Este documento é uma ficha de controle de entrega de equipamentos de proteção individual (EPI) para funcionários. Ele lista os EPIs entregues a cada funcionário e inclui um termo de responsabilidade no qual o funcionário concorda em usar, cuidar e devolver os EPIs.

1. FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA EPI - Equipamento de Proteção Individual
Empresa: Setor/Obra: Cargo:
Nome: Matrícula/Chapa/RG: Data de Admissão:
N.º do Calçado: Tam. Calça: Tam. Camisa: Tam. Capa: Protetor: Plug ( ) Concha ( )
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, haver recebido gratuitamente os EPI´s descritos nesta ficha, bem como recebido treinamento para uso, higienização e conservação destes, o qual comprometo-me a usar
sistematicamente em meu trabalho, mediante ainda, os termos seguintes:
a) Os EPI´s serão usados unicamente para a finalidade a que se destinam
b) Comunicarei ao empregador (chefia imediata) qualquer alteração no EPI que os torne impróprio para o uso ou o seu extravio;
c) Estou ciente e de pleno acordo que a não utilização do equipamento por motivo não justificado constitui ato faltoso e está sujeito às sanções disciplinares legais;
d) Estou ciente que é de minha responsabilidade a guarda e a conservação dos EPI´s entregue para o meu uso pessoal;
e) Estou ciente que devo devolvê-lo pessoalmente na Sede, quando da rescisão do contrato de trabalho ou quando do período de troca;
f) Na impossibilidade de devolução na Sede, estou ciente que os EPI´s devem ser entregues ao Encarregado da Obra, que será responsável pela conferência e devolução para a Sede;
g) Conforme Art. 462 § 1º - Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito, desde que a possibilidade tenha sido acordada, ou na ocorrência de dolo do empregado, autorizo, expressamente,
a empresa a proceder ao desconto em meus vencimentos, gratificações, indenizações, do valor do EPI quando ocorrer uma das situações: danificado propositalmente, extravio culposo, não devolvidos à
empresa para substituição, não devolvidos à empresa por ocasião de eventual desligamento;
Local Data Assinatura
DATA DA
ENTREGA
QTDE UNID MATERIAL ENTREGUE / DESCRIÇÃO CA
ASSINATURA DO EMPREGADO
RECEBIMENTO
DATA DA
DEVOLUÇÃO
ASSINATURA DO EMPREGADO
DEVOLUÇÃO

2. FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA EPI - Equipamento de Proteção Individual
Empresa: Setor/Obra: Cargo:
Nome: Matrícula/Chapa/RG: Data de Admissão:
N.º do Calçado: Tam. Calça: Tam. Camisa: Tam. Capa: Protetor: Plug ( ) Concha ( )
DATA DA
ENTREGA
QTDE UNID MATERIAL ENTREGUE / DESCRIÇÃO CA
ASSINATURA DO EMPREGADO
RECEBIMENTO
DATA DA
DEVOLUÇÃO
ASSINATURA DO EMPREGADO
DEVOLUÇÃO