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Curso de Especialização em Psiquiatria
Álcool e outras drogas na emergência psiquiátrica

Introdução
• EPIDEMIOLOGIA
I Levantamento nacional sobre os padrões de consumo
de álcool na população Brasileira (ABEAD – Setembro de 2007)
143 municípios brasileiros, a partir de 14 anos.
52% bebe. 65% homens e 41 % das mulheres
28% 1 a 4 vezes por semana e 11% todos os dias
Classes A e B da região Sul
Norte, Nordeste e centro-oeste
“Binge” – 5 doses homens e 4 doses mulheres
18 a 24 - 89% mais que acima de 60 anos
cerveja 61%, vinho 25%, destilados 12%
Idade de inicio : 13.9 X 14,6%
Problemas Associados

Anamnese
• - houve ingestão de álcool?
• - tipo de bebida
• - quantidade
• - horário da última ingestão
• - uso de alguma outra substância?
• - freqüência de uso
• - problemas relacionados ao uso (físicos, sociais, financeiros...)
Intoxicação aguda por álcool

Intoxicação aguda por Àlcool
• Sinais e sintomas
- hálito etílico
- conjuntivas hiperemiadas
- marcha ébria
- perda da crítica
- euforia ou disforia
- labilidade emocional
- lentificação ou agitação psicomotora
- comportamentos incomuns à pessoa
- disartria
- distorções perceptuais
- miose
- sedação

CID-10 - Condição transitória após ingesta
de álcool resultando em perturbação:
- Nível de consciência
- Cognição
- Afeto
- Comportamento
- Outras funções ou respostas psicofisiológicas
É diagnóstico principal, somente na ausência
de outros diagnósticos como uso nocivo (F10.1),
síndrome de dependência (F10.2) ou transtorno
psicótico induzido (F10.5)

Níveis Plasmáticos de Álcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas
Alcoolemia
mg%
Quadro Clínico Conduta
30
euforia, excitação, alterações leves
de atenção
ambiente calmo, monitoramento dos sinais vitais
50
incoordenação motora discreta,
alteração de humor , de
personalidade e comportamento
ambiente calmo, monitoramento dos sinais vitais
100
incoordenação motora pronunciada
com ataxia, diminuição da
concentração, piora dos reflexos,
piora do humor
monitoramento dos sinais vitais; cuidados
intensivos à manutenção das via aéreas livres;
observar risco de aspiração do vômito
200 piora da ataxia, náuseas e vômitos
Internação
cuidados intensivos à manutenção das via aéreas
livres; observar risco de aspiração; administração
IM de tiamina
300
disartria, amnésia, hipotermia,
anestesia
Internação
cuidados gerais para a manutenção da vida;
administração IM de tiamina
400
coma, morte (bloqueio repiratório
central)
Emergência Médica
cuidados gerais para a manutenção da vida; seguir
diretriz apropriada para a abordagem do coma

• Manejo
• Medidas Não-Medicamentosas
• - manter paciente em ambiente
calmo, desprovido de estímulos
- suporte emocional
- decúbito lateral
- fornecer dieta leve e líquidos
- avaliação clínica
- exames, se necessário
- risco de hétero agressividade

• Medidas Medicamentosas
• - hidratar, se necessário
• - corrigir distúrbios eletrolíticos
• - corrigir glicemia
• * 30min. antes, tiamina 300mg IM
• Sd. Wernick-Korsakoff
• - evitar medicações potencializadores do álcool
• - em agitação psicomotora: haloperidol 5mg IM, repetir, se
necessário

Pós-estabilização
• - refazer anamnese
• - avaliar possíveis diagnósticos:
- USO NOCIVO DO ÁLCOOL
- SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA
- SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
- avaliar outras comorbidades
- avaliar riscos (p.ex. ídeação suicida)

• SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA: (três ou mais)
Conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais
ou cognitivos, no qual o uso de substâncias alcança
uma prioridade muito maior para o indivíduo que
outros comportamentos que antes tinham valor.
(Edwards e Gross, 1976)
- Estreitamento do repertório
- Saliência do uso
- Aumento da tolerância
- Sintomas de abstinência
- Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo
aumento do consumo
- Percepção subjetiva da compulsão para o uso
- Reinstalação após abstinência

Síndrome de Abstinência do Àlcool
Conjunto de sinais e sintomas, com
diminuiçãoou cessação da ingesta
alcóolica
• - pico dos sintomas: 24 a 72h
• - duração: 5 a 7 dias
• - 90% auto-resolução
• Tratamento inadequado
- 15% convulsões
- 15% delirium tremens

Síndrome de Abstinência ao Àlcool (SAA)
Sinais e Sintomas
- tremores de língua e extremidades
- taquicardia
- elevação da PA
- náuseas e vômitos
- sudorese
- perturbação do humor
- agitação psicomotora
- cefaléia
- insônia
- mal estar ou fraqueza
- alucinações
- hipersensibilidade à luz
- convulsões

SAA-Leve a Moderada (90%)
• BIO: leve agitação psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial
discreta, relata episódios de cefaléia, náusea sem vômitos, sensibilidade visual;
sem alteração da sensibilidade tátil e auditiva
• PSICO: o contato com o profissional de saúde está preservado; encontra-se
orientado no espaço e no tempo; o juízo crítico da realidade está mantido;
apresenta ansiedade leve; não relata qualquer episódio de violência dirigido a si ou
a outrem
• SOCIAL: refere estar morando com familiares e amigos, com os quais se
relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que
atualmente esteja desempregado; rede social ativa
• COMORBIDADES: sem complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou
psiquiátricas detectados ao exame geral

SAA - Grave
- cerca de 5% - nível I para o II ( 48 horas da última dose)
• BIO: agitação intensa; tremores generalizados; sudorese profunda; com cefaléia,
náuseas e vômitos, hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes
• PSICO: o contato está alterado; encontra-se desorientado no tempo e no espaço;
juízo crítico está comprometido; ansiedade intensa; episódio de violência contra
si ou outrem; delirante, com pensamento descontínuo, rápido e de conteúdo
desagradável; alucinações táteis e/ou auditivas
• SOCIAL: Mal relacionamento com familiares ou amigos; desempregado ou
impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social é inexistente ou
apenas se restringe ao ritual do uso da substância
• COMORBIDADES: com complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou
psiquiátricas detectadas ao exame geral

SAA-Tratamento do nível II
OBSERVAÇÃO HOSPITALAR
- dieta leve ou jejum
- repouso absoluto
- redução do estímulo áudio-visual
- monitorização da glicemia, eletrólitos
e hidratação
- monitorização da evolução
sintomatológica pela CIWA-Ar

SAA-Tratamento do nível II
MEDIDAS MEDICAMENTOSAS
• - Tiamina 300mg IM, por 7 dias
suplementação tiamina 100mg VO 3X dia
• - Correção níveis glicêmicos, hídrico e
eletrolíticos
* correção da glicemia deve ser precedida
de tiamina 300mg IM em 30 min
* não hidratar indiscrimindamente
Benzodiazepínicos
(doses não bem estabelecidas)
SAA nível I: DZP 20-40mg/d VO
LRZ 4-8mg/d VO
SAA nível II: DZP 10-20mg VO
LRZ 2-4mg VO
Doses altas: suporte ventilatário
somar as doses totais de BZD das
primeiras 24hs e diminuir 20-
25% da dose total anterior

SAA-Tratamento do nível I
AMBULATÓRIO ou INTERNAÇÃO DOMICILIAR
- dieta leve ou restrita e hidratação adequada
- repouso relativo em ambiente calmo e
desprovido de estimulação áudio-visual
- supervisão familiar
- contra-indicar a condução de veículos
durante o uso de benzodiazepínicos
- orientar inserção ou retorno imediato no
ambulatório especializado
encaminhamento para a emergência se
observar alteração da orientação temporo
espacial e/ou do nível de consciência

Complicações -Convulsões
È uma emergência clínica : 10-15%
Podem ocorrer dentro de 1 a 2 dias
Uma segunda convulsão pode ocorrer dentro de
6 horas da primeira
Múltiplas convulsões não são freqüentes, mas
quando ocorrem, configuram o mal-epilético
Causas relacionadas : hipomagnesemia,
hipoglicemia, alcalose respiratória e aumento do
sódio intracelular, traumatismo com hemorragia
intracraniana, história prévia de epilepsia ou
lesão no SNC
TRATAMENTO
- Benzodiazepínicos:
- Diazepam: 10-30mg/d VO
ou 10mg EV na crise
-Sulfato de magnésio 1g IM a
cada 6h por 2 dias
-Convulsões múltiplas:
fenitoína 100mg 3Xdia

Complicações: Delirium tremens
- 1 a 4 dias após a instalação da SAA
É uma emergência clínica
- 5% morre por complicações metabólicas,
cardiovasculares, trauma e infecção
- Quadro confusional agudo, flutuante e
autolimitado, geralmente de duração de
2 a 6 dias
Estreitamento de campo vivencial,
desorientação têmporo-espacial,
prejuízo da memória de fixação,
desagregação do pensamento, alucinações e
delírios,
sinais autonômicos: agitação intensa,
taquicardia, hipertensão e febre
• TRATAMENTO
- internação hospitalar é sempre
indicada
- ambiente desprovido de estímulos
e iluminação
- dar continuidade ao tratamento de
SAA
- fenômenos alucinatórios:
Haldol 5mg IM
- tratar as complicações clínicas
- medicações anticolinérgicas
podem piorar ou desencadear
quadros de delirium

Complicações: Sindrome de wernicke-korsakoff
2-3% dos dependentes de álcool
Causada pela deficiência de tiamina
(vitamina B1) e lesões patológicas na
massa cinzenta periventricular e
periarquedutal
Encefalopatia de Wernicke – tríade:
oftalmoplegia, ataxia e confusão
síndrome de Korsakoff: demência associada
• TRATAMENTO
• - somente para encefalopatia de Wernicke, dá-se doses mais altas de tiamina
parenteral, porém estas não são padronizadas .

SAA: Indicações de encaminhamento,
observação e internação
• A boa condução do tratamento da SAA pode determinar uma boa
aderência ao tratamento da dependência
- OBSERVAÇÂO: dura até diminuição de BZD
em níveis seguros para tratamento domiciliar
- AMBULATÓRIO: inserção imediata
(manejo de medicações e prevenção de recaída)
- INTERNAÇÃO: mesmos critérios par
qualquer dependência química

Contrato Para prescrição de dissulfiram
• Eu______________, concordo com a introdução da medicação
dissulfiram 250mg como coadjuvante no meu tratamento de
F10 (CID-10). Foi comunicado que com o uso do mesmo não
poderei ingerir qualquer tipo de bebida álcoolica, bem como:
• alimentos contendo álcool (bombons licorosos, molhos...)
inclusive vinagre
• Produtos de limpeza ou higiene pessoal contendo álcool (loção
pós-barba, desodorantes)
• Não obedecendo esta regra poderei apresentar : náuseas, dor
de cabeça, tontura, vômitos, convulsões, aumento de pressão
arterial, quadros alérgicos.
• Ass__________________________
• Médico_______________________

Cocaína /Crack
Droga Ilícita mais comum nos Pronto-socorros
- Alcalóide natural da Erythroxylon coca
- Estimulante do SNC
- Isolada na virada do século XX
- usada na medicina até os anos 20
- Retornou com muita força nos anos 80
- Entrada do crack nos anos 90
- em conjunto com depressores do SNC

Cocaína/Crack – Uso agudo
- Bloqueia a recaptação da dopamina, serotonina
e noradrenalina
- Aumenta concentração de monoaminas na
fenda sináptica
- Estimula os receptores pós-sinápticos
- Aumenta tônus simpático
No uso prolongado
- inibição da secreção de monoaminas
- redução dos receptores pós-sinápticos
- aumento da metabolização de neutransmissores
- SNC tolerante e sensibilizado =
- convulsões, craving e sintomas paranóides

Cocaína/Crack
• Sintomas
Baixas doses : 2 a 3 mg/kg
- aumento de freqüência cardíaca, PA e P. intraventricular esq.
- euforia, sensação de bem-estar, plenitude, auto-estima ,
- aumento do apetite sexual e diminuição da fome
-sudorese, tremor leve e dilatação pupilar
Doses Elevadas
Comportamentos estereotipados e violentos
irritabilidade e inquietação
hipervigilância – sintomas paranóides
-quadros ansiosos, delirium
- bruxismo
-overdose : tolerância
patologias de base
grau de pureza

Cocaína/Crack -Tratamento
- Avaliação clínica completa
- Hemograma completo, eletrólitos e glicemia
(hipoglicemia e hipertermia)
- Eletrocardiograma - dor precordial : 3% é devido a
IAM
- Provas de função renal e hepática
Transtornos psiquiátricos
- Quadros ansiosos : pânico (inquietação motora)
sedação com benzodiazepínicos
- Quadros psicóticos : intoxicação ou não
neurolépticos e benzodiazepínicos
- Quadros de humor : depressão e mania
diagnóstico diferencial

Cocaína/Crack –Síndrome de Abstinência
• Sintomas
- Disforia e depressão. Ansiedade e insônia
- Diminuição da energia = lentificação e
fadiga
- Craving - desejo súbito e intenso de usar a
qualquer momento. Meses dura cerca de 30
minutos desencadeado por gatilhos
TRATAMENTO
- Não existe abordagem farmacológica
específica
- Topiramato e lamotrigina
- Dissulfiram
- benzodiazepínicos

Anfetaminas
• Aumentam as monoaminas por liberação e bloqueio
• Aumento do tônus simpático =
diminuição do sono, apetite , aceleração do pensamento
sensação de energia e diminuição de fadiga
- midríase, taquicardia e elevação de PA
• Uso Crônico – depleção dos neurotransmissores – tolerância e
abuso
• Tipos de usuários :
Doses habituais – 20 a 40mg/dia
fadiga excessiva,depressão e letargia
consumo desapercebido até sintomas
Uso Euforizante – 50 a 150mg/dia
álcool e benzodiazepínicos
overdose ou transtornos psiquiátricos

MDMA (ECTASY)
- 3,4-metilenedioxi-metanfetaminas (MDMA)
- Comum nos frequentadores de raves
- Grande afinidade pelos receptores serotoninérgicos –
alucinações
- 4 a horas de duração – euforia, bem estar, intimidade.
- Anorexia, taquicardia,sudorese,bruxismo.
• Intoxicação Aguda e Overdose
toxicidade – Imprevisibilidade das reações adversas
delirium, crises hipertensivas, arritmias, hipertermia
convulsões, rabdomiólise e coma
Tratamento : sintomático e suportivo

Maconha
• Efeitos do Uso Agudo
• Um baseado : 5mg e 150mg
• 30% a 80% é perdido.
• Pulmões-corrente sanguínea-cérebro em
10min.
• Após 1 hora – 5 a 10 %
• Se ingerido : 1hora inicio, durando 5horas
• Armazenado na gordura-lenta liberação-
sangue
• Meia-vida mais curta nos experientes
• Detectado no sangue dias após o consumo
• Excreção: Urina,bile,leite e fezes
• Níveis – intoxicação – metabólicos no SNC ?

Maconha -Efeitos
• Taquicardia / pressão arterial
• Dilatação dos vasos da córnea
• Apetite, boca seca, vertigens, leve náusea
• Hiperestimulação do sistema canabinoide
-córtex,hipocampo, hipotálamo, cerebelo, amídala
-gânglios da base,giro do cíngulo anterior
• Alterações cognitivas, motoras, na atenção, humor, apetite.
• Falar, conceituar, concentrar, memória imediata, tempo e
espaço.
• Efeitos Psicoativos
• Euforia e relaxamento/Experiências sensoriais simples
• Sociabilidade/Ansiedade, disforia, pânico
• Delírios e alucinações

Maconha
• Dependência :
Saliência ao uso, estreitamento do repertório,
Reinstalação rápida
Abstinência e tolerância, não necessárias.
Risco aumenta com o consumo
Uso compulsivo = outras drogas
• Síndrome de Abstinência
“Desassossego interno” horas após o término
Irritabilidade, calores, frio, insônia, suores, inquietude, coriza,soluços,
Apetite e peso,náuseas, dores musculares,ansiedade,diarréia,fotofobia,
Vontade de usar e “depressão”
• Tratamento
Toxicidade – 8,45kg para adulto de 65kg
Orientação sem preconceito , Reasseguramento psicológico
Orientação para a realidade
Benzodiazepínicos – ansiedade aguda
Antipsicóticos se alteração de senso-percepção

Sedativos- Hipnóticos
• Depressores do Sistema Nervoso
Central
• Histórico : controlar ansiedade e
insônia
- Álcool e opióides
- Fim do Século XIX - Hidrato de
Cloral e Brometo
- Inicio do século XX - Barbitúricos
- 1912-1950/Mortes
- 60’s – Clordiazepóxido
- Expectativas exageradas.
- Tolerância, Abstinência e Letalidade
- Buspirona, Zolpidem

Sedativos - Hipnóticos
• Sistema Gabaérgico – diminui atividade
modera excitação
calmante
ansiolítico
• Ativam o sistema gabaérgico
depressão do SNC
Doses maiores – sonolência
(indução e manutenção)
• Associada ao Álcool – desinibição,
agressividade
• Dosagens não sedativas – efeitos ansiolíticos
• Barbituricos – doses 3 x maiores – morte

Sedativos – Hipnóticos - Riscos
Biológicos :
Alt. Função endócrina : cortisol, prolactina, H. crescimento
Deformidades fetais
Idosos : sedação, ataxia, disartria, confusão
Psicológicos
Reação ao estresse e ao luto
Aumento de agressividade
Prejuízo psicomotor, atenção,vigilância
capacidade de julgamento
Uso Crônico
Prejuízos psicomotores e de memória
Coordenação motora, confusão, amnésia, tonturas
Prejuízo no controle da ansiedade
Depressão e irritabilidade
Piora da insônia

Sedativos - Hipnóticos
• TRATAMENTO
• Abstinência :
• Barbitúricos (hospitalar)
Benzo - Reintrodução da dose
habitual
• Dependência
1 - Redução gradual da dose : 25%
com intervalos
• Menos 6 semanas : 3 estágios de 7 a
10 dias
• 6 semanas a 6 meses: 10 a 20 dias
• Mais de 6 meses – 6 a 8 semanas
2 – Substituição por outro benzo :
maior meia-vida
3 – Substituição por outra droga :
Propanolol – sintomas físicos/
carbamazepina – maisestudos
Clonidina – pouco justificada
Fenobarbital – convulsão
QUAL A NOSSA FUNÇÃO
?

FIM DA APRESENTAÇÃO
CONTATO: ambientevirtual@inepe.com.br

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