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Construção de um Instrumento para Avaliação
das Atitudes de Estudantes de Medicina frente
a Aspectos Relevantes da Prática Médica*
Development of a Scale for the Assessment
of Medical Student Attitudes towards
Relevant Aspects of Medical Practice
Maria de Fátima Aveiro Colares1
Luiz Ernesto de Almeida Troncon2
José Fernando Castro Figueiredo3
Ana Raquel Lucato Cianflone4
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues5
Carlos Eli Piccinato6
Luiz Cesar Peres7
José Augusto Dela Coleta8
PALAVRAS-CHAVES

RESUMO

– Educação Médica;

Descreve-se a construção de um instrumento para medida de atitudes de estudantes de Medicina

– Atitude;

frente a seis aspectos relevantes ao exercício da profissão: 1) aspectos psicológicos e emocionais

– Psicometria;

presentes em doenças orgânicas e mentais; 2) situações relacionadas à morte; 3) atenção primária à
saúde; 4) doença mental; 5) contribuição do médico ao avanço científico da Medicina; 6) outros

– Avaliação educacional;

aspectos da atuação médica. Desenvolveu-se uma escala do tipo Likert, com cinco opções de respos-

– Estudantes de Medicina.

tas, cuja versão final contém 52 itens. Os procedimentos para validação aparente e de conteúdo do
instrumento, bem como a análise fatorial dos dados de sua aplicação preliminar a um total de 196
estudantes de Medicina, permitiram eliminar itens inadequados e comprovar que a escala é dotada de
alta consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach = 0, 86). O trabalho desenvolvido resultou,
portanto, na definição de um instrumento com índices adequados de validade e de fidedignidade para
a medida das atitudes de estudantes de Medicina. Aplicações futuras desta escala poderão trazer
subsídios para melhor compreensão do processo da formação médica, bem como fundamentar discussões que levem a seu aprimoramento.

KEY-WORDS:
– Education, Medical;
– Attitude;

ABSTRACT

This article describes the development of a scale for measurement of medical student attitudes toward
six relevant aspects of medical practice: 1) psychological and emotional issues involved in organic
diseases; 2) management of situations related to death; 3) primary care; 4) mental diseases; 5) medical

– Psychometrics;

research; and 6) other aspects of medical work. A five-point Likert scale containing 52 items was

– Educational measurement;

developed and tested. Procedures employed for determination of both apparent and content validity

– Students, Medical.

as well as factorial analysis of data obtained in a preliminary test with 196 medical students permitted
the exclusion of ineffective items and showed high internal consistency (Cronbach’s alpha = 0.86).
The final version of the scale was therefore regarded as valid and reliable for the assessment of
medical student attitudes, and it is believed that future research with this instrument may contribute to
a better understanding of medical student education.

Recebido em: 28/03/2001
Reencaminhado em: 11/01/2002.
Aprovado em: 18/10/2002.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002

194 Rio

*Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
1
Psicóloga do Centro de Apoio Educacional e Psicológico (Caep), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
2
Professor Associado, Departamento de Clínica Médica, FMRP-USP.
3
Professor Doutor, Departamento de Clínica Médica, FMRP-USP, Coordenador do Caep, FMRP-USP.
4
Pedagoga do Caep, FMRP-USP.
5
Professora Doutora, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e do Pescoço, FMRP-USP.
6
Professor Associado, Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP.
7
Professor Doutor, Departamento de Patologia, FMRP-USP.
8
Professor Doutor do Centro Universitário do Triângulo (Unit), Uberlândia, MG.
Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores

INTRODUÇÃO

De fato, a avaliação das atitudes, junto com a de outras habilidades

A formação integral do graduando em Medicina, como a de outros profissionais da área da Saúde, compreende a aquisição de co-

afetivas, é ainda considerada uma das áreas de maior dificuldade no
6

que se refere à avaliação educacional .

nhecimentos, o aprendizado de habilidades psicomotoras específicas

Na última década, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

e, em particular, o desenvolvimento de habilidades afetivas apropria-

Universidade de São Paulo (FMRP-USP) vem desenvolvendo um abran-

das ao exercício da profissão escolhida.

gente “Programa de Avaliação Terminal do Graduando”, que consiste

Dentre as habilidades afetivas, as atitudes constituem um com-

em um conjunto de procedimentos para a avaliação do desempenho

plexo objeto de estudo da Psicologia Social, que comporta um grande

do formando, com a finalidade de fornecer informações sobre a eficá-

1

número de definições. Para Guilford , “a atitude é uma disposição

cia do currículo em atingir objetivos terminais e intermediários prees-

pessoal comum aos indivíduos, mas provida em graus diferentes, a

tabelecidos . Este programa de avaliação terminal inclui uma prova

qual os impele a reagir a objetos, situações ou proposições em mol-

de conhecimentos nas cinco áreas terminais do curso médico (Clínica

des que podem ser considerados favoráveis ou desfavoráveis”. Segun-

Médica, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia e Ortopedia, e

2

7,8

do Lambert & Lambert , o conceito de atitude é o de “uma maneira

Medicina Social e Comunitária) e uma série de três provas práticas,

organizada e coerente de pensar, sentir e reagir em relação a pessoas,

destinadas a aferir habilidades clínicas, habilidades psicomotoras ne-

grupos, questões sociais ou, mais genericamente, a qualquer aconteci-

cessárias à realização de procedimentos médicos e habilidades cogni-

3

mento ocorrido no meio circulante”. Rodrigues define as atitudes

tivas especiais, como raciocínio clínico, indicação e análise de exames

como “o conjunto das crenças, sentimentos e tendências comporta-

complementares e solução de problemas específicos .

mentais dos sujeitos frente a um determinado objeto social”.

7,8

Ainda que a observação do desempenho do graduando nas pro-

As atitudes figuram dentre os chamados “construtos hipotéticos”

vas de avaliação de habilidades clínicas do referido programa pudesse

utilizados como elementos importantes na explicação do comporta-

fornecer informações sobre o domínio de atitudes envolvidas em as-

mento humano. Deste modo, são as atitudes que determinam como

pectos específicos da interação com o paciente , a necessidade de

os indivíduos tomam posições frente aos outros e aos acontecimen-

avaliar as tendências atitudinais relacionadas a temas de maior abran-

tos, e é em função delas que se avaliam sentimentos, comportamen-

gência e profundidade foi progressivamente se impondo . No contex-

7,8

9

tos e escolhas. Desta forma, muitos estudos têm demonstrado, exaus-

to deste programa, considerou-se, então, oportuno adicionar aos pro-

tivamente, que as atitudes constituem poderosos preditores do com-

cedimentos já empregados um instrumento próprio que pudesse ava-

3

liar algumas habilidades afetivas, mais precisamente no campo das

portamento .
Na Educação Médica, embora o ensino e o aprendizado das atitudes não ocupem habitualmente a preocupação dos agentes elabo4,5,6

radores dos currículos

, são difusamente reconhecidas a necessida-

de e a importância de o educando incorporar atitudes positivas, ou
construtivas, frente a um universo muito diversificado de aspectos
4

relacionados ao exercício da Medicina. Assim é que, segundo Miller ,
já no início da década de 1950, a Association of American Medical

atitudes, considerando a importância de identificar essas características dos alunos de Medicina frente a aspectos relevantes da prática
médica. O pressuposto básico desta proposta foi a consideração de
que a formação do médico se fundamenta não só em sua capacidade
de retenção do conhecimento, mas, sim, na união de suas habilidades
cognitivas, psicomotoras, afetivas e comportamentais em competências mais abrangentes.

Colleges elaborava um elenco de seis “atitudes sadias” que o estudan-

Para atingir estes propósitos, ou seja, para tornar viável a medida

4

desses parâmetros de natureza afetiva, optou-se pela construção de

te de Medicina deveria desenvolver ao longo de sua formação. Miller

trata dessa questão quando considera que uma das metas da forma-

um instrumento específico, apropriado para este fim. Decidiu-se ela-

ção médica é o “desenvolvimento de atitudes globais, construtivas e

borar uma escala de atitudes, definida como: “um instrumento de

socialmente aprovadas dos estudantes de medicina”. Essa tendência

auto-avaliação, que mede até que ponto um indivíduo tem sentimen-

de pensamento parece ter persistido ao longo dos tempos, pois algu-

tos favoráveis ou desfavoráveis para com uma pessoa, grupo, institui-

mas escolas médicas têm dentre seus pressupostos básicos o objetivo

ç os c a ,e c ” .
ã oil t.

de formar não só bons profissionais, do ponto de vista técnico, e sim,
indivíduos capazes de desenvolverem atitudes construtivas e adapta5

das ao meio social de uma determinada realidade populacional .
4

1
0

As escalas psicométricas são comumente utilizadas para a medi3,11,12

da de construtos hipotéticos, como é o caso das atitudes

. Desta

forma, há que se ressaltar a importância que instrumentos dessa natu-

No entanto, Miller , na década de 1960, já discorria sobre as

reza podem assumir num contexto educacional quando se pretende

dificuldades das escolas de Medicina em determinar se os estudantes

aferir aspectos subjetivos do comportamento humano. Neste sentido,

estavam ou não desenvolvendo as qualidades pretendidas, bem como

o emprego destes instrumentos torna viável a “transformação” de sen-

em selecionar métodos precisos e fidedignos para avaliar se as atitu-

timentos, crenças e comportamentos, por exemplo, em dados numé-

des almejadas para os mesmos estavam ou não sendo incorporadas.

ricos, fornecendo, com isso, parâmetros de medida importantes. Estas

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195 Rio
Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores

medidas são particularmente interessantes em contextos de formação

Validação Aparente e de Conteúdo

profissional e acadêmica na área da Saúde, onde o preparo específico

O procedimento de validação aparente e de conteúdo consistiu,

para a atuação em cenários que envolvem o ser humano em situações

inicialmente, na análise criteriosa dos fatores e de seus itens compo-

peculiares freqüentemente demanda o domínio de atitudes claras e

nentes, por um grupo de 12 juízes, docentes das áreas de Medicina e

inequivocamente positivas frente às questões configuradas.

de Enfermagem, convidados por dominarem os conteúdos envolvidos

Assim, o objetivo deste artigo é descrever as principais etapas da
elaboração desta escala para avaliação de atitudes, bem como divulgar a versão final do instrumento construído.

nesses fatores e por apresentarem experiência pessoal e profissional
em questões referentes ao assunto investigado.
Nesta etapa, os 153 itens foram analisados pelos diferentes juízes, que opinaram quanto a adequação da estrutura semântica, facilidade de compreensão dos mesmos e clareza das instruções que seri-

MÉTODOS
Considerações Iniciais

am fornecidas aos sujeitos quando da aplicação da escala. Os juízes
opinaram, em especial, sobre a adequação da vinculação dos itens

Na construção do instrumento proposto, o modelo adotado foi o
6,11

propostos aos respectivos fatores.

de escala de atitudes do “tipo Likert” . Em sua teoria, Likert sustenta
que uma atitude é “uma disposição para a ação”, e o instrumento de
medida proposto por ele pretende “verificar o nível de concordância
do sujeito com uma série de afirmações que expressem algo favorável
11

ou desfavorável em relação a um objeto psicológico” . Desta maneira, espera-se que indivíduos que apresentem atitudes favoráveis a determinado tema possivelmente concordem com itens que expressem
algo positivo sobre a questão. Se os sujeitos têm atitudes negativas

Ao final desta etapa, foram excluídos 31 itens da versão inicial do
instrumento. Eram itens que apresentavam problemas de redação e,
sobretudo, que, na percepção dos juízes, consistiam em afirmações
com relação duvidosa com os fatores a que deveriam corresponder.
Foram, também, aceitas as sugestões dos juízes quanto à redação,
bem como foram incorporadas sugestões referentes às instruções para
o sjio.
s uets

frente a um tema específico, vão concordar com afirmações ou itens

Essa versão preliminar do instrumento, agora composta por 122

que expressem aspectos negativos ou desfavoráveis ao tema e discor-

itens, foi aplicada a 12 estudantes de Medicina, com características

dar daqueles que salientem pontos positivos. Por outro lado, se os

pessoais especiais de liderança e de desempenho acadêmico. Eram

sujeitos são ambivalentes em relação ao conteúdo da afirmação, ou

integrantes do Grupo PET/Capes (Programa Especial de Treinamento

não têm atitude bem definida, vão, provavelmente, expressar dúvidas

da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior)

diante de alguns itens.

da instituição, que se dispuseram a colaborar, contribuindo com sugestões quanto à melhor redação dos itens e das instruções. Desta
forma, com base nas sugestões desse grupo de estudantes, foi possí-

Elaboração Preliminar do Instrumento

vel aperfeiçoar a redação de muitos itens, de modo a melhorar a ade-

Nesta fase, foram escolhidos os temas centrais que comporiam a
escala de atitudes e que são denominados fatores. A definição destes

quação do instrumento para a sua subseqüente aplicação preliminar
na população-alvo.

fatores foi feita a partir da análise do elenco de “Objetivos Educacio7

nais” da FMRP-USP e complementada por levantamento bibliográfico
de descrições de experiências semelhantes. Foram, também, conside-

ProcedimentosdeAplicação

rados os dados da experiência pessoal dos membros do grupo de

A versão preliminar do instrumento, com 122 itens, foi aplicada a

profissionais envolvidos no referido programa de avaliação terminal

196 estudantes de Medicina de duas diferentes Faculdades (Faculda-

do graduando. Ao final desta etapa, foram propostos seis fatores, cu-

de de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo e Facul-

jos temas se referiam a: 1) assistência primária à saúde; 2) aspectos

dade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia). Esta apli-

psicológicos e emocionais envolvidos nas doenças; 3) aspectos éticos

cação foi realizada em três diferentes ocasiões para grupos distintos:

no exercício profissional; 4) doença mental; 5) morte; 6) pesquisa ci-

55 estudantes de Uberlândia (MG), em meados de 1997; 65 alunos de

entífica. Os temas relacionados a estes fatores foram considerados,

Ribeirão Preto (SP), no final de 1997, e 76 estudantes de Ribeirão

por consenso, altamente relevantes para o exercício profissional da

Preto, no final de 1998. Em todos os grupos de sujeitos, que estavam

Medicina.

no último ano do curso de graduação em Medicina, a idade variou

Para cada um dos fatores mencionados, foi redigido um grande
número de itens, que constituíam afirmações favoráveis ou desfavorá-

entre 22 e 29 anos, e houve ligeiro predomínio de alunos do sexo
masculino.

veis em relação ao tema em questão. Ao término desta etapa, foram

A escala foi apresentada aos sujeitos em um caderno único, que

construídos 153 itens para o conjunto dos seis fatores preliminarmen-

continha os 122 itens distribuídos aleatoriamente. O instrumento obe-

te propostos.

decia ao modelo de escalas de atitudes do “tipo Likert”, com cinco

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opções para respostas, onde os alunos deveriam expressar sua opi-

Adicionalmente, calculou-se o poder de discriminação dos itens.

nião sobre cada afirmação, segundo a intensidade de sua concordân-

O escore total de cada sujeito foi calculado, e a amostra dividida em

cia ou discordância, obedecendo ao seguinte esquema: 1 — estou to-

dois grupos: os 25% dos sujeitos com os maiores escores (grupo su-

talmente de acordo; 2 — concordo em parte; 3 — estou em dúvida; 4 —

perior) e os 25% dos sujeitos com menores escores (grupo inferior). A

discordo em parte e 5 — estou totalmente em desacordo. Os alunos

análise da diferença entre as médias obtidas pelo grupo superior e

foram orientados previamente quanto aos objetivos do estudo, dando

inferior foi feita por meio do teste t de Student, que buscava verificar
se existem diferenças significativas, indicadas por valores de p inferi-

seu consentimento em participar.

ores a 0,05, entre as médias, isto representando que o item possuía

Análise das Qualidades Psicométricas do Instrumento
Para a demonstração da validade de instrumentos psicométricos,
são utilizadas algumas técnicas fundamentais, além da determinação
12

da validade de conteúdo descrita anteriormente . Uma dessas técni-

bom poder discriminativo.
Para a obtenção desses parâmetros, as respostas fornecidas pelos
196 sujeitos aos 122 itens da escala preliminar foram analisadas utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Scien1
4

cs .
e)

cas é a determinação da validade de construto, que consiste em verificar se os itens estão, de fato, representando o construto psicológico
que se quer medir, no caso as atitudes. Esta demonstração pode ser
feita por meio da análise fatorial e da estimativa da consistência inter12

na do teste . O emprego de ambos os recursos depende da análise
quantitativa dos resultados da aplicação preliminar da escala a um
número considerável de sujeitos, como foi feito neste trabalho.

Com base nos resultados obtidos na análise das qualidades psicométricas do instrumento, decidiu-se eliminar 70 itens e remanejar
outros, tendo como fundamento os seguintes critérios: a) pequena
carga fatorial, na análise fatorial; b) ausência de correlação entre os
escores verificados no item e os escores observados no total de itens;
c) ausência de correlação entre os escores do item excluído e os escores dos demais itens componentes do mesmo fator; d) constatação de

A análise fatorial fundamenta-se no pressuposto de que uma série de itens ou variáveis pode ser explicada por um número menor de
variáveis, denominadas fatores, e que existe uma correlação comum
entre essas variáveis, originando com isso um agrupamento. Segundo
13

aumento da fidedignidade caso o item fosse excluído; e) pequeno valor discriminativo, definido por ausência de diferença significativa entre
as médias dos escores dos 25% de sujeitos com maiores pontuações e
os 25% com menores pontuações.

Artes , a análise fatorial define-se por uma técnica estatística multivariada, que “permite a criação de um conjunto menor de variáveis (variáveis latentes, ou fatores) obtidas como função das variáveis origi-

RESULTADOS

nais”. Desta forma, através da análise fatorial é possível trabalhar com

Com base nos procedimentos de validação aparente e de conteú-

um número reduzido de variáveis e, ao mesmo tempo, detectar uma

do, foram excluídos 31 dos 153 itens da escala original. O motivo

13

inter-relação entre elas. Ainda segundo esse autor , um dos métodos

principal da exclusão foi a reduzida concordância, entre os juízes, com

mais utilizados para a obtenção dos fatores é a análise dos componen-

relação ao fator a que o item pertencia, bem como a impressão de

tes principais, que permite a obtenção dos fatores denominados car-

muitos deles de que a alocação inicial do item a determinado fator não

gas fatoriais, que indicam o quanto cada variável ou item está associ-

seria apropriada. Exemplos de alguns dos itens excluídos são apresen-

ado a cada um dos fatores envolvidos. Assim, o procedimento da aná-

tados na Tabela 1. Esta tabela mostra que, embora a maioria dos juízes

lise fatorial representa o agrupamento de itens, segundo critérios es-

tenha concordado com a alocação original, uma proporção de cerca

tatísticos, que pertençam a um mesmo grupo, sugerindo que esses

de um quarto deles, ou superior, não encontrou relação entre o item

itens possam ter algo em comum; por sua vez, este conteúdo comum

e o fator de alocação inicial.

12

é o que se chama de fator .

A determinação da fidedignidade da escala composta por 122

Para a determinação dos fatores contidos na escala, utilizou-se o
12

método dos componentes principais, com rotação Varimax .

itens resultou em um valor do coeficiente alfa de Cronbach de 0,8472.
No entanto, com base nos resultados da análise fatorial subseqüente,

A consistência interna do instrumento, que se relaciona com a

foram excluídos mais 70 itens. A Tabela 2 apresenta exemplos de

sua fidedignidade, é estimada pelo cálculo da correlação existente entre

alguns destes itens. Uma proporção considerável dos itens excluídos

cada item, individualmente, com o total dos itens do instrumento (es-

apresentava correlação negativa ou de baixa magnitude com o total

core total). Desta forma, são mantidos no instrumento os itens que

da escala. Ademais, verificou-se que a exclusão desses itens resultaria

apresentam altas correlações, estimadas pelo coeficiente alfa de Cron-

em aumento da fidedignidade, expressa pelo coeficiente alfa de Cron-

12

bach . Calculado este coeficiente, a permanência ou não dos itens na
escala pode ser, também, decidida, estimando-se se a eventual exclusão daquele item resulta ou não em aumento do valor de alfa.

bach de valor superior ao anteriormente estimado.
Em decorrência dos procedimentos metodológicos descritos anteriormente, e, sobretudo, da aplicação dos critérios de exclusão

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Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

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mencionados, a escala de atitudes, construída inicialmente com 153

tação dos resultados obtidos com a aplicação do instrumento com os

itens, ficou com sua versão final composta por 52 itens e apresen-

itens remanescentes agrupados em seis fatores, sendo que alguns de-

12

tou nível de consistência interna altamente satisfatório , expresso

les passaram a ter composição ligeiramente diferente do originalmen-

pelo coeficiente alfa de Cronbach, com valor igual a 0,86. A obedi-

te proposto.

ência a dois critérios principais foi considerada para a interpretação

As Tabelas de 3 a 8 apresentam estes seis fatores, com os seus

dos resultados na análise fatorial: a) carga fatorial do item no fator

itens componentes, sendo que os valores numéricos constantes des-

ser maior que 0,25; b) o item manter coerência com o fator em que

tas tabelas representam as cargas fatoriais, que indicam o quanto cada

foi inserido.

item está associado a cada fator . Desta maneira, é possível perceber,

13

Os resultados da análise fatorial confirmaram, ainda, a pertinência de alguns dos fatores preliminarmente propostos, porém alguns

nas Tabelas de 3 a 8, que os itens que permaneceram apresentaram
cargas fatoriais altas em seus respectivos fatores.

itens foram remanejados para fatores diferentes daquele alocado inici-

O fator 1 — “Aspectos psicológicos e emocionais na evolução de

almente, em função dos critérios estatísticos utilizados. De fato, por

doenças orgânicas e mentais” — ficou composto por 11 itens, que se

meio da análise fatorial, verificou-se ser possível uma melhor interpre-

relacionam à importância dos estados psicológicos e emocionais do

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paciente. Estes itens destacam-se em três aspectos essenciais: a) reco-

O fator 2 — “Manejo de situações relacionadas à morte” — ficou

nhecer a necessidade e a importância de investigar essas questões

representado por oito itens, que dizem respeito à experiência do alu-

durante a entrevista clínica; b) reconhecer os fatores psicológicos como

no em ter que lidar com a questão da morte durante sua vida acadêmi-

determinantes de doenças orgânicas e mentais; c) ter presente o papel

ca. Os itens referem-se, principalmente, ao contato com pacientes em

do médico diante das questões de natureza psicoemocional, funcio-

estado grave, à habilidade em comunicar o diagnóstico e adiantar o

nando como um possível agente terapêutico e valorizando, sobretu-

prognóstico aos pacientes nessas condições e a seus familiares e, tam-

do, a visão biopsicossocial do paciente. A descrição dos itens e as

bém, aos sentimentos e vivências do profissional quando da ocorrên-

cargas fatoriais obtidas em relação aos diferentes fatores encontram-

cia da morte de seus pacientes. A descrição dos itens e os valores das

se na Tabela 3.

respectivas cargas fatoriais estão apresentados na Tabela 4.

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199 Rio
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O fator 3 — “Atenção primária à saúde” — envolve 11 itens, cujos

doença mental e incluem o relacionamento com os pacientes psiquiá-

conteúdos se referem às práticas de atenção primária à saúde e abor-

tricos durante o curso médico de graduação. Procura, ainda, avaliar os

dam as atitudes frente aos aspectos preventivos das doenças, aos tra-

sentimentos frente a estes pacientes e as perspectivas de eventual

balhos desenvolvidos nas comunidades e nos serviços básicos de saú-

atuação futura nessa área. A Tabela 6 contém os itens componentes

de, à atuação do médico nas visitas domiciliares. Compreende, ainda,

deste fator, bem como as cargas fatoriais obtidas para cada um deles.

itens referentes às questões éticas que envolvem o mau funcionamen-

O fator 5 — “Contribuição do médico ao avanço científico da

to de instituições de saúde e ao papel e à importância do médico

Medicina” — ficou representado por seis itens, que englobam conteú-

especialista e do generalista nos serviços primários de saúde. A des-

dos referentes à prática acadêmica de desenvolver pesquisas científi-

crição dos itens e suas respectivas cargas fatoriais encontram-se apre-

cas durante a graduação e à importância que os alunos dão a essa

sentadas na Tabela 5.

questão, à possível dicotomia existente entre o médico “prático” e o

O fator 4 — “Aspectos relacionados à doença mental” — ficou

médico “pesquisador”. Aborda, ainda, a perspectiva de que o interes-

representado por oito itens, que tratam de aspectos relacionados à

se pela pesquisa científica possa, eventualmente, afastar os estudan-

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Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

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tes da Medicina como profissão. A Tabela 7 apresenta o elenco dos

DISCUSSÃO

itens componentes deste fator, com suas respectivas cargas fatoriais.

A opção de avaliar habilidades afetivas dos graduandos por meio

O fator 6 — “Outros aspectos relacionados à atuação médica e às

do emprego de uma escala de atitudes fundamentou-se, em grande

políticas de saúde” — ficou representado por oito itens, que envolvem

parte, na possibilidade de os resultados das eventuais aplicações deste

aspectos diversos, referentes à atuação médica, tanto em serviços de

tipo de instrumento permitirem abordagens de ordem tanto qualitati-

atenção primária à saúde, como em outros de maior complexidade.

va como quantitativa, compatibilizando-se, deste modo, com a nature-

Focaliza, também, algumas questões que envolvem as políticas de saúde,

za dos demais componentes do referido programa institucional de

especificamente na área de saúde mental. A Tabela 8 apresenta os

avaliação terminal .

itens componentes deste fator, com os valores das respectivas cargas
ftras
aoii.

8

O instrumento elaborado, considerado em sua versão final com
52 itens, veio a apresentar índice de fidedignidade importante (á =

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
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201 Rio
Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

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0,86), o que indica que a escala parece estar medindo com acurácia

A escola e os processos educacionais têm sido considerados con-

aquilo que se propôs. De fato, valores desta ordem de grandeza são

textos geradores de atitudes frente a “objetos” diversos. Assim, segun-

considerados altamente satisfatórios para os fins a que estas escalas se

do Sarabia , “o processo educacional ocorre numa dinâmica de inte-

10,11

destinam

15

. Assim, é previsível que, em contextos institucionais com

ração, cada estudante adota atitudes diferentes em relação ao profes-

características semelhantes, o instrumento possa ser utilizado para o

sor, aos seus colegas, às matérias concretas, à escola e aos planos de

levantamento das tendências atitudinais de estudantes de Medicina

estudo”. Pode-se reconhecer, portanto, a existência de uma relação

frente aos aspectos que compõem os fatores da escala e que se confi-

entre atitudes e aprendizagem, pois, à medida que nos deparamos

guram como relevantes para a prática médica.

com conceitos ou teorias que dizem respeito a algo que nos é favorá-

O instrumento construído enfocou seis diferentes conjuntos de

vel, mais motivados nos sentimos para a aprendizagem desses temas,
15,16,17

aspectos da prática da Medicina: os aspectos emocionais ou psicoló-

e, portanto, mais positiva pode ser nossa atitude

gicos ligados à doença física ou mental; as questões associadas à aten-

a detecção das atitudes frente a temas relacionados aos objetivos edu-

ção primária à saúde; o manejo de situações que envolvem a morte;

cacionais pode contribuir para otimizar o processo de ensino e apren-

tópicos relacionados à doença mental; a contribuição do médico ao

dizagem, e para atingir estes objetivos de modo mais amplo.

avanço científico da Medicina e outros pontos relacionados à atuação
médica e às políticas de saúde.

. Desta maneira,

No entanto, as intervenções no campo da incorporação de atitudes não constituem uma tarefa simples. Distantes encontram-se os

Uma das conseqüências dos procedimentos que envolveram a

tempos em que era atribuída aos professores “a incumbência de aju-

análise fatorial foi a descaracterização de alguns fatores elaborados

dar os estudantes a desenvolver um sistema coerente de atitudes,

preliminarmente. Neste estudo, isto ficou particularmente evidencia-

opiniões, valores, motivos, interesses e apreço conveniente a uma vida

do pela inconsistência do fator 3 originalmente elaborado (“aspectos
éticos no exercício profissional”), que teve alguns itens suprimidos.
Outros itens, que inicialmente pertenciam a esse fator, foram remanejados para outros grupos, pois obtiveram, nestes respectivos fatores,

4

profissional devotada à manutenção da boa saúde da comunidade” .
Certamente, no ambiente complexo e diversificado das escolas médicas de hoje, encontram-se muito diluídos, em valores institucionais,
os determinantes da formação das atitudes dos estudantes.

cargas fatoriais mais elevadas, apresentando, portanto, maior coerênApesar disto, os dados obtidos por instrumentos como a escala

cia dentro dos mesmos.
A escolha dos aspectos atitudinais estudados fundamentou-se
no elenco de objetivos educacionais da instituição e na percepção dos
autores, enquanto educadores médicos. No entanto, o conjunto de
fatores propostos pode ser considerado pertinente em qualquer programa de formação médica, visto que aborda temas essenciais a uma
profissão que deve privilegiar a visão integral da pessoa, a percepção
da inserção do indivíduo na família e na comunidade, o reconheci-

de atitudes aqui apresentada podem contribuir para a reflexão acerca
do papel das atividades curriculares na formação de atitudes construtivas e socialmente aceitáveis de estudantes de Medicina. Cabe destacar, porém, que investigações desta natureza podem requerer outras
complementações teóricas, pois os instrumentos de medida muitas
vezes não esgotam todo o arcabouço conceitual subjacente às questões envolvidas na área de Educação Médica.

mento da importância dos fatores ambientais, que incluem, sobretudo, os de natureza socioeconômica, o preparo para lidar com situações freqüentes e de alta especificidade, como as que envolvem a
morte e a doença mental, e a aceitação do conceito de que o médico
pode e deve contribuir, a partir de sua experiência, para a produção
4,5,7,8

de conhecimentos que vão expandir os horizontes da profissão

.

Assim, os dados eventualmente fornecidos a partir da aplicação
futura desta escala para medida de atitudes podem contribuir para a
identificação precoce das tendências comportamentais de estudantes
de Medicina frente a aspectos considerados relevantes para esta profissão e, ao menos no plano teórico, fornecer subsídios para providências de reforço das atitudes desejáveis, bem como de correção, no

AGRADECIMENTOS
Os autores apresentam seus agradecimentos às pessoas que deram inestimáveis contribuições ao desenvolvimento deste trabalho,
entre as quais se incluem a Profa. Dra. Adriana Backx Noronha (Faculdade de Economia, Administração e Ciências Contábeis da Universidade de São Paulo — Campus de Ribeirão Preto) e o Prof. Dr. Eduardo
Andrade (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia). Os autores agradecem, em particular, aos então estudantes
da FMRP-USP e da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Uberlândia, que se submeteram à aplicação do instrumento desenvlio
ovd.

caso de detecção de desvios daquilo que seria o desejável.
De fato, o estudo das atitudes, enquanto elementos considerados
3,9,10

bons preditores do comportamento

, pode proporcionar, num con-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

texto acadêmico institucional, um instrumento valioso, desde que seus

1 Guilford JP. Psychometric methods. New York: Mc Graw-Hill, 1954.
.

dados possam ser revertidos numa possível associação às questões

2 Lambert WW, Lambert WE. Psicologia social. Rio de Janeiro: Zahar,
.

educacionais, abordadas nas diferentes etapas do ensino médico.

1972.

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002

202 Rio
Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina...

Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores

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.

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1

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.

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ção e Medida. Instituto de Psicologia. Universidade de Brasília,

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Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais, 1996. 432p.
1 . Pasquali L. Psicometria: teoria e aplicações. Brasília: Editora Uni2
versidade de Brasília, 1997. 289p.

out/dez;29(4): 407-413.
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3
avaliação. Rev Psiquiatr Clin 1998; 25(5 Ed Esp): 223-8.

McMillan Publishing Co, 1985.
7 Troncon LEA, Cianflone ARL, Rodrigues MLV, Piccinato CE, Peres
.
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1 . Statistical package for the social sciences. SPSS Base 7.5. Aplications
4
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graduandos em medicina: relato da experiência inicial da Faculda-

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5

de de Medicina de Ribeirão Preto [Monografia]. Ribeirão Preto

Pozo JI, Sarabia B, Valls E. Os conteúdos na reforma-ensino e

(SP): Universidade de São Paulo; 1996.

aprendizagem de conceitos, procedimentos e atitudes. (Trad. Beatriz

8 Troncon LEA, Figueiredo JFC, Rodrigues MLV, Peres LC, Cianflone
.
ARL, Colares MFA. Implantação de um programa de avaliação
terminal de desempenho dos graduandos para estimar a eficácia
do currículo na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Rev
Assoc Med Bras 1999; 45(3): 217-224.

Neves). Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. p. 119-182.
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6
ed. São Paulo: EPU, 1977.
1 . Braghirolli EM, Pereira S, Rizzon LA. Temas de psicologia social.
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Petrópolis (RJ): Vozes, 1994. 179p.

9 Colares MFA, Troncon LEA, Figueiredo JFC, Cianflone ARL,
.
Rodrigues MLV, Piccinato CE, Peres LC. Atitudes dos graduandos
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — USP em relação a

Endereço para correspondência

alguns fatores relevantes ao exercício da Medicina. Ribeirão Pre-

Maria de Fátima Aveiro Colares

to: Faculdade de Medicina Ribeirão Preto-USP; 2000, Relatório

Centro de Apoio Educacional e Psicológico

Técnico.

Av. Bandeirantes, 3.900

1 . Miguel GB. Testes psicométricos e projetivos — medidas
0
psicoeducacionais. São Paulo: Loyola, 1983.

14049-900 — Ribeirão Preto — SP
E-mail: fcolares@fmrp.usp.br

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002

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  • 1. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina frente a Aspectos Relevantes da Prática Médica* Development of a Scale for the Assessment of Medical Student Attitudes towards Relevant Aspects of Medical Practice Maria de Fátima Aveiro Colares1 Luiz Ernesto de Almeida Troncon2 José Fernando Castro Figueiredo3 Ana Raquel Lucato Cianflone4 Maria de Lourdes Veronese Rodrigues5 Carlos Eli Piccinato6 Luiz Cesar Peres7 José Augusto Dela Coleta8 PALAVRAS-CHAVES RESUMO – Educação Médica; Descreve-se a construção de um instrumento para medida de atitudes de estudantes de Medicina – Atitude; frente a seis aspectos relevantes ao exercício da profissão: 1) aspectos psicológicos e emocionais – Psicometria; presentes em doenças orgânicas e mentais; 2) situações relacionadas à morte; 3) atenção primária à saúde; 4) doença mental; 5) contribuição do médico ao avanço científico da Medicina; 6) outros – Avaliação educacional; aspectos da atuação médica. Desenvolveu-se uma escala do tipo Likert, com cinco opções de respos- – Estudantes de Medicina. tas, cuja versão final contém 52 itens. Os procedimentos para validação aparente e de conteúdo do instrumento, bem como a análise fatorial dos dados de sua aplicação preliminar a um total de 196 estudantes de Medicina, permitiram eliminar itens inadequados e comprovar que a escala é dotada de alta consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach = 0, 86). O trabalho desenvolvido resultou, portanto, na definição de um instrumento com índices adequados de validade e de fidedignidade para a medida das atitudes de estudantes de Medicina. Aplicações futuras desta escala poderão trazer subsídios para melhor compreensão do processo da formação médica, bem como fundamentar discussões que levem a seu aprimoramento. KEY-WORDS: – Education, Medical; – Attitude; ABSTRACT This article describes the development of a scale for measurement of medical student attitudes toward six relevant aspects of medical practice: 1) psychological and emotional issues involved in organic diseases; 2) management of situations related to death; 3) primary care; 4) mental diseases; 5) medical – Psychometrics; research; and 6) other aspects of medical work. A five-point Likert scale containing 52 items was – Educational measurement; developed and tested. Procedures employed for determination of both apparent and content validity – Students, Medical. as well as factorial analysis of data obtained in a preliminary test with 196 medical students permitted the exclusion of ineffective items and showed high internal consistency (Cronbach’s alpha = 0.86). The final version of the scale was therefore regarded as valid and reliable for the assessment of medical student attitudes, and it is believed that future research with this instrument may contribute to a better understanding of medical student education. Recebido em: 28/03/2001 Reencaminhado em: 11/01/2002. Aprovado em: 18/10/2002. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 194 Rio *Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. 1 Psicóloga do Centro de Apoio Educacional e Psicológico (Caep), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP). 2 Professor Associado, Departamento de Clínica Médica, FMRP-USP. 3 Professor Doutor, Departamento de Clínica Médica, FMRP-USP, Coordenador do Caep, FMRP-USP. 4 Pedagoga do Caep, FMRP-USP. 5 Professora Doutora, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e do Pescoço, FMRP-USP. 6 Professor Associado, Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP. 7 Professor Doutor, Departamento de Patologia, FMRP-USP. 8 Professor Doutor do Centro Universitário do Triângulo (Unit), Uberlândia, MG.
  • 2. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores INTRODUÇÃO De fato, a avaliação das atitudes, junto com a de outras habilidades A formação integral do graduando em Medicina, como a de outros profissionais da área da Saúde, compreende a aquisição de co- afetivas, é ainda considerada uma das áreas de maior dificuldade no 6 que se refere à avaliação educacional . nhecimentos, o aprendizado de habilidades psicomotoras específicas Na última década, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da e, em particular, o desenvolvimento de habilidades afetivas apropria- Universidade de São Paulo (FMRP-USP) vem desenvolvendo um abran- das ao exercício da profissão escolhida. gente “Programa de Avaliação Terminal do Graduando”, que consiste Dentre as habilidades afetivas, as atitudes constituem um com- em um conjunto de procedimentos para a avaliação do desempenho plexo objeto de estudo da Psicologia Social, que comporta um grande do formando, com a finalidade de fornecer informações sobre a eficá- 1 número de definições. Para Guilford , “a atitude é uma disposição cia do currículo em atingir objetivos terminais e intermediários prees- pessoal comum aos indivíduos, mas provida em graus diferentes, a tabelecidos . Este programa de avaliação terminal inclui uma prova qual os impele a reagir a objetos, situações ou proposições em mol- de conhecimentos nas cinco áreas terminais do curso médico (Clínica des que podem ser considerados favoráveis ou desfavoráveis”. Segun- Médica, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia e Ortopedia, e 2 7,8 do Lambert & Lambert , o conceito de atitude é o de “uma maneira Medicina Social e Comunitária) e uma série de três provas práticas, organizada e coerente de pensar, sentir e reagir em relação a pessoas, destinadas a aferir habilidades clínicas, habilidades psicomotoras ne- grupos, questões sociais ou, mais genericamente, a qualquer aconteci- cessárias à realização de procedimentos médicos e habilidades cogni- 3 mento ocorrido no meio circulante”. Rodrigues define as atitudes tivas especiais, como raciocínio clínico, indicação e análise de exames como “o conjunto das crenças, sentimentos e tendências comporta- complementares e solução de problemas específicos . mentais dos sujeitos frente a um determinado objeto social”. 7,8 Ainda que a observação do desempenho do graduando nas pro- As atitudes figuram dentre os chamados “construtos hipotéticos” vas de avaliação de habilidades clínicas do referido programa pudesse utilizados como elementos importantes na explicação do comporta- fornecer informações sobre o domínio de atitudes envolvidas em as- mento humano. Deste modo, são as atitudes que determinam como pectos específicos da interação com o paciente , a necessidade de os indivíduos tomam posições frente aos outros e aos acontecimen- avaliar as tendências atitudinais relacionadas a temas de maior abran- tos, e é em função delas que se avaliam sentimentos, comportamen- gência e profundidade foi progressivamente se impondo . No contex- 7,8 9 tos e escolhas. Desta forma, muitos estudos têm demonstrado, exaus- to deste programa, considerou-se, então, oportuno adicionar aos pro- tivamente, que as atitudes constituem poderosos preditores do com- cedimentos já empregados um instrumento próprio que pudesse ava- 3 liar algumas habilidades afetivas, mais precisamente no campo das portamento . Na Educação Médica, embora o ensino e o aprendizado das atitudes não ocupem habitualmente a preocupação dos agentes elabo4,5,6 radores dos currículos , são difusamente reconhecidas a necessida- de e a importância de o educando incorporar atitudes positivas, ou construtivas, frente a um universo muito diversificado de aspectos 4 relacionados ao exercício da Medicina. Assim é que, segundo Miller , já no início da década de 1950, a Association of American Medical atitudes, considerando a importância de identificar essas características dos alunos de Medicina frente a aspectos relevantes da prática médica. O pressuposto básico desta proposta foi a consideração de que a formação do médico se fundamenta não só em sua capacidade de retenção do conhecimento, mas, sim, na união de suas habilidades cognitivas, psicomotoras, afetivas e comportamentais em competências mais abrangentes. Colleges elaborava um elenco de seis “atitudes sadias” que o estudan- Para atingir estes propósitos, ou seja, para tornar viável a medida 4 desses parâmetros de natureza afetiva, optou-se pela construção de te de Medicina deveria desenvolver ao longo de sua formação. Miller trata dessa questão quando considera que uma das metas da forma- um instrumento específico, apropriado para este fim. Decidiu-se ela- ção médica é o “desenvolvimento de atitudes globais, construtivas e borar uma escala de atitudes, definida como: “um instrumento de socialmente aprovadas dos estudantes de medicina”. Essa tendência auto-avaliação, que mede até que ponto um indivíduo tem sentimen- de pensamento parece ter persistido ao longo dos tempos, pois algu- tos favoráveis ou desfavoráveis para com uma pessoa, grupo, institui- mas escolas médicas têm dentre seus pressupostos básicos o objetivo ç os c a ,e c ” . ã oil t. de formar não só bons profissionais, do ponto de vista técnico, e sim, indivíduos capazes de desenvolverem atitudes construtivas e adapta5 das ao meio social de uma determinada realidade populacional . 4 1 0 As escalas psicométricas são comumente utilizadas para a medi3,11,12 da de construtos hipotéticos, como é o caso das atitudes . Desta forma, há que se ressaltar a importância que instrumentos dessa natu- No entanto, Miller , na década de 1960, já discorria sobre as reza podem assumir num contexto educacional quando se pretende dificuldades das escolas de Medicina em determinar se os estudantes aferir aspectos subjetivos do comportamento humano. Neste sentido, estavam ou não desenvolvendo as qualidades pretendidas, bem como o emprego destes instrumentos torna viável a “transformação” de sen- em selecionar métodos precisos e fidedignos para avaliar se as atitu- timentos, crenças e comportamentos, por exemplo, em dados numé- des almejadas para os mesmos estavam ou não sendo incorporadas. ricos, fornecendo, com isso, parâmetros de medida importantes. Estas REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 195 Rio
  • 3. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores medidas são particularmente interessantes em contextos de formação Validação Aparente e de Conteúdo profissional e acadêmica na área da Saúde, onde o preparo específico O procedimento de validação aparente e de conteúdo consistiu, para a atuação em cenários que envolvem o ser humano em situações inicialmente, na análise criteriosa dos fatores e de seus itens compo- peculiares freqüentemente demanda o domínio de atitudes claras e nentes, por um grupo de 12 juízes, docentes das áreas de Medicina e inequivocamente positivas frente às questões configuradas. de Enfermagem, convidados por dominarem os conteúdos envolvidos Assim, o objetivo deste artigo é descrever as principais etapas da elaboração desta escala para avaliação de atitudes, bem como divulgar a versão final do instrumento construído. nesses fatores e por apresentarem experiência pessoal e profissional em questões referentes ao assunto investigado. Nesta etapa, os 153 itens foram analisados pelos diferentes juízes, que opinaram quanto a adequação da estrutura semântica, facilidade de compreensão dos mesmos e clareza das instruções que seri- MÉTODOS Considerações Iniciais am fornecidas aos sujeitos quando da aplicação da escala. Os juízes opinaram, em especial, sobre a adequação da vinculação dos itens Na construção do instrumento proposto, o modelo adotado foi o 6,11 propostos aos respectivos fatores. de escala de atitudes do “tipo Likert” . Em sua teoria, Likert sustenta que uma atitude é “uma disposição para a ação”, e o instrumento de medida proposto por ele pretende “verificar o nível de concordância do sujeito com uma série de afirmações que expressem algo favorável 11 ou desfavorável em relação a um objeto psicológico” . Desta maneira, espera-se que indivíduos que apresentem atitudes favoráveis a determinado tema possivelmente concordem com itens que expressem algo positivo sobre a questão. Se os sujeitos têm atitudes negativas Ao final desta etapa, foram excluídos 31 itens da versão inicial do instrumento. Eram itens que apresentavam problemas de redação e, sobretudo, que, na percepção dos juízes, consistiam em afirmações com relação duvidosa com os fatores a que deveriam corresponder. Foram, também, aceitas as sugestões dos juízes quanto à redação, bem como foram incorporadas sugestões referentes às instruções para o sjio. s uets frente a um tema específico, vão concordar com afirmações ou itens Essa versão preliminar do instrumento, agora composta por 122 que expressem aspectos negativos ou desfavoráveis ao tema e discor- itens, foi aplicada a 12 estudantes de Medicina, com características dar daqueles que salientem pontos positivos. Por outro lado, se os pessoais especiais de liderança e de desempenho acadêmico. Eram sujeitos são ambivalentes em relação ao conteúdo da afirmação, ou integrantes do Grupo PET/Capes (Programa Especial de Treinamento não têm atitude bem definida, vão, provavelmente, expressar dúvidas da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) diante de alguns itens. da instituição, que se dispuseram a colaborar, contribuindo com sugestões quanto à melhor redação dos itens e das instruções. Desta forma, com base nas sugestões desse grupo de estudantes, foi possí- Elaboração Preliminar do Instrumento vel aperfeiçoar a redação de muitos itens, de modo a melhorar a ade- Nesta fase, foram escolhidos os temas centrais que comporiam a escala de atitudes e que são denominados fatores. A definição destes quação do instrumento para a sua subseqüente aplicação preliminar na população-alvo. fatores foi feita a partir da análise do elenco de “Objetivos Educacio7 nais” da FMRP-USP e complementada por levantamento bibliográfico de descrições de experiências semelhantes. Foram, também, conside- ProcedimentosdeAplicação rados os dados da experiência pessoal dos membros do grupo de A versão preliminar do instrumento, com 122 itens, foi aplicada a profissionais envolvidos no referido programa de avaliação terminal 196 estudantes de Medicina de duas diferentes Faculdades (Faculda- do graduando. Ao final desta etapa, foram propostos seis fatores, cu- de de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo e Facul- jos temas se referiam a: 1) assistência primária à saúde; 2) aspectos dade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia). Esta apli- psicológicos e emocionais envolvidos nas doenças; 3) aspectos éticos cação foi realizada em três diferentes ocasiões para grupos distintos: no exercício profissional; 4) doença mental; 5) morte; 6) pesquisa ci- 55 estudantes de Uberlândia (MG), em meados de 1997; 65 alunos de entífica. Os temas relacionados a estes fatores foram considerados, Ribeirão Preto (SP), no final de 1997, e 76 estudantes de Ribeirão por consenso, altamente relevantes para o exercício profissional da Preto, no final de 1998. Em todos os grupos de sujeitos, que estavam Medicina. no último ano do curso de graduação em Medicina, a idade variou Para cada um dos fatores mencionados, foi redigido um grande número de itens, que constituíam afirmações favoráveis ou desfavorá- entre 22 e 29 anos, e houve ligeiro predomínio de alunos do sexo masculino. veis em relação ao tema em questão. Ao término desta etapa, foram A escala foi apresentada aos sujeitos em um caderno único, que construídos 153 itens para o conjunto dos seis fatores preliminarmen- continha os 122 itens distribuídos aleatoriamente. O instrumento obe- te propostos. decia ao modelo de escalas de atitudes do “tipo Likert”, com cinco REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 196 Rio
  • 4. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores opções para respostas, onde os alunos deveriam expressar sua opi- Adicionalmente, calculou-se o poder de discriminação dos itens. nião sobre cada afirmação, segundo a intensidade de sua concordân- O escore total de cada sujeito foi calculado, e a amostra dividida em cia ou discordância, obedecendo ao seguinte esquema: 1 — estou to- dois grupos: os 25% dos sujeitos com os maiores escores (grupo su- talmente de acordo; 2 — concordo em parte; 3 — estou em dúvida; 4 — perior) e os 25% dos sujeitos com menores escores (grupo inferior). A discordo em parte e 5 — estou totalmente em desacordo. Os alunos análise da diferença entre as médias obtidas pelo grupo superior e foram orientados previamente quanto aos objetivos do estudo, dando inferior foi feita por meio do teste t de Student, que buscava verificar se existem diferenças significativas, indicadas por valores de p inferi- seu consentimento em participar. ores a 0,05, entre as médias, isto representando que o item possuía Análise das Qualidades Psicométricas do Instrumento Para a demonstração da validade de instrumentos psicométricos, são utilizadas algumas técnicas fundamentais, além da determinação 12 da validade de conteúdo descrita anteriormente . Uma dessas técni- bom poder discriminativo. Para a obtenção desses parâmetros, as respostas fornecidas pelos 196 sujeitos aos 122 itens da escala preliminar foram analisadas utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Scien1 4 cs . e) cas é a determinação da validade de construto, que consiste em verificar se os itens estão, de fato, representando o construto psicológico que se quer medir, no caso as atitudes. Esta demonstração pode ser feita por meio da análise fatorial e da estimativa da consistência inter12 na do teste . O emprego de ambos os recursos depende da análise quantitativa dos resultados da aplicação preliminar da escala a um número considerável de sujeitos, como foi feito neste trabalho. Com base nos resultados obtidos na análise das qualidades psicométricas do instrumento, decidiu-se eliminar 70 itens e remanejar outros, tendo como fundamento os seguintes critérios: a) pequena carga fatorial, na análise fatorial; b) ausência de correlação entre os escores verificados no item e os escores observados no total de itens; c) ausência de correlação entre os escores do item excluído e os escores dos demais itens componentes do mesmo fator; d) constatação de A análise fatorial fundamenta-se no pressuposto de que uma série de itens ou variáveis pode ser explicada por um número menor de variáveis, denominadas fatores, e que existe uma correlação comum entre essas variáveis, originando com isso um agrupamento. Segundo 13 aumento da fidedignidade caso o item fosse excluído; e) pequeno valor discriminativo, definido por ausência de diferença significativa entre as médias dos escores dos 25% de sujeitos com maiores pontuações e os 25% com menores pontuações. Artes , a análise fatorial define-se por uma técnica estatística multivariada, que “permite a criação de um conjunto menor de variáveis (variáveis latentes, ou fatores) obtidas como função das variáveis origi- RESULTADOS nais”. Desta forma, através da análise fatorial é possível trabalhar com Com base nos procedimentos de validação aparente e de conteú- um número reduzido de variáveis e, ao mesmo tempo, detectar uma do, foram excluídos 31 dos 153 itens da escala original. O motivo 13 inter-relação entre elas. Ainda segundo esse autor , um dos métodos principal da exclusão foi a reduzida concordância, entre os juízes, com mais utilizados para a obtenção dos fatores é a análise dos componen- relação ao fator a que o item pertencia, bem como a impressão de tes principais, que permite a obtenção dos fatores denominados car- muitos deles de que a alocação inicial do item a determinado fator não gas fatoriais, que indicam o quanto cada variável ou item está associ- seria apropriada. Exemplos de alguns dos itens excluídos são apresen- ado a cada um dos fatores envolvidos. Assim, o procedimento da aná- tados na Tabela 1. Esta tabela mostra que, embora a maioria dos juízes lise fatorial representa o agrupamento de itens, segundo critérios es- tenha concordado com a alocação original, uma proporção de cerca tatísticos, que pertençam a um mesmo grupo, sugerindo que esses de um quarto deles, ou superior, não encontrou relação entre o item itens possam ter algo em comum; por sua vez, este conteúdo comum e o fator de alocação inicial. 12 é o que se chama de fator . A determinação da fidedignidade da escala composta por 122 Para a determinação dos fatores contidos na escala, utilizou-se o 12 método dos componentes principais, com rotação Varimax . itens resultou em um valor do coeficiente alfa de Cronbach de 0,8472. No entanto, com base nos resultados da análise fatorial subseqüente, A consistência interna do instrumento, que se relaciona com a foram excluídos mais 70 itens. A Tabela 2 apresenta exemplos de sua fidedignidade, é estimada pelo cálculo da correlação existente entre alguns destes itens. Uma proporção considerável dos itens excluídos cada item, individualmente, com o total dos itens do instrumento (es- apresentava correlação negativa ou de baixa magnitude com o total core total). Desta forma, são mantidos no instrumento os itens que da escala. Ademais, verificou-se que a exclusão desses itens resultaria apresentam altas correlações, estimadas pelo coeficiente alfa de Cron- em aumento da fidedignidade, expressa pelo coeficiente alfa de Cron- 12 bach . Calculado este coeficiente, a permanência ou não dos itens na escala pode ser, também, decidida, estimando-se se a eventual exclusão daquele item resulta ou não em aumento do valor de alfa. bach de valor superior ao anteriormente estimado. Em decorrência dos procedimentos metodológicos descritos anteriormente, e, sobretudo, da aplicação dos critérios de exclusão REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 197 Rio
  • 5. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores mencionados, a escala de atitudes, construída inicialmente com 153 tação dos resultados obtidos com a aplicação do instrumento com os itens, ficou com sua versão final composta por 52 itens e apresen- itens remanescentes agrupados em seis fatores, sendo que alguns de- 12 tou nível de consistência interna altamente satisfatório , expresso les passaram a ter composição ligeiramente diferente do originalmen- pelo coeficiente alfa de Cronbach, com valor igual a 0,86. A obedi- te proposto. ência a dois critérios principais foi considerada para a interpretação As Tabelas de 3 a 8 apresentam estes seis fatores, com os seus dos resultados na análise fatorial: a) carga fatorial do item no fator itens componentes, sendo que os valores numéricos constantes des- ser maior que 0,25; b) o item manter coerência com o fator em que tas tabelas representam as cargas fatoriais, que indicam o quanto cada foi inserido. item está associado a cada fator . Desta maneira, é possível perceber, 13 Os resultados da análise fatorial confirmaram, ainda, a pertinência de alguns dos fatores preliminarmente propostos, porém alguns nas Tabelas de 3 a 8, que os itens que permaneceram apresentaram cargas fatoriais altas em seus respectivos fatores. itens foram remanejados para fatores diferentes daquele alocado inici- O fator 1 — “Aspectos psicológicos e emocionais na evolução de almente, em função dos critérios estatísticos utilizados. De fato, por doenças orgânicas e mentais” — ficou composto por 11 itens, que se meio da análise fatorial, verificou-se ser possível uma melhor interpre- relacionam à importância dos estados psicológicos e emocionais do REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 198 Rio
  • 6. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores paciente. Estes itens destacam-se em três aspectos essenciais: a) reco- O fator 2 — “Manejo de situações relacionadas à morte” — ficou nhecer a necessidade e a importância de investigar essas questões representado por oito itens, que dizem respeito à experiência do alu- durante a entrevista clínica; b) reconhecer os fatores psicológicos como no em ter que lidar com a questão da morte durante sua vida acadêmi- determinantes de doenças orgânicas e mentais; c) ter presente o papel ca. Os itens referem-se, principalmente, ao contato com pacientes em do médico diante das questões de natureza psicoemocional, funcio- estado grave, à habilidade em comunicar o diagnóstico e adiantar o nando como um possível agente terapêutico e valorizando, sobretu- prognóstico aos pacientes nessas condições e a seus familiares e, tam- do, a visão biopsicossocial do paciente. A descrição dos itens e as bém, aos sentimentos e vivências do profissional quando da ocorrên- cargas fatoriais obtidas em relação aos diferentes fatores encontram- cia da morte de seus pacientes. A descrição dos itens e os valores das se na Tabela 3. respectivas cargas fatoriais estão apresentados na Tabela 4. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 199 Rio
  • 7. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores O fator 3 — “Atenção primária à saúde” — envolve 11 itens, cujos doença mental e incluem o relacionamento com os pacientes psiquiá- conteúdos se referem às práticas de atenção primária à saúde e abor- tricos durante o curso médico de graduação. Procura, ainda, avaliar os dam as atitudes frente aos aspectos preventivos das doenças, aos tra- sentimentos frente a estes pacientes e as perspectivas de eventual balhos desenvolvidos nas comunidades e nos serviços básicos de saú- atuação futura nessa área. A Tabela 6 contém os itens componentes de, à atuação do médico nas visitas domiciliares. Compreende, ainda, deste fator, bem como as cargas fatoriais obtidas para cada um deles. itens referentes às questões éticas que envolvem o mau funcionamen- O fator 5 — “Contribuição do médico ao avanço científico da to de instituições de saúde e ao papel e à importância do médico Medicina” — ficou representado por seis itens, que englobam conteú- especialista e do generalista nos serviços primários de saúde. A des- dos referentes à prática acadêmica de desenvolver pesquisas científi- crição dos itens e suas respectivas cargas fatoriais encontram-se apre- cas durante a graduação e à importância que os alunos dão a essa sentadas na Tabela 5. questão, à possível dicotomia existente entre o médico “prático” e o O fator 4 — “Aspectos relacionados à doença mental” — ficou médico “pesquisador”. Aborda, ainda, a perspectiva de que o interes- representado por oito itens, que tratam de aspectos relacionados à se pela pesquisa científica possa, eventualmente, afastar os estudan- REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 200 Rio
  • 8. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores tes da Medicina como profissão. A Tabela 7 apresenta o elenco dos DISCUSSÃO itens componentes deste fator, com suas respectivas cargas fatoriais. A opção de avaliar habilidades afetivas dos graduandos por meio O fator 6 — “Outros aspectos relacionados à atuação médica e às do emprego de uma escala de atitudes fundamentou-se, em grande políticas de saúde” — ficou representado por oito itens, que envolvem parte, na possibilidade de os resultados das eventuais aplicações deste aspectos diversos, referentes à atuação médica, tanto em serviços de tipo de instrumento permitirem abordagens de ordem tanto qualitati- atenção primária à saúde, como em outros de maior complexidade. va como quantitativa, compatibilizando-se, deste modo, com a nature- Focaliza, também, algumas questões que envolvem as políticas de saúde, za dos demais componentes do referido programa institucional de especificamente na área de saúde mental. A Tabela 8 apresenta os avaliação terminal . itens componentes deste fator, com os valores das respectivas cargas ftras aoii. 8 O instrumento elaborado, considerado em sua versão final com 52 itens, veio a apresentar índice de fidedignidade importante (á = REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 201 Rio
  • 9. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores 0,86), o que indica que a escala parece estar medindo com acurácia A escola e os processos educacionais têm sido considerados con- aquilo que se propôs. De fato, valores desta ordem de grandeza são textos geradores de atitudes frente a “objetos” diversos. Assim, segun- considerados altamente satisfatórios para os fins a que estas escalas se do Sarabia , “o processo educacional ocorre numa dinâmica de inte- 10,11 destinam 15 . Assim, é previsível que, em contextos institucionais com ração, cada estudante adota atitudes diferentes em relação ao profes- características semelhantes, o instrumento possa ser utilizado para o sor, aos seus colegas, às matérias concretas, à escola e aos planos de levantamento das tendências atitudinais de estudantes de Medicina estudo”. Pode-se reconhecer, portanto, a existência de uma relação frente aos aspectos que compõem os fatores da escala e que se confi- entre atitudes e aprendizagem, pois, à medida que nos deparamos guram como relevantes para a prática médica. com conceitos ou teorias que dizem respeito a algo que nos é favorá- O instrumento construído enfocou seis diferentes conjuntos de vel, mais motivados nos sentimos para a aprendizagem desses temas, 15,16,17 aspectos da prática da Medicina: os aspectos emocionais ou psicoló- e, portanto, mais positiva pode ser nossa atitude gicos ligados à doença física ou mental; as questões associadas à aten- a detecção das atitudes frente a temas relacionados aos objetivos edu- ção primária à saúde; o manejo de situações que envolvem a morte; cacionais pode contribuir para otimizar o processo de ensino e apren- tópicos relacionados à doença mental; a contribuição do médico ao dizagem, e para atingir estes objetivos de modo mais amplo. avanço científico da Medicina e outros pontos relacionados à atuação médica e às políticas de saúde. . Desta maneira, No entanto, as intervenções no campo da incorporação de atitudes não constituem uma tarefa simples. Distantes encontram-se os Uma das conseqüências dos procedimentos que envolveram a tempos em que era atribuída aos professores “a incumbência de aju- análise fatorial foi a descaracterização de alguns fatores elaborados dar os estudantes a desenvolver um sistema coerente de atitudes, preliminarmente. Neste estudo, isto ficou particularmente evidencia- opiniões, valores, motivos, interesses e apreço conveniente a uma vida do pela inconsistência do fator 3 originalmente elaborado (“aspectos éticos no exercício profissional”), que teve alguns itens suprimidos. Outros itens, que inicialmente pertenciam a esse fator, foram remanejados para outros grupos, pois obtiveram, nestes respectivos fatores, 4 profissional devotada à manutenção da boa saúde da comunidade” . Certamente, no ambiente complexo e diversificado das escolas médicas de hoje, encontram-se muito diluídos, em valores institucionais, os determinantes da formação das atitudes dos estudantes. cargas fatoriais mais elevadas, apresentando, portanto, maior coerênApesar disto, os dados obtidos por instrumentos como a escala cia dentro dos mesmos. A escolha dos aspectos atitudinais estudados fundamentou-se no elenco de objetivos educacionais da instituição e na percepção dos autores, enquanto educadores médicos. No entanto, o conjunto de fatores propostos pode ser considerado pertinente em qualquer programa de formação médica, visto que aborda temas essenciais a uma profissão que deve privilegiar a visão integral da pessoa, a percepção da inserção do indivíduo na família e na comunidade, o reconheci- de atitudes aqui apresentada podem contribuir para a reflexão acerca do papel das atividades curriculares na formação de atitudes construtivas e socialmente aceitáveis de estudantes de Medicina. Cabe destacar, porém, que investigações desta natureza podem requerer outras complementações teóricas, pois os instrumentos de medida muitas vezes não esgotam todo o arcabouço conceitual subjacente às questões envolvidas na área de Educação Médica. mento da importância dos fatores ambientais, que incluem, sobretudo, os de natureza socioeconômica, o preparo para lidar com situações freqüentes e de alta especificidade, como as que envolvem a morte e a doença mental, e a aceitação do conceito de que o médico pode e deve contribuir, a partir de sua experiência, para a produção 4,5,7,8 de conhecimentos que vão expandir os horizontes da profissão . Assim, os dados eventualmente fornecidos a partir da aplicação futura desta escala para medida de atitudes podem contribuir para a identificação precoce das tendências comportamentais de estudantes de Medicina frente a aspectos considerados relevantes para esta profissão e, ao menos no plano teórico, fornecer subsídios para providências de reforço das atitudes desejáveis, bem como de correção, no AGRADECIMENTOS Os autores apresentam seus agradecimentos às pessoas que deram inestimáveis contribuições ao desenvolvimento deste trabalho, entre as quais se incluem a Profa. Dra. Adriana Backx Noronha (Faculdade de Economia, Administração e Ciências Contábeis da Universidade de São Paulo — Campus de Ribeirão Preto) e o Prof. Dr. Eduardo Andrade (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia). Os autores agradecem, em particular, aos então estudantes da FMRP-USP e da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, que se submeteram à aplicação do instrumento desenvlio ovd. caso de detecção de desvios daquilo que seria o desejável. De fato, o estudo das atitudes, enquanto elementos considerados 3,9,10 bons preditores do comportamento , pode proporcionar, num con- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS texto acadêmico institucional, um instrumento valioso, desde que seus 1 Guilford JP. Psychometric methods. New York: Mc Graw-Hill, 1954. . dados possam ser revertidos numa possível associação às questões 2 Lambert WW, Lambert WE. Psicologia social. Rio de Janeiro: Zahar, . educacionais, abordadas nas diferentes etapas do ensino médico. 1972. REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 202 Rio
  • 10. Construção de um Instrumento para Avaliação das Atitudes de Estudantes de Medicina... Maria de Fátima Aveiro Colares e colaboradores 3 Rodrigues A. Psicologia social. Petrópolis, RJ: Vozes, 1981. 573p. . 1 . Pasquali L. (org.) Teoria e métodos de medida em ciências do 1 4 Miller GE. (org.) Ensino e aprendizagem nas escolas médicas. (Trad. . comportamento. Brasília (DF): Laboratório de Pesquisa em Avalia- Maria Helena Caldas de Oliveira). São Paulo: Nacional, 1967. 330p. ção e Medida. Instituto de Psicologia. Universidade de Brasília, 5 Kira CM, Martins MA. O ensino e o aprendizado das habilidades . clínicas e competências médicas. Medicina (Ribeirão Preto) 1996 Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais, 1996. 432p. 1 . Pasquali L. Psicometria: teoria e aplicações. Brasília: Editora Uni2 versidade de Brasília, 1997. 289p. out/dez;29(4): 407-413. 6 Gronlund NE. Measurement and evaluation in teaching. New York: . 1 . Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de 3 avaliação. Rev Psiquiatr Clin 1998; 25(5 Ed Esp): 223-8. McMillan Publishing Co, 1985. 7 Troncon LEA, Cianflone ARL, Rodrigues MLV, Piccinato CE, Peres . LC, Figueiredo JFC. Avaliação terminal de competências dos 1 . Statistical package for the social sciences. SPSS Base 7.5. Aplications 4 Guide, 330p. graduandos em medicina: relato da experiência inicial da Faculda- 1 . Sarabia B. A aprendizagem e o ensino das atitudes. In: Coll C, 5 de de Medicina de Ribeirão Preto [Monografia]. Ribeirão Preto Pozo JI, Sarabia B, Valls E. Os conteúdos na reforma-ensino e (SP): Universidade de São Paulo; 1996. aprendizagem de conceitos, procedimentos e atitudes. (Trad. Beatriz 8 Troncon LEA, Figueiredo JFC, Rodrigues MLV, Peres LC, Cianflone . ARL, Colares MFA. Implantação de um programa de avaliação terminal de desempenho dos graduandos para estimar a eficácia do currículo na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Rev Assoc Med Bras 1999; 45(3): 217-224. Neves). Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. p. 119-182. 1 . Anastasi A. Testes psicológicos. (Trad. Dante Moreira Leite). 2 6 ed. São Paulo: EPU, 1977. 1 . Braghirolli EM, Pereira S, Rizzon LA. Temas de psicologia social. 7 Petrópolis (RJ): Vozes, 1994. 179p. 9 Colares MFA, Troncon LEA, Figueiredo JFC, Cianflone ARL, . Rodrigues MLV, Piccinato CE, Peres LC. Atitudes dos graduandos da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — USP em relação a Endereço para correspondência alguns fatores relevantes ao exercício da Medicina. Ribeirão Pre- Maria de Fátima Aveiro Colares to: Faculdade de Medicina Ribeirão Preto-USP; 2000, Relatório Centro de Apoio Educacional e Psicológico Técnico. Av. Bandeirantes, 3.900 1 . Miguel GB. Testes psicométricos e projetivos — medidas 0 psicoeducacionais. São Paulo: Loyola, 1983. 14049-900 — Ribeirão Preto — SP E-mail: fcolares@fmrp.usp.br REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA de Janeiro, v .26, nº 3, set./dez. 2002 203 Rio