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FORMULÁRIO
Título:
REGISTRO DE FORNECIMENTO DE EPI - EQUIPAMENTOS
DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E UNIFORME

COLABORADOR:

REGISTRO:

FUNÇÃO:

Nº. ARM:
DATA DE
DEMISSÃO:

DATA ADMISSÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente declaro ter recebido os E.P.I’s e uniformes abaixo relacionados, comprometendo-me a utilizá-los de acordo com a finalidade a que se
destinam, responsabilizando-me pela sua guarda e conservação, comunicando a empresa qualquer alteração que torne impróprio o seu uso. Declaro
ainda ter sido treinado quanto ao uso correto dos EPI's abaixo relacionado, bem como, cientificado da obrigatoriedade do uso dos mesmos,
comprometendo-me ainda a devolvê-los quando danificado ou ao término do contrato de trabalho, em cumprimento ao disposto nas letras “A “e “B”, do
item 1.8 e item 1.8.1 da NR 01 e item 6.7 e 6.7.1 letras “A”, “B”, “C” da NR 06 da Portaria 3214 de 08/06/78 do MTE bem como o disposto na CLT Arts
157,158 e 166,167. Declaro ainda que concordo expressamente com minha responsabilidade única e pessoal em sua (s) conservação (s) mantendo-o (s)
em perfeito estado de uso. Fui comunicado ainda sobre minha obrigação na respectiva reposição do (s) EPI's quando por negligência ou propositalmente
ocorrer à perda ou danificação do (s) mesmo (s).

Data:

Assinatura:

____________________________________

ENTREGA
DATA

QTD

MOTIVO DA DEVOLUÇÃO:

DESCRIÇÃO

DEVOLUÇÃO
C.A.

VISTO

MOTIVO

DATA

VISTO

DG = Desgaste EX = Extravio DS = Desligamento TF = Troca de Função O = Outros

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