dependencia quimica no transtorno de humor bipolar

1. DEPENDÊNCIA QUÍMICA NO
TRANSTORNO DE HUMOR
BIPOLAR
RICARDO M. ASSMÉ
MÉDICO PSIQUIATRA ESPECIALISTA EM DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS
SETEMBRO 2019

2. PREVALÊNCIA DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA NO
TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR
 ECA study (n:20291)
• Dependência de álcool em THB 1 e 2: 39.2%
em esquizofrenia: 33.7%
em pânico: 28.7%
em depressão unipolar: 16.5%
na população geral: 13.8%
• 61% dos pacientes THB 1 e 48% dos THB 2 tiveram diagnóstico de abuso
ou dependência de substância na vida.
• Prevalência da dependência de nicotina é de 35% no THB1 e 33% no
THB2
Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S. et al. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse.Results
from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. J. Am. Med. Assoc., 264 (19), 2511–2518.
Grant, B.F., Dawson, D.A., Stinson, F.S. et al. (2004) The
12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse
and dependence: Drug Alcohol Depen., 74, 223–234..

3. POSSÍVEIS MECANISMOS DE ALTA PREVALÊNCIA DE
COMORBIDADE
(PATOGÊNESE DA PATOLOGIA DUAL)
 Mudanças no neurocircuito de recompensa e estresse. Estados
afetivos negativos podem tornar pacientes bipolares mais
vulneráveis a dependência de drogas e promover uma transição
muito rápida de uso ocasional para dependência através de
mecanismo de reforço negativo
 Distúrbios em sistema de neurotransmissores, especialmente em
via dopaminérgicas, adaptações nas vias de sinalização pós
receptores
 Fenômeno Kindling
Frontiers in psychiatry, v.5, p.173,2014
Addiction biology,23, 485-492
Practical managemente of bipolar disorers

4. POSSÍVEIS MECANISMOS DE ALTA PREVALÊNCIA DE
COMORBIDADE
(PATOGÊNESE DA PATOLOGIA DUAL)
 O consumo de substâncias psicoativas pode engatilhar um episódio
de mania ou depressão secundários ao uso ou engatilhar um
transtorno afetivo completo.
 Genes comuns entre depressão, esquizofrenia e transtorno bipolar
 Genes de vulnerabilidade para transtorno bipolar se sobrepõem a
genes de vulnerabilidade a transtorno por uso de substância
 Diátese social: prejuízo psicossocial devido ao transtorno de humor
bipolar, como desemprego e outras situações adversas podem levar a
marginalidade que aumenta o risco de uso de substâncias

5. POSSÍVEIS MECANISMOS DE ALTA PREVALÊNCIA DE
COMORBIDADE
(PATOGÊNESE DA PATOLOGIA DUAL)
 Auto medicação: controverso, embora real em alguns casos.
Pacientes ipolares são mais propensos a usarem cocaína ou
estimulantes em fase maníaca ao invés de depressiva
 Alta impulsividade e altos escores de busca de novidade (“novelty
seeking”) são usualmente encontrados em pacientes bipolares e
aumentam o risco de uso de substância

6. DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico de THB na presença de uso de substância psicoativa e qualquer destes:
• Presença de mania, hipomania ou episódio depressivo enquanto não usando substância
• Um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo que precedeu o início do abuso de
substância
• Um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo com sintomas severos com mínimo uso
de substância
McKowen, J.W., Frye,M.A., ALtshuler, L.L. and Gitlin, M.J. (2005) Patterns of alcohol consumption in
bipolar patients comorbid for alcohol abuse or dependence. Bipolar Disord., 4, 277–281.

7. DIAGNÓSTICO
 Em amostras clínicas é bastante comum o superdiagnóstico.
 Kraeplin, 1921: “Alcoolismo é encontrado em aproximadamente um
quarto dos homens com transtorno bipolar, mas isso deve ser
considerado como consequência da devassidão cometida na
excitação, e não como causa”
 Pacientes DQ+THB são rotineiramente excluídos de estudos clínicos
controlados, devido provavelmente a fatores como dificuldade de
diagnóstico e falta de instrumentos validados a essa população
específica

8. CARACTERÍSTICAS DA PATOLOGIA DUAL
 Comparadas a homens alcoolistas bipolares, mulheres alcoolistas bipolares apresentam mais:
• Mania mista
• Episódios depressivos
• Mudanças de polo (ciclagem)
• História de abuso físico ou sexual
• Fobia social e estresse pós traumático
• Maiores taxas de encarceramento
• Maior consumo de álcool em 24h
Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations
Edited by Lakshmi N. Yatham and Mario Maj
© 2010 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN: 978-0-470-72198-8

9. CARACTERÍSTICAS DA PATOLOGIA DUAL
 O uso de substâncias parece preceder agudizações e complicar o curso da doença
bipolar
 Bipolares em uso de substâncias se engajam menos no tratamento e se beneficiam
menos deste
 Bipolares dependentes de nicotina tem taxas mais altas de episódios mistos,
tentativas de suicídio, ciclagem rápida, uso de drogas e álcool, maior severidade de
sintomas de humor e menores taxas de resposta a farmacoterapia estabilizadora de
humor
 Especialmente no Brasil há a cultura de separação de diferentes patologias em
diferentes unidades de tratamento, levando a pouca oferta de tratamento.
Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations
Edited by Lakshmi N. Yatham and Mario Maj
© 2010 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN: 978-0-470-72198-8
Berk, M., Ng, F., Wang, W.V.et al. (2008) Going up in smoke:
Tobacco smoking is associated with worse treatment out-
comes in mania. J Affect Disord., 110 (1–2), 126–134.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Transtorno de personalidade , especialmente TP borderline
 Esquizofrenia
 Esquizoafetivo
 Depressão unipolar
 TDAH
 Transtorno psicótico breve
 Transtorno cerebral orgânico
 Transtorno psicótico não especificado

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Transtorno de personalidade borderline:
Padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto
imagem e afetos, e marcada impulsividade. (DSM V)

13. TRATAMENTO
 Condutas a serem corrigidas: pouco uso de drogas específicas, como
dissulfiram (0.4%), metadona, naltrexona, buprenorfina
 Excesso de uso de benzodiazépínicos (75%) em 5 anos
 Um estudo randomizado duplo cego placebo controlado em 59
pacientes bipolares alcoolistas tratados com lítio. Estes pacientes
foram randomizados para placebo ou valproato. Ambos os grupos
tiveram igual resposta no humor, com o grupo valproato
apresentando menos consumo de álcool
 Um estudo randomizado placebo controlado com citicolina, em 44
pacientes bipolares dependentes de cocaína. Nos pacientes do grupo
citicolina houve melhora em testes de memória e 6.41 vezes menos
testes positivos para cocaína.
Clark et al, 2004
Salloum et al, 2005
Brawnet et al, 2007

14. PONTOS IMPORTANTES NO MANEJO CLÍNICO
 Não tenha receio de manter o diagnóstico como “hipótese”, até que existam dados
suficientes de história pregressa e evidências de oscilação clara de humor na
vigência de abstinência.
 Evite benzodiazepínicos, ou use sob estrito controle.
 Na hipótese de comorbidade com TDAH solicite testagem neuropsicológica.
 O primeiro passo do tratamento é a promoção de abstinência . Para isso são
necessárias terapia motivacional e terapia comportamental de prevenção de
recaída, aliadas a medicação antifissurante se necessária.
 Frequentemente são necessárias consultas semanais com psiquiatra e auxílio de
psicólogo no tratamento. Há necessidade de contato com a família do paciente
para enriquecer anamnese e acompanhar evolução.
 Utilize testagem toxicológica em urina e cabelo.
 Utilize dosagem sérica de medicação e supervisão familiar da adesão a medicação.
 Em caso de grande dificuldade de adesão opte por medicação de depósito.