Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a 17 WEBINAR INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL E ANTIBIOTICOTERAPIA (1).ppt
Semelhante a 17 WEBINAR INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL E ANTIBIOTICOTERAPIA (1).ppt (20)
Mais de AlexAnjos11
Mais de AlexAnjos11 (8)
17 WEBINAR INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL E ANTIBIOTICOTERAPIA (1).ppt
- 1. 2016 International Quality Improvement Collaborative (IQIC) for Congenital Heart Surgery in Developing World Countries Boston Children’s Hospital Harvard Medical School Tradução e Adaptação: Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto, SP, Brasil Apoio: Children’s HeartLink – Minneapolis, MN, USA
- 2. Bactéria e Drogas: Interpretando exames laboratoriais e Manejo de antibióticos
- 3. Objetivos Discutir patógenos bacterianos Gram positivos e Gram negativos que causam infecção em pacientes cardíacos pediátricos Rever e interpretar resultados laboratoriais comuns Analisar antibióticos comumente usados nesta especialidade/ população Compreender o espectro de atividade de antibióticos selecionados
- 4. Nosso corpo é um planeta Nós compartilhamos nosso corpo com: > 200 espécies de bactérias 10.000.000.000 de bactérias na sua boca 1.000.000.000.000 de bactérias em sua pele 100.000.000.000.000 bactérias em seu intestino
- 5. Flora normal Pele: staphylococcus, micrococcus, corynebacterium & Propionibacterium Cavidade bucal: streptococcus, staphylococcus, corynebacterium, neisseria, lactobacillus and haemophilus Trato respiratório superior: streptococcus, staphylococcus, corynebacterium, neisseria, lactobacillus, Gram negative rods & haemophilus Estomago: lactobacillus, helicobacter Intestino: lactobacillus, enterococcus, enterobacteriaceae, and Bifidobacterium Cólon: lactobacillus, enterococcus, enterobacteriaceae, bifidobacterium, bacteroides, and clostridium Trato urogenital: staphylococcus, micrococcus, corynebacterium, lactobacillus, enterococcus, gardnerella, enterobacteriaceae
- 6. Efeitos benéficos da flora normal Sintetizar e excretar vitaminas (em excesso de suas próprias necessidades) Bactérias entéricas secretam Vitamina K e Vitamina B1 Bactérias do ácido láctico produzem certas vitaminas B Prevenção da colonização por patógenos Competir por locais de ligação ou nutrientes Antagonizar outras bactérias Produzir enzimas, ácidos graxos, peróxidos Estimular a produção de anticorpos Eles agem como um antígeno, estimulando a resposta imune, para ajudar a prevenir a infecção
- 7. Efeitos prejudiciais da flora normal Sinergismo bacteriano Droga resistente pode transferir sua resistência para bactérias normalmente sensíveis Concorrência por nutrientes: Bactérias no TGI competem por nossos nutrientes Produção de toxina (pequenas quantidades de baixa virulência) Agentes da doença: Se as defesas do hospedeiro falharem organismos oportunistas Transferir para outros hospedeiros e tornar-se patogênico
- 8. Colonização vs. Infecção Colonização: presença persistente de um organismo no hospedeiro, sem alteração da função corporal O organismo está presente na cultura A flora normal geralmente está presente, poucos leucócitos polimorfonucleares na coloração de Gram Paciente / hospedeiro não tem sinais de doença A colonização geralmente ocorre em Pele, trato respiratório, trato gastrointestinal ou trato urinário Nunca na corrente sanguínea ou na cavidade cerebrospinal Infecção: o organismo perturba a função física e causa a doença. A colonização quase sempre precede a infecção
- 9. Agentes de doenças Quando as bactérias infecciosas entram no corpo, podem causar a doença sob condições ideais: Teor de O2, nutrientes, temperatura, aderência ao tecido do hospedeiro para evitar a remoção mecânica Reproduzem-se rapidamente (duplicação ocorre a cada 20-40 min) Produzem toxinas poderosas que danificam as células e causam doenças Facilmente espalham-se por dentro e saem do corpo, porque eles são principalmente extracelulares
- 10. Células da bactéria Organismos unicelulares autossuficientes: muito minúsculos, com um micrômetro de tamanho (1 milionésimo de centímetro) Falta uma membrana nuclear Pode conter flagelos e / ou uma cápsula Já existiram e evoluíram por milhões de anos Prosperam em vários habitats Calor abrasador Frio extremo Ambientes áridos
- 11. Células envelopadas gram positivas e negativas
- 12. Situação clínica #1 3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood. Temperatura: 39,9°C, agora hemodinamicamente instável: Fechamento do tórax e paralisia interrompida no dia 5 SVD, drenos torácicos e cefazolina descontinuados dia 6 Acessos: CVC em JID, artéria radial, 2 AVP todas presentes 10 dias Drenagem peritoneal por 10 dias IOT, desmame ventilatório, mas aumento na quantidade e mudança na cor da secreção FO esternal avermelhada com pequena quantidade de drenagem purulenta na porção superior Aumento da circunferência abdominal, diálise peritoneal com drenagem turva Aumento da contagem de leucócitos para 15.000 Protocolo de sepse: Cultura de sangue, secreção, urina, ferida operatória, fluido peritoneal e URC. Antibióticos de amplo espectro iniciados
- 13. No laboratório ... Sangue: Frasco incubado, se crescimento Gram, cultura em placa Urina: exame de urina, cultura de urina Secreção: espécime corado com Gram, cultura de secreção Líquido peritoneal: contagem de células, espécime Gram coloração, cultura em placa Drenagem da ferida: espécime Gram coloração, cultura em placa 1º relatório: Análise de urina (micro e macroscópica) em 2 horas Coloração de Gram Exame microscópico
- 14. Coloração de Gram Violeta cristal / Iodo de Gram ↓ Álcool ↓ Safranina
- 15. Forma e Coloração das células
- 16. De volta à situação clínica #1 O exame de urina é negativo. As contagens de células no líquido peritoneal não mostram glóbulos brancos A coloração de Gram da secreção e drenagem da ferida não mostram organismos ou células A coloração de Gram de sangue mostra cocos Gram positivos em aglomerados A contagem de glóbulos brancos do paciente está aumentando O que poderia ser?
- 17. GRAM STAIN Positive Negative Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods) Clusters Staphylococci Coagulase +, Catalase+ S. aureus Coagulase –, Catalase+ S. epidermidis S. saprophyticus S. hominis S. hemolyticus Pairs (diplococci) Pneumococci, Catalase - Streptococcus pneumoniae Chains Streptococci hemolytic, Catalase- S. pyogenes S. agalactiae Groups C,F,G hemolytic Viridans Streptococcus S. pneumoniae Small Listeria Proprionbacterium Cornybacterium Gardnerella Large Spore-forming Clostridium Bacillus Non spore-forming Lactobacillus Branching or Filamentous Nocardia Actinomyces Diplococci + Short Chains , , , hemolytic, Catalase - Enterococcus spp Diplococci Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Veillonella Lactose-fermenter Oxidase positive Aeromonas Pasturella Vibrio Oxidase negative Escheriachia coil Klebsiella spp Enterobacter spp. Citrobacter spp Non Lactose-fermenter Oxidase positive Pseudomonas Flavobacterium spp Achromobacter spp Oxidase negative Proteus spp Serratia spp Morganella spp Salmonella spp Stenotrophomonas Shigella spp Gram negative Coccobacilli Haemophilus influenza Moraxella spp Acinetobacter
- 18. Cocos Gram positivo Agrupados ; Catalase + Corrente/Cadeia ; Catalase – Staphylococcus Streptococcus / Enterococcus Elsevier. Murray: Medical Microbiology 5e – www.studentconsult.com
- 19. As infecções piogênicas (que produzem pus) estão primariamente associadas à Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus As infecções associadas a estes gêneros Infecções da pele e dos tecidos moles Infecções ósseas e articulares Endocardite Pneumonia bacteriana Síndrome de Choque Tóxico Causa 50-60% das infecções da corrente sanguínea Cocos Gram positivo
- 20. Como determinar qual antibiótico usar ? Inicie terapia empírica baseada em locais potenciais de infecção, propriedades do hospedeiro e do fármaco Coloração de Gram: orienta a terapia empírica Microbiologia para identificar o organismo Teste de susceptibilidade aos antibióticos
- 21. Como melhorar o manejo antimicrobiano ? Visitas multidisciplinares (incluindo farmacêutico) Auditoria prospectiva e feedback para a equipe clínica pela CCIH Obrigatório consultar CCIH para "antimicrobianos restritos" Comitês dedicados Subcomitê de Antimicrobianos Farmacêuticos e Terapêuticos Grupo de melhoria da qualidade de infecções Compartilhar dados de resistência local
- 22. Como melhorar o manejo antimicrobiano ?
- 23. Considerações farmacodinâmicas para escolha do antimicrobiano Bacteriostático: Inibe o crescimento Bactericida: causa morte bacteriana Morte dependente da concentração Morte dependente do tempo
- 24. Slide Resumo: Antibióticos mais utilizados em pacientes cardíacos pediátricos β-Lactâmicos: Cefazolina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime β-Lactamase Inibidor: Ampicillina/Sulbactam (Unasyn) Piperacillina/Tazobactam (Tazocin) Carbapenêmicos: Meropenem Imipenem Glicopeptídeos: Vancomicina Aminoglicosídeos: Gentamicina Tobramicina Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina Levofloxacina
- 25. Antibióticos β-Lactâmicos Mecanismo de ação: todos inibem a síntese da parede celular Bactericida (exceção: Enterococcus) Dependentes do tempo Meia-vida curta (t1 / 2) Principalmente excretados através dos rins (exceção: nafcilina, oxacilina, ceftriaxona) Resistência: degradação de β-lactamase, Diminuição da penetração
- 26. Cefalosporinas por geração 1 Forma de dosagem oral disponível 2 Atividade anti-pseudomonal 3 Cobertura anaeróbica 4 Cobertura de Staphylococcus aureus resistente à meticilina 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª Cefadroxil 1 Cefalexina 1 Cefazolina Cefaclor 1 Cefprozil 1 Cefuroxima 1 Cefotetan 3 Cefoxitin 3 Cefdinir 1 Cefixima 1 Cefpodoxima 1 Ceftibuten 1 Ceftazidima 2 Cefotaxima Ceftriaxone Cefepime 2 Ceftaroline 4
- 27. A coloração de Gram realizada em amostra sanguínea, revela cocos Gram positivos agrupados Leucócitos aumentando Cobertura de amplo espectro descalonada para Vancomicina De volta à situação clínica #1
- 29. 1ª Geração cefalosporinas (Cefazolina) Melhor atividade contra organismos Gram positivos, com atividade limitada contra organismos Gram negativos Excelente penetração óssea Penetração limitada de líquido cefalorraquidiano
- 30. Vancomicina Abrange organismos Gram + resistentes a β- lactâmicos (MRSA) Nenhuma atividade contra organismos Gram - Bactericida (exceção: Enterococcus) Dependente do tempo (Área sob a curva: Concentração inibitória mínima) Monitorização terapêutica – Meta: Nível mínimo: 10-15 mcg/mL (maioria das infecções) Maior nível mínimo : 15-20 mcg/mL (EI, PNM) Retirar terapia o mais rapidamente possível para evitar a resistência !
- 31. GRAM STAIN Positive Negative Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods) Clusters Staphylococci Coagulase +, Catalase+ S. aureus Coagulase –, Catalase+ S. epidermidis S. saprophyticus S. hominis S. hemolyticus Pairs (diplococci) Pneumococci, Catalase - Streptococcus pneumoniae Chains Streptococci hemolytic, Catalase- S. pyogenes S. agalactiae Groups C,F,G hemolytic Viridans Streptococcus S. pneumoniae Small Listeria Proprionbacterium Cornybacterium Gardnerella Large Spore-forming Clostridium Bacillus Non spore-forming Lactobacillus Branching or Filamentous Nocardia Actinomyces Diplococci + Short Chains , , , hemolytic, Catalase - Enterococcus spp Diplococci Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Veillonella Lactose-fermenter Oxidase positive Aeromonas Pasturella Vibrio Oxidase negative Escheriachia coil Klebsiella spp Enterobacter spp. Citrobacter spp Non Lactose-fermenter Oxidase positive Pseudomonas Flavobacterium spp Achromobacter spp Oxidase negative Proteus spp Serratia spp Morganella spp Salmonella spp Stenotrophomonas Shigella spp Gram negative Coccobacilli Haemophilus influenza Moraxella spp Acinetobacter
- 32. Contagem de colônias Raras 1-6 colônias Poucas colônias 7-30 Crescimento moderado para a segunda raia Abundantes movimentos em terceira raia
- 33. Sensibilidades Difusão em Disco de Ágar (Kirby- Bauer) Discos impregnados de antibióticos colocados em ágar inoculado Mede a zona de inibição A zona de inibição é padrão para cada antibiótico e cada bactéria Resultados: resistentes, intermediários ou sensíveis
- 34. Sensibilidades Concentrações Inibitórias Mínimas (MIC) Mede a menor concentração de antibiótico que inibe o crescimento das bactérias in vitro Interpretado em relação ao antibiótico específico e níveis sanguíneos atingíveis Mais preciso e menos subjetivo
- 35. A hemocultura final é positiva para Staphylococcus aureus em abundancia Sensível à: Oxacilina Ampicilina Vancomicina A terapia antibiótica foi alterada para Oxacilina para prevenir resistência De volta à situação clínica #1
- 36. Situação clínica #2 3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura 39,9 ºC, com hemodinâmica instável: Resultados culturais: O exame de urina é negativo As contagens de células no líquido peritoneal não mostram glóbulos brancos A secreção não apresenta organismos ou células em coloração de Gram A cultura da ferida produz Staphylococcus aureus resistente à meticilina Uma hemocultura periférica está crescendo Staphylococcus coagulase negativo Todas as outras culturas de sangue são negativas A contagem de glóbulos brancos do paciente é estável e o paciente não teve picos de temperatura adicionais após a terapia de ampla cobertura (Vancomicina e Tazocin)
- 37. Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA) Adquirida resistência a penicilinas naturais, amino penicilinas, penicilinas antipseudomonal, resistência a flouroquinolona (Ciproflaxina) Muito oportunistas: Pacientes colonizados com MRSA têm uma chance dez vezes maior de desenvolver infecções ativas do que pacientes colonizados com Staphlyococcus aureus sensível à meticilina Pode viver em superfícies por semanas
- 38. MRSA • USA 300, 400, 1000 • Leukocidin gen Panton- Valentine • Menos resistente • Infecções • Pele, tecido mole • (Mordida de aranha, picada de inseto) • Fasceíte necrotizante • Pneumonia necrotizante Comunitário • USA 100, 200 • Mais resistente • Infecções • Feridas cirúrgicas • Corrente sanguínea • Pneumonia • Trato urinário Hospitalar
- 39. Staphylococcus Coagulase Negativa Organismos de baixa virulência encontrados no nariz, intestino e na pele Causar infecções: Em dispositivos estranhos (válvulas cardíacas artificiais, cateteres intravenosos, articulações protéticas) Associada a rupturas na pele, mucosa Quando positivas, as hemoculturas são consideradas contaminantes por definições de vigilância do CDC, mas podem ser clinicamente relevantes
- 40. Situação clínica #3 3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura 39,9 ºC, com instabilidade hemodinâmica: Resultados das culturas: O exame de urina é negativo. A cultura de urina não apresenta crescimento As contagens de células no liquido peritoneal não mostram glóbulos brancos A hemocultura não está crescendo Secreção pulmonar mostra: moderada quantidade de neutrófilos, ausência de flora normal e bastões Gram negativos abundantes A contagem de glóbulos brancos do paciente está aumentando e consolidação do lóbulo inferior esquerdo está presente na radiografia de tórax
- 41. Neutrófilos na coloração de Gram Glóbulos brancos polimorfonucleados ou neutrófilos Poucos: < 1-9 Moderado: 10-25 Abundante: > 25 A presença de neutrófilos indica uma resposta inflamatória A ausência pode ser relacionada à coleção de espécimes
- 42. GRAM STAIN Positive Negative Cocci Bacilli (rods) Cocci Bacilli (rods) Clusters Staphylococci Coagulase +, Catalase+ S. aureus Coagulase –, Catalase+ S. epidermidis S. saprophyticus S. hominis S. hemolyticus Pairs (diplococci) Pneumococci, Catalase - Streptococcus pneumoniae Chains Streptococci hemolytic, Catalase- S. pyogenes S. agalactiae Groups C,F,G hemolytic Viridans Streptococcus S. pneumoniae Small Listeria Proprionbacterium Cornybacterium Gardnerella Large Spore-forming Clostridium Bacillus Non spore-forming Lactobacillus Branching or Filamentous Nocardia Actinomyces Diplococci + Short Chains , , , hemolytic, Catalase - Enterococcus spp Diplococci Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Veillonella Lactose-fermenter Oxidase positive Aeromonas Pasturella Vibrio Oxidase negative Escheriachia coil Klebsiella spp Enterobacter spp. Citrobacter spp Non Lactose-fermenter Oxidase positive Pseudomonas Flavobacterium spp Achromobacter spp Oxidase negative Proteus spp Serratia spp Morganella spp Salmonella spp Stenotrophomonas Shigella spp Gram negative Coccobacilli Haemophilus influenza Moraxella spp Acinetobacter
- 43. Bastões Gram negativos Inclui membros da família Enterobacteriaceae e Pseudomonas 30-35% de todas as infecções da corrente sanguínea 70% das infecções do trato urinário Pneumonia bacteriana Infecções intestinais / abdominais Pseudomonas são patógenos oportunistas que causam infecções em pacientes com defesas hospedeiras comprometidas, ou aqueles que tiveram tratamento antibiótico de longo prazo
- 44. Antimicrobianos Gram positivo e negativo
- 45. 3ª Geração de Cefalosporinas (Cefotaxima, Ceftriaxone, Ceftazidime) Menor atividade contra organismos Gram positivos Maior atividade contra organismos Gram negativos APENAS Ceftazidime cobre Pseudomonas aeruginosa Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano (meningite)
- 46. 4ª Geração Cefalosporinas (Cefepime) Espectro ampliado de atividade Cobertura para Pseudomonas aeruginosa Abrange também Enterobacter spp. produtores de beta-lactamase Estável contra β-lactamase Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano (meningite)
- 47. Aminoglicosídeos (Gentamicina, Tobramicina) Mecanismo de ação: inibe a síntese protéica bacteriana Bactericida Dependentes da concentração Primariamente excretada através dos rins Dosagem tradicional para pacientes em terapia intensiva A dosagem difere de acordo com a idade do paciente
- 48. Cobertura de Pseudomonas aeruginosa Dosagem tradicional: Neonatos: 3-4 mg/Kg/dose IV a cada 24h Crianças 1 mês-10 anos: 2,5 mg/kg/dose IV 8/8h Crianças 10 anos-adultos: 2 mg/kg/dose IV 8/8h Monitorização terapêutica Meta de pico: 4-8 mcg/mL (desejado 30 min após o final da infusão) Meta mínimo: < 2 mcg/mL Aminoglicosídeos (Gentamicina, Tobramicina)
- 49. Cobertura de Gram positivos Use SOMENTE em combinação com o inibidor da parede celular Dosagem de sinergia (endocardite): 1 mg/kg/dose IV 8/8h Monitorização terapêutica da sinergia da endocardite: Meta pico: 3-5 mcg/mL (colhido 30 minutos após o fim da infusão) Meta mínima: < 1 mcg/mL (ou indetectável) Aminoglicosídeos (Gentamicina, Tobramicina)
- 51. A hemocultura é negativa Secreção pulmonar mostra: moderada quantidade de neutrofilos, flora normal ausente, e bastões Gram negativos em abundancia Leucócitos em elevação e consolidação em lóbulo inferior esquerdo em Raio-x A cultura de secreção pulmonar do paciente é positiva para: Pseudomonas aeruginosa O paciente é diagnosticado com PNM O antibiótico é alterado para Cefepime De volta à situação clínica #3
- 52. Situação clínica #4 3 semanas de vida, 10º PO Estágio I Norwood, Temperatura 39,9 C, com instabilidade hemodinâmica, mas com padrão respiratório estável Os resultados da cultura mostram: O exame de urina é negativo. A cultura de urina não apresenta crescimento A hemocultura não está crescendo nada Secreção pulmonar: coloração de Gram evidencia raros neutrófilos, flora normal escassa e poucos bastões Gram negativos O fluido peritoneal tem 1800 glóbulos brancos, e a coloração de Gram mostra abundantes bastões Gram negativos A coloração de Gram da secreção esternal mostra abundantes bastões Gram negativos
- 53. Antimicrobianos de cobertura Gram positivo + Gram negativo + anaeróbios
- 54. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacinas, Levofloxacina, Moxifloxacina) Mecanismo de ação: inibe a replicação do DNA Dependentes da concentração Bactericida Amplo espectro de atividade: Gram positivos: Moxi > Levo > Cipro Gram negativa: Cipro = Levo > Moxi Bactérias atípicas: todas têm excelente atividade Cipro & Levo - cobertura pseudomonal ORAL Desvantagem: emergência de resistência
- 55. Combinações Inibidoras de Beta- lactamase (Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam) Aumento da atividade contra: Organismos Gram negativos Anaeróbios Atividade reforçada contra organismos produtores de Beta-lactamase NÃO cobrem Staphylococcus aureus resistente à meticilina Tazocin cobre Pseudomonas aeruginosa
- 56. Carbapenêmicos (Meropenem / Imipenem) Espectro mais amplo de todos os antimicrobianos: Gram positivo + Gram negativo + anaeróbios Cobertura de Pseudomonas aeruginosa NÃO cobre Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou Staphylococcus coagulase negativo Distribui-se bem no líquido cefalorraquidiano Parar terapia o mais rápido possível para evitar resistência
- 57. Medicamento de escolha para organismos SPACEM Enterobacteriaceae não-fermentadoras S: Serratia spp. P: Providencia spp. A: Acinetobacter spp. C: Citrobacter freundii, C. braakii, C. youngae E: Enterobacter spp. M: Morganella spp. Carbapenêmicos (Meropenem / Imipenem)
- 58. As culturas de secreção esternal e drenagem peritoneal são positivas para: Serratia marcesans abundante O paciente é diagnosticado com peritonite e uma infecção do sítio cirúrgico O paciente é medicado com Meropenem De volta à situação clínica #4
Notas do Editor
- Esta apresentação é fruto da parceria entre o Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP) com o Children’s Hospital de Boston da Harvard Medical School nos Estados Unidos da América que foi possibilitada, apoiada, autorizada e incentivada pela Fundação Children’s HeartLink de Minneapolis nos Estados Unidos da América. FUNFARME: Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto FAMERP: Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
- Nosso corpo é um planeta. Nós compartilhamos nosso corpo com sobre 200 espécies de bactérias. Este planeta é agora referido como o nosso microbioma, e os cientistas estão ganhando uma maior apreciação pela importância da nossa flora normal.
- As bactérias vivem por toda parte e dentro de nosso corpo e a maioria delas são boas para nós. São referidas como a nossa flora normal. No entanto, a corrente sanguínea, a cavidade cerebrospinal, pulmão inferior e bexiga intacta são áreas estéreis, sem flora normal
- A flora normal promove a saúde e a nutrição, sintetizando e excretando vitaminas. Previne da colonização por patógenos estrangeiros. E a flora normal ajuda a estimular a nossa resposta imunológica para ajudar a prevenir infecção.
- Porém, a flora normal pode se voltar contra o hospedeiro. Por exemplo, se alguém for colonizado com s. aureus resistente à meticilina, pode compartilhar a sua resistência com outras células bacterianas. A flora normal pode competir por nutrientes no intestino, e se o hospedeiro se torna imunocomprometido, nossa flora normal pode atuar como patógenos oportunistas. E, finalmente, a flora normal que é boa para uma pessoa, pode causar infecção em outra pessoa se transferido através de contato direto ou indireto.
- Então, qual é a diferença entre colonização e infecção? A colonização é definida como a presença persistente de um organismo no hospedeiro, sem alteração da função corporal: # o organismo está presente na cultura # a flora normal está normalmente presente, com poucos leucócitos polimorfonucleares (ou neutrófilos) na coloração com gram # paciente / hospedeiro não tem sinais de doença A colonização geralmente ocorre em áreas do corpo expostas ao ambiente externo, tais como a pele, o trato respiratório, o trato gastrointestinal ou o trato urinário (por exemplo, devido a cateterismos urinários repetidos para a bexiga neurogênica) Os pacientes nunca são colonizados em áreas estéreis do corpo, como a corrente sanguínea ou a cavidade cerebrospinal. Patógenos aqui indicam infecção
- Quando as bactérias infecciosas entram no corpo, podem causar a doença sob as condições certas: As bactérias se reproduzem rapidamente por divisão binária (duplicando ocorre a cada 20-40 min). Algumas bactérias patogênicas produzem toxinas poderosas que danificam as células e causam doenças. E bactérias facilmente se espalham dentro e são derramados do corpo, porque eles são principalmente extracelular
- As duas categorias principais de bactérias são Gram negativas e Gram positivas. Em ambos os tipos de bactérias, a parede celular é feita de um polímero de dissacarídeos reticulado por cadeias curtas de aminoácidos (peptídeos) que determinam a forma da célula. Bactérias Gram positivas têm parede celular espessa, e bactérias Gram negativas têm parede celular fina. As bactérias Gram negativas também têm uma camada externa de lipoproteína (endotoxina) que é tóxica.
- 3 semanas de vida, PO Estágio I Norwood há 10 dias. Temperatura: 39,9°C, agora hemodinamicamente instável Inicia-se um tratamento séptico que inclui culturas do sangue (ambos cateteres central e periférico), secreção pulmonar, urina, FO e fluido peritoneal, e uma análise de urina, e antibióticos de amplo espectro são iniciados. A escolha de antibióticos nesta situação seria Vancomicina e Tazocim.
- Então o que acontece quando os espécimes saem da unidade de terapia intensiva? No laboratório são realizados vários testes.
- O que é uma mancha de Gram e o que ela nos diz? O espécime é montado em uma corrediça e o calor é fixado. A amostra é tratada com uma série de corantes e no final as bactérias Gram-positivas aparecem como roxo escuro, violeta ou azul. Bactérias Gram negativas aparecem como rosa ou vermelho. Bactérias Gram negativas entéricas são vermelho brilhante.
- Em seguida, a lâmina corada é examinada sob um microscópio de luz para determinar a cor, tamanho (grande ou pequeno) forma (redondo, alongada ou espirais) observando a presença de flagelos ou esporos, agrupamento (clusters, pares, correntes). Também é observada a presença de outros marcadores inflamatórios tais como glóbulos brancos polimorfonucleados (ou neutrófilos), também chamados polys.
- Este fluxograma mostra quais as bactérias observadas são coradas de Gram positivas e negativas. A próxima divisão seria por forma, cocos ou bastões. Voltaremos ao fluxograma futuramente, os cocos estão nas caixas vermelhas e os bastões estão nas caixas azuis. Este não é um mapa inclusivo, mas a maioria destas bactérias são vistas em unidades pediátricas de cuidados intensivos. As bactérias na caixa verde exigem uma coloração rápida ácido modificada que está fora do escopo desta aula. A coloração de Gram também ajuda a determinar: # Tipo de meio que deve ser usado para a cultura # Os tipos de testes antimicrobianos adicionais que devem ser iniciados Identificação pela coloração de Gram do tipo de bactéria também ajuda a direcionar a terapia empírica inicial e a necessidade de precauções de isolamento (por exemplo, diplococos gram negativos no LCR sugerindo meningiococos).
- Agora que recebemos as informações iniciais do laboratório, a próxima pergunta é como determinar qual antibiótico usar? Como muitos de vocês já sabem existem muitos antibióticos. A pergunta que esperamos responder durante o restante desta apresentação é por que usamos os antibióticos que usamos. A terapia empírica com qualquer antibiótico precisa ser iniciada com base nas características do paciente. Onde eles estão com risco de infecção? Se o sítio potencial é cirúrgico e queremos profilaxia, então sabemos que devemos escolher agentes direcionados à flora da pele, como Staphylococcus. Se o paciente está imunocomprometido, então precisamos ser mais agressivos com a terapia. Se o paciente já foi internado há algum tempo, então precisamos nos preocupar com a resistência. Uma vez que estas coisas foram consideradas nós olhamos a coloração de Gram para focar em grupo específico de patógenos e depois utilizamos a microbiologia para identificar o organismo e os testes da susceptibilidade à terapia focada. O objetivo de tudo isso é, em última instância, tratar adequadamente a infecção que o paciente apresenta e evitar mais resistência antimicrobiana. Em outras palavras, nosso objetivo geral é melhorar a administração antimicrobiana.
- A administração de antibióticos está ganhando atenção nas arenas nacionais e internacionais. Promove o uso apropriado de agentes antimicrobianos a fim de obter os melhores resultados clínicos, minimizando simultaneamente a toxicidade e limitando a resistência antimicrobiana. Estas são algumas das formas em que o Boston Children`s Hospital melhorou o programa de manejo antimicrobiano. A unidade cardíaca tem visitas multidisciplinares que inclui um farmacêutico que pode ajudar a fazer recomendações de antibióticos. Os membros da equipe CCIH também auditam os níveis de drogas terapêuticas e os relatórios de microbiologia e fornecem feedback para a equipe clínica. A instituição tem uma lista de antimicrobianos restritos que requerem uma consulta obrigatória da CCIH antes de serem prescritos. Há comitês multidisciplinares dedicados à revisão e aprovação de antimicrobianos, e participar de projetos para desenvolver diretrizes e reduzir o uso inadequado. E todos os anos, a farmácia, CCIH e equipes de laboratório colaboram para criar e publicar um antibiograma anual que lista as bactérias mais comuns vistos e suas susceptibilidades antibióticas para o ano.
- Aqui está uma imagem do antibiograma do Boston Children's Hospital de 2016, que será publicado no site do IQIC. Link: http://web2.tch.harvard.edu/asp/mainpageS3044P2.html Se sua instituição tem um programa como um Programa de Manejo Antimicrobiano, esta equipe poderia ajudar a selecionar os agentes antimicrobianos mais apropriados para situações complicadas. Alguns outros fatores que os médicos também devem considerar antes de prescrever um antibiótico são: Local e gravidade da infecção / Histórico de vacinação / Disfunção de órgãos / Alergias / Efeitos colaterais potenciais
- Com todas as opções de antibióticos, uma pergunta que muitas vezes fazemos é o que os torna diferentes? O primeiro fator a considerar é o tipo de bactéria que cada antibiótico cobre e também é importante entender a farmacodinâmica ou como eles funcionam no corpo que pode ser diferente. Os antibióticos são bacteriostáticos ou bactericidas, e alguns antibióticos assumirão as duas propriedades em diferentes concentrações ou contra diferentes organismos. Os agentes bacteriostáticos inibirão o crescimento bacteriano até um ponto em que o sistema imunológico nativo deve entrar em ação e fazer o resto dos danos. Agentes bactericidas focam na estrutura interna do micróbio e em causar a morte de células bacterianas. Estes que devem ser utilizado, se possível, para todos os pacientes imunocomprometidos. Os antibióticos que são discutidos nesta aula são todos bactericidas. Além disso, os antimicrobianos matam bactérias dependente da concentração ou dependente do tempo. Os dependentes da concentração, para que o antibiótico funcione, ele precisa sustentar concentrações que são 10 vezes acima da concentração inibitória mínima. Para fazer esta analogia eu quero que você pense em uma pessoa e sua preferência de pimenta. Isso seria equivalente a uma pessoa comendo um monte de pimenta de uma só vez, para o sabor picante sustentado durante toda a refeição. Os dependentes do tempo são um pouco diferentes, eles precisam ter concentrações de antibióticos acima da concentração mínima inibitória durante o maior tempo possível. Isso é equivalente a uma pessoa que está constantemente comendo pimenta porque o sabor picante vai embora com cada mordida. Os antibióticos se encaixam em qualquer uma dessas categorias, e conhecer suas propriedades farmacodinâmicas ajudará a otimizar sua dosagem.
- Comecemos a discussão de antibióticos com este slide que agrupa vários antibióticos juntos por classe. Estes são os que são comumente utilizados em na unidade de cuidados intensivos cardíacos pediátricos do Boston Children`s Hospital. Existem muitos outros antibióticos que estão fora do escopo desta apresentação. Espero que até o final desta apresentação todos tenham uma ideia geral de que tipo de bactérias e infecções estes antibióticos são utilizados. É importante notar que os antibióticos na parte superior são todos considerados como parte da família de β-lactâmicos. Os próximos dois slides vão abordar este grupo de antibióticos. . Outros antibióticos que discutiremos são os glicopeptídios (especificamente a vancomicina), os aminoglicosídeos e as fluoroquinolonas selecionadas.
- Os beta-lactâmicos são a maior classe de antibióticos, que incluem as penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos. Estes antibióticos inibem a síntese de parede bacteriana de células que se dividem ativamente por ligação a uma ou mais proteínas de ligação à penicilina levando a uma lise de parede celular defeituosa. Os antibióticos beta-lactâmicos são dependentes do tempo, o que significa que seus níveis precisam estar acima da concentração mínima inibitória pelo maior tempo possível. Sua meia-vida curta significa que eles têm que ser dosados com mais frequência. A maioria é excretada através dos rins com algumas exceções. Eles são distribuídos: Amplamente para tecidos e fluidos Fluido cefalorraquidiano (cefalosporinas parentéricas de 3ª e 4ª geração, meropenem, aztreonam) Penetração de penicilinas parenterais limitada a menos que as meninges estejam inflamadas
- As cefalosporinas são uma classe de antibióticos beta-lactamicos que podem ser divididos de acordo com suas gerações. Das cefalosporinas de primeira geração, a cefazolina é um agente de profilaxia cirúrgica parenteral de uso geral, e seu equivalente enteral é cefalexina. As cefalosporinas de 2ª geração são: Ligeiramente menos ativas contra aeróbicos gram-positivos, mas mais ativas contra aeróbios gram-negativos Várias têm atividade contra anaeróbios As cefalosporinas que têm atividade contra Pseudomonas auerginosa são a Ceftazidima (3ª geração) e o Cefepime (4ª geração). A mais recente cefalosporina de 5ª geração, a ceftarolina, é única: # Ativa contra a maioria dos cocos gram-positivos, incluindo staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Staph resistente à meticilina (Staph resistente à metaciclina) e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina # A atividade Gram-negativa se assemelha à ceftriaxona # Pouco ativa contra Pseudomonas e Acinetobacter # ** cobre MRSA mas não cobre Pseudomonas **
- Voltemos ao nosso estudo de caso e lembremos que temos um paciente com cocos Gram positivo e uma contagem de leucócitos crescente. O paciente estava em uso de Vancomicina e Tazocin para a cobertura de largo espectro. Esta terapia é agora descalonada para Vancomicina.
- Vamos começar com os antibióticos especificamente utilizados para combater organismos Gram positivos.
- As cefalosporinas de 1ª geração mantiveram grande atividade contra organismos Gram positivos, com atividade limitada contra organismos Gram negativos. Por esta razão, a Cefazolina é frequentemente utilizada como o agente primário na profilaxia cirúrgica de segmentação organismos Gram positivos. Em termos de outros usos clínicos, eles têm excelente penetração óssea, mas limitada penetração do líquido cefalorraquidiano.
- O glicopeptídio Vancomicina é um dos principais antibióticos utilizados para enfoque de organismos Gram positivos resistentes a beta-lactâmicos, nomeadamente o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). É frequentemente selecionada como terapia empírica para infecções relacionadas com cateteres centrais com suspeita de organismos Gram positivos e utilizada como profilaxia cirúrgica em doentes alérgicos a antibióticos β-lactâmicos. A monitorização dos níveis mínimos é necessária durante a terapêutica com vancomicina. Os níveis mínimos verificam a toxicidade potencial, certificando-se de que toda a droga é capaz de ser efetivamente excretada do corpo. As taxas típicas de objetivo estão entre 10-15 mcg/mL para a maioria das infecções e entre 15-20 mcg/mL para infecções originadas em tecidos mais difíceis para a droga penetrar, como endocardite e pneumonia. Um problema emergente é o uso excessivo de vancomicina, levando a bactérias resistentes a múltiplos fármacos tais como enterococos resistentes à Vancomicina. É importante estreitar a terapia de agentes amplos, como Vancomicina, o mais rapidamente possível para evitar o desenvolvimento de resistência bacteriana!
- Durante as próximas 24 a 48 horas a cultura está crescendo no laboratório, e vários testes laboratoriais são realizados para definir ainda mais as bactérias. Crescimento em meio sólido: tipo de agar, cor, odor Uma série de testes são realizados para determinar como as bactérias: utilizar oxigênio (aeróbio ou anaeróbio) Quais enzimas eles produzem ou reagem E como eles utilizam diferentes carboidratos Uma vez que as bactérias são identificadas, contagens de colônia e testes de sensibilidade são realizados
- As contagens de colônias são calculadas pelo crescimento de colónias de bactérias em agar. Contagens de colônias raras e poucas contagens de colónias ocorreriam na primeira raia onde a amostra é inicialmente semeada Moderado crescimento para a segunda faixa E as colônias abundantes quando ocorre crescimento para dentro a terceira raia Esta placa mostra um crescimento abundante de colônias
- As sensibilidades são determinadas por 2 métodos. O teste de difusão do disco de ágar ou Kirby-Bauer, que normalmente fica pronto primeiro. Para este teste, os discos impregnados com antibiótico são colocados em ágar inoculado com a bactéria e incubados. Mede-se a zona de inibição do crescimento bacteriano em torno de cada disco. A zona de inibição é padrão para cada antibiótico e cada bactéria. Resultados: resistentes, intermediários ou sensíveis
- A concentração mínima inibitória é um teste mais específico e menos subjetivo que mede a menor concentração de antibiótico que inibe o crescimento das bactérias in vitro após 18 e 24 horas de incubação. O teste é interpretado em relação ao antibiótico específico e níveis sanguíneos atingíveis.
- Situação clínica # 2 Temos a mesma situação de paciente, mas desta vez culturas diferentes retornaram positivo. A principal área de preocupação aqui é uma cultura de feridas com MRSA. O paciente permanece em uso de Vancomicina e o Tazocin é descontinuado. A cobertura antibiótica para o MRSA pode ter que ser alterada com base nas sensibilidades. A cultura de sangue s. coagulase negativa provavelmente não é uma preocupação e pode ser um contaminante da pele.
- Existem dois tipos principais de MRSA, comunidade adquirida e hospital adquirido. Comunidade adquirida é menos resistente, mas contém o gene Panton valentine leukocidin que é pensado por ser responsável pela mais virulenta fasciite necrotizante e pneumonia visto com esta estirpe. O MRSA adquirido no hospital pode causar infecções em sítio cirúrgico, infecções do sangue e do trato urinário e pneumonia.
- Nessa situação temos o mesmo paciente, mas desta vez a coloração de Gram na cultura de secreção pulmonar mostra moderada quantidade de polimorfonucleados (ou neutrófilos) e abundantes bastões Gram negativos. Isto é indicativo de um processo pulmonar infeccioso, especialmente acoplado aos resultados da radiografia de tórax. Neste caso, a vancomicina seria interrompida e o Tazocin continuado até o resultado da especificação e sensibilidades.
- Referimo-nos a este slide para mostrar as bactérias Gram negativas. Desta vez, o paciente tinha bastões Gram negativos na coloração de Gram de secreção pulmonar que estão listadas nas caixas azuis no lado direito do slide.
- Vamos ampliar os exames de antibióticos que irão cobrir os organismos gram positivos e gram negativos.
- Observe que as cefalosporinas de 2ª geração (cefoxitina) não estão incluídas nesta apresentação. Eles são usados principalmente para a cobertura anaeróbica. Vamos agora falar sobre as cefalosporinas de 3 ª geração, que como um grupo têm ligeiramente menos atividade contra organismos Gram positivos, mas maior atividade contra organismos Gram negativos. Destes, Ceftriaxona e Cefotaxima têm a melhor atividade contra aeróbios Gram positivos, incluindo Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Como mencionado anteriormente, o Ceftazidime é o único agente nesta geração que cobre Pseudomonas aeruginosa. As cefalosporinas de 3ª geração são fortes indutores da produção de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL). E. coli e Klebsiella são exemplos de bactérias que podem ser positivas para ESBL, mas requer exposição para mostrar ou produzir esta resistência. Portanto, se uma cultura for positiva para um organismo que é ESBL positivo, agentes da 3ª geração de Cefalosporina não aparecerão no relatório de sensibilidade, uma vez que não devem ser usados. Estes agentes distribuem-se bem no líquido cefalorraquidiano para tratar a meningite. Em recém-nascidos, Cefotaxima (mais ampicilina) é usada, e em lactentes, e em crianças, a Ceftriaxona pode ser usada.
- O cefepime, uma cefalosporina de 4ª geração, é às vezes chamado de "melhor dos dois mundos", com atividade Gram positiva semelhante à ceftriaxona e atividade Gram negativa semelhante à ceftazidima. Tem um espectro alargado de atividade para incluir Pseudomonas, e é um indutor fraco da produção de ESBL por isso abrange as espécies de Enterobacter produtores de beta-lactamase.
- A classe de antibióticos aminoglicosídicos é usada em uma ampla variedade de configurações. Eles se ligam a ribossomos bacterianos, terminando prematuramente a síntese proteica para formar proteínas anormais que interrompem a estrutura da membrana celular, causando a morte celular. Os aminoglicosídeos são dependentes da concentração e dependem quase inteiramente da filtração glomerular para excreção. Nos recém-nascidos, a gentamicina (com ampicilina) é comumente utilizada para excluir a sepse neonatal, começando numa frequência de dosagem diária. No entanto, é importante diferenciar que a dosagem diária em lactentes e crianças mais velhas é conhecida como intervalo prolongado de dosagem e não deve ser considerada fora do período neonatal. Na unidade de terapia intensiva cardíaca, esta população deve geralmente usar regimes de dosagem a cada 8 horas, conhecido como dosagem tradicional. O intervalo de dose prolongado não deve ser considerado em: # Endocardite # Pacientes de unidade de terapia intensiva com balanço hídrico facilmente alterado # Febre e neutropenia # Pacientes com clearance de creatinina < 60 mL/min/1.73m2
- Um benefício para a classe de aminoglicosídeos é que eles cobrem organismos Gram negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. Esta é uma razão pela qual eles podem ser adicionados a um regime antimicrobiano para um paciente com suspeita de resistência. Como pode-se ver neste slide, regimes de dosagem tradicionais diferem muito por idade. O monitoramento de nível de pico e queda é necessário para todos os aminoglicosídeos, e seus níveis de meta estão listados aqui. Os níveis máximos (pico) medem a eficácia do fármaco, uma vez que os aminoglicosídeos são dependentes da concentração. Os níveis mínimos verificam a toxicidade potencial, certificando-se de que toda a droga é capaz de ser efetivamente excretada do corpo.
- Os aminoglicosídeos também exibem cobertura Gram positiva, mas são mais eficazes em combinação com um agente inibidor da parede celular, tal como uma beta-lactamase. Note-se que quando utilizado para a sinergia Gram positiva, tal como na endocardite infecciosa, os níveis de dosagem e objetivo são ambos inferiores ao que é necessário para o tratamento exclusivo de uma infecção Gram negativa.
- Uma interessante interação droga-fármaco é entre os aminoglicosídeos e as penicilinas IV. Essa combinação é frequentemente vista no tratamento de sepse neonatal com ampicilina e gentamicina. Em estudos in vitro, foi demonstrado que as penicilinas inativam os aminoglicosídeos durante a coadministração. Embora isto não tenha sido demonstrado in vivo, é ainda recomendado administrar primeiro o aminoglicosídeos e esperar 30 minutos antes de administrar a penicilina IV.
- Na situação clínica # 4, temos o mesmo paciente no entanto, desta vez o estado respiratório do paciente é estável, sem aumento da produção de secreção e sem dificuldade respiratória. As culturas de urina e sangue são negativas A coloração de Gram de secreção pulmonar mostra: neutrófilos raros, flora normal escassa presente e bastões Gram negativas raros. A drenagem de liquido peritoneal tem 1800 glóbulos brancos, e a coloração de Gram mostra abundantes bastões Gram negativos. A coloração de Gram de secreção esternal mostra abundantes bastões Gram negativos Qual é a sua principal área de preocupação? A secreção só tem neutrófilos raros, alguma flora normal escassa e poucos bastões Gram negativos. Sem quaisquer sintomas respiratórios, eu consideraria esta colonização, ou pelo menos não infecciosa. O fluido peritoneal e a secreção esternal sugerem um processo infeccioso.
- Por fim, examinemos nossos agentes antibacterianos mais amplos, aqueles que cobrem organismos Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios.
- Os antibióticos de fluoroquinolona foram inicialmente desenvolvidos para combater o aumento da resistência aos antibióticos. No entanto, o uso excessivo fez com que a emergência da resistência à fluoroquinolona também fosse um dos seus principais inconvenientes. As fluoroquinolonas interferem na replicação do DNA, dificultando a multiplicação das bactérias. Eles exibem atividade bactericida dependente da concentração e um espectro bastante amplo de atividade que difere um pouco entre os agentes individuais. Esta classe pode ser usada para tratar a pneumonia adquirida na comunidade causada por bactérias atípicas. A Ciprofloxacina e Levofloxacina são os únicos agentes orais disponíveis contra Pseudomonas aeruginosa.
- Expandindo os antibióticos beta-lactâmicos, Unasyn e Tazocin são cada combinação de um antibiótico beta-lactâmico mais um inibidor de beta-lactamase. Esta combinação alarga ainda mais o seu espectro de atividade para cobrir os organismos produtores de beta-lactamase, incluindo mais Gram negativos e anaeróbios. Infelizmente nenhum destes agentes tem atividade contra MRSA, e apenas Tazocin cobre Pseudomonas aeruginosa.
- Finalmente, chegamos à nossa classe de antibióticos com o mais amplo espectro de atividade, os Carbapenêmicos. Meropenem cobre Pseudomonas aeruginosa e distribui-se bem no líquido cérebro-espinhal. No entanto, não cobre MRSA nem Staphylococcus coagulase negativo, de modo que a Vancomicina ainda precisa ser adicionado para cobertura completa para infecções graves ou exclusões de regras. Como os Carbapenêmicos são atualmente alguns de nossos agentes antimicrobianos mais amplos disponíveis, é importante lembrar-se de estreitar a terapia o mais rápido possível para evitar resistência a essa classe. Enterobacteriaceae resistentes aos Carbapenêmicos estão infelizmente em alta, e estes organismos altamente resistentes são muito difíceis de tratar!
- Uma situação que os carbapenêmicos, como Meropenem, deve ser reservada para ser utilizada são contra os organismos "SPACEM", que estão listados aqui. Estas já são bactérias Gram negativas altamente resistentes que podem exibir o gene AmpC, uma beta-lactamase indutível.