Este documento contém informações confidenciais de um paciente, incluindo nome, dados pessoais, informações médicas como alergias, doenças pré-existentes, cirurgias e medicações. O paciente assinou o documento para confirmar a veracidade das informações fornecidas.

1. EVENTO_________________________________________
DATA:____________________________________________
Ficha médica (confidencial)
Nome:
Profissão: R.G:
Naturalidade: Data de nasc:
Endereço: Bairro:
CEP: nº Cartão do SUS:
Plano de saúde ________________ Tipo Sanguíneo:___________
Cidade: Estado: BA
Fone res.(73) Fone cel (73)
Contato em caso de emergência:
Nome: Fone( )
Nome: Fone (73)
Nome: Fone: (73)
Tem alergia a alguma medicação? ( )sim ( )não
Qual?
Faz tratamento ou é portador de alguma doença?
( ) sim ( ) não Qual?
Usa alguma medicação? ( ) sim ( ) não
Qual?
Já sofreu alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
Qual? Quando?
Observações........................................................................................
............................................................................................................
Atesto que as informações acima são verdadeiras.
Data:............../.........../...............
.....................................................

2. EVENTO_________________________________________
DATA:____________________________________________
Assinatura