Este documento é uma ficha de controle de equipamentos de proteção individual (EPI) fornecidos aos funcionários. Nele, o funcionário declara ter recebido os EPIs listados e assume a responsabilidade por usá-los corretamente, guardá-los e devolvê-los quando necessário. O funcionário também autoriza descontos em seu salário caso os EPIs sejam perdidos ou danificados intencionalmente.

1. FICHA DE CONTROLE DE E.P.I. – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
NOME:_____________________________________________SETOR:_____________________________FUNÇÃO:_________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente, declaro que recebi da empresa_________________________ os EPI's abaixo relacionados, assumindo o compromisso , nos termos
das letras “a” e “b” do item1.8 da NR-1 e letras “a”,“b e “c” do item 6.7.1 da NR-6, de usá-lo em trabalho, zelar pela sua guarda e conservação e devolvê-lo ao
setor competente da empresa quando este se tornar impróprio para o uso ou por motivo de demissão ou afastamento.
Em caso de perda, extravio ou inutilização proposital do material recebido, autorizo a empresa, na forma prevista no parágrafo primeiro do art. 462
da C.L.T – Consolidação das Leis do Trabalho, a descontar de meu salário, inclusive no que me couber a título de indenização por rescisão de contrato de trabalho,
a importância correspondente ao valor do material.
De acordo
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Chefe do Deptº Pessoal Assinatura do Empregado Data
NR-1 – Norma Regulamentadora, aprovada pela portaria nº 3, de 07.02.88, do Ministério do Trabalho e Previdência Social.
Item l.8 – Cabe ao Empregado:
a) Cumprir disposições legais e regulamentares sobre Segurança e Medicina do Trabalho, inclusive de ordens de serviços expedidas pelo empregador;
b) Usar o EPI fornecido pelo empregador.
NR-6 - Norma Regulamentadora, aprovada pela portaria nº 5, de 28.10.91, do Ministério do Trabalho e Previdência Social.
Item 6.7.1 – Obriga-se ao empregado, quanto ao EPI;
a) Usá-lo apenas para a finalidade a que se destina;
b) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
'1º Art. 462 (CLT) – em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito, desde que esta possibilidade tenha sido acordada ou na ocorrência de dolo
do empregado.
DESCRIÇÃO DO E.P.I. C.A N.R.R. ENTREGA DEVOLUÇÃO ASSINATURA

2. DESCRIÇÃO DO E.P.I. C.A N.R.R. ENTREGA DEVOLUÇÃO ASSINATURA
LEGENDA:
CA – Certificado de Aprovação NRR – Nível de Redução de Ruído (no caso de Protetor Auricular)