Nº: RG                          Pág.: 1 de 2
RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E
SEGURANÇA                                             Classificação:                  Rev.:



Responsável Técnico:                                   Código de Treinamento:



Público-alvo: Facilitadores, Segurança do Trabalho, Palavras-chave:
Saúde, Segurança Empresarial, CIPISTAS, Quadro de
                                                    Desvios, Inspeções de S&S
comando.


                                         RELATÓRIO DA INSPEÇÃO

Data:                                Local:                                   Mina:
Departamento                                            Gerência Geral:
Gerência de Área:                                       Supervisão:

Contratada: XXXXX                                       Nº do Contrato: XXXXX
Tarefa que executava: XXXXX                             Equipamento(s) envolvido(s): XXXXX


   INSPEÇÃO PROGRAMADA                                     INSPEÇÃO NÃO PROGRAMADA

   INSPEÇÃO GESTOR CONTRATO                                INSPEÇÃO GERENTE DE ÁREA

   INSPEÇÃO DA SUPERVISÃO                                  INSPEÇÃO DA CIPAMIN

   INSPEÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO                       INSPEÇÃO DA SAÚDE

                                      PARTICIPANTES DA INSPEÇÃO
ITEM                   NOME                             EMPRESA                           ASSINATURA
 01
 02

                                         DESVIO COMPORTAMENTAL
  Uso inadequado ou a não utilização de Equipamento de Proteção Individual.
  Descumprimento de procedimento operacional.
  Utilização inadequada de ferramentas.
  Negligência do empregado.
  Negligência de terceiro.
  Outros (descrever).


Medidas corretivas imediatas adotadas:




                                              PLANO DE AÇÃO

ITEM                                          SUGESTÃO PARA
                    RISCO                                                         QUEM               PRAZO
                                                CORREÇÃO
 01
Nº: RG                       Pág.: 2 de 2
RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E
SEGURANÇA                                              Classificação:               Rev.:




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                                          REGISTRO FOTOGRÁFICO
Fotos inseridas abaixo das descrições dos riscos para melhor compreensão dos pontos a melhorar.

                                        RESPONSÁVEL PELA INSPECAO


Nome:                                                   Assinatura:

FORMULARIO DEI NSOPEÇÃO

  • 1.
    Nº: RG Pág.: 1 de 2 RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E SEGURANÇA Classificação: Rev.: Responsável Técnico: Código de Treinamento: Público-alvo: Facilitadores, Segurança do Trabalho, Palavras-chave: Saúde, Segurança Empresarial, CIPISTAS, Quadro de Desvios, Inspeções de S&S comando. RELATÓRIO DA INSPEÇÃO Data: Local: Mina: Departamento Gerência Geral: Gerência de Área: Supervisão: Contratada: XXXXX Nº do Contrato: XXXXX Tarefa que executava: XXXXX Equipamento(s) envolvido(s): XXXXX INSPEÇÃO PROGRAMADA INSPEÇÃO NÃO PROGRAMADA INSPEÇÃO GESTOR CONTRATO INSPEÇÃO GERENTE DE ÁREA INSPEÇÃO DA SUPERVISÃO INSPEÇÃO DA CIPAMIN INSPEÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO INSPEÇÃO DA SAÚDE PARTICIPANTES DA INSPEÇÃO ITEM NOME EMPRESA ASSINATURA 01 02 DESVIO COMPORTAMENTAL Uso inadequado ou a não utilização de Equipamento de Proteção Individual. Descumprimento de procedimento operacional. Utilização inadequada de ferramentas. Negligência do empregado. Negligência de terceiro. Outros (descrever). Medidas corretivas imediatas adotadas: PLANO DE AÇÃO ITEM SUGESTÃO PARA RISCO QUEM PRAZO CORREÇÃO 01
  • 2.
    Nº: RG Pág.: 2 de 2 RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E SEGURANÇA Classificação: Rev.: 02 03 04 05 REGISTRO FOTOGRÁFICO Fotos inseridas abaixo das descrições dos riscos para melhor compreensão dos pontos a melhorar. RESPONSÁVEL PELA INSPECAO Nome: Assinatura: