O documento discute os princípios do tratamento sistêmico do câncer gástrico avançado, incluindo: (1) a quimioterapia de primeira linha aumenta a sobrevida em comparação ao tratamento de suporte; (2) a poliquimioterapia é superior à monoquimioterapia; e (3) os regimes de dupla platina-fluoropirimidina são os mais comuns de primeira linha, embora tripletes como FLOT possam ser superiores.

2. Câncer Gástrico
Avançado
Princípios do tratamento
sistêmico

3. CONFLITOS DE INTERESSE
Estes slides estão isentos
de conflitos de interesse e
possuem finalidade
essencialmente educacional.

4. ROTEIRO
• Magnitude do problema
• Princípios do tratamento sistêmico de primeira linha
• Princípios do tratamento sistêmico de segunda linha
• Perspectivas futuras

5. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Magnitude do problema

6. MAGNITUDE DO PROBLEMA
• Epidemiologia
• INCA 2016: 5o câncer em prevalência e mortalidade.
• 20.520 novos casos (2016); 14.182 óbitos (2013).
• EUA SEER (2007-2013)
• Diagnóstico tardio.
• Prognóstico ruim mesmo na doença localizada.
• Fatality-to-case ratio (2014): 0,66.

7. MAGNITUDE DO PROBLEMA
• Câncer gástrico avançado: doença incurável!
• Por que tratar?
• Para aumentar a sobrevida.
• Para melhorar a qualidade de vida.
• Para paliar sintomas.
• Como tratar?
• Tratamento sistêmico específico.
• Tratamento locorregional.
• Tratamento suportivo.

8. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Princípios do tratamento
sistêmico de primeira linha

9. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Quimioterapia paliativa aumenta a sobrevida.
• mSG QT vs. BSC: 11 m vs. 4,3 m (p<0,000001).

10. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Poliquimioterapia é superior à monoquimioterapia.
• mSG poli-QT vs. mono-QT: 8,3 m vs. 6,7 m (p<0,05).

11. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Pesquisar hiperexpressão de HER2 é mandatório.
• Pacientes com HER2 hiperexpresso devem receber
trastuzumabe associado à quimioterapia.
• Incidência HER2 3+: 7% a 38%.

12. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Cisplatina pode ser substituída pela oxaliplatina.
• Tendência de superioridade e melhor tolerabilidade para os
esquemas utilizando oxaliplatina em relação à cisplatina.
• Menor incidência de neutropenia, anemia, alopecia e
tromboembolismo.
• Maior incidência de neurotoxicidade e diarreia.

13. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• 5-fluorouracil pode ser substituído pela capecitabina
• Tendência de superioridade para a capecitabina.
• Necessidade de adesão do paciente e TGI adequado.
• Evita uso da bomba elastomérica e catéter QT.

14. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Estudos de fase III da era moderna
• Doublet platina-fluopirimidina (C-F) se torna preponderante.
• Triplets seriam o padrão?

15. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Comparação entre mSG dos principais estudos.

16. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede
• 65 estudos (13.356 pacientes);
• 37 comparações diretas para SG 50 estudos (10.249 pacientes);
• 29 comparações diretas para SLP 34 estudos (7.795 pacientes).

17. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Sobrevida livre de progressão.

18. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Sobrevida global.

19. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Toxicidade.

20. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede
• Conclusões
• FOx ou FI podem ser superiores a CF e apresentam menor toxicidade
G3 e G4.
• Triplets de com antraciclina (ECF, EOX) e TCF (DCF - TAX 325) não
mostraram benefício significativo sobre CF e foram mais tóxicos.
• Triplet FOxT (FLOT) pode ser superior a CF e CI em relação à
sobrevida global e em relação a FOx, FT e FI, em relação à sobrevida
livre de progressão.
• Maior toxicidade em relação aos esquemas de doublet.

21. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Ainda há espaço para o antracíclico?
• Metanálise GASTRIC.
• Ausência de benefício de adição do antracíclico à QT.

22. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Conclusões
• Não existe tratamento quimioterápico padrão.
• Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada.
• Pacientes HER2 +++ devem receber trastuzumabe.
• TOGA TRIAL: CX/CF.
• Outros doublets ou até agentes únicos são aceitáveis.
• Pacientes HER2 Neg: escolha individualizada.
• Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento.
• PS2: Mono QT (FU, Taxol, Irino) ou Doublet QT.
• PS1/0: Doublet de QT (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI).
Triplet em pacientes selecionados (FLOT).

23. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Princípios do tratamento
sistêmico de segunda linha

24. • Quimioterapia paliativa de segunda linha aumenta a
sobrevida.
• mSG QT vs. BSC:
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA

25. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Não existe tratamento sistêmico padrão.
• Estudos de segunda linha com quimioterapia:
• Irinotecano;
• Taxanes.

26. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Tratamento anti-VEGF
• Ramucirumabe: anticorpo monoclonal anti-VEGFR2.
• Benefício isoladamente e associado à QT.
Fuchs CS et al. Lancet 2014;383:31–39. Wilke H et al. Lancet Oncol 2014;15:1224–1235.
Estudo Drogas Endpoint primário Diferença Resultado
Data
(publicado)
REGARD3
Ramucirumabe + best
supportive care (BSC) vs. placebo
+ BSC
mOS 5.2 vs.
3.8 meses
1.4 meses
HR = 0,77
Positivo Out 2013
RAINBOW5 Ramucirumabe + paclitaxel vs.
placebo + paclitaxel
mOS 9.6 vs.
7.4 meses
2.2 meses
HR = 0,80
Positivo Set 2014

27. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Conclusões
• Não existe tratamento quimioterápico padrão.
• Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada.
• Preditores de maior benefício ao tratamento: PS 0/1; locorregional não
metastático, progressão após três meses do término da primeira linha.
• Pacientes HER2 +++ progredindo ao uso do trastuzumabe.
• Não há dados que suportem a manutenção do bloqueio.
• Estudos com lapatinibe e TDM1 negativos.
• Pacientes HER2 Neg: escolha individualizada.
• Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento.
• PS2: Mono QT ou Ramucirumabe.
• PS1/0: Paclitaxel + Ramucirumabe.

28. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Perspectivas futuras

29. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Atlas genômico do câncer gástrico
• Avaliação molecular de 295 amostras.
• Mapa para estratificação e desenvolvimento
de novas estratégias de tratamento.

30. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Imunoterapia
• ATTRACTION 2 TRIAL (ONO 4538)
• ECR, fase III, população asiática, refratária ao tratamento padrão.
• Aguardamos publicação e avaliação de biomarcadores.

31. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Imunoterapia
• KEYNOTE 059
• Estudo de fase Ib. pembrolizumabe.
• Coorte de 259 pacientes com câncer gástrico refratário.

32. Câncer Gástrico
Avançado
Princípios do tratamento
sistêmico