SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA -UFBA HOSPITAL UNIVERSITARIO PROF. EDGAR SANTOS

1. Lavagem Nasal
Auro Gonçalves
Médico Residente
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD
SANTOS
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
Outubro de 2019

2. Lavagem
Nasal
2
Lavagem nasal é um procedimento que enxágua a cavidade nasal com
solução aquosa, isotônica ou hipertônica.
Têm sido usadas para o tratamento clínico das doenças do nariz e seios
paranasais há séculos.
Seus benefícios são muito bem conhecidos, e seus efeitos têm sido
estudados há muitos anos.
O que é?

3. Lavagem
Nasal
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• A limpeza das fossas nasais com soro fisiológico
provavelmente se originou na tradição indiana
Ayurveda com relatos de seu uso na Índia em
rotinas de purificação na Yoga.
• Durante o século XIX, estágios precoces de
infecção da sífilis e da tuberculose a lavagem nasal era
considerada tratamento de escolha.
• No século XIX o rinologista Dr. Arthur W. Proetz
(1888-1966) escreveu um clássico trabalho e
mostrava que o uso da solução salina instilada com
seringa melhorava a função ciliar.
Histórico

4. Lavagem
Nasal
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• Trata-se não apenas de adjuvante sendo considerada um importante
componente do tratamento segundo a American Academy of Otolaryngol-Head
Neck Surgery e American Academy of Allergy, Asthma and Immunology.
Aplicações da solução salina
Rinossinusite Aguda Perfuração De Septo
Rinossinusite Crônica Cuidados Pós-operatórios
Rinite Alérgica Fibrose Cística
Rinite Não Alérgica HIV
Sintomas Inespecíficos (ex.: gotejamento nasal) Radioterapia Da Cavidade Nasal

5. Lavagem
Nasal
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• Há estudos que relacionam o uso da solução salina a diminuição na prescrição
de outras medicações e a diminuição no número de consultas médicas.
• Seu uso em pós-operatório, principalmente após cirurgias endoscópicas dos
seios paranasais, é bastante difundido, devido remoção de crostas hemáticas e
por evitar aderências.
• Schwartz (1997) afirma nos quadros de rinossinusite em crianças que a solução
salina auxilia na tranquilização dos pais por diminuir a rinorréia na fase inicial,
podendo retardar e diminuir o uso de antibióticos.
Aplicações da solução salina

6. Lavagem
Nasal
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• Holmström et al (1997) analisa o uso da solução salina isotônica em
trabalhadores de indústrias que se expõe a formaldeído e solventes se
beneficiam do uso da solução salina, com melhora nos sintomas, no pico de
fluxo expiratório e do clearence mucociliar.
• Rabone e Saraswati (1999) semelhante a Holmström et al (1997)observaram a
mesma melhora nos sintomas em trabalhadores expostos ao pó da madeira.
• Utilidade como método diagnóstico, através da avaliação do lavado com
solução salina obtêm-se os principais agentes contaminantes ambientais e
infecciosos da cavidade nasal, sendo considerado método não-invasivo, seguro
e reprodutível.
Aplicações da solução salina

7. Lavagem
Nasal
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• Melhora da função mucociliar
• Diminuição de edema da mucosa
• Diminuição de mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina D2,
leucotrienosC4)
• Limpeza mecânica
• Em pós-operatório reduz as crostas e o risco de adesão, evitando infecção
secundária e ajudando na cicatrização
• Melhora a distribuição das drogas tópicas sobre a mucosa nasal
Mecanismos de ação da solução salina

8. Lavagem
Nasal
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• Várias soluções de irrigação nasal estão disponíveis:
Diferentes recipientes, soluções manufaturadas e
caseiras, variação da tonicidade, inclusão de aditivos,
mudanças no pH e numerosos aparelhos.
• Solução isotônica ( soro fisiológico a 0.9%)
• Solução hipertônica
Caseira: sal marinho + bicarbonato de sódio + água
Industriais com Cloreto de sódio a 3%
*Com mel Karo
Tipos de solução

9. Lavagem
Nasal
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• Para fazer solução:
570 ml de agua filtrada ou fervida
Uma colher de chá de sal
Meia colher de chá de bicarbonato
ENT UK, Royal College of Surgeons, 2016.Commissioning guide:
chronic rhinosinusitis
Preparo da solução salina

10. Lavagem
Nasal
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• A solução salina é bem tolerada, de baixo custo, efetiva e não há dúvidas
quanto a seus benefícios, mas sim sobre a forma mais adequada de prescrevê-
la.
• várias soluções de irrigação nasal estão disponíveis: diferentes recipientes,
soluções manufaturadas e caseiras, variação da tonicidade, inclusão de aditivos,
mudanças no ph e numerosos aparelhos
Modos de uso

11. Lavagem
Nasal
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Baixo Volume x Alto Volume?????

12. Lavagem
Nasal
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• Tanto o método de irrigação quanto a tonicidade (concentração) da solução
salina pode ter um impacto na sua eficácia, no entanto, não há consenso sobre
a superioridade de qualquer solução ou método.
• Um artigo de revisão concluiu que grande volume, e baixa pressão de irrigação
usando soluções hipertônicas parecia ser mais eficaz que a solução isotônica.
Incluindo o pós-operatório, pois resultou em uma maior efeito sobre a
depuração mucociliar do que a solução salina isotônica.
• Estudo randomizado comparou soro fisiológico (normal) x solução salina
hipertônica em 80 pacientes com rinossinusite e ambas as soluções
melhoraram os sintomas de obstrução nasal, mas solução hipertônica causou
mais queimação e irritação nasal.
Tipos de solução

13. Lavagem
Nasal
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• Estudo usando radiomarcador mostraram que duchas nasais de grande volume
(>150ml) penetram melhor nos seios paranasais e cavidade nasal superior em
comparação com sprays ou pequeno volume de solução nebulizada.
• A sugestão de que grandes lavagens de volume podem ser superiores aos
métodos de baixo volume para sinusite é consistente com as evidências de
melhor distribuição em os seios para este método.
Tipos de solução

14. Lavagem
Nasal
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• Há diferentes aparelhos e técnicas para instilar a solução salina nasal. Nenhum
modelo de recomendação uniforme existe para o uso da irrigação nasal.
• Pode-se instilar apenas sobre ação da gravidade através de gotas, sobre pressão
positiva através de seringa, pressão negativa quando aspiradas pelo paciente
ou uso de aplicadores como nebulizadores e sprays.
• Estudos recentes consideram as pressões positiva e negativa métodos mais
efetivos que os nebulizadores.
Técnicas de administração

15. Lavagem
Nasal
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Baixo volume:
• Conta-gotas
• Flaconetes
• Aspiração na palma da mão
• Soro pressurizado (aerossóis)
• Seringa
Técnicas de administração

16. Lavagem
Nasal
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Baixo volume:
• Seringa: Técnica mais difundida e menor custo
Técnicas de administração

17. Lavagem
Nasal
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Alto volume:
Técnicas de administração

18. Lavagem
Nasal
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• As lavagens nasais mostraram-se muito seguras pelo seu uso mais que
centenário.
• Os efeitos adversos encontrados foram mínimos.
• Irritação local, prurido, queimação, otalgia, epistaxe e sensação de pressão no
rosto foram descritos por poucos pacientes. Isto tende a ocorrer em ensaios
utilizando soluções hipertônicas .
• A demonstração ao paciente do método e seu seguimento para rever se este
está sendo efetivo e responder às duvidas possam surgir.
• Levar em conta a praticidade de uso e facilidade de conservação adequada da
solução.
Segurança da lavagem nasal

19. Lavagem
Nasal
19
• As lavagens nasais mostraram-se muito seguras pelo seu uso mais que
centenário.
• Os efeitos adversos encontrados foram mínimos.
• Irritação local, prurido, queimação, otalgia, epistaxe e sensação de pressão no
rosto foram descritos por poucos pacientes. Isto tende a ocorrer em ensaios
utilizando soluções hipertônicas .
• A demonstração ao paciente do método e seu seguimento para rever se este
está sendo efetivo e responder às duvidas possam surgir.
• Levar em conta a praticidade de uso e facilidade de conservação adequada da
solução.
Segurança da lavagem nasal

20. Lavagem
Nasal
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 Recomendada para resfriados comuns, rinossinusite, sinusite crônica, rinite
alérgica e após a cirurgia nasal.
 Hidrata a membrana mucosa, reduz crostas e aumenta a eliminação do muco
do nariz e seios nasais.
 Potencial de reduzir o número de prescrições de antibióticos para sinusite
aguda e crônica, e melhorar os resultados para os pacientes.
 Lavam o muco e humedecem a cavidade nasal, e estimulam a cílios para bater
mais rápido e provavelmente lavando os alérgenos do nariz.
 Grandes volumes penetram os melhor os seios, que é provavelmente mais
importante se o tratamento de uma infecção crônica
Pontos chave

21. Lavagem
Nasal
Referências Bibliográficas21
Bibliografia:
1. Atualizações em condutas pediátricas; Higienização nasal na prevenção de doenças respiratórias. Ed: 80.
Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo – São Paulo: SPSP, 2017
2. Rama S, Ballentyne R, Hymes A. A science of breath: a practical guide to breath and prana. Honesdale PA:
The Himalayan Institute Press, 1998.
3. Olsen DEI, Rasgon BM, Hilsinger RI. Radiographic comparison of three methods for nasal saline irrigation.
Laryngoscope 2002;112:1394–8.
4. Bastier P-L, Lechot A, Bordenave L, et al. Nasal irrigation: from empiricism to evidence-based medicine. A
review. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015;132:281–5.
5. Hauptman G, Ryan MW. The effect of saline solutions on nasal patency and mucociliary clearance in
rhinosinusitis patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:815–21.
6. ENT UK, Royal College of Surgeons, 2016.Commissioning guide: chronic rhinosinusitis [online]. Available:
https://www.rcseng.ac.uk/-/media/files/rcs/standards-and-research/commissioning/rhinosinusitis-
commissioning-guide-for-republication.pdf [Acessado 06 de Outubro de 2019].
7. Head K, Chong LY, Piromchai P, et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane
Database Syst Ver 2016;4:10.1002/14651858.CD011994.pub2.
8. King D. What role for saline nasal irrigation?Drug and Therapeutics Bulletin 2019;57:56-59

22. Lavagem
Nasal

23. Lavagem
Nasal
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24. Lavagem
Nasal
Introdução
• Várias consensos nacionais e internacionais agora recomendam a irrigação
nasal como tratamento adjuvante em inúmeras patologias nasais;
• Fornece limpeza mecânica;
•
• Reduz as concentrações locais de mediadores pró-inflamatórios;
• Aumenta a depuração mucociliar e reduz o tempo de contato do muco
com elementos transportados pelo ar;
•
• Umedece a mucosa nasal, principalmente no pós-operatório e em muitas
patologias sinonasais crônicas;
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25. Lavagem
Nasal
Introdução
Uma metanálise recente de 10 estudos controlados, realizados em uma
revisão de 11.500 estudos, incluiu mais de 400 pacientes com rinite alérgica:
• A irrigação salina regular em adultos e crianças melhorou a sintomatologia
nasal em 35% dos casos e qualidade de vida em 30%
• A depuração mucociliar no teste de sacarina aumentou cerca de 30%
• O impacto no consumo de medicamentos foi mais difícil de quantificar
limitando o valor científico do estudo
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26. Lavagem
Nasal
Introdução
• A heterogeneidade da literatura dificulta a ideia clara sobre as várias
soluções e meios de administração.
• A composição da solução de irrigação parece ser uma questão
importante.
• Pacientes crônicos às vezes relatam melhora com banho do mar
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27. Lavagem
Nasal
Objetivo
• O presente artigo inclui uma revisão da literatura e atualização das
várias soluções e meios de administração disponíveis para irrigação
nasal.
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28. Lavagem
Nasal
Meios de irrigação
• Não há consenso sobre os meios de irrigação;
• Um estudo em indivíduos saudáveis ​​relatou benefícios com irrigação por
pressão positiva vs. pressão negativa ou nebulização;
• Não foram encontrados estudos, comparativos ou não, na literatura, com
foco na administração de seringas, apesar de este ser o método mais
difundido;
• Vários estudos relataram maior eficácia com irrigação em grande volume.
28

29. Lavagem
Nasal
Meios de irrigação
• Um estudo recente comparou 26 dispositivos de irrigação nasal disponíveis no mercado
alemão, testando-os em um modelo de cavidade nasal de resina com base em narinas
normais não congestionadas.
• Os volumes de irrigação variaram de 30 a 500 mL, para uma média de 200 a 250 mL.
• Quanto maior o volume de irrigação, maior a área da cavidade coberta pela irrigação.
• Somente os sistemas de compressão com pressão ≥120 bar atingiram toda a cavidade.
• O ajuste do bico no vestíbulo a 45 ° e pra cima otimiza a cobertura da cavidade
• A qualidade de irrigação e segurança microbiana estavam associadas a dispositivos
transparentes, com bico anti-refluxo, plástico de alta qualidade, flexíveis e laváveis.
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30. Lavagem
Nasal
Meios de irrigação
• Um estudo prospectivo randomizado, único-cego comparou a eficácia pós-
operatória entre dois dispositivos de irrigação comercial disponíveis em 31
pacientes submetidos à cirurgia endonasal:
• A irrigação de grande volume e baixa pressão foi associada a uma melhor
limpeza pós-operatória da cavidade nasal no escore de endoscopia pós-
operatória de Lund-Mackay do que a irrigação de alta pressão e baixo
volume.
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31. Lavagem
Nasal
Composição das soluções disponíveis
A Tabela 1 e a Fig. 1 mostram as composições químicas das várias soluções de
irrigação nasal.
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32. Lavagem
Nasal
Composição das soluções disponíveis
• Soluções comerciais (Physiomer®,Stérimar®, Marimer®, Vicks®)
• Existem várias “receitas” para solução salina “caseira”.
• Ao contrário da solução salina normal (NaCl 0,9%), composição e a
esterilidade não é controlável, reproduzível ou confiável nas soluções
caseiras
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33. Lavagem
Nasal
Papel dos vários componentes
• In vitro, esses íons apresentam reação não negligenciável nas células
epiteliais.
• Sódio: pode inibir o fluxo de cálcio das células ciliadas, reduzindo assim a
frequência de batimento ciliar
• Magnésio: reduz a inflamação local, reduzindo a secreção do mediador e a
degranulação nas células implicadas na alergia. Paradoxicamente,
aumentam a secreção de IL-8 pelas células epiteliais nasais
• Zinco e Magnesio podem reduzir a apoptose das células da mucosa
respiratória durante processos inflamatórios
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34. Lavagem
Nasal
Papel dos vários componentes
• O cálcio está envolvido na regulação da frequência e sincronização do
batimento ciliar
• O fluxo de ar também estimula a entrada de cálcio nas células e a
mecanotransdução aumentando o batimento ciliar
• O potássio promove a reparação do epitélio respiratório
• Os íons bicarbonato, além de atuarem como tampão, reduzem a
viscosidade do muco facilitando a eliminação
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35. Lavagem
Nasal
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• In vitro, soluções com pH <7 ou> 10 reduziram a frequência de batimento
mucociliar traqueal em ratos e embriões de galinha;
• Em humanos, soluções com pH ácido também reduziram a frequência de
batimentos ciliares, enquanto soluções levemente alcalinas aumentaram;
• In vivo, em humanos, o impacto do pH na depuração mucociliar é mais
difícil de determinar;
• England et al. não encontraram correlação estatística entre pH e
depuração mucociliar em 56 não fumantes saudáveis;
Papel do pH e da tonicidade

36. Lavagem
Nasal
36
• Chusakul et al. relataram clara melhora nos sintomas com soluções
isotônicas alcalinas na rinite alérgica;
• In vitro irrigação hipertônica (1,5%) e hipotônica (0,45%) reduziram a
frequência do batimento ciliar em comparação com a solução
fisiológica (0,9%);
• Outros autores relataram melhora da depuração mucociliar in vivo em
testes de sacarina em indivíduos saudáveis ​​com soluções hipertônicas
entre 3% e 5%.
Papel do pH e da tonicidade

37. Lavagem
Nasal
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• Desde 1995, foi demonstrado que a água do mar promove o
crescimento celular, com um efeito eutrófico significativamente mais
forte do que a solução salina normal;
• Em um estudo in vitro mais recente, a exposição de 2 a 4 horas ao mar
eletrodializado aumentou a viabilidade em células epiteliais
brônquicas, em comparação com a solução salina isotônica normal;
• Em outros estudos, a água do mar protegeu significativamente a
mucosa nasal de porcos contra os efeitos da oximetazolina
Vantagens da água do mar

38. Lavagem
Nasal
38
• Alguns estudos relataram superioridade clínica para soluções ricas em
minerais em comparação com a solução salina clássica, mas os dados
são escassos (Tabela 2)
Vantagens clínicas da água do mar

39. Lavagem
Nasal
39
Na rinite alérgica, a solução salina iso e hipertônica melhorou os sintomas
em crianças, reduzindo o uso de anti-histamínicos e corticosteróides.
Em 2007, um estudo randomizado multicêntrico avaliou a eficácia da água
do mar, em 238 pacientes com RSC alérgica ou não alérgica, e encontrou
uma superioridade significativa para irrigação nasal em termos de
sintomas e de retorno aos corticosteróides
Cordray et al. também relataram que a irrigação nasal com água do Mar
Morto, sem anti-histamínicos, foi tão eficaz quanto os corticosteróides
locais no controle dos sintomas nasais e oculares na rinite alérgica sazonal
leve a moderada
Vantagens clínicas da água do mar

40. Lavagem
Nasal
40
Na infecção aguda, dois estudos prospectivos randomizados mostraram
melhor tratamento com irrigação nasal:
• O primeiro, um estudo multicêntrico controlado de 390 crianças com
rinite, encontrou melhoria na permeabilidade nasal na qualidade e
quantidade de secreção com irrigação por água do mar eletrodializada
do que em um grupo controle sem irrigação;
• A irrigação reduziu o número de episódios, complicações
otorrinolaringológicas e medicamentos em crianças que sofrem de
rinite.
Vantagens clínicas da água do mar

41. Lavagem
Nasal
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• O segundo estudo, de centro único, de 69 crianças com sinusite aguda,
descobriu que o tratamento padrão reduz os sintomas de maneira
mais eficaz quando associado à irrigação nasal com solução isotônica
• Ambos os estudos mostraram a eficácia da irrigação nessas respectivas
patologias, mas não demonstraram superioridade de nenhuma das
soluções, pois não havia braço comparativo
Vantagens clínicas da água do mar

42. Lavagem
Nasal
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• No uso no pós-operatório, a irrigação nasal é essencial para a limpeza das
crostas e secreções inerentes a qualquer cirurgia nasossinusal.
• Reduz significativamente a secreção nasal e mostra uma tendência a
reduzir o edema pós-cirúrgico.
• O Ringer Lactato, rico em cálcio e potássio e menos rico em íons sódio e
cloreto que a salina isotonica, proporcionou um aumento no transporte
mucociliar maior do que a solução salina isotônica após cirurgia
endonasal
Vantagens clínicas da água do mar

43. Lavagem
Nasal
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• Poucos estudos se concentraram na irrigação pós-operatória de água
do mar e não possuíam grupos de controle sem cuidados pós-
operatórios
• Pigret e Jankowski não encontraram diferença significativa entre os
efeitos do mar pressurizado e da solução salina com anti-sépticos e
mucolíticos, em uma pequena série (10 pacientes por grupo)
• Keerl et al., Em um estudo observacional de 121 pacientes,
constataram que a irrigação nasal era bem tolerada e que alguns
pacientes continuaram a longo prazo, incluindo a irrigação em sua
rotina diária de vida
Vantagens clínicas da água do mar

44. Lavagem
Nasal
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• Certos conservantes, antissépticos e mucolíticos já foram associados
às soluções de irrigação. Eles retardaram a parada do batimento ciliar
e não mostraram benefício clínico
• Uma metanálise recente confirmou a não superioridade da adição de
um antibiótico e um agente antifúngico à solução de irrigação
rinossinusite crônica.
Vantagens clínicas da água do mar

45. Lavagem
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• Fundada na prática empírica e no senso comum, a irrigação nasal
agora desempenha um papel essencial e evidente pela grande maioria
dos praticantes.
• A heterogeneidade de protocolos e estudos gera confusão.
• A irrigação em grande volume fornece boa distribuição ao longo das
cavidades sinonasais; e uma solução isotônica com pH levemente
alcalino e uma composição próxima à da água do mar, otimiza a
recuperação trófica e funcional do epitélio respiratório.
Conclusão

46. Lavagem
Nasal
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• Clinicamente, a literatura falha em provar qualquer clara
superioridade de um produto em relação aos outros;
• No entanto, as propriedades in vitro da água do mar parecem fornecer
vantagem definitiva em muitas situações clínicas, em comparação com
a solução salina fisiológica.
• Serão necessários mais estudos para confirmar as presentes
conclusões.
Conclusão

47. Lavagem
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