutamento miopático: menor amplitude e duração dos potenciais

Estudo da condução nervosa (eletroneurografia)
velocidade da condução motora:
registro da resposta elétrica (de um músculo) ao nervo motor em 2 ou + pontos de seu curso
velocidade de condução sensorial:
registro das respostas ao longo do nervo após estimulação em um ponto

Estudo da condução nervosa
UTILIDADE CLÍNICA
- Localizar lesão proximal ou distal à raiz do gânglio dorsal e relacionar com disfunção neuro-muscular
- Identificar se há lesão em outros nervos quando a suspeita é de apenas mononeuropatia
- Diferenciar polineuropatia de mononeuropatia múltipla
- Identificar o local da lesão
- Diferenciar a extensão de uma polineuropatia de uma eventual neuropatia compressiva concomitante
- Indicar a patologia provável em distúrbios periféricos
- neuropatias desmielinizantes: velocidade de condução muito reduzida
- neuropatias axonais: velocidade de condução normal ou levemente reduzida
potenciais de ação sensoriais reduzidos/ausentes
EMG revela desnervação dos músculos relacionados

Estudo da resposta F (avaliada de um nervo, sem sinapse)
estímulo aplicado um músculo gera
impulso ortodrômico (na direção dos terminais nervosos)
impulso antidrômico (na direção da medula) -> descarga de algumas células do corno anterior
-> pequena resposta motora mais tardia: onda F
Onda F: anormal em lesões de porções proximais do SNP (raízes)

Quando pedir o exame

Quando pedir o exame (em comprometimento não claramente miopático)
E se o quadro clínico sugere neuropatia: hipo/arreflexia, parestesia, fraqueza, etc..
OBS: tempo para a realização do exame: reinervação axonal aproximada: 1 mm/dia – 2,5 cm/mês

Quando pedir o exame em comprometimento não miopáticos
quadro clínico de neuropatia: hipo/arreflexia, parestesia, fraqueza, etc.
Tempo para a realização do exame: reinervação axonal aproximada: 1 mm/dia – 2,5 cm/mês
CLÍNICA
 Sinais de lesão SNP:
 Sinais de lesão SNC:
 Sinais de miopatia:

 Sinais de lesão SNP: hipotonia, arreflexia, amiotrofia, fasciculação, etc
 Sinais de lesão SNC:

 Sinais de lesão SNC: quadro piramidal: hipertonia, hiperreflexia, hemiparesia, etc. o exame não é indicado

 Sinais de miopatia: fraqueza proximal, ausência de déficits sensitivos

 Sinais de miopatia: fraqueza proximal, ausência de déficits sensitivos
Localizar - mononeuropatia: sinais sensitivo-motores de distribuição de um nervo periférico
- radiculopatia
- plexopatia
- polineuropatia

ESTUDOS DA CONDUÇÃO NERVOSA
Medem a velocidade e a potência de um estímulo elétrico ao longo de um nervo periférico
Sensorial:
-eletrodos de registro na superfície da pele, sobre o trajeto de um nervo, a alguma distância do local de estímulo
-- 1 ms -
-

ESTUDOS DA CONDUÇÃO NERVOSA
Medem a velocidade e a potência de um estímulo elétrico ao longo de um nervo periférico
Motora:
- eletrodos de registro na região da placa motora terminal de um musculo inervado e não sobre o nervo
- eletrodo capta o potencial de ação gerado pela despolarização do músculo:“potencial de ação motora composto”
Estimulação do nervo fibular em 3 pontos diferentes:
1ª: tornozelo (latência de 4,0 milissegundos) ->
2ª: logo abaixo da cabeça da fíbula (latência: 11,1 ms) ->
3ª: acima do joelho (latência: 13 ms) ->

ELETROMIOGRAFIA COM AGULHA
- eletrodo de registro em agulha colocado no músculo selecionado
eletrodo ativado por contração voluntária
- a contração voluntária completa requer a ativação de cada axônio motor de um determinado nervo
Potenciais de ação do 3º neurônio (corno anterior medular)-> axônio->junção neuro-muscular->fibras musculares
UNIDADE MOTORA: UM AXÔNIO MOTOR ÚNICO COM SEUS RAMOS + FIBRAS MUSCULARES INERVADAS
EMG: avaliação de: - atividade espontânea
- configuração da unidade motora
- recrutamento da unidade motora

ELETRENCEFALOGRAMA

ELETRENCEFALOGRAMA
Exames EEG
- rotina - 20 min: vigília: com repouso, foto-estimulação, hiperventilação e/ou sono
- prolongado - 120 minutos
- contínuo em UTI
- contínuo ambulatorial
- vídeo-EEG (12 ou 24 horas, ou até 7 dias)
- intra-cranianos: com eletrodos corticais ou de profundidade

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
epilepsia / síncopes

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
potencial epileptogênico de massas cerebrais

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
transtornos sintomáticos paroxísticos

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
déficit mnéstico/cognitivo / demências (e Creutzfeld-Jakob)

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
encefalopatias (ex: insuficiência hepática, encefalite herpética)

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
encefalopatias (ex: insuficiência hepática, encefalite herpética)
OBS: em quadros metabólicos : ondas trifásicas
em quadros infecciosos: ondas agudas localizadas (ex: encefalite herpética)
em Creutzfeld-Jakob: ondas agudas generalizadas periódicas

ELETRENCEFALOGRAMA
ENCEFALITE HERPÉTICA

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
encefalopatias (ex: encefalopatia hepática, encefalite herpética)
pós TCE ou TC (hematomas sub-durais)

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
T.E.A.

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
T.E.A.
síndrome do encarceramento (“Locked-in”)

ELETRENCEFALOGRAMA
INDICAÇÕES
T.E.A.
síndrome do encarceramento (“Locked-in”)
morte cerebral

Tomografia computadorizada de crânio e coluna
História: iniciados estudos na década de 60, de crânio. Brasil 1976, BP SP
Evolução: multislice 4 -> 16 -> 64 canais - maior rapidez do exame e melhor resolução de imagem
Base: sequência de imagens processadas por computador, resultando em reconstrução para cada imagem final
-imagens correspondem a cortes, habitualmente de 5 a 10 mm (ou menores)
-reconstrução das imagens obtidas no plano axial, e reconstrução em cortes coronais e sagitais
contraste: iodo
visualização do parênquima antes e após administração do contraste

Tomografia computadorizada de crânio e coluna
Utilização clínica
- distúrbios vasculares, diferenciação hemorragias/isquemias
HSA, AVCH
AIT/AVCI: diferenciação da estrutura tecidual, apagamento de limites anatômicos
- tumores: mudança tecidual, edema, deslocamento de estruturas, realce por contraste
- trauma: edema cerebral, hematomas (HSD, HED)
- demência: avaliação trófica; índices: índice MTA, índice de Fazekas

TCE
HEMATOMA EXTRADURAL
AGUDO
CT SEM CONTRASTE
NOTAR HIPERDENSIDADE

HEMATOMA EXTRADURAL
CONTUSÃO CEREBRAL
HEMATOMA EXTRADURAL

CONTUSÃO CEREBRAL

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PUTAMINAL ESPONTÂNEA
de entrada após 3 horas

MENINGEOMA
SEM CONTRASTE
COM CONTRASTE

TC: ABSCESSO FRONTAL RM: ABSCESSO FRONTAL

TOMOGRAFIA DE CRANIO
Paciente de 75 anos hipertensa e diabética apresenta
súbita perda de força em MMEE, e disartria.
Chega ao PS consciente, disártrica, com hemiparesia E
completa.
P.A. 180/120, taquicárdica, eupnéica

TOMOGRAFIA DE CRANIO
Paciente de 75 anos hipertensa e diabética apresenta
súbita perda de força em MMEE, e disartria.
Chega ao PS consciente, disártrica, com hemiparesia E
completa.
P.A. 180/120, taquicárdica, eupnéica
Tomografia realizada após avaliação inicial em P.S.

Internada
Medicada com enoxiparina S.C. em dose plena
Permanece com quadro clínico inalterado.
Funções renal e hepática normais.
P.A. estável. Glicemia controlada

Medicada com enoxiparina S.C. em dose plena
Permanece com quadro clínico inalterado.
Funções renal e hepática normais.
P.A. estável. Glicemia controlada
Tomografia realizada após 24 horas

No 2º dia apresenta discreta melhora da disartria,
permanecendo com a mesma hemiplegia E,
P.A. estável, sem complicações.
Na madrugada do 3º dia apresenta súbito
rebaixamento do nível de consciência, evoluindo
em minutos para pupilas mióticas fixas.

No 2º dia apresenta discreta melhora da disartria,
permanecendo com a mesma hemiplegia E,
P.A. estável, sem complicações.
Na madrugada do 3º dia apresenta súbito
rebaixamento do nível de consciência, evoluindo
em minutos para pupilas mióticas fixas.
tomografia após 15 minutos:

Ressonância Magnética
Imagens: obtidas a partir de alinhamento de prótons de hidrogênio
prótons ressoam emitindo eco que é captado, registrado e mapeado
Intensidade de sinal dp da concentração de hidrogênio dos tecidos (densidade de spin-nuclear)
tempo de relaxamento: spin-latice (T1), e spin-spin (T2)
Contraste: gadopentetato dimeglumina (“gadolínio”)
Vantagens: identificação mais precoce de lesões isquêmicas
melhor visualização de fossa posterior
identificação de lesões mielínicas

Imagens: obtidas a partir de alinhamento de prótons de hidrogênio
prótons ressoam emitindo eco que é captado, registrado e mapeado
Intensidade de sinal dp da concentração de hidrogênio dos tecidos (densidade de spin-nuclear)
tempo de relaxamento: spin-latice (T1), e spin-spin (T2)
Contraste: gadopentetato dimeglumina (“gadolínio”)
Vantagens: identificação mais precoce de lesões isquêmicas
melhor visualização de fossa posterior
identificação de lesões mielínicas e inflamatórias
Desvantagens: demora do exame (ex: para TCE), desconforto do paciente
impraticável se clip metálico intracraniano, implantes cocleares, elementos metálicos, marca-passo
não identifica bem hemorragias leves no TCE, AVCH, HSA
não define bem estruturas ósseas

R.M. ponderada por difusão
- útil na fase inicial da isquemia aguda: diferencia o edema citotóxico (AVCI) do vasogênico (de outras patologias)
- também identifica hemorragia mais precocemente que a R.M. convencional
R.M. ponderada por perfusão
- identifica mais precocemente a reperfusão sanguínea tecidual, inferindo no prognóstico da lesão vascular
Espectroscopia de R.M.
- identifica a composição química de tecidos: nível de aspartato (neuronal) e colina e lactato (glial)
para caracterizar etiologia de demências degenerativas, classificação de tumores, lateralizar epilepsia temporal
R.M. funcional
- contraste reduz a intensidade de sinal: durante estimulação funcional específica relaciona-se a área ativada

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRANIO
SAGITAL CORONAL AXIAL

RM CORONAL
T1: atrofia hipocampal direita
T2: alteração estrutural interna
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

RM
SAGITAL FLAIR
FOCOS DE HIPERSINAL
EM SUBSTÂNCIA BRANCA
E PERIVENTRICULAR
PERPENDICULARES AO VENTRÍCULO
(“DEDOS DE DAWSON”)

RM
SAGITAL FLAIR
FOCOS DE HIPERSINAL
EM SUBSTÂNCIA BRANCA
E PERIVENTRICULAR
PERPENDICULARES AO VENTRÍCULO
(“DEDOS DE DAWSON”)
Esclerose Múltipla

R.M.
TOXOPLASMOSE
SEM CONTRASTE COM CONTRASTE

INFARTO RECENTE
ARTERIA CEREBRAL
MÉDIA DIREITA
A: HIPERSINAL
B: EVENTO RECENTE
C: RESTRIÇÃO DE SINAL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
FLAIR DIFUSÃO ADC

HEMORRAGIA
INTRA-CEREBRAL TC
RM
A: TC
B: RM - T2
C: RM – FLAIR
D: RM - T1 PONDERADA
E: RM - GRE

RM CRANIO
NEUROCISTICERCOSE
lesão intraventricular com escolex
lesão parenquimatosa com escolex

EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE
DISPLASIA CORTICAL
- perda da nitidez da transição
cortico-subcortical
- espessamento cortical
RM CRANIO

RM CRANIO
LINFOMA INTRAVASCULAR
Lesões inespecíficas de substância branca + lesão expansiva em caudado D
T1 COM CONTRASTE FLAIR FLAIR

RM CRANIO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
T1 FLAIR
DEPÓSITO
DE
MANGANÊS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL
DISCOPATIA
C4-C5
COMPRESSÃO
MEDULAR
C7-T1 protrusão
LCR PERIMEDULAR VISÍVEL
C5-C6
C4-C5: HIPOSINAL VENTRAL D.: DISCO
AUSÊNCIA DE LCR VENTRAL E DORSAL

• Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT)
através de fármacos com isótopos que emitem fótons únicos que são captados e mapeados
- permite avaliar perfusão cerebral e detecção de nível de metabolismo regional
indicada em suspeita de Alzheimer, demência fronto-temporal, etc.
• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
rádiofármacos que emitem pósitrons ( F-fluoro-deoxiglicose, F-L-Dopa)
avaliação pré-operatória de epilepsia temporal,
utilizada em identificação de tumores específicos, auxiliando na escolha de sítio para biópsia,
avaliação funcional regional cerebral
• Cintilografia Cerebral
para avaliar fluxo liquórico
para medição de transportadores de dopamina

Angio-tomografia de crânio, vasos cervicais e coluna vertebral
por subtração de imagem do parênquima
arterial - pesquisa de estenoses ou malformações vasculares
venosa - pesquisa de trombose venosa encefálica ou malformações

Angio-ressonância de crânio, vasos cervicais e coluna vertebral
arterial
venosa

Angio-ressonância de crânio, vasos cervicais e coluna vertebral
arterial
venosa
Angiografia digital encefálica (4 vasos)
“padrão ouro” para malformações vasculares encefálicas

ANGIOTOMOGRAFIA

ANGIO-RM
DISSECÇÃO DA CARÓTIDA INTERNA
- AFILAMENTO COM IRREGULARIDADES
- HIPERSINAL EM FORMA DE CRESCENTE
(HEMATOMA PARIETAL)
A LUZ DO VASO TEM AUSÊNCIA DE SINAL

79 anos A.I.T.s REPETIDOS
ESTENOSE DA ORIGEM da A.C.I.D.
COM ULCERAÇÃO
ANGIO-RM ANGIOGRAFIA

RM CRANIO - EEG
AVCI TEMPORAL ESQUERDO

RM CRANIO + EEG
ENCEFALITE HERPÉTICA

OBRIGADO

Bibliografia
Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia
Gagliardi, RJ; Takanayagui, OM
Paciente Crítico Diagnóstico e Tratamento - Hospital Sírio Libanês
Schettini, G; Cardoso, LF; Mattar, Junior, J: Ganen, F
Atlas of Pediatric Electroencephalography
Blume, WT
A Neurologia Que Todo Médico Deve Saber
Nitrini, R; Bacheschi, LA

Paciente de 28 anos apresenta quadro febril leve sem outros sintomas
Após um dia apresenta cefaleia acompanhada de náusea.
Ao exame clínico revela R.E.G, temp: 38,1 C.
Exame clinico neurológico: vigil, orientada, sem déficits focais, sinais meníngeos presentes, leves.
Hemograma com 15.700 leucócitos, bastonetes com leve desvio à E. e linfocitose; PCR: 35
Enzimas hepáticas normais, Urina I normal.
Qual a primeira hipótese diagnóstica se:
LCR 1: 78 cél/mm3 (linfócitos e monócitos), hemácias 9/mm3, proteínas totais 53, glicose 73; tinta da china: neg.
LCR 2: 58 cél/mm3 (linfo/monócitos), hemácias 8/mm3, prot. totais 94; glicose 48; tinta da china: negativa;
LCR 3: 95 cél/mm3 (linfo 29%, mono 18%, neutrófilos 53%), prot. totais 115, glicose 65; tinta da china: negativa
LCR 4: 150 cel/mm3 (linfo 58%, mono 25%, eosinófilos 17%), prot. totais 145, glicose 57; tinta da china positiva;
LCR 5: 167 cel/mm3 (linfo 63% mono 37%), proteínas totais 175, glicose 29, tinta da china negativa;

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