Anexos roteiro oclusaocap01

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Anexos roteiro oclusaocap01

  1. 1. APARELHO ESTOMATOGNÁTICO Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 Sabedor de que é um ser bio psico da capacidade de trabalho, complicaçõessocial, boa parte das ações do homem na emocionais, sociais e econômicas.sociedade objetiva fazer a vida melhor para Mesmo com o conhecimento que osa humanidade, ou despertá-la para as profissionais da Odontologia tem sobre asmedidas ou precauções necessárias. desordens do Aparelho Estomatognático, Um importante elemento neste caso é um grande número de pacientes continuao nível de saúde do indivíduo, de um grupo sem um diagnóstico definitivo, seguido deou de uma sociedade. uma falta de interesse em tratá-los. Isto Saúde não significa apenas a ausência constitui um importante estímulo aosde doença, mas também bem estar somático, profissionais em aprofundar os conheci-psico, social e harmonia no meio em que mentos nesta área.vive. Pesquisas epidemiológicas têm dado É importante que os profissionais que importantes informações da freqüênciatrabalham com pacientes que apresentam e destas desordens em pacientes de ambos ossofrem com as conseqüências das desordens sexos, e de diferentes faixas etárias e classesdo Aparelho Estomatognático e estruturas sociais.relacionadas, tenham consciência de que Considerando que todas as condutastambém os fatores somáticos, psíquicos e terapêuticas se sustentam no respeito àsociais podem estar alterados e compro- natureza, e objetivam a remoção dos fatoresmeter o senso normal de bem estar. etiológicos e o resgate da biologia dos Estes pacientes podem apresentar tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatog-persistente desconforto na face, cabeça, nático, não se pode pensar em promoção dearticulações temporomandibulares – ATMs saúde sem um profundo conhecimento destee pescoço, além de contrações, fadiga aparelho, o que justifica uma breve revisãomuscular e limitação dos movimentos sobre esse assunto.mandibulares. O Aparelho Estomatognático - AE, é Estalidos nas ATMs ocorrem com uma entidade fisiológica, funcional,freqüência e geralmente são tolerados pelos perfeitamente definida e integrada por umpacientes, até que atraiam a atenção de conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos,outros, originando um incômodo e um cuja biologia e fisiopatologia são absoluta-problema social ao paciente. A dor de mente interdependentes, envolvidos noscabeça pode ser tolerada uma única vez, atos funcionais como: fala, mastigação emas a repetição diária altera o comporta- deglutição dos alimentos, e nos atos para-mento do paciente, irrita familiares e funcionais como: apertamento dentário ecolegas de trabalho. bruxismo. Os sintomas mencionados se forem Esse aparelho tem como funçõesdiscretos e esporádicos podem ser ignorados mastigação, deglutição, fonação, expressãopor alguns pacientes, porém para outros e estética facial e postura da mandíbula, dapodem ser sérios a ponto de causar redução língua e do osso hióide. Dentre elas a
  2. 2. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 2mastigação é que gera o maior esforço oclusal, faz-se necessário o conhecimentooclusal. das relações anatômicas das ATMs e de Seus componentes anatômicos são: seus ligamentos com os músculos que otodos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, constituem. Este conhecimento inclui ao hióide, as clavículas e o esterno, os função, a inervação e a vascularizaçãomúsculos da mastigação, deglutição, expres- destes músculos.são facial e posteriores do pescoço, asarticulações dento-alveolar (periodonto) e SISTEMA NERVOSOtemporomandibular (ATM) e seus ligamen- O sistema nervoso tem como funçõestos, os sistemas vasculares e nervoso, os básicas:dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as Manutenção da constância do meioglândulas salivarias. interno (homeostase), por meio de O sistema neuromuscular, as articula- funções vegetativas que asseguram suações temporomandibulares - ATMs, a oclu- organização.são dentária e o periodonto são as quatro Emissão de comportamentos que sãounidades fisiológicas básicas que integram funções globais do organismo no meiouma unidade biológica funcional do AE, em que vive.que por sua vez pertence à outra unidade Para o melhor entendimento dobiológica fundamental, o indivíduo, do qual mecanismo de ação do sistema nervoso,não pode ser separada ao se fazer conside- deve-se recordar que este se constitui derações diagnósticas, prognosticas e terapêu- sistema nervoso central (SNC) e sistematicas em se tratando de promoção de saúde. nervoso periférico (SNP). O SNC constitui-se do encéfalo e da Sistema Neuromuscular medula espinhal. O sistema neuromuscular é conside- O encéfalo abrange o cérebro, orado fator preponderante nas funções do cerebelo e o tronco encefálico.Aparelho Estomatognático, pois os múscu- No cérebro distinguem-se: o córtexlos excitados pelo sistema nervoso, motor que se relaciona com os movimentosconstituem-se no elemento ativo, que voluntários dos músculos estriados, o córtexorigina as forças necessárias às funções a sensorial que se relaciona com a sensibi-que se destinam (fig. 01). As demais lidade profunda e cutânea e o tálamo que éunidades representam os elementos passivos o centro de passagem de todas as sensações,encarregados de receber e transmitir a ação com exceção do olfato.das forças. O cerebelo tem como função principal a coordenação e refinamento dos movimen- tos musculares, sendo também importante na postura e tônus muscular. No tronco encefálico distinguem-se o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. A principal estrutura do sistema nervoso periférico é o neurônio (célula nervosa), que é composto de um corpo celular e seu processo (axônio) que conduz impulsos para e do corpo celular. Um neurônio aferente conduz impulsos nervosos em direção ao SNC, enquanto um neurônio Fig. 01 – Sistema neuromuscular eferente conduz impulsos para a periferia por meio de axônios. Para o entendimento da interação do A detecção e subseqüente transmissãosistema neuromuscular com a morfologia de um evento nocivo é chamada de
  3. 3. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 3nocicepção. Nervos aferentes primários com um determinado tipo de estímulo, e poucoterminais periféricos (receptores) são ou quase nada a outros.conhecidos como nociceptores. Os receptores são classificados em Os principais nervos do Aparelho grandes grupos:Estomatognático são o facial (fig. 02), o • Exteroceptores que são estimulados portrigêmeo, o glossofaríngeo e o hipoglosso. mudanças externas, como dor (termi- nações nervosas livres), temperatura (corpúsculo de Ruffini ao calor e bulbo terminal de Krause ao frio), tato (corpúsculo de Meissner), pressão (corpúsculo de Paccini), audição, visão, e outros. Estão localizados nas mucosas, pele e estruturas especializadas dos órgãos dos sentidos. • Interoceptores que são estimulados pelas mudanças das condições internas do indivíduo, como pressão (corpúsculos de Vater-Paccini localizados no tecido Fig. 02 - Nervo facial gengival, periósteo, tecido sub-cutâneo, • Neurofisiologia ligamentos e cápsulas articulares), mudanças químicas, posição relativa, e A neurofisiologia bucal é a parte da outros.biologia que explica os mecanismos a serem Os interoceptores incluem:explorados como recursos terapêuticos. a) os visceroceptores, localizados nas É fundamental aprofundar o conhe- vísceras e vasos sangüíneos, que percebemcimento nesta área, para estabelecer um elo a fome, a sede e a dor visceral.entre o estímulo e a resposta nas abordagens b) os proprioceptores, localizados nasclínicas, visto que os diversos caminhos articulações, músculos, ligamentos e mem-percorridos pelos estímulos, elucidam por brana periodontal que estão relacionadosmeio da participação do sistema nervoso, com a sensação de posição e pressão,onde e como agir. sentido de movimentos, etc. A neurofisiologia se desenvolve em Todos os interoceptores, especialmen-três etapas definidas: te os proprioceptores, são mais sensíveis1. Percepção do estímulo sensorial. que os exteroceptores, e informa ao SNC2. Integração no SNC. sobre possíveis condições adversas na3. Reação motora (na forma de contração intimidade dos tecidos do organismo. Como muscular e/ou função glandular). exemplo, na membrana periodontal há A percepção do estímulo sensorial é o proprioceptores capazes de perceber umamecanismo pelo qual o SNC se mantém folha de papel de um centésimo deinformado das condições internas e externas milímetro de espessura entre os dentesexistentes no organismo, e se constitui de ocluídos, assim ocorre com restauraçõesduas fases: a recepção do estímulo por meio ligeiramente altas que são percebidas pordos receptores nervosos e a condução do estes.estímulo até o SNC por meio das vias Um outro tipo especial de receptor é ocondutoras aferentes (sensorial). fuso neuromuscular, localizado nos múscu- Os receptores nervosos são termina- los, na região de transição entre as fibrasções nervosas sensoriais, especializadas e musculares e as fibras tendíneas. São sensí-sensíveis a determinados estímulos. Em veis às mudanças de tensão muscular e aosgeral, cada tipo de receptor só responde a impulsos provenientes do SNC, com inerva-
  4. 4. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 4ção sensorial e motora própria, permite 3- Reação motora (específica), um neurônioproduzir os estímulos no próprio músculo. motor eferente que transmite a infor- A integração no SNC ocorre a partir mação ao órgão executor.da produção de um estímulo no SNP Os arcos reflexos se classificam comocaptado por um receptor específico, a partir incondicionados e condicionados.do qual, se inicia uma via ascendente (pelos Os incondicionados (inatos – congêni-nervos sensoriais aferentes) até o SNC tos) são aqueles que não intervêm previa-especificamente até o córtex sensorial, por mente no cérebro, nem há treinamento. Ex.:meio dos diferentes constituintes do sistema respiração, sucção, deglutição, movimentosnervoso (cerebelo, tálamo, e outros), quando mandibulares.o estímulo é então identificado, tornando-se Os condicionados (adquiridos ouconsciente. aprendidos) são aqueles nos quais o cérebro Cada estímulo específico é individua- atua nas primeiras ocorrências da percep-lizado e determina uma reação específica ção, da integração e da resposta motora.correspondente. Com a sucessiva repetição do estímulo e sua A reação motora, do córtex motor, correspondente integração e reação motora,inicia-se após a integração de um estímulo estabelece-se uma sinapse entre os neurô-ao córtex sensorial do cérebro. O impulso nios aferentes (sensitivos) e os eferentesmotor gerado inicia uma via descendente, (motores) ao nível do talo encefálico, sem apor meio dos vários constituintes do sistema intervenção do córtex cerebral, tornando-senervoso até o executor correspondente. Ex.: automático ou inconsciente.córtex motor, cerebelo, tronco encefálico, Ex. Presente nas crianças antes damesencéfalo (núcleo motor), nervos eferen- erupção dos dentes, os movimentos reflexostes e músculos. simples de abertura e fechamento mandibu- Em todo o trajeto seguido pelos lar fazem parte dos reflexos inatos deimpulsos, existem vários controles de regis- sucção e amamentação. Com a erupção etro, regulação, modificação e coordenação oclusão dos dentes, os contatos interoclusaisem diversos níveis (tálamo, formações excitam os proprioceptores da membranareticulares), para dar uma resposta motora periodontal, cujos estímulos sensoriaisadequada. Porém a função reguladora chegam ao SNC pelo cérebro onde sãoprincipal dos impulsos sensoriais e motores integrados, produzindo a resposta motoraestão no cerebelo, cumprindo uma impor- indicada. Posteriormente, ante a situação detante função de coordenação e refinamento reforço constante do mesmo estímulo, cria-da reação motora. se um arco reflexo adquirido, produzindo-se Existe outro tipo de mecanismo a sinapse dos neurônios aferentes e eferen-neuromuscular inconsciente, cuja ação tes, tornando-se desnecessária a intervençãomotora se produz sem intervenção do córtex do córtex cerebral para que ocorra acerebral, de forma automática que são os mastigação, reflexo semelhante ocorre noarcos reflexos. ato de andar e outros. Os componentes fundamentais de um Os reflexos mais importantes que searco reflexo são: apresentam no Aparelho Estomatognático1- Estímulo específico, um receptor perifé- são: rico, sensível a um determinado estímulo - Reflexo de estiramento (miotático): ambiental; atua no sentido de evitar o estiramento2- Integração (cérebro), uma ou mais célu- passivo dos músculos. Apresenta-se mais las intercalares ou interneurônios, que sensível nos músculos que se opõem à força competem a elaboração das informações de gravidade. Ex. masseter, temporal e transmitidas pelos receptores e sua pterigóideo lateral (que evitam queda da posterior transmissão; mandíbula).
  5. 5. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 5 - Reflexo tactoceptivo (tangoceptivo): Os músculos fásicos são compostos deexistente na membrana periodontal e nos fibras capazes de rápida ativação emúsculos, a partir de receptores nervosos relaxamento. Eles são bem adaptados parasensitivos permitem ao SNC reconhecer o movimentos rápidos de curta duração. Asmovimento mandibular a ser realizado e a fibras dos músculos tônicos contraem-se eintensidade da força que deverá aplicar. relaxam mais lentamente, induzem movi- - Reflexo flexor (nociceptivo): tem mentos lentos e sustentam as estruturasfunção protetora de todas as estruturas do anexas por um longo período de tempo.Aparelho Estomatognático, pois afasta a Ainda que seja muitas vezes útil pensar nosparte excitada do agente injuriante. É músculos como fásicos ou tônicos é difícilresponsável pela alteração da posição caracterizá-los claramente como tal, pois osmandibular para evitar o trauma periodontal períodos de contração e relaxamento variamem um dente com distúrbio oclusal. intensamente nos diferentes músculos, além - A coordenação dos reflexos se deve disso, alguns deles podem contrair fasica-em razão dos reflexos de estiramento e mente num determinado momento eflexor serem antagônicos, logo a atividade tonicamente em outro.de um deve necessariamente inibir a do A extremidade de um músculo ligadaoutro. Se ambos os reflexos forem ativados a um elemento móvel é chamada desimultaneamente, o padrão flexor é o domi- inserção e a extremidade oposta, unida a umnante, o que é muito favorável ao elemento fixo, é chamada de origem.organismo, pois o mesmo é fundamental- A inserção e a origem são termosmente protetor. descritivos convenientes, mas deve-se - A inervação recíproca atua quando enfatizar que a tensão nos dois extremos é aum músculo é ativado simultaneamente, mesma.inibindo ou relaxando os músculos de ação Não se pode atribuir uma funçãoantagônica. O fracasso dessa inervação específica a cada músculo, pois estudosrecíproca desempenha um papel importante recentes mostram uma integração extrema-na patogenia de diversas disfunções do mente complexa em cada um dos movi-Aparelho Estomatognático. mentos mandibulares. As descrições a seguir se limitam às funções principais de Sistema Muscular cada músculo para o entendimento dos O sistema muscular humano compõe- movimentos e posições mandibulares.se: de músculos esqueléticos, tambémchamados músculos estriados, que atuamsob controle voluntário e estão envolvidoscom os movimentos, postura e equilíbrio, ede músculos lisos que atuam sob controleinvoluntário e encontram-se nas paredes dosvasos sangüíneos e em estruturas comobexiga urinária, intestinos, estômago emúsculo cardíaco. Muitos invertebrados e todos osvertebrados dependem deste tecido contrátilpara locomoverem-se, e tais tecidos sãoagrupados em sistemas coordenados para Fig. 03 – Músculos do Aparelho Estomatognáticomaior eficiência. Durante a função fisiológica dos • Tipos funcionais dos músculos músculos do AE na oclusão dos dentes em Os músculos são divididos pelos uma posição mandibular estável, umfisiologistas em dois grandes grupos: distúrbio oclusal poderá se tornarfásicos e tônicos.
  6. 6. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 6intolerável ao paciente e gerar desconforto O músculo Masseter.muscular, podendo precipitar uma pato- • Sua porção superficial tem origem noslogia. O acadêmico e o Cirurgião Dentista 2/3 anteriores do arco zigomático e suadevem ser capazes de palpar a musculatura porção profunda na superfície média dodo AE (fig. 03), e diagnosticar qualquer arco zigomático.possível patologia e seus fatores etiológicos. • Insere-se na superfície lateral externa do ramo e ângulo da mandíbula. Consideram-se músculos da mastigação: • É inervado pelo nervo masseterino O músculo Temporal. (ramo do trigêmeo).• Tem origem na linha temporal superior • É vascularizado pela artéria masseterina e soalho da fossa temporal. (ramo da artéria maxilar).• Insere-se no processo coronóide e • Têm as funções de elevar a mandíbula e borda anterior do ramo mandibular, por ocluir os dentes (fig. 06). meio dos tendões: superficial e longo profundo (fig. 04).• É inervado pelos nervos temporais profundos (ramos do trigêmeo).• É vascularizado pelas artérias tempo- rais profunda anterior, média e posterior.• Tem as funções de elevar, retrair e posicionar a mandíbula e ocluir os dentes (fig. 05). A B A Fig. 06 – Músculo masseter – funções: elevar a mandíbula e ocluir os dentes. A força dos músculos (masseteres) tem sua maior concentração sobre a cúspide mésio-palatina dos primeiros molares (fig. 07).Fig. 04 – Inserção do músculo temporal: A – tendão superficial: B – tendão longo profundo Fig. 07 – Localização do ponto de maior concentração das forças dos músculos masseteres. O músculo Pterigóideo Lateral. • Sua porção superior tem origem na Fig. 05 – Músculo temporal – funções: elevação, superfície infratemporal da asa maior do retração e posicionamento da mandíbula. osso esfenóide, e a porção inferior na
  7. 7. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 7 superfície do processo pterigóide do osso esfenóide.• Insere-se ao feixe superior no disco articular (menisco) e cápsula da ATM, e o feixe inferior na fossa pterigóidea (colo do côndilo). P FO• É inervado pelo nervo pterigóideo -UF U lateral (ramo do trigêmeo),• Vascularizado pela artéria pterigóidea lateral (ramo da artéria maxilar).• Tem as funções de protruir a mandíbula e tracionar o disco articular para frente, Fig.09 – Músculo pterigóideo medial – elevar e assistindo aos movimentos protrusivos estabilizar lateralmente a mandíbula. da mandíbula (fig. 08). Consideram-se músculos supra-hióideos: O músculo gênio-hióideo. • Tem sua origem nos tubérculos genia- nos inferiores na superfície interna da sínfise mandibular (fig. 10). • Insere-se na superfície anterior do corpo do osso hióide. • É inervado pelo nervo genio-hióideo (ramo do nervo hipoglosso). • É vascularizado pelas artérias lingual e sublingual. • Tem a função de movimentar o osso hióide para frente. Fig. 08 – Músculo pterigóideo lateral – função: protrusão mandibular. O músculo Pterigóideo Medial• Tem sua origem na face medial da lâmina lateral da fossa pterigóidea na base do crânio.• Insere-se nas porções posterior e inferior Fig 10 – Músculo gênio-hioídeo da superfície medial do ramo ascendente e ângulo da mandíbula. O Músculo milo-hióideo.• É inervado pelo nervo pterigóideo (ramo • Tem sua origem na linha milo-hióidea do trigêmeo). da mandíbula (da raiz do último molar à• É vascularizado pela artéria pterigóidea sínfise mandibular), (fig. 11). medial (ramo da artéria maxilar). • Insere-se no corpo do osso hióide e rafe• Tem as funções de elevar e estabilizar milo-hióidea. lateralmente a mandíbula (fig. 09). • É inervado pelo nervo milo-hióideo (ramo do nervo mandíbula). • É vascularizado pela artéria submento- niana (ramo da artéria facial).
  8. 8. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 8• Tem as funções de elevar o soalho da • Tem com função tracionar o osso hióide boca e com ele a língua, e se os dentes para cima e para trás. estão ocluídos, auxiliar na deglutição. Fig. 13 – Músculo digástrico Fig. 11 – Músculo milo-hióideo Consideram-se músculos infra-hióideos: O músculo Digástrico.• Tem a origem do ventre posterior: na O tiro-hióideo, o esterno-hióideo, o incisura mastóidea do temporal e do esterno-tireóideo e o omo-hióideo (fig. 14),. ventre anterior na fossa digástrica da Agindo em grupo estão envolvidos mandíbula (fig. 12). nas funções mandibulares de abaixar e• Insere-se no tendão intermediário, estabilizar o osso hióide, o que permite a aderindo ao osso hióide por uma alça ação auxiliar dos músculos supra-hióideos fibrosa. no abaixamento da mandíbula. São• É inervado pelos nervos milo-hióideo inervados pelo nervo hipoglosso, tem (ramo do trigêmeo) e facial. origem na clavícula e inserção no osso• É vascularizado pelas artérias submento- hióide. niana, occipital e auricular posterior.• Tem a função de puxar o mento para trás e para baixo na abertura da boca, auxiliando assim o pterigóideo lateral na protrusão da mandíbula. Fig. 14 – Músculos infra-hióideos Músculos posteriores do pescoço Fig. 12 – Músculo digástrico Músculo esternocleidomastóideo O Músculo estilo-hióideo. • Tem sua origem no manúbrio do esterno e na porção medial da clavícula (fig.15• Tem sua origem na borda posterior do A). processo estilóide, (fig. 13). • Insere-se no processo mastóide do osso• Insere-se no corpo do osso hióide, na temporal. junção com o corno maior. • É inervado pelo nervo acessório.• É inervado pelo ramo estilo-hióideo (do nervo facial). • É vascularizado pelas artérias supra escapular e occiptal• É vascularizado pela artéria auricular posterior.
  9. 9. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 9• Tem as funções de flexionar a coluna vertebral e girar a cabeça para o lado oposto. Músculo trapézio• Tem sua origem na protuberância occipital externa (fig. 15 B).• Insere-se na borda posterior do terço lateral da clavícula.• É inervado pelo nervo acessório espinhal. Fig. 16 – Músculo bucinador• É vascularizado pela artéria trapezoidal.• Tem a função de girar a escápula. Músculo Orbicular da Boca Músculos intrínsecos do pescoço • Tem sua origem nas fibras do bucinador• Tem a função de atuar na fala (fig. 15 C). e outros músculos vizinhos (fig.17). • Insere suas fibras de um lado com as fibras do lado oposto na linha mediana dos lábios. • É inervado pelo nervo facial. • É vascularizado pelas artérias labial superior e inferior. C • Tem as funções de comprimir os lábios A sobre os dentes, fechar a boca e protruir B os lábios. Fig. 15 – Músculos posteriores do pescoço: A –esternocleidomastóideo, B – trapézio, C – intrínsecos Músculo bucinador• Tem sua origem nos processos álveo- lares das maxilas e mandíbula na região molar e no ligamento pterigomandibular (fig. 16).• Insere suas fibras que se misturam com as fibras do músculo orbicular da boca, Fig. 17 – Músculo orbicular da boca no ângulo da boca.• É inervado pelo nervo facial. Músculo Platisma• É vascularizado pela artéria bucal. • Tem sua origem na fáscia dos músculos• Tem a função de auxiliar na mastigação, peitoral maior e deltóide (fig. 18). distende a bochecha e a comprime de • Insere-se na borda inferior da mandi- encontro aos dentes, e retrai o ângulo da bula, pele do mento e bochecha. boca. • É inervado pelo nervo facial • Tem a função de abaixar a mandíbula, o lábio inferior e os ângulos da boca e repuxar a pele do pescoço.
  10. 10. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 10 • ISOTÔNICA: quando o músculo ao se contrair tem somente um de seus extremos de inserção fixo, e se encurta sem aumentar a tensão de suas fibras (ex.: abrir e fechar a boca). • ISOMÉTRICA: quando o músculo ao se contrair tem os dois extremos de inserção fixos, não podendo se encurtar, o que gera um aumento da tensão de suas fibras (ex.: hábito de apertamento dentário ou bruxismo). Fig. 18 – Músculo platisma Com base na ação integrada em relação às funções primárias, os músculos Músculos da língua da mastigação podem ser divididos em: São dezessete, um ímpar o lingual 1. Motores Primários: também chamadossuperior e mais oito pares que executam os de iniciadores.diferentes movimentos da língua. 2. Sinergistas: que atuam auxiliando os A pressão da língua para fora versus a motores primários.pressão do músculo bucinador para dentro 3. Antagonistas: que se opõem à ação dosda cavidade bucal, determinam o primários.posicionamento do corredor da pressão 4. Estabilizadores (ou de fixação): queneutra (zona neutra), (fig. 19). Conforme os mantêm firmes os ossos ou articulações,dentes erupcionam, essas forças oponentes permitindo uma ação efetiva do grupoos conduzem horizontalmente para sua muscular ativo.posição. No movimento de fechamento fisioló- O tamanho da língua e o comprimento gico da mandíbula atuam:dos músculos peribucais influenciam na -como músculos primários os masséteres;posição da zona neutra, assim como o faz -como sinergistas, os pterigoídeos mediais,qualquer hábito parafuncional que altere a temporais anteriores e médios;pressão da língua ou dos lábios. -como antagonistas os pterigoídeos laterais e o digástrico e - como estabilizadores os temporais posteriores (figs 20 A e B). Fig. 19 – Direcionamento das forças de pressão da língua e do músculo bucinador, delimitando a zona neutra (região dentada) A B • Funções musculares Fig. 20 – Movimento de fechamento fisiológico, A – fase inicial, B – fase intermediária. Ocorrem por meio de contraçõessempre em direção à sua origem, podendo • Vascularização A principal artéria do aparelhoser: estomatognático é a carótida externa com seus ramos maxilar e facial (fig. 21).
  11. 11. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 11 apoia-se anteriormente contra a eminência VASCULARIZAÇÃO articular, que é protegida por uma camada fibrocartilaginosa em toda a superfície de relacionamento funcional. O disco articular Artérias: - facial (menisco) com forma bicôncava está colo- - maxilar cado entre ambas as superfícies articulares, - carótida externa e apresenta a inserção do feixe superior do músculo pterigóideo lateral (no disco arti- cular), e do feixe inferior na fossa pterigói-Fig. 21 – Representação esquemática do suprimento dea (colo do côndilo). Posterior-mente ao arterial do Aparelho Estomatognático côndilo, encontra-se a zona bilaminar com vascularização e inervação própria, que não Articulação Temporomandibular - ATM é apropriada para suportar o côndilo. D E A articulação temporomandibularpode ser tecnicamente considerada uma Carticulação ginglemoartroidal, por realizar Jmovimentos de rotação (ginglemoidal) e Atranslação (artroidal). L O homem é portador das articulaçõestemporomandibulares desde o seu nasci- M Bmento, quando ainda inexistem os dentesnas arcadas dentárias. Durante o seu Fig. 24 – Elementos da ATM – vista sagital: A-desenvolvimento, os côndilos e as fossas superfície articular do osso temporal, B- discovão se remodelando continuamente por articular, C- cavidade sinovial superior, D- tecidomeio da transição da dentição temporária retrodiscal, E- feixe superior da zona bilaminar, J- superfície articular do côndilo, L- feixe superior dopara a permanente e mesmo quando da pterigoideo lateral, M- feixe inferior do pterigoideoperda desta última (fig. 23). lateral. As ATMs se projetarão ligeiramentepara anterior quando da ausência de todos A irrigação dos elementos que consti-os dentes e são, juntamente com o sistema tuem as ATMs é conduzida por ramos dasneuromuscular, as referências que se artérias temporal superficial, timpânica an-mantêm durante toda a vida do homem. terior, meníngea média e auricular posterior. A inervação se dá a partir dos FU PF O/ U receptores localizados em: • Regiões posteriores e laterais da cápsula e ligamento lateral externo – inervados pelo nervo aurículo-temporal. • Região anterior da cápsula – inervada pelos nervos temporais profundosFig. 23 - Nesta ilustração vê-se os diferentes estágios posteriores e massetérico.das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da • Região anterior (articular) do menisco emandíbula de um recém nascido, de uma criança, de membrana sinovial contendo poucos um adulto e de um idoso. receptores. As articulações temporomandibulares São descritos quatro tipos de receptorespossuem todos os elementos de uma nas ATMs:articulação sinovial, incluindo um disco • Os receptores de Ruffini que determi-articular (fig. 24). O côndilo é revestido de nam o ângulo de abertura da boca euma camada fibrocartilaginosa, posiciona-se variam dependendo do grau de abertura.ânterosuperiormente na fossa mandibular e,
  12. 12. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 12• Os receptores de Pacini que são ativados eminência articular, e inserção na face juntos ou transitoriamente com os de lateral do côndilo. Ruffini e assinalam o início e o fim do movimento, e suas respostas não Oclusão dependem da direção nem da posição Oclusão se refere ao estudo das inicial do movimento. relações estáticas (intercuspidação dentária)• Os receptores de Golgi que respondem e dinâmicas (movimentos mandibulares) à pressões fortes nos tecidos articulares entre as superfícies oclusais, e entre estas e e são protetores. todos os demais componentes do AE.• As Terminações Nervosas Livres que Uma oclusão é fisiológica quando são nociceptivas e respondem pela dor. apresenta harmonia entre os determinantes São ligamentos da ATM: anatômicos e as unidades fisiológicas do AE, não gerando patologias aos tecidos. Temporomandibular com origem na Entretanto na presença de desarmonia a superfície lateral da eminência articular oclusão será patológica, podendo gerar do osso temporal e inserção no colo da patologias aos tecidos. mandíbula (fig. 25). É considerado maloclusão os contatos oclusais antagônicos ou adjacentes dos disco articular dentes em desarmonia, com os componentes anatômicos e unidades fisiológicas do AE. O termo maloclusão não significa doença ou saúde, e sim dentes mal posicionados ou ligamento desalinhados. Muitas pessoas apresentam temporomandibular uma maloclusão, mas se adaptam à ela não apresentando sinais patológicos. No Aparelho Estomatognático, os dentes posteriores têm como funções: masti- Fig. 25 – Cápsula da ATM – ligamento gação, ponto de apoio da mandíbula durante temporomandibular. a deglutição, manutenção da dimensão Estilomandibular com origem no vertical de oclusão, transmissão e dissipação processo estilóide e inserção no ângulo das forças axiais, e proteção aos dentes da mandíbula, (fig. 26A). anteriores e às ATMs na posição de oclusão Esfenomandibular com origem na em relação cêntrica - ORC. espinha do osso esfenóide e inserção na Os dentes anteriores têm como fun- língula mandibular, (fig. 25B). ções: estética, fonética, apreensão e corte dos alimentos, e proteção aos dentes posteriores e às ATMs nos movimentos excêntricos da mandíbula. Periodonto As forças que incidem sobre os dentes são transmitidas aos ossos por meio das fibras periodontais (fig. 22). O equilíbrio A B entre as forças de ação que incidem sobre os dentes e a reação biológica adequada dos Fig. 26 – A: ligamento estilomandibular; B: tecidos do periodonto de sustentação, ligamento esfenomandibular. cemento, fibras periodontais e osso alveolar, mantêm a integridade das estruturas e Capsular com origem no osso temporal, ao longo da fossa mandibular e
  13. 13. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 13representa o principal componente da • Anamnésia, exames: clínico, radiográ-homeostasia desse periodonto. fico e dos modelos de estudo montados em articulador semi-ajustável em RC. • Diagnóstico. • Planejamento e execução de procedi- mentos educativos, preventivos e restau- radores. O que são e a que se destinam os objetivos: Dimensão vertical (DV) é a medida vertical da face, entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados e conveniente- mente localizados um acima, e outro abaixo Fig. 22 Transmissão das forças incidentes ao osso por meio das fibras periodontais. da boca, normalmente na linha mediana da face, variando entre a dimensão vertical de Na mandíbula as forças seguem a repouso e dimensão vertical de oclusão.trajetória das trabéculas ósseas em direção Fundamental na preservação da saúde daaos côndilos, de onde são transmitidas e unidade fisiológica neuromuscular do AE.neutralizadas nas regiões temporal, parietal A dimensão vertical de repousoe occipital. (DVR) é a dimensão vertical da face, Nas maxilas a trajetória trabecular quando a mandíbula se encontra sustentadaforma três pilares ósseos: anterior, médio e pela posição postural, ou de repousoposterior, por meio dos quais as forças se fisiológico dos músculos do AE e com osdirecionam para as áreas frontal, orbital, lábios se contatando levemente. Independenasal e zigomática, onde são neutralizadas. da presença ou não dos dentes.Essas disposições trabeculares asseguram o A dimensão vertical de oclusãomáximo de resistência óssea ao estresse. (DVO) é a dimensão vertical da face, quando os dentes estão em máxima A manutenção ou reabilitação do Aparelho intercuspidação e os músculos contraídos Estomatognático em seu ciclo de potência máxima. Depende da presença dos dentes em oclusão (fig. 27). A manutenção ou reabilitação doAparelho Estomatognático pelo Cirurgião-Dentista tem como objetivo preservar ou Músculos darestabelecer a: Mastigação• Dimensão vertical – DV. Supra-hióideos• Relação cêntrica – RC.• Estabilidade oclusal – EO. Infra-hióideos• Guia anterior – GA. Músculos anteriores Para isto se fazem necessários os e posteriores cervicaisconhecimentos de:• Biologia dos tecidos.• Fisiologia do Aparelho Estomatogná- Fig. 27 - Grupo de músculos que atuam na dimensão tico. vertical• Propriedade dos materiais odontológi- cos. O paciente pode apresentar diferentes• Técnicas de execução dos procedimen- perfis faciais em detrimento de alterações na tos clínicos e laboratoriais. DV (fig. 28).• Fundamentos de estética odontológica. E os procedimentos:
  14. 14. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 14 - Thomas (1979), diz ser o relacio- namento espacial entre o crânio e os côndilos, sob o mínimo estresse fisiológico, numa posição posterior, superior e media-na na fossa condilar. - Okeson (1989), é a posição mais anterior e superior dos côndilos nas suas fossas com os discos adequadamente inter- Correta Excessiva Reduzida postos. Fig. 28 Diferentes perfis sociais: A- DV correta, B- - Dawson (1995), é a posição mais DV excessiva, C- DV reduzida. superior que as estruturas côndilo-disco A distância existente entre as propriamente alinhados, podem alcançarsuperfícies oclusais e incisais dos dentes contra a eminência.antagonistas, quando a mandíbula se - Jiménez (1995), é a posição fisioló-encontra sustentada pela posição postural ou gica do côndilo, na qual ele se encontrade repouso muscular fisiológico, é centrado na fossa, em seu posicionamentodenominada espaço funcional livre (EFL) o mais superior e correta-mente relacionadoque representa a diferença entre a DVO e a com o disco articular, contra a vertenteDVR, sendo de aproximadamente 3 mm. posterior da eminência articular. A relação cêntrica (RC) trata do - Fernandes Neto (2002), é a relaçãorelacionamento temporomandibular, funda- do côndilo com a fossa mandibular do ossomental na preservação da saúde das temporal em completa harmonia com ounidades fisiológicas, neuromuscular e disco articular (fig. 29). É uma posiçãoATMs, do AE. Existem na literatura estável e reproduzível pelo equilíbrioodontológica várias conceituações de fisiológico dos músculos de sustentaçãodiferentes autores, entre as quais se mandibular, e independe do relacionamentodestacam algumas citadas abaixo. dentário. - Neff (1975), é a posição inicial dosmovimentos mandibulares, estável e fácil deser reproduzida. - Celenza (1978), é a posiçãofisiológica mais anterior e superior doscôndilos contra a inclinação da eminênciaarticular, permitida pelas estruturas limi-tantes da ATM, a uma DV dada. É umaposição que comumente não coincide com amáxima intercuspidação e é uma referência Fig. 29 – RC: relação côndilo – fossa.aceitável para o tratamento. - Moffett (1978), é uma relação Estabilidade oclusal – EO é acrânio-mandibular, na qual a mandíbula se estabilidade dada à mandíbula em relação àsencontra numa posição mais retruída em maxilas pela intercuspidação simultânea dasrelação à máxima intercuspidação quando cúspides funcionais, nas respectivas fossasos dentes fazem os seus contato oclusal antagonistas em ambos os lados da arcadainicial. É uma posição bordejante e fácil- dentária. Fundamental na preservação damente reproduzível. saúde das unidades fisiológicas, neuro- - Ramfjord (1983), é uma posição muscular, ATMs e oclusão dentária (fig. 30)ligamentosa mais retruída da mandíbula, a e periodonto(fig. 31), do AE.partir da qual os movimentos de abertura elateralidade podem ser executados conforta-velmente.
  15. 15. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 15 A A B B Fig. 30 – A: Estabilidade condilar, B: estabilidade oclusal Fig. 33 – Oclusão em relação cêntrica: A – RC, B – intercuspidação dentária. Como máxima intercuspidação habi- tual - MIH, é considerada a posição maxilo- mandibular com o maior número de conta- tos entre os dentes antagonistas. É uma posição dentária que independe da posição dos côndilos, logo não deve ser impro- priamente chamada de oclusão cêntrica, Fig. 31 – Estabilidade oclusal, direcionamento das pois nesta posição a mandíbula estará forças para o longo eixo dos dentes e conseqüente sempre desviada da RC. saúde periodontal Estudos têm mostrado que, na maioria dos casos, a neuromusculatura posiciona a Para manter ou restabelecer a estabi- mandíbula para alcançar a máxima inter-lidade maxilo-mandibular do aparelho cuspidação independente da posição dosestomatognático, são indispensáveis a côndilos na fossa. Quando interferênciasoclusão dos pré-molares e dos 1ºs molares oclusais estão presentes o “feedback”antagônicos. proprioceptivo das fibras periodontais ao redor do dente envolvido programa a função muscular para evitar as interferências. A função muscular resultante pode ser tão dominante que a posição mandibular adquirida será freqüentemente considerada erroneamente pelos clínicos como a verdadeira RC. Para melhor entendimento de toda esta nomenclatura é importante observar que o termo relação cêntrica se refere sempre a uma posição de estabilidade entre o côndilo e a fossa mandibular, indepen- dente dos dentes. Os termos intercuspidação Fig. 32 - Estabilidade maxilo-mandibular e oclusão referem-se a uma relação de Denomina-se oclusão em relação estabilidade dentária entre as maxilas e acêntrica - ORC (oclusão cêntrica ou máxima mandíbula (maxilo-mandibular), indepen-intercuspidação cêntrica) quando há coinci- dente dos côndilos. No entanto, umadência da posição de máxima intercuspi- oclusão fisiológica requer estabilidade edação dentária com a posição de RC das reprodutibilidade no relacionamento daATMs (fig. 33). mandíbula com os ossos temporais e maxilas. Para que isto ocorra, é necessário preservar ou restabelecer simultaneamente,
  16. 16. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 16a relação temporomandibular por meio dasATMs direita e esquerda em RC comoapoio posterior, e a relação maxiloman-dibular por meio da intercuspidação dosdentes posteriores simultaneamente deambos os lados da arcada dentária, comoapoio anterior. Obtém-se desta forma, umaoclusão em relação cêntrica ou uma máximaintercuspidação cêntrica, de tal maneira que,quando unidos os extremos destes pontos deapoio, forme uma figura geométrica Fig. 34 – Representação esquemática de guia anterior(quadrilátero de estabilidade). Como Guia Anterior GA, descreve-se Fig. 35 – Guia anterior – planoo relacionamento das bordas incisais dosdentes anteriores inferiores, com a facelingual dos dentes anteriores superiores,durante os movimentos protrusivo eretrusivo da mandíbula (fig. 34), semcontato dental posterior, formando-se comas ATMs direita e esquerda um tripé deestabilidade (fig. 35). Fundamental napreservação da saúde das unidades sagitalfisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusãodentária e periodonto do AE O objetivo maior da Odontologia está em preservar ou restabelecer a biologia dostecidos e a fisiologia do AE. Recomenda-se assim a prática da odontologia 4 x 4, onde o alcance dos quatro objetivosresulta na preservação e ou restabelecimento das quatro unidades fisiológicas (Tab. 01) Objetivos permanentes a serem alcançados: Unidades fisiológicas – preservadas: Dimensão vertical Neuromuscular Neuromuscular Relação cêntrica ATMs Neuromuscular ATMs Estabilidade oclusal Dentes Periodonto. Neuromuscular ATMs Guia anterior Dentes PeriodontoTabela 01 – Odontologia 4 x 4: quatro objetivo da odontologia que visam preservar quatro unidades fisiológicasdo aparelho estomatognático.
  17. 17. Aparelho Estomatognático Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia - 2006 17 Bibliografia consultada School of Dentistry, Seventh printed, Washington, D.C. 60 p. 1993.CELENZA, F., NASEDKIN, J. N. OKESON, J. P. Management of tem-Occlusion The state of the art. Chicago: poromandibular disorders and occlusion.Quintessence, 1978. St. Louis: Mosby; 108. 1989.DAWSON, P. E. New definition for relating RAMFJORD, S. ASH, M.M. Occlusion. 3rdocclusion to varying conditions of the ed. Philadelphia: Saunders; 1983.temporomandibular joint, JPD. V. 74(6), p. SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre619-629, dec., 1995. neurofisiologia de la oclusion. Bogota,EYZAGUIRRE, C., FIDONE, S. J. Pontificia Universidad Javeriana, 66 p.Fisiologia do sistema nervoso Traduzido 1975.por Aglai Penna Barbosa de Sousa. 2ª ed. PAIVA, H. J. et. al. Oclusão. Noções eRio de Janeiro, Guanabara Koogan. 398 p. Conceitos Básicos. São Paulo, Santos Liv.1977. Editora. 336 p. 1997.FIELDS, HL. Pain. New York: Mcgraw- PERTES, R. A., GROSS, G. S. – FunctionalHill, 1987: 1-78. Anatomy and Biomechanics of the joint. In:GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, PERTES, R. A., GROSS, S. G. ClinicalCalifornia: Denar Corp., 117 p. 1977. management of temporo-mandibularJIMÉNEZ-LOPEZ, V. Próteses sobre disorders and orofacial pain. Illinois:implantes: Oclusão, casos clínicos e Quintessence, Cap. 1. 368p. 1995.laboratório. 2ª ed. Tradução por Zulema POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. PrinciplesEugênia G. Batista. São Paulo: of Occlusion. Detroit: University of Detroit,Quintessence, 264p. 1996. 56 p., s.d.MADEIRA,M.C. Anatomia da face. Bases THE ACADEMY OF PROSTHO-anátomofuncionais par a prática odontoló- DONTICS. The glossary of pros-thodonticsgica. 2ª ed. São Paulo, Sarvier Editora, terms., 6th ed. Journal of Prosthetic.1997. Dentistry St. Louis, 112 p., 1994.NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function.Washington: Georgetown University -

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