Este documento fornece um modelo de ficha de fornecimento de equipamentos de proteção individual e coletiva. Ele inclui seções sobre os tipos de EPIs fornecidos, termos de responsabilidade do funcionário, anexos e referências legais.

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FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
Registro de Fornecimento de Equipamentos de Proteção Coletiva e/ou Individual
Sistema de Gestão - SSO Emissão: Rev.: Nº Doc.:
EMPRESA / CNPJ / LOCAL
NOME CARGO/FUNÇÃO
ÁREA/SETOR/POSTO DE TRABALHO MATRICULA
RESPONSÁVEL PELA INSTRUÇÃO ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INSTRUÇAO
1. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO........................................................................................................................................... 1
DESIGNAÇÃO DO EPI PARA USO DIÁRIO – CONTÍNUO E/OU HABITUAL....................................................................................2
DESIGNAÇÃO DO EPI USO ESPECÍFICO - OCASIONAL................................................................................................................2
2. TERMO DE RESPONSABILIDADE............................................................................................................................................ 2
3. ANEXOS............................................................................................................................................................................... 3
4. REFERÊNCIAS....................................................................................................................................................................... 3
1. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
Equipamento de Proteção Individual EPI, todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo
trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho
(Item 6.1 da NR-6)
o Art. 166 da CLT - A empresa é obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, equipamento
de proteção individual adequado ao risco e em perfeito estado de conservação e funcionamento,
sempre que as medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de
acidentes e danos à saúde dos empregados
o Art. 167 da CLT - O equipamento de proteção só poderá ser posto à venda ou utilizado com a
indicação do Certificado de Aprovação do Ministério do Trabalho
o Portaria 3.214 de 08 de Junho de 1978 do MTE, que trata das Normas Regulamentadoras do
Ministério do Trabalho e emprego.
• Cabe à Empresa / Empregador (item 6.6.1 da NR-6)
 Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade; Fornecer aos empregados gratuitamente o
EPI adequado ao risco e Orientar e Treinar.
• Cabe ao colaborador Direto e/ou Indireto (item 6.7.1 da NR-6)
 Utilizar o EPI no desempnho de suas atividades; Usar o EPI para a finalidade a que se destina;
responsabilizar-se pela guarda e conservação; Comunicar qualquer alteração que torne o EPI
impróprioo para uso; e cumprir as determinações do emrpegador sobre o uso adequado.
CNT / QSMS
Técnico em Segurnça do Trababalho Eng. Segurança do Trabalho
Pagina: 1 de6Marcio Alves / CREA 1993102194 RJ Celeste França / CREA 2000105116 RJ
MODELO – SO-002

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• Designação do EPI para Uso Diário – Contínuo e/ou Habitual
 Equipamento de uso obrigatório no dia a dia:
o Vestimenta (Calça e Camisa de Manga Curta e/ou Longa), Calçado de Segurança
(Sapato, Bota de Cano Curto e/ou Longo)
o Capacete e Óculos de Segurança
• Designação do EPI Uso Específico - Ocasional
 Equipamento de uso obrigatório no desempenho da função/atividade:
o Creme de Proteção e Luva
o Protetor Auditivo – plug de inserção e/ou abafador
o Proteção Respiratória – mascaras descartável e/ou semi-facial com filtro
o Protetor Facial - elmo
o Cinto de Segurança, Talabaste, Cabo de Seguraça, Trava Queda
2. TERMO DE RESPONSABILIDADE
a) Declaro para todos os fins de direito ter tomado conhecimento das orientações contidas nesta FEP –
Ficha de Fornecimento de Equipamentos de Proteção, que recebi gratuitamente em conformidade
com a legislação vigente (Portaria 3.214 do MTE, Art. 157 e 158, 166 e 167 da CLT, Lei 6.514 que
altera o capítulo V do título II da CLT, Art. 7º da CF), ter sido treinado para o uso adequado dos EPI
e/ou EPC, higienização, conservação e manutenção dos mesmos e que, durante a execução do
meu trabalho atenderei as normas internas e/ou externas, procedimentos, a legislação vigente e
orientações dos Profissionais de Saúde Ocupacional, Meio Ambiente, Segurança do Trabalho e
Higiene Ocupacional.
b) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;
c) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente inadequados para uso deverá ser por mim
comunicado.
d) A Falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos pela EMPRESA E/OU ESTABELECIMENTO constitui
ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação e no Regulamento Interno,
aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
e) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.
Em caso de perda ou extravio ou inutilização proposital comprometo-me a ressarcir a empresa
conforme previsto no parágrafo 1º do artigo 462 da CLT, inclusive no que couber a título de
indenização por rescisão de contrato de trabalho, a importância correspondente ao valor do material.
NOME / COLABORADOR DIRETO E/OU INDIRETO ASSINATURA DO COLABORADOR E RUBRICA / DE ACORDO
DATA DA ADMISSÃO DATA DA INSTRUÇÃO / FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
ÁREA/SETOR/POSTO DE TRABALHO MATRICULA
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ENCARREGADO / RESPPONSÁVEL PELO SETOR ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO SETOR
3. ANEXOS
 Registro de Fornecimento de Equipamento de Proteção
4. REFERÊNCIAS
Lei 6.514 de 1977, Portaria 3.214 de 08.06.1978 – Normas Regulamentadoras do MTE (NRs 01 a 33)
• Plano de Treinamento
• Ficha de Treinamento
• Treinamento:
 Integração
 Noções de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional
 Equipamentos de Proteção – Indicidual e/ou coletivo
 Equipamentos de Proteção Respiratória
 Equipamentos de Proteção Auditiva
 Segurança em Trabalho com Máquinas e Equipamentos
 Segurança em Trbalho com Ferramentas manuais
REGISTRO DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO - INICIAL
DATA EQUIPAMENTO CA
TIPO SITUAÇÃO RUBRICA
RESPONSÁVEL
RUBRICA
EMPREGADOI C F D S
/ /
VESTIMENTA – CALÇA E
CAMISA
/ / CALÇADO DE SEGURANÇA
/ / PROTETOR AUDITIVO
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/ / ÓCULOS DE SEGURANÇA
/ / LUVA
I – INDIVIDUAL C – COLETIVO F – FORNECIMENTO D – DEVOLUÇÃO S - SUBSTITUIÇÃO
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REGISTRO DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
DATA EQUIPAMENTO CA
TIPO SITUAÇÃO RUBRICA
RESPONSÁVEL
(FORNECE)
RUBRICA
EMPREGADO
(RECEBE)I C F D S
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
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/ /
/ /
/ /
/ /
I – INDIVIDUAL C – COLETIVO F – FORNECIMENTO D – DEVOLUÇÃO S - SUBSTITUIÇÃO
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DATA EQUIPAMENTO CA
TIPO SITUAÇÃO RUBRICA
RESPONSÁVEL
RUBRICA
EMPREGADOI C F D S
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
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/ /
I – INDIVIDUAL C – COLETIVO F – FORNECIMENTO D – DEVOLUÇÃO S - SUBSTITUIÇÃO
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DATA EQUIPAMENTO CA
TIPO SITUAÇÃO RUBRICA
RESPONSÁVEL
RUBRICA
EMPREGADOI C F D S
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
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/ /
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