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3      ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
              DO APARELHO LOCOMOTOR


                       ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

                    PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
                            PROF. RONALDO J. AZZE




    LESÃO DOS
    NERVOS
    PERIFÉRICOS
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




                    LESÕES




                                                                                                                     INTRODUÇÃO
                  DOS NERVOS
                  PERIFÉRICOS

Os             nervos periféricos são extensões do Sistema

               Nervoso Central e responsáveis pela integração

das atividades das extremidades, em suas funções sen-

sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de

traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres-

são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração.

Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura

do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de

transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização

de suas atividades funcionais.

                                                        Prof. Dr. Rames Mattar Junior
                                                                 Prof. Ronaldo J. Azze

                   Publicação Oficial do Instituto         PRODUÇÃO GRÁFICA:
                   de Ortopedia e Traumatologia              Coordenação Editorial:
                   Dr. F. E. de Godoy Moreira                  Ábaco Planejamento Visual
                   da Faculdade de Medicina                  Colaboradores:
                   da Universidade de São Paulo.               Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
                   R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333          Marize Zanotto, Adalberto Tojero
                   Tel/Fax: (011) 3069-6888
                   CEP 05403-010 – São Paulo – SP            Ilustrações Médicas:
                                                                 José Falcetti
                                                                 Rodrigo R. Tonan
   REDAÇÃO:                                                  Diagramação e Editoração Eletrônica:
                                                                Alexandre Lugó Ayres Neto
   Prof. Dr. Rames Mattar Junior
   Professor livre Docente da FMUSP                            Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
   Chefe do Grupo de Mão do Departamento                       Impressão: Nova Página
   de Ortopedia e Traumatologia FMUSP                          Tiragem: 10.000 exemplares
                                                           CARTAS PARA REDAÇÃO:
   Professor Ronaldo J. Azze
                                                            Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
   Professor Titular do Departamento                        Rua Batataes, 174 – 01423-010
   de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP                    São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277




                                                                                                                 3
REIMPLANTE DE MEMBROS



HISTÓRICO:                                   definitivamente que fibras nervosas viá-
A evolução do tratamento das                 veis, em um nervo periférico degenerado,
lesões dos nervos                            originam-se e crescem a partir do coto
periféricos                                  proximal e não através de auto-regenera-
                                             ção da porção distal degenerada. Seu tra-
     Até o século XIX sabia-se que, após a   tado de histologia e patologia revoluciona
reparação de um nervo periférico, poder-     os conceitos sobre nervos periféricos, de
se-ia obter a recuperação funcional das      tal forma que autores modernos conside-
estruturas por ele inervadas, mas desco-     ram-no responsável pelo início da era
nhecia-se o mecanismo pelo qual isto         moderna nas pesquisas sobre regenera-
ocorria. Vários relatos de insucesso fize-   ção nervosa.
ram com que as reconstruções caíssem              No século XX, nomes como Tinel,
em descrédito. É surpreendente que a pri-    Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
meira publicação otimista, em relação a      associaram com os grandes avanços nos
lesão de nervo periférico date de 1393,      estudos das lesões, diagnóstico e trata-
onde seu autor, Chauliac, relata suas        mento em nervos periféricos.
observações sobre reparações de nervos            Os conflitos e as guerras, apesar dos
periféricos e tendões que restabeleciam      maleficios que sempre trazem, proporcio-
completamente a função.                      naram avanços às custas do sofrimento
     O conceito da reconstrução do nervo     humano. Durante guerra civil americana,
periférico, através de sua sutura, não foi   Weir Mitchell relatou suas observações
aceito até 1850. Paget (1847) descreveu      sobre lesões de nervos periféricos por
um paciente com 11 anos de idade, com        armas de fogo. Seu artigo foi publicado
lesão do nervo mediano, com recupera-        em 1864 e inclui a primeira descrição
ção total após 1 mês do reparo. Marie        sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
Jean Pierre Florens (1828) reportou o        publica seu clássico trabalho “Lesões de
sucesso obtido com a transposição de         nervos periféricos e suas conseqüências”.
nervos motores dos músculos flexores              Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na
para extensores das asas de aves.            França e Hoffman na Alemanha estudam
     Em 1850, Augustus Waller apresenta      a regeneração de nervos reparados. Em
seu clássico trabalho sobre a degenera-      1915, Tinel publica seu trabalho sobre
ção nervosa após uma lesão. Traba-           regeneração de nervos, descrevendo a
lhando no laboratorio de sua casa, des-      dor como sinal de irritação e mal prognós-
creveu a degeneração nervosa . O estudo      tico e o “choque” como sinal de reinerva-
de Waller nos nervos hipoglosso e glosso-    ção.
faríngeo de sapos demonstrou não ape-             Seddon (1948) classifica os diversos
nas a degeneração do axônio distal, mas      tipos de lesão de nervos periféricos como
também o processo de regeneração ner-        neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
vosa, quando se mantém o cilindro-eixo       Seus conceitos de reparo de nervos peri-
intacto. Ele notou que a progressão da       féricos e enxertos de nervo são obedeci-
regeneração é mais rápida nos jovens e       dos até hoje.
que a estimulação elétrica galvânica não          Sundderland (1945), na Austrália, es-
altera a velocidade de regeneração. A        tudou com detalhes a anatomia topográfi-
importância de Augustus Waller pode ser      ca interna dos nervos periféricos. Seu tra-
expressada pela denominacão de dege-         balho trouxe o suporte para a teoria mo-
neracao walleriana dada ao conjunto de       derna de reparo interfascicular. Classifica
fenômenos que ocorrem no axônio distal       as lesões de nervos periféricos em 5
após uma lesão.                              graus, segundo o comprometimento ana-
     Em seus trabalhos publicados em         tômico.
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra              Jabaley, mais tarde (1980), descreve



         4
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



a topografia fascicular de nervos periféri-    mais é que o retículo endoplasmático
cos através de métodos microcirúrgicos.        rugoso da célula condensado, outras
Relata que, com a utilização do microscó-      organelas e o núcleo com seu nucléolo.
pio, consegue-se o mapeamento fascicu-         Existem neurônios envoltos por uma
lar com maior precisão. Discorda de            camada de mielina, produzida pelas
Sundderland, referindo que o nervo pos-        células de Schwann, e neurônios não
sui, em sua maior extensão, um padrão          mielinizados. Nos mielinizados existem
uniforme e homogêneo de fascículos             estreitamentos denominados nódulos de
paralelos.                                     Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas
     O sueco Erik Moberg estudou com           na condução saltatória do estímulo ner-
detalhes a sensibilidade e propôs méto-        voso. O número de neurônios é sempre
dos de avaliação, como a discriminação         o mesmo, desde o nascimento, não há
entre dois pontos.                             reposição de células nervosas após sua
     Um grande avanço nas cirurgias do         destruição. No aparelho locomotor o
nervo periférico foi dado com Smith            orgão efetor é a fibra muscular ou os
(1964) introduzindo as técnicas microci-       corpúsculos de sensibilidade.
rurgicas ,com isto iniciando uma nova era           O nervo periférico consiste num feixe
que trouxe avanços extraordinários no tra-     ou feixes de fibras nervosas. As fibras
tamento destas lesões.                         motoras se originam da coluna anterior da
     Millesi e col. (1967) utilizam técnicas   medula espinhal, as sensitivas da coluna e
microcirúrgicas e demonstram ser possí-        gânglio posterior e as fibras simpáticas
vel realizar enxertos interfasciculares com    dos axônios das células no gânglio simpá-
nervos cutâneos autólogos, obedecendo          tico do sistema nervoso autônomo.
o mapeamento fascicular .                           O trauma pode provocar lesão de
     Matras (1973) relata sua experiência      fibras nervosas (axônios e bainhas con-
com a utilização do adesivo de fibrina nas     juntivas), sendo que, na maioria das
reparações de nervos periféricos.              vezes, o corpo celular do neurônio envol-
     Taylor e Ham (1977) realizam o trans-     vido permanece viável.
plante de nervo autólogo vascularizado               Cada fibra é completamente envolvi-
através de microanastomoses vasculares.        da por uma bainha protetora ou envoltório
     Mattar e col., em nosso meio, estu-       de tecido conectivo chamado endoneuro.
dam o uso do adesivo de fibrina humana         Este é elástico e resistente, protegendo
(1990), do enxerto de membrana basal           as fibras de traumas mecânicos.
(1990) e do enxerto de nervo vasculari-             Várias fibras nervosas, de diferentes
zado (1992), nas lesões de nervos peri-        tamanhos, são agrupadas e esta união
féricos.                                       forma os fascículos nervosos.
                                                    Cada fascículo é envolvido por um
                                               tecido conectivo denso e forte que o pro-
O NERVO – ANATOMIA                             tege de traumas e compressões exter-
                                               nas, chamado perineuro. O perineuro
     A unidade funcional do nervo periféri-    tem como funções: manter a pressão
co é o neurônio, constituído por um corpo      intrafascicular auxiliar na manutenção do
celular, localizado na medula ou no gân-       fluxo axoplasmático, proteger as fibras
glio espinal e sua expansão, a fibra nervo-    nervosas e formar uma barreira entre as
sa, formada pelo axônio e a bainha con-        fibras nervosas e outros tecidos. O peri-
juntiva que o envolve, o endoneuro.            neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
      A fibra nervosa possui cerca de          espessura, sendo mais espesso em
2 a 2,5 m (e é impossível de ser aborda-       regiões de articulações, onde pode ser
da cirurgicamente. O corpo celular pos-        mais facilmente submetido a sutura cirúr-
sui prolongamentos denominados den-            gica.
dritos, a substância de Nissl que nada              Na maioria das vezes, os fascículos



                                                                             5
REIMPLANTE DE MEMBROS




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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




                                                     Desenho esquemático do neurônio desde
                                                     o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo
                                                     de sensibilidade ou fibra muscular)




                                                                              7
REIMPLANTE DE MEMBROS




                 endoneuro

                             epineuro externo


                              epineuro interno


                              perineuro




                                                                        perineuro                           endoneuro




polifascicular




                                           oligofascicular




                                                                                         monofascicular


          Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
          perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
          e na direita monofascicular.




          caminham de forma relativamente organi-                 conhecido como degeneração axônica ou
          zada dentro do nervo periférico, envoltos               centrípeta.
          por tecido conjuntivo denominado epineu-                     A degeneração walleriana é um pro-
          ro interno. Mais externamente este tecido               cesso de degradação de todas as estru-
          conjuntivo se espessa e forma o epineuro                turas do axônio distal à lesão, que perde
          externo, que engloba todos estes fascícu-               sua continuidade com o corpo celular do
          los.                                                    neurônio. A degeneração axônica ocorre
               Tanto o perineuro como o epineuro                  em alguns milímetros ou centímetros pro-
          externo são mais espessos ao nível das                  ximalmente à lesão e sua extensão varia
          articulações, protegendo os nervos perifé-              de acordo com a intensidade do trauma.
          ricos durante os movimentos.                            Nos processos de degeneração walleria-
                                                                  na e axônica há fagocitose das estruturas
                                                                  degradadas por macrófagos e células de
          DEGENERAÇÃO NERVOSA                                     Schwann, que deixam o tubo endoneural
                                                                  vazio e preparado para receber o axo-
              Após uma lesão nervosa, ocorre um                   plasma produzido pelo corpo celular
          processo degenerativo no segmento distal                durante o processo de regeneração ner-
          que é chamado degeneração walleriana                    vosa.
          ou centrífuga e no segmento proximal,                   REGENERAÇÃO NERVOSA



                      8
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. À esquerda esquema plexiforme
descrito por Sundeland. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos.
Próximo as articulações proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no
restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme.




                                                                                             9
REIMPLANTE DE MEMBROS




Neurônio normal                                              Reação do corpo celular (cromatólise)
                                                            e degeneração Walleriana após a lesão




  Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cro-
  matólise no corpo celular, a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio.




             10
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




Divisão das células de Schwann         Cones de crescimento        Neurônio regenerado
      (bandas de Büngner)




                                                              11
REIMPLANTE DE MEMBROS



                                             provocadas por tumores, hematomas,
    Após a lesão nervosa ocorrem uma         saliências ósseas, entre outras; ou por
série de alterações no corpo celular do      pressão de um torniquete, uma faixa de
neurônio, conhecidas por cromatólise.        Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro-
Neste processo, o retículo endoplasmáti-     visoria.
co condensado, conhecido como substân-           Cada um destes agentes podem cau-
cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma    sar alterações anatomopatológicas dife-
da célula, o núcleo e nucléolo aumentam      rentes de acordo com o nível de acometi-
de tamanho e se dirigem para a periferia     mento da fibra nervosa.
da célula, aumenta a quantidade de DNA
e RNA; e a célula se prepara para um pro-
cesso de metabolismo intenso,produzindo      TIPOS DE LESÃO
o axolasma que irá invadir o tubo endo-
neural distal. A velocidade de produção do        As lesões são classificadas em três
axoplasma permite uma regeneração ner-       graus, segundo Seddon, ou cinco graus,
vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milí-    segundo Sunderland.
metros por dia.                                   No primeiro grau de lesão (neurapra-
    Grupos de fibras nervosas ,em dife-      xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a
rentes níveis, podem ser lesados por trau-   estrutura do nervo permanece intacta,
ma mecânico, térmico, químico ou por         porém a condução axonal esta interrom-
isquemia; e o prognóstico da lesão depen-    pida. Há uma perda temporária da função
de tanto do mecanismo do trauma, quan-       motora do nervo com disfunção da pro-
to do nível em que a estrutura nervosa foi   priocepção, estímulo vibratório, tato, dor
lesada.                                      e sudorese .Não há degeneração walle-
    Dependendo do tipo de trauma e de        riana.
lesão há variação na conduta a ser tomada.        Na axoniotmese de Seddon, ocorre a
    Os ferimentos causados por trauma        interrupção do axônio mas as bainhas
mecânico com elemento cortante são de        conectivas permanecem intactas. Surge a
diagnóstico mais simples e devem ser         degeneração walleriana causando parali-
tratados pela reconstrução cirúrgica.        sia motora, sensitiva e autonômica, porém
Classicamente, os causados por arma de       a recuperação pode ser de bom prognósti-
fogo de pequeno calibre são tratados, ini-   co, com tempo variável de acordo com o
cialmente, não cirurgicamente, por cerca     nível da lesão. Sunderland subdividiu esta
de 60 dias, antes de se estabelecer a        lesão em três grupos: grau II – lesão do
conduta definitiva, dependendo de sua        axônio, grau III – lesão da fibra nervosa
evolução. As lesões nervosas graves          (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do
causadas por frio são raras em nosso         fascículo (axônio + endoneuro + perineu-
país. Ocasionalmente ocorrem neuropra-       ro). A lesão grau IV tem pior prognóstico
xias a frio após uso excessivo de bolsas     que a III, e esta pior que a II, devido ao ris-
de gelo por esportistas, por exemplo. As     co de uma regeneração imperfeita (reiner-
ocasionadas pelo calor e por substâncias     vação cruzada), causando déficit motor e
químicas também são raras. As causa-         sensitivo residuais e possível necessidade
das por compressão são de maior ou           de reeducação sensitiva. No grau IV a
menor gravidade dependendo do tempo          lesão pode ser tratada através da repara-
de isquemia provocado. Elas podem ser        ção cirúrgica por envolver até o perineuro.



         12
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




Processo de regeneração
nervosa. Observar a divisão das
células de Schwann formando as
bandas de Büngner, a fagocitose
por células do sistema retículo
endotilial (macrófagos),
brotamento axônico e os
cones de crescimento.




Nervos com este tipo de lesão podem evo-
                                                 SEDDON        SUNDERLAND                       LESÃO
luir com a formação de neuromas em con-
tinuidade e grave comprometimento da
                                                 Neurapraxia     Grau I     Disfunção (ausência de lesão)
função. Na axoniotmese o epineuro sem-
pre se encontra preservado.                      Axoniotmese     Grau II    axônio
     Na neurotmese de Seddon (lesão
                                                 Axoniotmese     Grau III   axônio + endoneuro (fibra)
grau V de Sunderland) todo o nervo e
suas estruturas estão lesadas. Não há            Axoniotmese     Grau IV    axônio + endoneuro + perineuro (fascículo)
integridade do epineuro. A reparação             Neurotmese      Grau V     axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)
sempre é cirúrgica. A regeneração e rei-
nervação nunca é completa e, geralmen-
te, os pacientes evoluem com alguma               O quadro clínico caracterizado pela
deficiência residual quanto a função moto-    paralisia motora e sensitiva dependerá do
ra e sensitiva.                               nervo acometido. No membro superior os
     Quadro esquemático das classifica-       mais freqüentemente acometidos são o
ções das lesões do nervo periférico:          mediano, ulnar e radial.



                                                                            13
REIMPLANTE DE MEMBROS



NERVO MEDIANO                                  nas, principalmente dos dedos mínimo e
                                               anular. Pela paralisia dos interósseos há
     A lesão do nervo mediano provoca          perda da capacidade de adução e abdu-
uma paralisia e hipotrofia de alguns mús-      ção dos dedos. Os músculos da eminên-
culos da eminência tenar e uma perda da        cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo-
sensibilidade ao nível de polegar, dedos       nente do dedo mínimo) encontram-se
indicador, médio e metade radial e volar       paralisados e hipotróficos. O dedo míni-
do anular. Os músculos afetados em             mo encontra-se abduzido devido a preva-
lesões a nível do punho são o abdutor          lência do extensor comum dos dedos e
curto do polegar, porção superficial do fle-   extensor do dedo mínimo em relação à
xor curto, oponente do polegar e o primei-     ação da musculatura lumbrical e adutora
ro e segundo lumbricais. Neste nível há        deste. O adutor do polegar e a porção
perda da oponência do polegar e uma            profunda do flexor curto paralisados com-
tendência a deformidade em hiperexten-         prometem a função de adução do pole-
são das metacarpofalangeanas dos               gar.
dedos indicador e médio.                            A perda sensitiva ocorre, em geral, no
     Quando as lesões ocorrem em nível         dedo mínimo e metade ulnar e volar do
mais proximal (braço, cotovelo ou cervi-       dedo anular
cal) os músculos extrínsecos são também             Nas lesões mais altas, os músculos
comprometidos (flexor longo do polegar,        flexor ulnar do carpo e flexor profundo do
porção radial do flexor profundo dos
                                               quarto e quinto dedos são afetados.
dedos, flexor superficial dos dedos, os
                                                    A principal dificuldade dos pacientes
pronadores, flexor radial do carpo e pal-
                                               com lesão do nervo ulnar é a diminuição
mar longo. Ocorre perda do controle da
                                               em média de 50% da força de preensão.
flexão da falange distal dos dedos indica-
                                               Esta é principalmente atribuída a incapa-
dor e médio, perda da função dos flexores
                                               cidade de abdução dos dedos, prejudi-
superficiais, deficiência da pronação e
                                               cando a circundução de um objeto no ato
tendência a desvio ulnar do punho.
                                               de preensão.
     Estas alterações musculares provo-
                                                    A ineficiência da ação da musculatu-
cam uma dificuldade em manipular
                                               ra adutora do polegar dificulta também a
pequenos objetos (também prejudicada
                                               execução de pinçamentos com o indica-
pela perda sensitiva) e deficiência de for-
                                               dor.
ça de preensão palmar dificultando a
preensão de objetos maiores.
                                               NERVO RADIAL

                                                   A lesão do nervo radial é reconhecida
NERVO ULNAR
                                               pela postura em flexão devido a paralisia
    As lesões do nervo ulnar provocam          da musculatura extensora do punho,
uma paralisia e hipotrofia da maioria dos      dedos e polegar: abdutor longo do polegar,
músculos intrínsecos da mão (interós-          extensor curto do polegar, extensor longo
seos palmares, interósseos dorsais, lum-       do polegar, extensor radial curto e longo
bricais dos dedos mínimo e anular, mús-        do punho, extensor comum de dedos,
culos da eminência hipotenar, adutor do        extensor próprio dos dedos indicador e
polegar e porção profunda do flexor curto      mínimo e extensor ulnar do carpo.
do polegar) acarretando uma deformida-              Funcionalmente esta lesão acarreta
de em garra da mão, caracterizada por          uma grande dificuldade em realizar a
hiperextensão da articulação metacarpo-        preensão de um objeto pois o paciente
falangeana e flexão das interfalangea-         não consegue posicionar a mão para



          14
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



segurá-lo. Sendo assim, a mão não esta-       mento dos cotos de um nervo periférico
bilizada é pouco utilizada nas atividades     lesado. Quando há solução de continuida-
pessoais.                                     de completa, os cotos do nervo retraem
     A sensibilidade promovida pelo nervo     progressivamente, tornando sua recons-
radial corresponde a face dorsal do pole-     trução mais complexa e, às vezes, depen-
gar, indicador, terceiro dedo e porção        dente de enxertos.
radial do quarto dedo.
                                                   Sendo assim, é importante classificar
     Como sabemos, as lesões dos nervos
                                              as lesões em recentes ou tardias, depen-
periféricos, no aparelho locomotor, vão
                                              dendo do tempo entre o trauma e o aten-
ser traduzidas por:
                                              dimento prestado. Até três semanas são
                                              consideradas recentes e, após este perío-
ALTERAÇÕES MOTORAS
                                              do, tardias. O reparo primário, até cinco a
    A paralisia é observada claramente        sete dias da lesão, é indicado quando: a
logo após a lesão . A hipotrofia muscular     lesão do nervo periférico é limpa, incisa,
é progressiva, sendo evidente após cer-
                                              sem componentes de esmagamento, não
ca de 4 a 6 semanas. Os músculos tor-
                                              há lesão associada, a cobertura cutânea é
nam-se degenerados e fibróticos caso a
                                              adequada, a contaminação é mínima e a
reinervação não ocorra até cerca de dois
                                              equipe e o instrumental cirúrgico são
anos.
                                              apropriados.
ALTERAÇÕES SENSITIVAS                              As vantagens quando a sutura do ner-
                                              vo é realizada no tempo correto implicam
    Todas as modalidades de sensações         numa menor manipulação e desbrida-
(dor, tato, temperatura, estereognosia e
                                              mento do coto nervoso, pouco tecido cica-
discriminação de dois pontos) podem ser
                                              tricial formado, sutura sem tensão, redu-
perdidas, exceto a propriocepção do
                                              ção do tempo de desnervação. Nas repa-
movimento articular e a sensação cinéti-
                                              rações secundárias deve-se buscar um
co-postural.
                                              leito vascular adequado na area da repa-
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS                        racão.

     A desnervação promove uma diminui-       TÉCNICA CIRÚRGICA
ção na circulação. Esta, associada ao
desuso, pode provocar alterações tróficas          O nervo periférico pode ser tratado
da pele e da unha. Estas alterações são       através da neurólise, reconstrução por
graduais e se caracterizam, principalmen-     suturas, enxertos e outras formas . A neu-
                                              rólise é o procedimento cirúrgico de libera-
te, pela mudança na textura e cor da pele.
                                              ção e descompressão de um nervo perifé-
     Quanto mais precoce for a reparação
                                              rico submetido a compressão que pode
do nervo, melhor o prognóstico. As fibras     causar lesão mecânica ou isquêmica. A
musculares estriadas, após cerca de dois      neurólise pode ser externa (sem abrir o
anos de desnervação, sofrem processo          epineuro externo) nos quadros compressi-
de degeneração irreversível e sua reiner-     vos extrínsecos causados, por exemplo,
vação não é acompanhada por retorno de        por tumores. A neurólise pode ser interna
                                              (abrindo o epineuro interno) quando a
sua função. Da mesma forma, o retorno
                                              fibrose peri ou intra-neural causa uma
da função dos receptores de sensibilidade
                                              compressão mecânica dos fascículos e
dependerão da precocidade de sua rei-         dos vasos sangüíneos que nutrem o nervo,
nervação.                                     como nos neuromas em continuidade.
     Outro dado importante é o comporta-           A técnica de sutura do nervo é um dos



                                                                             15
REIMPLANTE DE MEMBROS




Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico.




Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri-
dade dos grupo fasciculares.




           16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



fatores que interfere no retorno de sua                   possível utilizar enxertos de nervo inter-
função, devendo ser um item a ser rela-                   fasciculares. O enxerto de nervo utilizado
cionado ao coletarmos dados sobre a his-                  com maior freqüência é o do nervo sural.
tória do paciente e a lesão. As reconstru-                    A sutura epineural externa: é utilizada
ções podem ser realizadas através de                      para nervos mono ou oligofasciculares
suturas perineurais, epiperineurais e epi-                puramente sensitivos ou motores.
neurais internas e externas. Além disso, é                    A sutura epineural interna (grupos




Esquema da sutura epineural externa.




Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)




                                                                                        17
REIMPLANTE DE MEMBROS



                    fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que
                    possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao
                    nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular
                        A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principal-




          Esquema da sutura
            epineural interna.




      Sutura epineural interna
    do nervo ulnar ao nível do
 punho (nervo com fascículos
       organizados em grupos
  fasciculares bem definidos).
         Observar a sutura de
      dois conjuntos de grupo
fasciculares, um mais radial e
     ventral (sensitivo) e outro
        ulnar e dorsal (motor).




                                   18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



    Detalhe da sutura epineural interna com separaçào em grupos fasciculares:
   A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa-
ções de tensão na zona de sutura.




À esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. À direita sutura epineural interna e externa para promover o
afrontamento fascicular e maior resistência mecânica.


mente quando o epineuro é espesso e em lesões parciais. O perineuro é particularmen-
te mais espesso nas regiões próximas às articulações.
    A sutura epiperineural pode ser utilizada em situações de maior tensão e quando o




                                                                                                                        Esquema da
                                                                                                                        sutura perineural




                                                                                            19
REIMPLANTE DE MEMBROS




        Sutura perineural
em lesão parcial de nervo.




Sutura perineural em lesão
 parcial de nervo periférico


                               perineuro é espesso.
                                   Os enxertos nervosos são realizados obedecendo a distribuição dos grupos fasciculares
                               (enxertos interfasciculares).
                                   Existem outras técnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a




                                         Esquema de
                                   reconstrução com
                                   enxertos de nervo
                                     interfasciculares




                                          20
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR




À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. À direita, ressecção da lesão e reconstru-
ção do nervo mediano com enxerto de nervo sural.


transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglico-
cólico, colágeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (-
NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regene-
ração nervosa. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo uti-
lizadas com finalidade terapêutica.
     O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas,




Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. Notar os neuromas na figura à esquerda. Após a ressecção dos



quando se utiliza enxertos nervosos.
Ao colar um enxerto ao outro (vários               FIBRINOGÊNIO                FIBRINA INSTÁVEL                 FIBRINA ESTÁVEL
cabos unidos pelo adesivo) diminuí-
mos a quantidade de pontos necessá-
rios para o bom afrontamento fascicu-
lar e, consequentemente, a agressão
                                                                  TROMBINA                         FATOR XIII
da manipulação da sutura, mesmo                                    CÁLCIO                           CÁLCIO
que realizada com técnica e material
microcirúrgico. Da mesma forma, a uti-
lização do adesivo de fibrina diminui o                                                           APROTININA
tempo cirúrgico.
     É possível utilizar um adesivo de
fibrina para reconstrução do nervo                                                                               PRODUTOS DE
periférico baseando-se na reação:                                                                                DEGRADAÇÃO
 REABILITAÇÃO                                                                                                     DA FIBRINA




                                                                                          21
REIMPLANTE DE MEMBROS




Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. À esquerda observar o bisel da agulha adicionan-
do uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o
afrontamento do nervo.


     Na reabilitação das lesões do nervo                 protegido de ação mecânica através de
periférico lesado devemos levar em consi-                imobilização com aparelho gessado ou
deração: idade do paciente, dominância                   órtese. O paciente deve ser mandado
da mão, profissão, desempenho nas ativi-                 para a reabilitação e a regeneração deve
dades de vida diária, atividades de seu                  ser avaliada periodicamente pela evolu-
interesse, nível e natureza da lesão, tipo               ção do sinal de Tinel (o choque à percus-
de reparo e componentes de função afe-                   são deverá caminhar numa velocidade de
tados (motor, sensitivo e simpático). Após               1 milímetro por dia). A presença de dor e
a avaliação será possível adequar o trata-               choque no mesmo local, sem progressão
mento de acordo com a necessidade real                   para região distal à reconstrução indica
do paciente.                                             mau prognóstico.
     A reabilitação deve, preferencialmen-                    A utilização de imobilizações intermi-
te, ser iniciada na fase pré-operatória,                 tentes, com órteses, tem por objetivo a pre-
com o objetivo de manter a mobilidade                    venção das deformidades provocadas pela
articular, promover boa condição de pele,                paralisia e perda do equilíbrio muscular nas
reduzir as aderências e orientar o pacien-               diversas formas de lesão dos nervos peri-
te sobre o processo de reabilitação e ree-               féricos. Deve-se ter em mente que nenhu-
ducação que irá se submeter até sua                      ma órtese estática consegue restaurar a
recuperação funcional.                                   dinâmica funcional normal. Além disso, a
     É preciso ressaltar ao paciente o cui-              perda da sensibilidade pode prejudicar a
dado que deve ser tomado com a manipu-                   função motora e aumentar a chance de
lação de objetos cortantes, aquecidos ou                 ferimentos cutâneos. Tais dificuldades tor-
com saliências pontiagudas, pois, com a                  nam o emprego e a adaptação da órtese
alteração da sensibilidade protetora, são                um desafio para o terapeuta.
maiores os riscos de novos ferimentos. O                      Os propósitos e princípios da utiliza-
                                                         ção de órteses em lesão de nervos perifé-
paciente com alteração sensitiva deve
                                                         ricos são:
compensar sua perda com o auxílio da
visão, devendo ser orientado para isto.                  • evitar o estiramento constante dos mús-
                                                           culos paralisados provocado pela ação
PóS-OPERATóRIO                                             dos antagonistas
                                                         • prevenir deformidades articulares
    Após a reconstrução do nervo perifé-                 • prevenir o desenvolvimento de padrões
rico é preciso aguardar sua cicatrização                   de substituição de função
que ocorre em 3 a 4 semanas. Até este                    • maximizar a função do membro
período, o local da reconstrução deve ser                     As órteses podem ser utilizadas



           22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



assim que houver condições adequadas              volar – dedo mínimo e metade ulnar
de cobertura cutânea. As órteses devem        do dedo anular;
ser leves, não provocar áreas de hiper-           dorsal – dedo mínimo e nular.
pressão e estar associadas aos outros
recursos de reabilitação e um bom progra-         Deformidades
ma de exercícios.                                 Deformidade em garra não é tão nítida.
                                              Após reinervação, a deformidade em garra
                                              torna-se cada vez mais intensa e o uso de
                                              órtese, nesta situação, é obrigatório.
1. Lesão distal do nervo ulnar
    Paralisias                                   Objetivo da órtese
    Todos músculos da eminência hipote-          Semelhante ao da lesão distal. A
nar (flexor, abdutor e oponente do dedo       manutenção da flexão passiva total dos
mínimo), interósseos dorsais, interósseos     dedos anular e mínimo é fundamental.
palmares, lumbricais para os dedos míni-
mo e anular, adutor polegar, porção pro-      3. Lesão distal
funda do flexor curto do polegar.                do nervo mediano
    Perda sensitiva                               Paralisias
    volar – dedo mínimo e metade ulnar            Músculos oponente, abdutor e porção
do dedo anular;                               superficial do flexor do polegar, e múscu-
    dorsal – dedo mínimo e anular.            los lumbricais para dedos indicador e
                                              médio.
    Deformidades
    Deformidade em garra dos dedos               Perda sensitiva
mínimo e anular, perda do arco transverso        volar – polegar, dedo indicador, médio
da mão.                                       e metade radial do dedo anular;
                                                 dorsal – polegar, dedo indicador e
    Principal perda funcional                 médio.
    Incapacidade de abrir a mão para
preensão de objetos                                  Deformidades
                                                     Adução do polegar
     Objetivo da órtese
     Evitar a distensão dos músculos              Objetivos da órtese
intrínsecos paralisados dos dedos anular          Impedir a contratura da primeira
e mínimo através do bloqueio da hiperex-      comissura e evitar o estiramento dos mús-
tensão da metacarpofalangeana. Ao man-        culos oponente e abdutor do polegar.
ter a articulação metacarpofalangeana
destes dedos em flexão os extensores
extrínsecos serão capazes de estender as      4. Lesão proximal
interfalangeanas. A órtese deve deixar a         do nervo mediano
maior parte da região palmar livre e não          Paralisias
impedir a flexão dos dedos e a movimen-           Todos músculos da lesão distal em
tação do punho.                               associação com o pronador redondo, pro-
                                              nador quadrado, flexor superficial dos
                                              dedos, flexor profundo dos dedos indica-
2. Lesão proximal                             dor e médio, flexor longo do polegar, fle-
   do nervo ulnar                             xor radial do carpo e palmar longo

    Paralisias                                   Perda sensitiva
    Todos músculos referidos na lesão            volar – polegar, dedo indicador, médio
distal em associação com o flexor profun-     e metade radial do dedo anular;
do do dedo mínimo e anular, e flexor ulnar       dorsal – polegar, dedo indicador e
do carpo.                                     médio.
    Perda sensitiva                              Deformidades



                                                                           23
REIMPLANTE DE MEMBROS



    Supinação do antebraço, extensão do       de preservada encontram-se com hipoes-
polegar, indicador e médio.                   tesia. Testes cuidadosos podem definir a
                                              área real do comprometimento sensitivo.
    Objetivos da órtese                       Com o decorrer do tempo as áreas de
    Impedir a contratura da primeira          hipoestesia apresentam melhora da sensi-
comissura, evitar o estiramento dos mús-      bilidade. A regeneração nervosa em huma-
culos oponente e abdutor do polegar e         nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm
manter mobilidade do dedo indicador e         por dia. O acompanhamento do sinal de
médio                                         Tinel (percussão no trajeto do nervo de dis-
                                              tal para proximal em busca de choque que
                                              traduz a regeneração nervosa) auxilia na
5. Lesão proximal                             interpretação da recuperação da sensibili-
   do nervo radial                            dade em áreas anestésicas.
    Paralisias
    Supinador, extensores radiais longo e     TESTES DE SENSIBILIDADE
curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do indicador e             A utilização dos testes de sensibilida-
dedo mínimo, extensor longo e curto do        de pode nos fornecer dados mais objeti-
polegar, abdutor longo do polegar e exten-    vos de evolução sobre as sensações sub-
sor ulnar do carpo.                           jetivas descritas pelo paciente. Contudo,
                                              para sua aplicação, é necessário conside-
    Perda sensitiva                           rar algumas variáveis que podem alterar a
    Tabaqueira anatômica, dorso do pole-      respostas dos testes, causando uma
gar (sem importância clínica)                 interpretação errônea:

    Deformidades: “mão caída” – incapa-       • Ambiente adequado: deve ser silencio-
cidade de realizar a extensão do punho,         so, livre de distrações;
dedos e polegar.                              • O paciente deve estar relaxado e com
                                                capacidade de concentração;
   Objetivos da órtese                        • Deve conhecer os instrumentos utiliza-
   Impedir o estiramento dos extensores         dos nos testes;
do punho, dedos e polegar, estabilizar o      • Posicionamento adequado do membro a
punho, permitir a extensão passiva dos          ser avaliado;
dedos e polegar.                              • O mesmo examinador deve realizar os
                                                diferentes testes com o mesmo paciente.
SENSIBILIDADE                                      Os testes de sensibilidade podem ser
                                              divididos em:
    Pacientes portadores de lesões nervo-
                                              1. Determinação do limiar de sensibili-
sas devem ser submetidos a uma criterio-
                                                 dade
sa avaliação da sensibilidade. Esta poderá
elucidar dados como a presença de uma             • Tato / Monofilamentos de Semmes-
lesão parcial, acompanhar a evolução da       Weinstein (teste de Von Frey): consta de
reinervação e determinar a necessidade de     um conjunto de monofilamentos de nylon,
uma reeducação sensorial.                     com diâmetros diferentes, capazes de
    O exame clínico pode revelar altera-      promover uma pressão de força de 0,05 a
ções do trofismo, alteração da função         300 gm, quando tocados, perpendicular-
vasomotora, perda da sudorese, atrofia        mente, na pele, até se curvarem. O
da polpa dos dedos, alterações ungueais,      paciente deve referir se sentiu ou não o
crescimento e queda de pêlos, susceptibi-     toque, sem o auxílio da visão.
lidade a lesões, lentidão na cicatrização e       • Teste vibratório (diapasão): o teste
outros.                                       consiste na aproximação de um diapasão
    Após a lesão de um nervo periférico a     de 30 cps (ciclos por segundo), para cor-
área autonômica torna-se anestesiada e        púsculos de Meissner (tato), e o de 256
áreas vizinhas de regiões com sensibilida-    cps, para os corpúsculos de Pacini (pres-



         24
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



são), em vibração, com o paciente de                 tam da informação do paciente:
olhos fechados.                                    • Velocidade de condução nervosa –
      • Temperatura – calor / frio: determi-   estudos elétricos – eletroneuromiografia
nada com o auxílio e dois tubos de ensaio          • Teste da ninhydrina: realizado com a
no interior dos quais se coloca água fria e    palma da mão limpa e colocada sob a luz,
água morna (aproximadamente entre 4º C         por 15-20 minutos, para facilitar a sudore-
e 40º C), sendo o paciente capaz de iden-      se. Em um papel poroso com ninhydrina,
tificar, de olhos fechados, os estímulos       são comprimidas as impressões digitais,
térmicos de calor e frio. Nas lesões nervo-    produzindo uma cor arroxeada na região
sas a sensação de frio geralmente retorna      da sudorese, após 12 horas de secagem.
antes da do calor.                             Onde não houver inervação não há colo-
      • Dor: sem o auxílio da visão, com um    ração. Este teste é pouco utilizado atual-
pequeno alfinete de costura, realizamos        mente.
um leve toque na superfície a ser exami-           • Teste de Enrugamento: este teste é
nada. A dor é uma das primeiras sensa-         muito utilizado em crianças pela sua faci-
ções recuperadas com a regeneração             lidade, é observado o enrugamento da
nervosa.                                       pele após imersão na água por 15-20
                                               minutos. Onde não ocorrer o enrugamen-
2. Testes funcionais                           to da pele, não há inervacão. Este teste é
     • Teste de Dellon (modificação do         pouco utilizado atualmente.
“pickup test” de Moberg): o paciente deve
retirar, de uma caixa, 10 pequenos obje-       REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE
tos metálicos conhecidos (clipe de papel,
parafuso, porca, chave, etc.), num dado            Os pacientes que necessitam de ree-
tempo, nomeando-os, com e sem o auxí-          ducação da sensibilidade são aqueles
lio da visão. É considerado normal se o        que apresentam perda grave da sensibili-
tempo utilizado, sem o auxílio da visão, é     dade protetora ou da sensibilidade discri-
inferior ao dobro do tempo utilizado com       minativa.
este auxílio. Este teste avalia a estereog-        O paciente com perda da sensibilida-
nosia e destreza manual.                       de protetora deve ser educado e instruído
     • Discriminação entre 2 pontos Es-        para os métodos de compensação:
tática e Móvel: a discriminação de 2 pon-           1. evitar a exposição da área compro-
tos estática de Weber- Moberg, consiste        metida ao calor, frio e objetos pontiagudos
no estímulo da polpa digital com duas               2. não aplicar maior força que o
pontas separadas a uma distância conhe-        necessário para manipular um objeto ou
cida, alternando, aleatoriamente, ora uma      instrumento
ponta, ora as duas pontas. O paciente               3. criar a consciência de que quanto
deverá referir, com os olhos fechados, se      menor a área de apoio, maior a pressão e
sentiu apenas uma ou duas pontas. Na           maior o risco de lesão. Utilizar objetos e
polpa digital, a sensibilidade é considera-    utensílios que permitam apoio em grande
da normal se a distância entre os dois         área.
pontos encontra-se até cerca de 5mm,                4. evitar tarefas que impliquem na uti-
entre 5 a 10mm a sensibilidade tátil está      lização de uma mesma ferramenta por
diminuída e, acima de 10mm, existirá ape-      longo período de tempo
nas sensibilidade protetora. A discrimina-          5. examinar freqüentemente as áreas
ção móvel entre dois pontos, descrito por      cutâneas comprometidas para surpreen-
Dellon, consiste na realização do mesmo        der hiperemia, sofrimento e lesões.
teste descrito porém com o uso de um                6. cuidar da pele diariamente com
estímulo móvel, roçado de proximal para        hidratantes
distal, com uma distância de aproximada-            7. tratar dos ferimentos com precoci-
mente 10mm. É considerado normal até           dade
3mm e alterada se a distância for maior             Os pacientes com perda da sensibili-
que 3mm entre os dois pontos.                  dade discriminativa são submetidos à ree-
3. Testes objetivos que não necessi-           ducação com objetivo de ensinar ao



                                                                              25
REIMPLANTE DE MEMBROS



paciente a interpretar com maior eficiência   como regra absoluta e devem ser modifi-
as mensagens sensórias enviadas ao            cados de acordo com a necessidade e até
cérebro. Os melhores candidatos são           com a filosofia de tratamento do serviço. O
aqueles que apresentam sensibilidade          objetivo de apresentar um modelo básico
protetora e sensibilidade tátil na polpa      de reabilitação é o de orientar as necessi-
digital medida pelos monofilamentos de        dades básicas, no tratamento das lesões
Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm.            dos nervos periféricos, podendo, ou
                                              devendo, ser modificado de acordo com
                                              as necessidades de cada paciente.
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE                           Nas reconstruções do nervo ulnar, ou
                                              mediano, isolados, ou em conjunto, à nível
    Após a lesão de um nervo periférico o     de punho, a reabilitação segue, basica-
quadro motor caracteriza-se por paralisia     mente, o protocolo abaixo descrito:
completa dos músculos por ele inervado.            • Até o SEXTO DIA após o reparo do
Com a regeneração nervosa, há retorno         nervo, o membro é mantido em repouso
gradativo da capacidade motora que pode       com curativo e goteira gessada mantendo
ser avaliado pelo desaparecimento das         o punho em até 30 de flexão.
deformidades, recuperação dos movimen-             • Após o SÉTIMO DIA, pode ser con-
tos e da força. A força pode ser medida       feccionada uma órtese estática, em subs-
graduando os movimentos de acordo com         tituição a tala gessada, com bloqueio dor-
a sensibilidade do examinador ou através      sal do punho, sem causar estresse na
de instrumentos (dinamômetros de pinça        região do reparo. Quando a lesão é na
ou de preensão). Com relação ao exami-        região proximal do antebraço, a órtese
nador, normalmente é dada uma nota ao         deve manter o cotovelo também em fle-
músculo:                                      xão. Nas lesões do nervo mediano, pode-
0 – músculo paralisado                        se incluir uma barra em “C” na órtese,
1 – músculo com contração mas incapaz         com o objetivo de proteger e prevenir uma
    de realizar movimentos                    contratura em adução do polegar.
2 – músculo capaz de realizar movimen-             • Com DUAS SEMANAS de reparo,
    tos sem ação da gravidade                 após a retirada dos pontos, iniciar o tra-
                                              tamento da cicatriz, já descrito anterior-
3 – músculos capazes de vencer a força
                                              mente, e intensificar a movimentação de
    da gravidade
                                              flexão e extensão ativa e passiva das
4 – músculos capazes de vencer uma            articulações interfalangeanas e metacar-
    resistência                               pofalangeanas, mantendo o punho em
5 – músculo normal                            flexão.
     Com os instrumentos, normalmente              • Após a TERCEIRA SEMANA, o
são realizadas, no mínimo, 3 medidas          punho gradativamente atinge a posição
com dinamômetros para pinça digital late-     neutra e o massageamento cicatricial,
ral, pinça digital polpa-polpa, preensão      além de combater a formação de aderên-
com JAMAR e outros tipos de dinamôme-         cias, auxilia no processo de dessensibili-
tros.                                         zação da região da sutura.
                                                   • Na QUARTA SEMANA, iniciar a
                                              mobilização ativa do punho. A órtese é
PROTOCOLO DE REABILITACÃO                     mantida, para repouso e uso noturno, e
                                              retirada para a realização de exercícios
    Descreveremos um protocolo básico         de punho e dedos.
de reabilitação das lesões nervosas que            • Na QUINTA SEMANA a órtese é
deve ser modificado caso ocorram inter-       mantida apenas durante a noite. No caso
corrências no intra-operatório, durante o     de crianças, optar por uso constante da
pós-operatório imediato ou, ainda, outros     órtese por mais uma semana. Nesta fase,
fatores complicadores como a idade do         avaliar a função motora da mão e indicar
paciente, patologias associadas, etc. Tais    o uso de órteses específicas para cada
protocolos não podem ser considerados         tipo de lesão. A órtese irá suprir e com-



         26
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR



pensar o déficit motor, prevenir as contra-   das articulacões interfalangeanas, man-
turas musculares e deformidades devido        tendo a extensão das articulações meta-
ao uso desequilibrado da mão. Nas             carpofalangeanas e do punho.
lesões do nervo mediano, o mais impor-              • Após a QUARTA SEMANA, realiza-
tante é o uso de órtese estática para man-    mos a mobilização do punho e a órtese é
ter a abdução do polegar, facilitando o       remodelada para permitir a movimentação
treino dos movimentos de pinça. Nas           ativa do punho durante seu uso.
lesões do nervo ulnar, utilizar órtese de           • Na SÉTIMA SEMANA, exercícios de
bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos, evitando    fortalecimento da musculatura extensora
a postura em garra destes. Nas lesões         são gradativamente incluídos, e diferen-
simultâneas de nervo mediano e ulnar, uti-
                                              tes atividades ocupacionais podem ser
lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan-
                                              utilizadas para estimular o uso da mão e
geanas do 2º ao 5º dedos, acoplada ao
                                              seu treino funcional de coordenação.
abdutor do polegar, impedindo, desta for-
ma, as duas deformidades                            A habilidade funcional da mão implica
     • A partir da SEXTA SEMANA realizar      na interação desta com o meio ambiente
exercícios de extensão de punho e dedos       e a exploração de seus objetos, depen-
e iniciar o programa de reeducacão sensi-     dendo, diretamente, do retorno da sensi-
tiva, quando indicado. Quando há rigidez      bilidade. Assim, salientamos que, na rea-
articular, indicar exercícios ativos e uso    bilitação das lesões de nervos periféricos,
das órteses dinâmicas, prevenindo as          é fundamental o emprego de um progra-
deformidades, e favorecendo o ganho e         ma completo da função da mão.
amplitude de movimento. Progres-
sivamente, os exercícios de alongamento
                                              ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
e fortalecimento da musculatura vão sen-
do introduzidos, de acordo com cada
                                                   Após a lesão de um nervo periférico,
caso, além de exercícios específicos para
                                              a resposta esperada é a de atrofia das
cada grupo muscular comprometido. O
                                              fibras musculares e substituição progres-
processo de reequilíbrio muscular é gra-
dativo e segue o tempo de reinervacão.        siva por tecido conjuntivo fibroso. Este
Cada vez mais a coordenação e a destre-       processo dura cerca de 30 a 36 meses
za manual se aprimoram para a realiza-        após a denervação. Muitos tem indicado
ção das atividades mais apuradas e, por       o uso de estimulação elétrica para evitar
conseqüência, as órteses vão sendo gra-       ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos
dativamente retiradas até o restabeleci-      sugerem o uso de estimulação elétrica
mento da função total da mão.                 diária por, no mínimo, 30 minutos. Por
                                              outro lado, existem relatos sobre efeitos
     Nas reconstruções do nervo radial, o     deletérios da estimulação elétrica em
protocolo básico inclui :                     músculos denervados. Se houver expec-
     • Até o SEXTO DIA pós reparo, man-       tativa de retorno da função muscular em
temos o membro em repouso com o               15 a 18 meses, a estimulação elétrica
punho em extensão em imobilização ges-        parece não proporcionar nenhum benefí-
sada.                                         cio. Alguns estudos demonstraram que a
                                              recuperação de músculos denervados
     • Após a PRIMEIRA SEMANA, é con-
                                              não submetidos a estimulação elétrica é
feccionada uma órtese dinâmica, manten-
                                              o mesmo que os submetidos. Naqueles
do o punho em extensão estática, e dedos
                                              paciente onde a expectativa de reinerva-
e polegar com extensão dinâmica. Nas
                                              ção muscular é maior que 2 a 3 anos o
lesões mais proximais, o cotovelo deve
ser imobilizado.                              uso de estimulação elétrica é questioná-
                                              vel e há necessidade de maiores estudos
     • Na SEGUNDA SEMANA, após
                                              sobre estímulos que imitam a fisiologia
remoção das suturas, iniciamos o trata-
                                              muscular para estabelecer seu real
mento cicatricial com massageamento e
                                              benefício.
uso de silicone para a remodelagem cica-           Anthony, M.S.: “Sensory evalution”; in Clark,
tricial. São iniciadas também movimenta-      G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.;
ção ativa e passiva de flexão e extensão      Eddington, L.V.: Hand rehabilitation- approach guide,




                                                                                   27
REIMPLANTE DE MEMBROS



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                                   Anthony, M.S.: “Sensory re-education”; in Clark, G.L.        o adesivo de fibrina. Dissertação de Mestrado apresentada
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                                                                                                      Omer, G.E.Jr.; Spinner, M.: Management of peripheral
                             Livingstone, pp 1479, 1988.
                                                                                                nerve problems, Philadelphia, W.B. Saunders, 1980.
                                   Hunter, J.M.; Schneider, L.H.; Mackin, E.J. Callahan,
                                                                                                      Omer, G.E.: ”Nerve response to injury and repair”; in
                             A.D.: “Sensibility testing: clinical methods”; in Rehabilitation
                                                                                                Hunter, J.M. & Schneider, L.H. & Mackin, E.J. & Callahan,
                             of the hand: surgery and therapy, Missouri, The C.V. Mosby
                                                                                                A.D.: Rehabilitation of the hand: surgery and therapy,
                             company ,1990, 3º ed., Cap.44, p.594-610.
                                                                                                Missouri, The C.V. Mosby company, 1990, 3ed., Cap. 37,
                                   Jabaley, M.E.: Peripheral nerve injuries. In, Evarts,
                                                                                                p.515-522.
                             C.M., ed., Surgery of the Musculoskeletal System,
                             Edimburg, Churchill Livongstone, 1: 107 – 1: 144, 1983.                  Orgel, M.G.: Epineural versus perineurial repair of
                                   Jewett, D.L., McCaroll, H.D.: Nerve repair and regene-       peripheral nerves. Clin. Plast. Surg., 11:101, 1984.
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                             Mosby, 1980.                                                       nerves. Baltimore, Williams and Wilkins, 1972.
                                   Kimura, L.K.; Rodrigues, C.J.; Rodrigues junior, A.J.;             Selzer, M.E.: Regeneration of peripheral nerve. In,
                             Mattar Junior, R.; Paula, E.J.L.; Okane, S.Y.; Rezende,            Sumner: The Physiology of peripheral nerve disease. W.B.
                             M.R.; Azze, R.J. Mapeamento fascicular de nervos perifé-           Saunders Company, Philadelphia, 1980.
                             ricos por método histoquímico da acetil-colinesterase. Rev.              Spinner, M.: Injuries to the major branches of periphe-
                             Bras. Ortop., v. 31 (3), 1996.                                     ral nerves of the forearm, 2nd ed., Philadelphia, W.B.
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                             ve repair. Orthop. Clin. North Am., 12: 277, 1981.                       Spinner, M.: “Nerve lesions in continuity”; in Hunter,
                                   Malick, M.H.; Kasch, M.C.: “Nerve injuries in the upper      J.M.; Schneider, L.H.; Mackin, E.J.; Callahan, A.D.:
                             extremity”; Callahan, A.D.; in Manual on management of             Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, Missouri,
                             specific hand problems, Pittsburgh, Aren publications,             The C.V. Mosby company, 1990, 3ed, Cap. 38, p.523-529.
                             1984, 1º ed. Cap. 1, p.2-30.                                             Sunderland, S.: Nerves and nerve injuries. 2nd ed.,
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                             37-40, 1973.                                                       163:57, 1982.
                                   Matras, H.; Vbraun, F.; Lassmann, H.; Ammerer, H.P.;               Wilgis, E.F.S.: Nerve repair and grafting. In Green,
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                             report). J. Max. Fac. Surg. 1: 236-247, 1973.                      Livingstone, pp 1373, 1988.




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Fasciculo3

  • 1. 3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE LESÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS
  • 2. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR LESÕES INTRODUÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS Os nervos periféricos são extensões do Sistema Nervoso Central e responsáveis pela integração das atividades das extremidades, em suas funções sen- sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres- são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração. Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais. Prof. Dr. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo J. Azze Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA: de Ortopedia e Traumatologia Coordenação Editorial: Dr. F. E. de Godoy Moreira Ábaco Planejamento Visual da Faculdade de Medicina Colaboradores: da Universidade de São Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP Ilustrações Médicas: José Falcetti Rodrigo R. Tonan REDAÇÃO: Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Chefe do Grupo de Mão do Departamento Impressão: Nova Página de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Professor Ronaldo J. Azze Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 – 01423-010 de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 3
  • 3. REIMPLANTE DE MEMBROS HISTÓRICO: definitivamente que fibras nervosas viá- A evolução do tratamento das veis, em um nervo periférico degenerado, lesões dos nervos originam-se e crescem a partir do coto periféricos proximal e não através de auto-regenera- ção da porção distal degenerada. Seu tra- Até o século XIX sabia-se que, após a tado de histologia e patologia revoluciona reparação de um nervo periférico, poder- os conceitos sobre nervos periféricos, de se-ia obter a recuperação funcional das tal forma que autores modernos conside- estruturas por ele inervadas, mas desco- ram-no responsável pelo início da era nhecia-se o mecanismo pelo qual isto moderna nas pesquisas sobre regenera- ocorria. Vários relatos de insucesso fize- ção nervosa. ram com que as reconstruções caíssem No século XX, nomes como Tinel, em descrédito. É surpreendente que a pri- Seddon, Moberg, Sunderland e outros se meira publicação otimista, em relação a associaram com os grandes avanços nos lesão de nervo periférico date de 1393, estudos das lesões, diagnóstico e trata- onde seu autor, Chauliac, relata suas mento em nervos periféricos. observações sobre reparações de nervos Os conflitos e as guerras, apesar dos periféricos e tendões que restabeleciam maleficios que sempre trazem, proporcio- completamente a função. naram avanços às custas do sofrimento O conceito da reconstrução do nervo humano. Durante guerra civil americana, periférico, através de sua sutura, não foi Weir Mitchell relatou suas observações aceito até 1850. Paget (1847) descreveu sobre lesões de nervos periféricos por um paciente com 11 anos de idade, com armas de fogo. Seu artigo foi publicado lesão do nervo mediano, com recupera- em 1864 e inclui a primeira descrição ção total após 1 mês do reparo. Marie sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor Jean Pierre Florens (1828) reportou o publica seu clássico trabalho “Lesões de sucesso obtido com a transposição de nervos periféricos e suas conseqüências”. nervos motores dos músculos flexores Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na para extensores das asas de aves. França e Hoffman na Alemanha estudam Em 1850, Augustus Waller apresenta a regeneração de nervos reparados. Em seu clássico trabalho sobre a degenera- 1915, Tinel publica seu trabalho sobre ção nervosa após uma lesão. Traba- regeneração de nervos, descrevendo a lhando no laboratorio de sua casa, des- dor como sinal de irritação e mal prognós- creveu a degeneração nervosa . O estudo tico e o “choque” como sinal de reinerva- de Waller nos nervos hipoglosso e glosso- ção. faríngeo de sapos demonstrou não ape- Seddon (1948) classifica os diversos nas a degeneração do axônio distal, mas tipos de lesão de nervos periféricos como também o processo de regeneração ner- neurapraxia, axoniotmese e neurotmese. vosa, quando se mantém o cilindro-eixo Seus conceitos de reparo de nervos peri- intacto. Ele notou que a progressão da féricos e enxertos de nervo são obedeci- regeneração é mais rápida nos jovens e dos até hoje. que a estimulação elétrica galvânica não Sundderland (1945), na Austrália, es- altera a velocidade de regeneração. A tudou com detalhes a anatomia topográfi- importância de Augustus Waller pode ser ca interna dos nervos periféricos. Seu tra- expressada pela denominacão de dege- balho trouxe o suporte para a teoria mo- neracao walleriana dada ao conjunto de derna de reparo interfascicular. Classifica fenômenos que ocorrem no axônio distal as lesões de nervos periféricos em 5 após uma lesão. graus, segundo o comprometimento ana- Em seus trabalhos publicados em tômico. 1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra Jabaley, mais tarde (1980), descreve 4
  • 4. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR a topografia fascicular de nervos periféri- mais é que o retículo endoplasmático cos através de métodos microcirúrgicos. rugoso da célula condensado, outras Relata que, com a utilização do microscó- organelas e o núcleo com seu nucléolo. pio, consegue-se o mapeamento fascicu- Existem neurônios envoltos por uma lar com maior precisão. Discorda de camada de mielina, produzida pelas Sundderland, referindo que o nervo pos- células de Schwann, e neurônios não sui, em sua maior extensão, um padrão mielinizados. Nos mielinizados existem uniforme e homogêneo de fascículos estreitamentos denominados nódulos de paralelos. Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas O sueco Erik Moberg estudou com na condução saltatória do estímulo ner- detalhes a sensibilidade e propôs méto- voso. O número de neurônios é sempre dos de avaliação, como a discriminação o mesmo, desde o nascimento, não há entre dois pontos. reposição de células nervosas após sua Um grande avanço nas cirurgias do destruição. No aparelho locomotor o nervo periférico foi dado com Smith orgão efetor é a fibra muscular ou os (1964) introduzindo as técnicas microci- corpúsculos de sensibilidade. rurgicas ,com isto iniciando uma nova era O nervo periférico consiste num feixe que trouxe avanços extraordinários no tra- ou feixes de fibras nervosas. As fibras tamento destas lesões. motoras se originam da coluna anterior da Millesi e col. (1967) utilizam técnicas medula espinhal, as sensitivas da coluna e microcirúrgicas e demonstram ser possí- gânglio posterior e as fibras simpáticas vel realizar enxertos interfasciculares com dos axônios das células no gânglio simpá- nervos cutâneos autólogos, obedecendo tico do sistema nervoso autônomo. o mapeamento fascicular . O trauma pode provocar lesão de Matras (1973) relata sua experiência fibras nervosas (axônios e bainhas con- com a utilização do adesivo de fibrina nas juntivas), sendo que, na maioria das reparações de nervos periféricos. vezes, o corpo celular do neurônio envol- Taylor e Ham (1977) realizam o trans- vido permanece viável. plante de nervo autólogo vascularizado Cada fibra é completamente envolvi- através de microanastomoses vasculares. da por uma bainha protetora ou envoltório Mattar e col., em nosso meio, estu- de tecido conectivo chamado endoneuro. dam o uso do adesivo de fibrina humana Este é elástico e resistente, protegendo (1990), do enxerto de membrana basal as fibras de traumas mecânicos. (1990) e do enxerto de nervo vasculari- Várias fibras nervosas, de diferentes zado (1992), nas lesões de nervos peri- tamanhos, são agrupadas e esta união féricos. forma os fascículos nervosos. Cada fascículo é envolvido por um tecido conectivo denso e forte que o pro- O NERVO – ANATOMIA tege de traumas e compressões exter- nas, chamado perineuro. O perineuro A unidade funcional do nervo periféri- tem como funções: manter a pressão co é o neurônio, constituído por um corpo intrafascicular auxiliar na manutenção do celular, localizado na medula ou no gân- fluxo axoplasmático, proteger as fibras glio espinal e sua expansão, a fibra nervo- nervosas e formar uma barreira entre as sa, formada pelo axônio e a bainha con- fibras nervosas e outros tecidos. O peri- juntiva que o envolve, o endoneuro. neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de A fibra nervosa possui cerca de espessura, sendo mais espesso em 2 a 2,5 m (e é impossível de ser aborda- regiões de articulações, onde pode ser da cirurgicamente. O corpo celular pos- mais facilmente submetido a sutura cirúr- sui prolongamentos denominados den- gica. dritos, a substância de Nissl que nada Na maioria das vezes, os fascículos 5
  • 6. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Desenho esquemático do neurônio desde o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo de sensibilidade ou fibra muscular) 7
  • 7. REIMPLANTE DE MEMBROS endoneuro epineuro externo epineuro interno perineuro perineuro endoneuro polifascicular oligofascicular monofascicular Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno, perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular e na direita monofascicular. caminham de forma relativamente organi- conhecido como degeneração axônica ou zada dentro do nervo periférico, envoltos centrípeta. por tecido conjuntivo denominado epineu- A degeneração walleriana é um pro- ro interno. Mais externamente este tecido cesso de degradação de todas as estru- conjuntivo se espessa e forma o epineuro turas do axônio distal à lesão, que perde externo, que engloba todos estes fascícu- sua continuidade com o corpo celular do los. neurônio. A degeneração axônica ocorre Tanto o perineuro como o epineuro em alguns milímetros ou centímetros pro- externo são mais espessos ao nível das ximalmente à lesão e sua extensão varia articulações, protegendo os nervos perifé- de acordo com a intensidade do trauma. ricos durante os movimentos. Nos processos de degeneração walleria- na e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de DEGENERAÇÃO NERVOSA Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axo- Após uma lesão nervosa, ocorre um plasma produzido pelo corpo celular processo degenerativo no segmento distal durante o processo de regeneração ner- que é chamado degeneração walleriana vosa. ou centrífuga e no segmento proximal, REGENERAÇÃO NERVOSA 8
  • 8. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. À esquerda esquema plexiforme descrito por Sundeland. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos. Próximo as articulações proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme. 9
  • 9. REIMPLANTE DE MEMBROS Neurônio normal Reação do corpo celular (cromatólise) e degeneração Walleriana após a lesão Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cro- matólise no corpo celular, a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio. 10
  • 10. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Divisão das células de Schwann Cones de crescimento Neurônio regenerado (bandas de Büngner) 11
  • 11. REIMPLANTE DE MEMBROS provocadas por tumores, hematomas, Após a lesão nervosa ocorrem uma saliências ósseas, entre outras; ou por série de alterações no corpo celular do pressão de um torniquete, uma faixa de neurônio, conhecidas por cromatólise. Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro- Neste processo, o retículo endoplasmáti- visoria. co condensado, conhecido como substân- Cada um destes agentes podem cau- cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma sar alterações anatomopatológicas dife- da célula, o núcleo e nucléolo aumentam rentes de acordo com o nível de acometi- de tamanho e se dirigem para a periferia mento da fibra nervosa. da célula, aumenta a quantidade de DNA e RNA; e a célula se prepara para um pro- cesso de metabolismo intenso,produzindo TIPOS DE LESÃO o axolasma que irá invadir o tubo endo- neural distal. A velocidade de produção do As lesões são classificadas em três axoplasma permite uma regeneração ner- graus, segundo Seddon, ou cinco graus, vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milí- segundo Sunderland. metros por dia. No primeiro grau de lesão (neurapra- Grupos de fibras nervosas ,em dife- xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a rentes níveis, podem ser lesados por trau- estrutura do nervo permanece intacta, ma mecânico, térmico, químico ou por porém a condução axonal esta interrom- isquemia; e o prognóstico da lesão depen- pida. Há uma perda temporária da função de tanto do mecanismo do trauma, quan- motora do nervo com disfunção da pro- to do nível em que a estrutura nervosa foi priocepção, estímulo vibratório, tato, dor lesada. e sudorese .Não há degeneração walle- Dependendo do tipo de trauma e de riana. lesão há variação na conduta a ser tomada. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a Os ferimentos causados por trauma interrupção do axônio mas as bainhas mecânico com elemento cortante são de conectivas permanecem intactas. Surge a diagnóstico mais simples e devem ser degeneração walleriana causando parali- tratados pela reconstrução cirúrgica. sia motora, sensitiva e autonômica, porém Classicamente, os causados por arma de a recuperação pode ser de bom prognósti- fogo de pequeno calibre são tratados, ini- co, com tempo variável de acordo com o cialmente, não cirurgicamente, por cerca nível da lesão. Sunderland subdividiu esta de 60 dias, antes de se estabelecer a lesão em três grupos: grau II – lesão do conduta definitiva, dependendo de sua axônio, grau III – lesão da fibra nervosa evolução. As lesões nervosas graves (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do causadas por frio são raras em nosso fascículo (axônio + endoneuro + perineu- país. Ocasionalmente ocorrem neuropra- ro). A lesão grau IV tem pior prognóstico xias a frio após uso excessivo de bolsas que a III, e esta pior que a II, devido ao ris- de gelo por esportistas, por exemplo. As co de uma regeneração imperfeita (reiner- ocasionadas pelo calor e por substâncias vação cruzada), causando déficit motor e químicas também são raras. As causa- sensitivo residuais e possível necessidade das por compressão são de maior ou de reeducação sensitiva. No grau IV a menor gravidade dependendo do tempo lesão pode ser tratada através da repara- de isquemia provocado. Elas podem ser ção cirúrgica por envolver até o perineuro. 12
  • 12. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Processo de regeneração nervosa. Observar a divisão das células de Schwann formando as bandas de Büngner, a fagocitose por células do sistema retículo endotilial (macrófagos), brotamento axônico e os cones de crescimento. Nervos com este tipo de lesão podem evo- SEDDON SUNDERLAND LESÃO luir com a formação de neuromas em con- tinuidade e grave comprometimento da Neurapraxia Grau I Disfunção (ausência de lesão) função. Na axoniotmese o epineuro sem- pre se encontra preservado. Axoniotmese Grau II axônio Na neurotmese de Seddon (lesão Axoniotmese Grau III axônio + endoneuro (fibra) grau V de Sunderland) todo o nervo e suas estruturas estão lesadas. Não há Axoniotmese Grau IV axônio + endoneuro + perineuro (fascículo) integridade do epineuro. A reparação Neurotmese Grau V axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo) sempre é cirúrgica. A regeneração e rei- nervação nunca é completa e, geralmen- te, os pacientes evoluem com alguma O quadro clínico caracterizado pela deficiência residual quanto a função moto- paralisia motora e sensitiva dependerá do ra e sensitiva. nervo acometido. No membro superior os Quadro esquemático das classifica- mais freqüentemente acometidos são o ções das lesões do nervo periférico: mediano, ulnar e radial. 13
  • 13. REIMPLANTE DE MEMBROS NERVO MEDIANO nas, principalmente dos dedos mínimo e anular. Pela paralisia dos interósseos há A lesão do nervo mediano provoca perda da capacidade de adução e abdu- uma paralisia e hipotrofia de alguns mús- ção dos dedos. Os músculos da eminên- culos da eminência tenar e uma perda da cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo- sensibilidade ao nível de polegar, dedos nente do dedo mínimo) encontram-se indicador, médio e metade radial e volar paralisados e hipotróficos. O dedo míni- do anular. Os músculos afetados em mo encontra-se abduzido devido a preva- lesões a nível do punho são o abdutor lência do extensor comum dos dedos e curto do polegar, porção superficial do fle- extensor do dedo mínimo em relação à xor curto, oponente do polegar e o primei- ação da musculatura lumbrical e adutora ro e segundo lumbricais. Neste nível há deste. O adutor do polegar e a porção perda da oponência do polegar e uma profunda do flexor curto paralisados com- tendência a deformidade em hiperexten- prometem a função de adução do pole- são das metacarpofalangeanas dos gar. dedos indicador e médio. A perda sensitiva ocorre, em geral, no Quando as lesões ocorrem em nível dedo mínimo e metade ulnar e volar do mais proximal (braço, cotovelo ou cervi- dedo anular cal) os músculos extrínsecos são também Nas lesões mais altas, os músculos comprometidos (flexor longo do polegar, flexor ulnar do carpo e flexor profundo do porção radial do flexor profundo dos quarto e quinto dedos são afetados. dedos, flexor superficial dos dedos, os A principal dificuldade dos pacientes pronadores, flexor radial do carpo e pal- com lesão do nervo ulnar é a diminuição mar longo. Ocorre perda do controle da em média de 50% da força de preensão. flexão da falange distal dos dedos indica- Esta é principalmente atribuída a incapa- dor e médio, perda da função dos flexores cidade de abdução dos dedos, prejudi- superficiais, deficiência da pronação e cando a circundução de um objeto no ato tendência a desvio ulnar do punho. de preensão. Estas alterações musculares provo- A ineficiência da ação da musculatu- cam uma dificuldade em manipular ra adutora do polegar dificulta também a pequenos objetos (também prejudicada execução de pinçamentos com o indica- pela perda sensitiva) e deficiência de for- dor. ça de preensão palmar dificultando a preensão de objetos maiores. NERVO RADIAL A lesão do nervo radial é reconhecida NERVO ULNAR pela postura em flexão devido a paralisia As lesões do nervo ulnar provocam da musculatura extensora do punho, uma paralisia e hipotrofia da maioria dos dedos e polegar: abdutor longo do polegar, músculos intrínsecos da mão (interós- extensor curto do polegar, extensor longo seos palmares, interósseos dorsais, lum- do polegar, extensor radial curto e longo bricais dos dedos mínimo e anular, mús- do punho, extensor comum de dedos, culos da eminência hipotenar, adutor do extensor próprio dos dedos indicador e polegar e porção profunda do flexor curto mínimo e extensor ulnar do carpo. do polegar) acarretando uma deformida- Funcionalmente esta lesão acarreta de em garra da mão, caracterizada por uma grande dificuldade em realizar a hiperextensão da articulação metacarpo- preensão de um objeto pois o paciente falangeana e flexão das interfalangea- não consegue posicionar a mão para 14
  • 14. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR segurá-lo. Sendo assim, a mão não esta- mento dos cotos de um nervo periférico bilizada é pouco utilizada nas atividades lesado. Quando há solução de continuida- pessoais. de completa, os cotos do nervo retraem A sensibilidade promovida pelo nervo progressivamente, tornando sua recons- radial corresponde a face dorsal do pole- trução mais complexa e, às vezes, depen- gar, indicador, terceiro dedo e porção dente de enxertos. radial do quarto dedo. Sendo assim, é importante classificar Como sabemos, as lesões dos nervos as lesões em recentes ou tardias, depen- periféricos, no aparelho locomotor, vão dendo do tempo entre o trauma e o aten- ser traduzidas por: dimento prestado. Até três semanas são consideradas recentes e, após este perío- ALTERAÇÕES MOTORAS do, tardias. O reparo primário, até cinco a A paralisia é observada claramente sete dias da lesão, é indicado quando: a logo após a lesão . A hipotrofia muscular lesão do nervo periférico é limpa, incisa, é progressiva, sendo evidente após cer- sem componentes de esmagamento, não ca de 4 a 6 semanas. Os músculos tor- há lesão associada, a cobertura cutânea é nam-se degenerados e fibróticos caso a adequada, a contaminação é mínima e a reinervação não ocorra até cerca de dois equipe e o instrumental cirúrgico são anos. apropriados. ALTERAÇÕES SENSITIVAS As vantagens quando a sutura do ner- vo é realizada no tempo correto implicam Todas as modalidades de sensações numa menor manipulação e desbrida- (dor, tato, temperatura, estereognosia e mento do coto nervoso, pouco tecido cica- discriminação de dois pontos) podem ser tricial formado, sutura sem tensão, redu- perdidas, exceto a propriocepção do ção do tempo de desnervação. Nas repa- movimento articular e a sensação cinéti- rações secundárias deve-se buscar um co-postural. leito vascular adequado na area da repa- ALTERAÇÕES VASOMOTORAS racão. A desnervação promove uma diminui- TÉCNICA CIRÚRGICA ção na circulação. Esta, associada ao desuso, pode provocar alterações tróficas O nervo periférico pode ser tratado da pele e da unha. Estas alterações são através da neurólise, reconstrução por graduais e se caracterizam, principalmen- suturas, enxertos e outras formas . A neu- rólise é o procedimento cirúrgico de libera- te, pela mudança na textura e cor da pele. ção e descompressão de um nervo perifé- Quanto mais precoce for a reparação rico submetido a compressão que pode do nervo, melhor o prognóstico. As fibras causar lesão mecânica ou isquêmica. A musculares estriadas, após cerca de dois neurólise pode ser externa (sem abrir o anos de desnervação, sofrem processo epineuro externo) nos quadros compressi- de degeneração irreversível e sua reiner- vos extrínsecos causados, por exemplo, vação não é acompanhada por retorno de por tumores. A neurólise pode ser interna (abrindo o epineuro interno) quando a sua função. Da mesma forma, o retorno fibrose peri ou intra-neural causa uma da função dos receptores de sensibilidade compressão mecânica dos fascículos e dependerão da precocidade de sua rei- dos vasos sangüíneos que nutrem o nervo, nervação. como nos neuromas em continuidade. Outro dado importante é o comporta- A técnica de sutura do nervo é um dos 15
  • 15. REIMPLANTE DE MEMBROS Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico. Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri- dade dos grupo fasciculares. 16
  • 16. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR fatores que interfere no retorno de sua possível utilizar enxertos de nervo inter- função, devendo ser um item a ser rela- fasciculares. O enxerto de nervo utilizado cionado ao coletarmos dados sobre a his- com maior freqüência é o do nervo sural. tória do paciente e a lesão. As reconstru- A sutura epineural externa: é utilizada ções podem ser realizadas através de para nervos mono ou oligofasciculares suturas perineurais, epiperineurais e epi- puramente sensitivos ou motores. neurais internas e externas. Além disso, é A sutura epineural interna (grupos Esquema da sutura epineural externa. Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo) 17
  • 17. REIMPLANTE DE MEMBROS fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principal- Esquema da sutura epineural interna. Sutura epineural interna do nervo ulnar ao nível do punho (nervo com fascículos organizados em grupos fasciculares bem definidos). Observar a sutura de dois conjuntos de grupo fasciculares, um mais radial e ventral (sensitivo) e outro ulnar e dorsal (motor). 18
  • 18. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Detalhe da sutura epineural interna com separaçào em grupos fasciculares: A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa- ções de tensão na zona de sutura. À esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. À direita sutura epineural interna e externa para promover o afrontamento fascicular e maior resistência mecânica. mente quando o epineuro é espesso e em lesões parciais. O perineuro é particularmen- te mais espesso nas regiões próximas às articulações. A sutura epiperineural pode ser utilizada em situações de maior tensão e quando o Esquema da sutura perineural 19
  • 19. REIMPLANTE DE MEMBROS Sutura perineural em lesão parcial de nervo. Sutura perineural em lesão parcial de nervo periférico perineuro é espesso. Os enxertos nervosos são realizados obedecendo a distribuição dos grupos fasciculares (enxertos interfasciculares). Existem outras técnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a Esquema de reconstrução com enxertos de nervo interfasciculares 20
  • 20. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. À direita, ressecção da lesão e reconstru- ção do nervo mediano com enxerto de nervo sural. transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglico- cólico, colágeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (- NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regene- ração nervosa. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo uti- lizadas com finalidade terapêutica. O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas, Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. Notar os neuromas na figura à esquerda. Após a ressecção dos quando se utiliza enxertos nervosos. Ao colar um enxerto ao outro (vários FIBRINOGÊNIO FIBRINA INSTÁVEL FIBRINA ESTÁVEL cabos unidos pelo adesivo) diminuí- mos a quantidade de pontos necessá- rios para o bom afrontamento fascicu- lar e, consequentemente, a agressão TROMBINA FATOR XIII da manipulação da sutura, mesmo CÁLCIO CÁLCIO que realizada com técnica e material microcirúrgico. Da mesma forma, a uti- lização do adesivo de fibrina diminui o APROTININA tempo cirúrgico. É possível utilizar um adesivo de fibrina para reconstrução do nervo PRODUTOS DE periférico baseando-se na reação: DEGRADAÇÃO REABILITAÇÃO DA FIBRINA 21
  • 21. REIMPLANTE DE MEMBROS Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. À esquerda observar o bisel da agulha adicionan- do uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o afrontamento do nervo. Na reabilitação das lesões do nervo protegido de ação mecânica através de periférico lesado devemos levar em consi- imobilização com aparelho gessado ou deração: idade do paciente, dominância órtese. O paciente deve ser mandado da mão, profissão, desempenho nas ativi- para a reabilitação e a regeneração deve dades de vida diária, atividades de seu ser avaliada periodicamente pela evolu- interesse, nível e natureza da lesão, tipo ção do sinal de Tinel (o choque à percus- de reparo e componentes de função afe- são deverá caminhar numa velocidade de tados (motor, sensitivo e simpático). Após 1 milímetro por dia). A presença de dor e a avaliação será possível adequar o trata- choque no mesmo local, sem progressão mento de acordo com a necessidade real para região distal à reconstrução indica do paciente. mau prognóstico. A reabilitação deve, preferencialmen- A utilização de imobilizações intermi- te, ser iniciada na fase pré-operatória, tentes, com órteses, tem por objetivo a pre- com o objetivo de manter a mobilidade venção das deformidades provocadas pela articular, promover boa condição de pele, paralisia e perda do equilíbrio muscular nas reduzir as aderências e orientar o pacien- diversas formas de lesão dos nervos peri- te sobre o processo de reabilitação e ree- féricos. Deve-se ter em mente que nenhu- ducação que irá se submeter até sua ma órtese estática consegue restaurar a recuperação funcional. dinâmica funcional normal. Além disso, a É preciso ressaltar ao paciente o cui- perda da sensibilidade pode prejudicar a dado que deve ser tomado com a manipu- função motora e aumentar a chance de lação de objetos cortantes, aquecidos ou ferimentos cutâneos. Tais dificuldades tor- com saliências pontiagudas, pois, com a nam o emprego e a adaptação da órtese alteração da sensibilidade protetora, são um desafio para o terapeuta. maiores os riscos de novos ferimentos. O Os propósitos e princípios da utiliza- ção de órteses em lesão de nervos perifé- paciente com alteração sensitiva deve ricos são: compensar sua perda com o auxílio da visão, devendo ser orientado para isto. • evitar o estiramento constante dos mús- culos paralisados provocado pela ação PóS-OPERATóRIO dos antagonistas • prevenir deformidades articulares Após a reconstrução do nervo perifé- • prevenir o desenvolvimento de padrões rico é preciso aguardar sua cicatrização de substituição de função que ocorre em 3 a 4 semanas. Até este • maximizar a função do membro período, o local da reconstrução deve ser As órteses podem ser utilizadas 22
  • 22. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR assim que houver condições adequadas volar – dedo mínimo e metade ulnar de cobertura cutânea. As órteses devem do dedo anular; ser leves, não provocar áreas de hiper- dorsal – dedo mínimo e nular. pressão e estar associadas aos outros recursos de reabilitação e um bom progra- Deformidades ma de exercícios. Deformidade em garra não é tão nítida. Após reinervação, a deformidade em garra torna-se cada vez mais intensa e o uso de órtese, nesta situação, é obrigatório. 1. Lesão distal do nervo ulnar Paralisias Objetivo da órtese Todos músculos da eminência hipote- Semelhante ao da lesão distal. A nar (flexor, abdutor e oponente do dedo manutenção da flexão passiva total dos mínimo), interósseos dorsais, interósseos dedos anular e mínimo é fundamental. palmares, lumbricais para os dedos míni- mo e anular, adutor polegar, porção pro- 3. Lesão distal funda do flexor curto do polegar. do nervo mediano Perda sensitiva Paralisias volar – dedo mínimo e metade ulnar Músculos oponente, abdutor e porção do dedo anular; superficial do flexor do polegar, e múscu- dorsal – dedo mínimo e anular. los lumbricais para dedos indicador e médio. Deformidades Deformidade em garra dos dedos Perda sensitiva mínimo e anular, perda do arco transverso volar – polegar, dedo indicador, médio da mão. e metade radial do dedo anular; dorsal – polegar, dedo indicador e Principal perda funcional médio. Incapacidade de abrir a mão para preensão de objetos Deformidades Adução do polegar Objetivo da órtese Evitar a distensão dos músculos Objetivos da órtese intrínsecos paralisados dos dedos anular Impedir a contratura da primeira e mínimo através do bloqueio da hiperex- comissura e evitar o estiramento dos mús- tensão da metacarpofalangeana. Ao man- culos oponente e abdutor do polegar. ter a articulação metacarpofalangeana destes dedos em flexão os extensores extrínsecos serão capazes de estender as 4. Lesão proximal interfalangeanas. A órtese deve deixar a do nervo mediano maior parte da região palmar livre e não Paralisias impedir a flexão dos dedos e a movimen- Todos músculos da lesão distal em tação do punho. associação com o pronador redondo, pro- nador quadrado, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos indica- 2. Lesão proximal dor e médio, flexor longo do polegar, fle- do nervo ulnar xor radial do carpo e palmar longo Paralisias Perda sensitiva Todos músculos referidos na lesão volar – polegar, dedo indicador, médio distal em associação com o flexor profun- e metade radial do dedo anular; do do dedo mínimo e anular, e flexor ulnar dorsal – polegar, dedo indicador e do carpo. médio. Perda sensitiva Deformidades 23
  • 23. REIMPLANTE DE MEMBROS Supinação do antebraço, extensão do de preservada encontram-se com hipoes- polegar, indicador e médio. tesia. Testes cuidadosos podem definir a área real do comprometimento sensitivo. Objetivos da órtese Com o decorrer do tempo as áreas de Impedir a contratura da primeira hipoestesia apresentam melhora da sensi- comissura, evitar o estiramento dos mús- bilidade. A regeneração nervosa em huma- culos oponente e abdutor do polegar e nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm manter mobilidade do dedo indicador e por dia. O acompanhamento do sinal de médio Tinel (percussão no trajeto do nervo de dis- tal para proximal em busca de choque que traduz a regeneração nervosa) auxilia na 5. Lesão proximal interpretação da recuperação da sensibili- do nervo radial dade em áreas anestésicas. Paralisias Supinador, extensores radiais longo e TESTES DE SENSIBILIDADE curto do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador e A utilização dos testes de sensibilida- dedo mínimo, extensor longo e curto do de pode nos fornecer dados mais objeti- polegar, abdutor longo do polegar e exten- vos de evolução sobre as sensações sub- sor ulnar do carpo. jetivas descritas pelo paciente. Contudo, para sua aplicação, é necessário conside- Perda sensitiva rar algumas variáveis que podem alterar a Tabaqueira anatômica, dorso do pole- respostas dos testes, causando uma gar (sem importância clínica) interpretação errônea: Deformidades: “mão caída” – incapa- • Ambiente adequado: deve ser silencio- cidade de realizar a extensão do punho, so, livre de distrações; dedos e polegar. • O paciente deve estar relaxado e com capacidade de concentração; Objetivos da órtese • Deve conhecer os instrumentos utiliza- Impedir o estiramento dos extensores dos nos testes; do punho, dedos e polegar, estabilizar o • Posicionamento adequado do membro a punho, permitir a extensão passiva dos ser avaliado; dedos e polegar. • O mesmo examinador deve realizar os diferentes testes com o mesmo paciente. SENSIBILIDADE Os testes de sensibilidade podem ser divididos em: Pacientes portadores de lesões nervo- 1. Determinação do limiar de sensibili- sas devem ser submetidos a uma criterio- dade sa avaliação da sensibilidade. Esta poderá elucidar dados como a presença de uma • Tato / Monofilamentos de Semmes- lesão parcial, acompanhar a evolução da Weinstein (teste de Von Frey): consta de reinervação e determinar a necessidade de um conjunto de monofilamentos de nylon, uma reeducação sensorial. com diâmetros diferentes, capazes de O exame clínico pode revelar altera- promover uma pressão de força de 0,05 a ções do trofismo, alteração da função 300 gm, quando tocados, perpendicular- vasomotora, perda da sudorese, atrofia mente, na pele, até se curvarem. O da polpa dos dedos, alterações ungueais, paciente deve referir se sentiu ou não o crescimento e queda de pêlos, susceptibi- toque, sem o auxílio da visão. lidade a lesões, lentidão na cicatrização e • Teste vibratório (diapasão): o teste outros. consiste na aproximação de um diapasão Após a lesão de um nervo periférico a de 30 cps (ciclos por segundo), para cor- área autonômica torna-se anestesiada e púsculos de Meissner (tato), e o de 256 áreas vizinhas de regiões com sensibilida- cps, para os corpúsculos de Pacini (pres- 24
  • 24. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR são), em vibração, com o paciente de tam da informação do paciente: olhos fechados. • Velocidade de condução nervosa – • Temperatura – calor / frio: determi- estudos elétricos – eletroneuromiografia nada com o auxílio e dois tubos de ensaio • Teste da ninhydrina: realizado com a no interior dos quais se coloca água fria e palma da mão limpa e colocada sob a luz, água morna (aproximadamente entre 4º C por 15-20 minutos, para facilitar a sudore- e 40º C), sendo o paciente capaz de iden- se. Em um papel poroso com ninhydrina, tificar, de olhos fechados, os estímulos são comprimidas as impressões digitais, térmicos de calor e frio. Nas lesões nervo- produzindo uma cor arroxeada na região sas a sensação de frio geralmente retorna da sudorese, após 12 horas de secagem. antes da do calor. Onde não houver inervação não há colo- • Dor: sem o auxílio da visão, com um ração. Este teste é pouco utilizado atual- pequeno alfinete de costura, realizamos mente. um leve toque na superfície a ser exami- • Teste de Enrugamento: este teste é nada. A dor é uma das primeiras sensa- muito utilizado em crianças pela sua faci- ções recuperadas com a regeneração lidade, é observado o enrugamento da nervosa. pele após imersão na água por 15-20 minutos. Onde não ocorrer o enrugamen- 2. Testes funcionais to da pele, não há inervacão. Este teste é • Teste de Dellon (modificação do pouco utilizado atualmente. “pickup test” de Moberg): o paciente deve retirar, de uma caixa, 10 pequenos obje- REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE tos metálicos conhecidos (clipe de papel, parafuso, porca, chave, etc.), num dado Os pacientes que necessitam de ree- tempo, nomeando-os, com e sem o auxí- ducação da sensibilidade são aqueles lio da visão. É considerado normal se o que apresentam perda grave da sensibili- tempo utilizado, sem o auxílio da visão, é dade protetora ou da sensibilidade discri- inferior ao dobro do tempo utilizado com minativa. este auxílio. Este teste avalia a estereog- O paciente com perda da sensibilida- nosia e destreza manual. de protetora deve ser educado e instruído • Discriminação entre 2 pontos Es- para os métodos de compensação: tática e Móvel: a discriminação de 2 pon- 1. evitar a exposição da área compro- tos estática de Weber- Moberg, consiste metida ao calor, frio e objetos pontiagudos no estímulo da polpa digital com duas 2. não aplicar maior força que o pontas separadas a uma distância conhe- necessário para manipular um objeto ou cida, alternando, aleatoriamente, ora uma instrumento ponta, ora as duas pontas. O paciente 3. criar a consciência de que quanto deverá referir, com os olhos fechados, se menor a área de apoio, maior a pressão e sentiu apenas uma ou duas pontas. Na maior o risco de lesão. Utilizar objetos e polpa digital, a sensibilidade é considera- utensílios que permitam apoio em grande da normal se a distância entre os dois área. pontos encontra-se até cerca de 5mm, 4. evitar tarefas que impliquem na uti- entre 5 a 10mm a sensibilidade tátil está lização de uma mesma ferramenta por diminuída e, acima de 10mm, existirá ape- longo período de tempo nas sensibilidade protetora. A discrimina- 5. examinar freqüentemente as áreas ção móvel entre dois pontos, descrito por cutâneas comprometidas para surpreen- Dellon, consiste na realização do mesmo der hiperemia, sofrimento e lesões. teste descrito porém com o uso de um 6. cuidar da pele diariamente com estímulo móvel, roçado de proximal para hidratantes distal, com uma distância de aproximada- 7. tratar dos ferimentos com precoci- mente 10mm. É considerado normal até dade 3mm e alterada se a distância for maior Os pacientes com perda da sensibili- que 3mm entre os dois pontos. dade discriminativa são submetidos à ree- 3. Testes objetivos que não necessi- ducação com objetivo de ensinar ao 25
  • 25. REIMPLANTE DE MEMBROS paciente a interpretar com maior eficiência como regra absoluta e devem ser modifi- as mensagens sensórias enviadas ao cados de acordo com a necessidade e até cérebro. Os melhores candidatos são com a filosofia de tratamento do serviço. O aqueles que apresentam sensibilidade objetivo de apresentar um modelo básico protetora e sensibilidade tátil na polpa de reabilitação é o de orientar as necessi- digital medida pelos monofilamentos de dades básicas, no tratamento das lesões Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm. dos nervos periféricos, podendo, ou devendo, ser modificado de acordo com as necessidades de cada paciente. AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Nas reconstruções do nervo ulnar, ou mediano, isolados, ou em conjunto, à nível Após a lesão de um nervo periférico o de punho, a reabilitação segue, basica- quadro motor caracteriza-se por paralisia mente, o protocolo abaixo descrito: completa dos músculos por ele inervado. • Até o SEXTO DIA após o reparo do Com a regeneração nervosa, há retorno nervo, o membro é mantido em repouso gradativo da capacidade motora que pode com curativo e goteira gessada mantendo ser avaliado pelo desaparecimento das o punho em até 30 de flexão. deformidades, recuperação dos movimen- • Após o SÉTIMO DIA, pode ser con- tos e da força. A força pode ser medida feccionada uma órtese estática, em subs- graduando os movimentos de acordo com tituição a tala gessada, com bloqueio dor- a sensibilidade do examinador ou através sal do punho, sem causar estresse na de instrumentos (dinamômetros de pinça região do reparo. Quando a lesão é na ou de preensão). Com relação ao exami- região proximal do antebraço, a órtese nador, normalmente é dada uma nota ao deve manter o cotovelo também em fle- músculo: xão. Nas lesões do nervo mediano, pode- 0 – músculo paralisado se incluir uma barra em “C” na órtese, 1 – músculo com contração mas incapaz com o objetivo de proteger e prevenir uma de realizar movimentos contratura em adução do polegar. 2 – músculo capaz de realizar movimen- • Com DUAS SEMANAS de reparo, tos sem ação da gravidade após a retirada dos pontos, iniciar o tra- tamento da cicatriz, já descrito anterior- 3 – músculos capazes de vencer a força mente, e intensificar a movimentação de da gravidade flexão e extensão ativa e passiva das 4 – músculos capazes de vencer uma articulações interfalangeanas e metacar- resistência pofalangeanas, mantendo o punho em 5 – músculo normal flexão. Com os instrumentos, normalmente • Após a TERCEIRA SEMANA, o são realizadas, no mínimo, 3 medidas punho gradativamente atinge a posição com dinamômetros para pinça digital late- neutra e o massageamento cicatricial, ral, pinça digital polpa-polpa, preensão além de combater a formação de aderên- com JAMAR e outros tipos de dinamôme- cias, auxilia no processo de dessensibili- tros. zação da região da sutura. • Na QUARTA SEMANA, iniciar a mobilização ativa do punho. A órtese é PROTOCOLO DE REABILITACÃO mantida, para repouso e uso noturno, e retirada para a realização de exercícios Descreveremos um protocolo básico de punho e dedos. de reabilitação das lesões nervosas que • Na QUINTA SEMANA a órtese é deve ser modificado caso ocorram inter- mantida apenas durante a noite. No caso corrências no intra-operatório, durante o de crianças, optar por uso constante da pós-operatório imediato ou, ainda, outros órtese por mais uma semana. Nesta fase, fatores complicadores como a idade do avaliar a função motora da mão e indicar paciente, patologias associadas, etc. Tais o uso de órteses específicas para cada protocolos não podem ser considerados tipo de lesão. A órtese irá suprir e com- 26
  • 26. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR pensar o déficit motor, prevenir as contra- das articulacões interfalangeanas, man- turas musculares e deformidades devido tendo a extensão das articulações meta- ao uso desequilibrado da mão. Nas carpofalangeanas e do punho. lesões do nervo mediano, o mais impor- • Após a QUARTA SEMANA, realiza- tante é o uso de órtese estática para man- mos a mobilização do punho e a órtese é ter a abdução do polegar, facilitando o remodelada para permitir a movimentação treino dos movimentos de pinça. Nas ativa do punho durante seu uso. lesões do nervo ulnar, utilizar órtese de • Na SÉTIMA SEMANA, exercícios de bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos, evitando fortalecimento da musculatura extensora a postura em garra destes. Nas lesões são gradativamente incluídos, e diferen- simultâneas de nervo mediano e ulnar, uti- tes atividades ocupacionais podem ser lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan- utilizadas para estimular o uso da mão e geanas do 2º ao 5º dedos, acoplada ao seu treino funcional de coordenação. abdutor do polegar, impedindo, desta for- ma, as duas deformidades A habilidade funcional da mão implica • A partir da SEXTA SEMANA realizar na interação desta com o meio ambiente exercícios de extensão de punho e dedos e a exploração de seus objetos, depen- e iniciar o programa de reeducacão sensi- dendo, diretamente, do retorno da sensi- tiva, quando indicado. Quando há rigidez bilidade. Assim, salientamos que, na rea- articular, indicar exercícios ativos e uso bilitação das lesões de nervos periféricos, das órteses dinâmicas, prevenindo as é fundamental o emprego de um progra- deformidades, e favorecendo o ganho e ma completo da função da mão. amplitude de movimento. Progres- sivamente, os exercícios de alongamento ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA e fortalecimento da musculatura vão sen- do introduzidos, de acordo com cada Após a lesão de um nervo periférico, caso, além de exercícios específicos para a resposta esperada é a de atrofia das cada grupo muscular comprometido. O fibras musculares e substituição progres- processo de reequilíbrio muscular é gra- dativo e segue o tempo de reinervacão. siva por tecido conjuntivo fibroso. Este Cada vez mais a coordenação e a destre- processo dura cerca de 30 a 36 meses za manual se aprimoram para a realiza- após a denervação. Muitos tem indicado ção das atividades mais apuradas e, por o uso de estimulação elétrica para evitar conseqüência, as órteses vão sendo gra- ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos dativamente retiradas até o restabeleci- sugerem o uso de estimulação elétrica mento da função total da mão. diária por, no mínimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos Nas reconstruções do nervo radial, o deletérios da estimulação elétrica em protocolo básico inclui : músculos denervados. Se houver expec- • Até o SEXTO DIA pós reparo, man- tativa de retorno da função muscular em temos o membro em repouso com o 15 a 18 meses, a estimulação elétrica punho em extensão em imobilização ges- parece não proporcionar nenhum benefí- sada. cio. Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos denervados • Após a PRIMEIRA SEMANA, é con- não submetidos a estimulação elétrica é feccionada uma órtese dinâmica, manten- o mesmo que os submetidos. Naqueles do o punho em extensão estática, e dedos paciente onde a expectativa de reinerva- e polegar com extensão dinâmica. Nas ção muscular é maior que 2 a 3 anos o lesões mais proximais, o cotovelo deve ser imobilizado. uso de estimulação elétrica é questioná- vel e há necessidade de maiores estudos • Na SEGUNDA SEMANA, após sobre estímulos que imitam a fisiologia remoção das suturas, iniciamos o trata- muscular para estabelecer seu real mento cicatricial com massageamento e benefício. uso de silicone para a remodelagem cica- Anthony, M.S.: “Sensory evalution”; in Clark, tricial. São iniciadas também movimenta- G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.; ção ativa e passiva de flexão e extensão Eddington, L.V.: Hand rehabilitation- approach guide, 27
  • 27. REIMPLANTE DE MEMBROS New York, Churchill Livingstone, 1993, 1 ed., Cap.7, p.55- Mattar Jr., R.: Reparação microcirúrgica de nervos 72. periféricos – Estudo comparativo entre a sutura epineural e Anthony, M.S.: “Sensory re-education”; in Clark, G.L. o adesivo de fibrina. Dissertação de Mestrado apresentada & Shaw Wilgis, E.F. & Aiello, B. & Eckhaus,D. & Eddington, à FMUSP, 1989. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS L.V.: Hand rehabilitation-approach guide, New York, Mattar Júnior, R.; Azze, R.J.; Ferreira, M. C.; Zumiotti, Churchill Livingstone, 1993, 1 ed., Cap.9, p.81-88. A. V. Fibrin Glue Versus Conventional Epineural Suture for Azze, R. J.; Mattar Júnior, R.; Ferreira, M.C.; Peripheral Nerve Repair. – Rev. Soc. Bras. Cir. Plast., v.5, Starck,R.; Canedo, A.C. Extraplexual neurotization of bra- p.34-9, 1990. chial plexus. Microsurgery, v.15, p. 28-32, 1994. Mattar Júnior, R.; Starck, R.; Guarnieri, M. V.; Azze, R. Boscheinen-Morrin, J.; Davey, V.; Conolly, W.B.: J.; Mitteldorf, C. 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