Heath, safety and environment, SMS, Avaliação de conformidade, aplicação de Lista de Verificação

1. PROCEDIMENTO DE SMS – FISCALIZAÇÃO
ANEXO - 9
LOGOTIPO DA
EMPRESA
LIBERAÇÃO PARA TRABALHO DE CONSTRUÇÃO E MONTAGEM (LTC&M)
A FRIO
Nº.
Local: ____________________________________________________
Categoria do Local: Oficina ( ) Ofic.Pintura ( ) Outras (
)
Data de Início:
Data de Término:
DESCRIÇÃO DO TRABALHO:
Assinale onde aplicável:
(
) Jateamento em espaço confinado
(
) Teste de ar
(
) Pintura em spray
(
) Teste de alta pressão em tubulação
(
) Transferência de carvão / óleo
(
) Hidroteste
(
) Desmonte de válvula / tubulação
(
) Entrada em espaço confinado
(
) Reparo/manutenção em sistema hidráulico
(
) Montagem de andaime
(
) Limpeza química
(
) Radiografia
(
) Teste de carga elétrica
(
) Desmontagem de andaime
(
) Outros ( Favor especificar)
(
) Ligar equipamento
DESENHO DO LOCAL
PASSO I : SOLICITADO PELO ENCARREGADO OU MESTRE
Nota: A SOLICITAÇÃO DEVE SER SUBMETIDA UM DIA ANTES AO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA
1. Eu por meio desta peço aprovação para executar o trabalho acima
2. Tomei medidas p/a tornar o local seguro p/a o trabalho e asseguro conformidade c/ instruções detalhadas no verso desta.
NOME:
ASSINATURA:
SEÇÃO/CONTRATANTE:
DATA SOLICITAÇÃO:
HORA:
PASSO II : SEGURANÇA:
1.Eu me familiarizei com a programação do trabalho e inspecionei e tive acesso a área e suas cercanias SOZINHO/
ACOMPANHADO PELO SOLICITANTE.
2.Inspecionei e confirmei que a área é classificada como:
(
) Espaço confinado
3. Somente para espaço confinado
(
) Espaço não-confinado
O espaço acima mencionado foi certificado como:
(
) Adequado para entrada sem uso de respiração mecânica
(
) Não -adequado para entrada sem uso de respiração mecânica
4. No melhor do meu julgamento, certifico que a citada locação:
(
) É adequada para o trabalho a quente
(
) Não é adequada para o trabalho a quente
Precausões adicionais de segurança a serem tomadas:
NOME:
ASSINATURA:
CARGO:
DATA SOLICITAÇÃO:
HORA:
PASSO III : APROVADO PELO SUPERVISOR:
1. Eu avaliei as informações acima e os riscos e perigos envolvidos.
2. Por meio desta eu aprovo sua solicitação.
3. Você deve seguir as instruções mencionadas no verso.
NOME:
ASSINATURA:
SEÇÃO/CONTRATANTE:
DATA SOLICITAÇÃO:
HORA:
PASSO IV : NOTIFICAÇÃO DE TÉRMINO DO TRABALHO PELO ENC. OU MESTRE
O trabalho foi completado em _____/_____/_____ às _______________ horas e por meio desta retorno esta LTCM.
NOME:
ASSINATURA: