O documento discute a Lei 13.438/2017 que obriga a aplicação de protocolos para detecção de risco para o desenvolvimento psíquico em crianças de até 18 meses. Vários autores criticam a abordagem de "detecção de risco" e defendem que a promoção da saúde deve considerar os determinantes sociais, focando na equidade e participação comunitária, não na medicalização precoce. A experiência do Centro de Orientação Infantil de Paris mostra a importância de considerar as demandas ocultas e contextos familiares das

1. I FORUM INTERNACIONAL
“NOVAS ABORDAGENS EM SAÚDE
MENTAL INFANTOJUVENIL”
SÃO PAULO, ABRIL DE 2018
Ricardo Lugon
ricardolugon@gmail.com

2. AS MUITAS VOZES DAS LUTAS E RESISTÊNCIAS
EM TORNO DA DISCUSSÃO DA LEI 13.438/2017
ILANA KATZ, MARIA APARECIDA MOYSÉS, CECÍLIA COLLARES,
BIANCHA ANGELUCCI, BÁRBARA COSTA, LUCIANA SURJUS,
MARIA DE LOURDES ZANOLLI,
CRISTINA VENTURA ET ALLI
A vida é a arte do encontro
embora haja tanto desencontro pela vida
Vinícius de Moraes

3. O CONTEXTO DO DEBATE:
Lei 13438/2017 que altera o art. 14. do ECA:
O Sistema Único de Saúde promoverá programas de
assistência médica e odontológica para a prevenção das
enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e
campanhas de educação sanitária para pais, educadores e
alunos.
(...)
 § 5º É obrigatória a aplicação a todas as crianças, nos
seus primeiros dezoito meses de vida, de protocolo ou
outro instrumento construído com a finalidade de facilitar
a detecção, em consulta pediátrica de acompanhamento
da criança, de risco para o seu desenvolvimento
psíquico.

4.  Defensores da lei assim argumentaram:
 “a referida lei contribui na promoção de
saúde permitindo detectar dificuldades na constituição
psíquica de 0 a 18 meses, que tornem possível a
intervenção quando necessário, antes de que as
mesmas possam se tornar uma psicopatologia
específica” (grifo meu)
 Revisitando termos e suas genealogias
 Promoção em Saúde
 Risco
 Rastreamento ou vigilância?
(termos implícitos)

5. HÁ MAIS DE 20 ANOS, SAÚDE NÃO É MERA
AUSÊNCIA DE DOENÇA...
 Em sentido amplo, a saúde é a resultante das
condições de alimentação, habitação, educação,
renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra
e acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é
principalmente resultado das formas de
organização social, de produção, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. (III
Conferencia Nacional de Saúde, 1996)
 “A Reforma Sanitária é um Projeto Civilizatório”
(Sergio Arouca)
 “Completo bem estar, físico, mental e social”????

6. DETERMINANTES SOCIAIS EM SAÚDE
 As desigualdades decorrentes das condições
sociais em que as pessoas vivem e trabalham são
injustas e inaceitáveis, e por isso são denominadas
iniquidades:
 probabilidade cinco vezes maior de uma criança morrer
antes de alcançar o primeiro ano de vida pelo fato de
ter nascido no Nordeste e não no Sudeste.
 chance três vezes maior de uma criança morrer antes
de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua
mãe ter quatro anos de estudo e não oito.

7. MODELO CONCEITUAL DOS
DETERMINANTES SOCIAIS

8. MODELO CONCEITUAL DOS
DETERMINANTES SOCIAIS
 Para combater iniquidades em saúde,
precisamos:
 conhecer melhor as condições de vida e
trabalho dos diversos grupos da população
 estabelecer as relações dessas condições de
vida e trabalho, por um lado, com determinantes
mais gerais da sociedade e, por outro, com
determinantes mais específicos próprios dos
indivíduos que compõem esses grupos
 definir, implementar e avaliar políticas e
programas que pretendam interferir nessas
determinações

9. PROMOÇÃO DE SAÚDE
(FERREIRA, CASTIEL E CARDOSO, SD)
 Promoção neoliberal
 Nasce no contexto que buscava menor intervenção do Estado na
economia em nome do livre mercado: quanto menor sua
participação, maior o poder dos indivíduos e, assim, mais
rapidamente a sociedade pode se desenvolver e progredir para o
bem dos cidadãos
 cidadãos são atores racionais, autônomos e que o Estado deve
intervir o mínimo possível nos assuntos privados e no bem-estar
dos cidadãos em nome da felicidade individual, somos
encorajados a nos tornar ‘sujeitos de nós mesmos’ (Lupton,
2003)
 Ideário da Promoção de Saúde
 Ênfase na importância dos determinantes sociais, econômicos,
culturais e políticos da saúde
 “A Promoção da Saúde defende o esforço coletivo para se
alcançar saúde. Os governos, por meio de políticas públicas, têm
uma responsabilidade especial em garantir condições básicas
para uma vida saudável e fazer com que as escolhas mais
saudáveis sejam as mais fáceis” (WHO, 1984, p.3)

10.  Documentos importantes: “promoção neoliberal”
 Informe Lalonde (Min Saude Canadá)
 Conceito de ‘campo da saúde’ , onde a biologia humana, o
meio ambiente e o estilo de vida sobem ao mesmo nível de
importância da assistência médica.
 a noção de risco é muito mais fortemente associada à
categoria estilo de vida do que à de meio ambiente
 Relatorio Healthy People, EUA, 1979
 “A promoção da saúde começa com pessoas basicamente
saudáveis e visa o desenvolvimento de medidas comunitárias
e individuais que possam ajudá-las a desenvolver estilos de
vida que possam manter e melhorar o estado de
bemestar” [grifo nosso] (U.S. Department of Health,
Education, and Welfare, 1979).
PROMOÇÃO DE SAÚDE
(FERREIRA, CASTIEL E CARDOSO, SD)

11.  Documentos importantes: Ideário da Promoção de
Saúde
 Conferencia de Alma Ata (1978): Saude para todos no
ano 2000
 Saúde como um direito fundamental, a defesa da
democratização na tomada de decisões na área da saúde,
da redução das desigualdades e a vinculação da saúde aos
determinantes políticos:
PROMOÇÃO DE SAÚDE
(FERREIRA, CASTIEL E CARDOSO, SD)

12. PROMOÇÃO DE SAÚDE
 Documentos importantes: Ideário da Promoção de Saúde
 Conceitos e Principios da Promoção em Saúde (OMS,
1984)
 “(1) envolve a população como um todo em sua vida cotidiana,
em vez de focalizar grupos de risco para determinadas doenças;
 (2) voltada para a ação sobre determinantes ou causas da saúde;
 (3) combina métodos ou abordagens diversos, porém
complementares: comunicação, educação, legislação, medidas
fiscais, mudanças organizacionais, desenvolvimento comunitário
e atividades locais espontâneas contra as ameaças à saúde;
 (4) visa particularmente à efetiva e concreta participação pública;
 (5) é atividade dos campos social e da saúde, e não um serviço
médico, logo: os profissionais da saúde – particularmente os da
atenção primária – têm um importante papel a desempenhar em
estimular e possibilitar a Promoção da Saúde” (WHO, 1984, p.2).

13. DIFERENÇA ENTRE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO:
PEQUENA MAS RADICAL
(CZERESNIA, 2003)
 Promoção e prevenção, ambas fazem uso do conhecimento
científico e de seus conceitos clássicos: doença, transmissão
e risco. Entretanto, não basta conhecer o funcionamento das
doenças e encontrar mecanismos para seu controle.
 Discurso preventivo:
 conhecimento epidemiológico moderno  controle da
transmissão de doenças infecciosas e/ou a redução do risco de
doenças degenerativas ou outros agravos específico
 Divulgação de informação científica e de recomendações
normativas de mudanças de hábitos.
 Promoção em Saúde
 “Buscar a saúde é questão não só de sobrevivência, mas de
qualificação da existência (Santos, 1987). É algo que remete à
dimensão social, existencial e ética, a uma trajetória própria
referida a situações concretas, ao engajamento e
comprometimento ativo dos sujeitos, os quais dedicam sua
singularidade a colocar o conhecido a serviço do que não é
conhecido na busca da verdade que emerge na experiência
vivida (Badiou, 1995).”

14. RISCO
 Hoje, a relação entre a vida biológica do indivíduo e o
bem estar da coletividade é colocada em prática a partir
de uma série de estratégias que buscam identificar,
tratar, gerir ou administrar aquelas pessoas, grupos ou
ambientes onde o risco é considerado alto (Rose, 2001)
 Hipertensão arterial; vários eventos na gravidez justificam o
encaminhamento para um regime de vigilância
 A prioridade é reconhecer a identificação dos indicadores
de “riscos” e intervir precocemente
 Processos de medicalização  redução do coletivo ao
particular

15. O RISCO DO RISCO
 A “Medicina Social” (das populações) nasce junto com
a constituição dos estados modernos:
 Medicina Urbana Francesa: redesenha as cidades
 Staatswissenschaft (estatística) + Medizinichepolizei
(polícia médica alemã
 “Medicina dos Pobres” inglesa: “acesso universal ao
atendimento médico”
 Noção de “Caso”: individualiza o fenômeno coletivo da
doença e faz integrar no interior de um campo coletivo
os fenômenos individuais, apagando singularidades e
instaurando processos de normalização e
padronização. (FOUCAULT, 2008)

16. O RISCO DO RISCO
 A estatística enquanto análise da distribuição dos
casos tornaria possível identificar a propósito de cada
individuo ou de cada grupo individualizado – etário,
territorial, ocupacional – qual o risco de cada “um”
(supondo todos “iguais”), seja de pegar uma doença,
seja de morrer dela, seja de se curar.
 Risco e caso silenciariam, para Foucault, as
demarcações entre doentes e não-doentes, como que
fazendo supor uma população sem descontinuidade,
sem ruptura, que pode ser reduzida a uma curva de
distribuição normal.

17. RISCO
 A questão do risco nasce com as empresas de seguros
de vida, na Inglaterra do seculo XVIII, que cobrava taxas
extras para portadores de gota, hérnia e sem história de
sarampo
 Estudo de Framingham sobre doenças cardiovasculares
 Se nos seguros o risco segue um gradiente, na saúde
ele é do tipo TEM/NÃO TEM
 Os discursos sobre fatores de risco envolvem a
distribuição de responsabilidade/culpabilização pois
concebem risco como consequência de escolha de
estilos de vida feita por indivíduos e enfatizam a
necessidade de auto controle

18. Com quais lentes estamos olhando
para a questão do “risco” nos bebês??

19. LÓGICA DA PROMOÇÃO:
MARCO LEGAL DA PRIMEIRA INFÂNCIA
 Art. 4o As políticas públicas voltadas ao atendimento dos
direitos da criança na primeira infância serão elaboradas e
executadas de forma a:
 IV - reduzir as desigualdades no acesso aos bens e serviços que
atendam aos direitos da criança na primeira infância, priorizando
o investimento público na promoção da justiça social, da
equidade e da inclusão sem discriminação da criança;
 V - articular as dimensões ética, humanista e política da criança
cidadã com as evidências científicas e a prática profissional no
atendimento da primeira infância;
 “Art. 11. É assegurado acesso integral às linhas de cuidado
voltadas à saúde da criança e do adolescente, por intermédio
do Sistema Único de Saúde, observado o princípio da
equidade no acesso a ações e serviços para promoção,
proteção e recuperação da saúde.
 Garantia de Direitos = Receber Atendimento?

20. EXPERIENCIA INSPIRADORA: O DOCUMENTO
P
 A experiência do Centre de Guidance Infantile do
Institut de Puericulture no 14º Distrito de Paris
(Michel Soule)
 “Modo como emergem as demandas ocultas”
 “Não esperar pela demanda explícita, buscar
reconhecer as maneiras pelas quais o sofrimento, a
incapacidade, o conflito e o luto são expressos“
 “As pessoas em torno da criança podem ter
dificuldades em conciliar as demandas da criança
com as suas próprias e com as restrições
socioeconomicas às quais estão submetidas”

21. EXPERIENCIA INSPIRADORA: O DOCUMENTO
P
 Periodo Prenatal
 Antecedentes obstetricos
 Antecedentes psiquiatricos
 Antecedentes pessoais: familias
“partidas”, viver em instituição
 Situação parental: mãe solteira ou
com crises conjugais
 Idade materna
 Mãe em situação de rua, em uma
pensão, condições precárias de
vida
 Condições extenuantes (trabalho,
morar longo do trabalho)
 Descobrir tardiamente a gravidez
 Abandonos prévios de outras
crianças
 Não ter planos para a criança que
vai nascer
 Não ter seguro social
 Busca por meios abortivos que foi
mal sucedida
 Periodo Posnatal
 Nascimento prematuro
 Experiência ruim durante o parto
 Relacionamento ruim com a
criança “espontaneamente”
 Depressão puerperal ou psicose
 Descoberta de fatores sociais de
risco (desemprego, sit de rua)
 Primeiro parto na França de
refugiada/estrangeira
 Não receber visitas
 Não preparaçao para a chegada
do bebê
 Nascimento anônimo ou
problemas legais com a
aceitação
 Saída precoce ou tardia da
maternindade

22. PROMOÇÃO DE
SAÚDE MENTAL

23. LÓGICA DO RISCO: “DETECÇÃO PRECOCE”
 Objetiva identificar pessoas sob risco.
 Diferenciar “diagnóstico” de “classificação diagnóstica”: toda
constatação que é enunciada é um “diagnóstico”, embora
nem sempre seja feita em termos nosográficos
 Detecção de um problema de saúde em sua fase inicial,
(desde de que tal identificação precoce traga mais
benefícios que prejuízos aos indivíduos).  “mais cedo
é sempre melhor”?
 Baseia-se na premissa de que algumas doenças têm
maiores chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de
vida do indivíduo quando diagnosticadas o mais cedo
possível.
 Onde está o foco? Na doença abstrata ou nos sujeitos
concretos?

24. RASTREAMENTO OU VIGILÂNCIA?
 Rastreamento: algum teste, protocolo, ou instrumento é
aplicado para todos os indivíduos, indiscriminadamente,
independentemente de haver queixa ou preocupação
 Triagem auditiva neonatal, fenilcetonúria etc. Maior chance
de falsos positivos, depende de um bom planejamento e
das especificidades do problema a ser rastreado
(causalidades menos complexas)
 Vigilância:
 Enquanto procedimento: aplicação de um protocolo quando
há preocupação manifesta  resultados mais confiáveis
para os processos mais complexos
 Enquanto processo: acompanhamento longitudinal dos
determinantes do processo saúde-doença de uma
população

25. RASTREAMENTO DE BEBÊS ABAIXO DE 18
MESES: REINO UNIDO
 http://legacyscreening.phe.org.uk/autism
 A própria contestação desta recomendação,
divulgada no site, afirma:
 Entre as ferramentas que podem ser usadas por pais
ou cuidadores, o M-CHAT parece ser promissor, por
oferecer valores preditivos positivos razoáveis (desde
que as crianças rastreadas tenham pelo menos
DOIS anos

26. ABAIXO DE 18 MESES:
EUA#1
 U.S. Preventive Services Task Forc:
Screening for Autism Spectrum
Disorder in Young Children: A
Systematic Evidence Review
 Revisão de vários estudos incluindo
mais de 130.000 crianças
 “Evidencias indiretas sugerem que os
estudos voltados para as faixas etárias
abaixo dos 16 meses apontam tanto
sub-identificação (baixa sensibilidade e
valor preditivo positivo) quanto sobre-
identificação (baixa especificidade).
Alguns instrumentos (p ex M-CHAT)
ainda nao foram exaustivamente
estudados em populações muito
jovens, logo as características a
respeito do seu desempenho ainda
não estao disponíveis

27. ABAIXO DE 18
MESES: EUA # 2
 Recomendações da
Academia Americana
de Pediatria e
endossadas pelo CDC
 2: Realizar vigilância
quando houver
irmã(o) com autismo
e/ou houver
preocupação/
“queixa” dos
cuidadores
 Só aplica ferramenta
específica se houver
“queixa” e/ou tiver mais
que 18 meses

28. ABAIXO DE 18 MESES:
EUROPA
 Revisão de Garcia-Primo
et alli, 2014
 Mais de 70.000 crianças
rastreadas
 Nenhum país europeu
aplica rastreamento
universal
 Quanto menor a idade,
maior o número de falsos
positivos e mais difícil
diferenciar de outros
atrasos do desenvolvimento

29. OBRIGADO!