Este documento é uma ficha de controle individual de EPI que registra a distribuição e manutenção de equipamentos de proteção individual para funcionários. Nele, os funcionários assinam um termo de compromisso reconhecendo suas responsabilidades sobre o uso e cuidado corretos dos EPIs fornecidos pela empresa de acordo com a legislação de segurança e saúde no trabalho. A ficha também registra informações sobre cada EPI distribuído como a data de entrega, inspeção e devolução.

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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI Classificação: Uso interno Rev.: 07-02/01/2008
Responsável Técnico: Alessandro Pujatti (Gerência de Área Segurança do Trabalho - Código de Treinamento: NA
GASSS)
Público-alvo: Facilitadores Palavras-chave: EPI
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela empresa e que estou ciente da legislação abaixo discriminada, comprometendo-me a cumpri-la.
Port. Nº 3214, de 08/06/78, do MTb NR - 1, item 1.8 alíneas a,b e d- CABE AO Port. Nº3214, de 08/06/78, do MTb NR - 6, item 6.7.1 alíneas a,b,c e d; CABE AO EMPREGADO:
EMPREGADO: A) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
A) Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre Segurança e Medicina do B) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
Trabalho C) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso.
B) Usar o EPI fornecido pelo empregador; D) Cumprir as determinações do empregador sobre os uso adequado.
C) Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras - NR NR - 1, sub item 1.8.1 - Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item 1.8.
CLT - Art. 462, § 1º Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito desde que esta possibilidade tenha
sido acordada, ou na ocorrência de dolo do empregado.
Nome do empregado: Assinatura do empregado:
Cargo/Função: Matrícula:
Gerência / Área: Admissão:
Datas
Quant. Unidade EPI (Descrição / Fabricante / Modelo) Número do CA Rubrica Empregado
Entrega/Inspeção Devolução
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Frente e verso
Responsável pelo Controle / Matrícula

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Datas
Quant. Unidade EPI (Descrição / Fabricante / Modelo) Número do CA Rubrica Empregado
Entrega/Inspeção Devolução
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Responsável pelo Controle / Matrícula