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RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E
SEGURANÇA Classificação: Rev.:
Responsável Técnico: Código de Treinamento:
Público-alvo: Facilitadores, Segurança do Trabalho, Palavras-chave:
Saúde, Segurança Empresarial, CIPISTAS, Quadro de
Desvios, Inspeções de S&S
comando.
RELATÓRIO DA INSPEÇÃO
Data: Local: Mina:
Departamento Gerência Geral:
Gerência de Área: Supervisão:
Contratada: XXXXX Nº do Contrato: XXXXX
Tarefa que executava: XXXXX Equipamento(s) envolvido(s): XXXXX
INSPEÇÃO PROGRAMADA INSPEÇÃO NÃO PROGRAMADA
INSPEÇÃO GESTOR CONTRATO INSPEÇÃO GERENTE DE ÁREA
INSPEÇÃO DA SUPERVISÃO INSPEÇÃO DA CIPAMIN
INSPEÇÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO INSPEÇÃO DA SAÚDE
PARTICIPANTES DA INSPEÇÃO
ITEM NOME EMPRESA ASSINATURA
01
02
DESVIO COMPORTAMENTAL
Uso inadequado ou a não utilização de Equipamento de Proteção Individual.
Descumprimento de procedimento operacional.
Utilização inadequada de ferramentas.
Negligência do empregado.
Negligência de terceiro.
Outros (descrever).
Medidas corretivas imediatas adotadas:
PLANO DE AÇÃO
ITEM SUGESTÃO PARA
RISCO QUEM PRAZO
CORREÇÃO
01

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RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE SAÚDE E
SEGURANÇA Classificação: Rev.:
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REGISTRO FOTOGRÁFICO
Fotos inseridas abaixo das descrições dos riscos para melhor compreensão dos pontos a melhorar.
RESPONSÁVEL PELA INSPECAO
Nome: Assinatura: