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Carregado porMarcelo Roberto Pereira Freitas
Rastreamneto do cancer de prostata
1) Um paciente de 66 anos sem comorbidades questiona se deve fazer exames de rastreamento para câncer de próstata como PSA e toque retal. 2) O documento discute os benefícios e riscos dos exames de rastreamento e enfatiza a importância de uma decisão compartilhada com o paciente. 3) Não há uma recomendação clara de realizar ou não os exames, mas sugere avaliar o perfil de risco do paciente e discutir os resultados falsos positivos, sobrediagnóstico e efeitos colaterais dos
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- 1. Paciente de 66anos, sem comorbidades, assintomático, escutou sobre o Novembro Azul, e lhe questiona se deve fazer o toque retal e PSA. Você indica... 1- PSA e Toque retal 2- PSA 3- PSA e RM próstata 4- Discute benefícios e riscos 5- Não indica rastreamento
- 2. To Screen, ornot to Screen, that is the question. The Prostate Cancer Dilemma MARCELO FREITAS, MD, PhD
- 3. História do PSA RichardJ. Ablin, PhD, descobridor do PSA em 1970. Dr. Ablin estava tentando identificar um antígeno que fosse específico para CaP. Ao invés, ele identificou o PSA, que estava presente tanto em CaP como na próstata normal. Indicação do PSA é definir uma recorrência em ♂ com remissão do CaP. 1986 PSA é aprovado para identificar recorrência • PSA passa a ser usado indiscriminadamente. • 1989: Milhões de $ em propaganda foram gastos durante o Prostate Cancer Awareness Month, para promover screening com PSA. • ‘’Lavagem cerebral’’: se você não fizer o teste, e um homem é posteriormente diagnosticado com CaP, você pode ser processado. • 1993 – Audiência do Comitê Consultivo - Pressão por parte de grupos representando pacientes e lobistas: “ every few minutes, a man is dying of prostate cancer” “you won't be able to wash the blood (the guilt) off your hands because of the 78% false-positive rate.” • 1994 PSA, um teste com 78% de falsos positivos e 2% de falsos negativos é aprovado para screening http://www.medscape.com/viewarticle/828854_4
- 4. Mammography Screening Advertisementfrom the American Cancer Society, 1970s Woloshin S et al. N Engl J Med 2012;367:1677-1679.
- 5. Não devemos fazerPSA Em 1976 no Canadá, e em 1984 nos Estados Unidos foram criadas forças-tarefas para avaliar procedimentos utilizados na detecção de doenças em indivíduos assintomáticos: • colo de útero (Papanicolau), • mama (mamografia) • colo-retal (pesquisa de sangue oculto nas fezes e reto-sigmoidoscopia). Em relação à USG de abdômen para câncer de ovário, RX de Tórax para Câncer de pulmão, dosagem de PSA e USG TR para câncer de próstata, as evidências indicam a não inclusão em rastreamentos. Conselho para rastreio de câncer da União Européia , em 2003, recomendou contra a utlização do PSA para detecção precoce de CaP, que embora seja um teste promissor, não tem comprovação que diminui a mortalidade, ou risco e custo-efetividade aceitáveis. Esta posição é coerente com as recomendações de um painel de especialistas organizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela União Internacional de Câncer. UK National Screening Committee, em 1997 recomendou que um programa de screening para CaP não deveria ser introduzido na Inglaterra. Esta recomendação foi revisada em 2010 e foi mantida.
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- 7. Detecção Precoce Doençamenos avançada Melhor Pgn Parece inconcebível que possa não haver vantagem quando a doença é descoberta antes de produzir sintomas. SENSO COMUM
- 8. According to theU.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), compared to men in 1999, American men in 2006 that were fighting prostate cancer were 45% less likely to die from the disease
- 9. Redução da mortalidadepor CaP Por que o declínio de 45% na mortalidade por câncer de próstata? Teorias: • Teste de PSA salva vidas • Melhorias no tratamento PCA (hormonal therapy for early and advanced-stage disease and advances in radiation therapy) • Erro de cálculo (Definição da causa da morte pela WHO mudou durante o período) • Tratamentos com aGnRH (aumentam a morte cardiovascular) Otis W. Brawley, MD, FACP. Chief Medical and Scientific Officer American Cancer Society
- 10. Cancer Screening :Princípios • Identificar uma doença não é medida de sucesso de um teste de screening • Redução da mortalidade em um estudo clínico randomizado é a única prova verdadeira da efetividade do screening
- 11. Cancer Screening -Princípios Quase sempre para um câncer específico Indivíduos assintomáticos > pequena probabilidade de um câncer A grande maioria dos indivíduos > Ausência de benefício > Riscos Eluf-Neto, José, & Wünsch-Filho, Victor. (2000). Screening faz bem à saúde?. Revista da Associação Médica Brasileira, 46(4), 310-311
- 12. Benefícios de um↑ pequeno na expectativade vida ou redução da morbidade em alguns, devem ser pesados contra um vasto efeito psicológico prejudicial. • Resultado Falso Positivos: em 3 screenings, indiv sofreram de altos níveis de ansiedade, que não se resolveu simplesmente com outro teste mostrando ausência de doença. • Efeito paradoxal: a redução no número de mortes por doenças do coração, mas um pequeno aumento no total de mortalidade. • “health certificate effect”: Pessoas que têm um resultado negativo durante o screening podem ser mais resistentes ao aconselhamento sobre estilos de vida saudáveis. StewartBrown S. BMJ 1997; 314: 22
- 13. Cancer Screening -Viéses • Viés de tempo Ganho ou Antecipação (lead time bias) • Viés de tempo de duração (length time bias) • Autosseleção (confundimento) Os três SUPERESTIMAM o benefício do rastreamento • Overdiagnosis
- 14. Cancer Screening -Viéses Viés de tempo Ganho ou Antecipação
- 15. Cancer Screening -Viéses Length Bias - Viés de tempo de Duração JAMA. 2009;302(15):1685-1692
- 16. Cancer Screening -Viéses Viés de Auto-seleção (viés do voluntariado) • Indivíduos que se submetem a programas de rastreamento obviamente têm uma tendência a preocupar-se mais com a própria saúde. Logo, tendem a informar-se melhor sobre o assunto e a adotar hábitos mais saudáveis em todos os aspectos. Isso lhes confere um status basal melhor, ou seja, esses indivíduos tendem a realmente serem mais saudáveis, tendo maior reserva funcional a qualquer agressão. • Isso aumenta a sobrevida dessas populações de forma intrínseca, independente do efeito específico do rastreamento. Essa diferença entre os grupos é difícil de ser quantificada e corrigida quando analisamos os dados dos estudos, principalmente os retrospectivos.
- 17. Cancer Screening -Viéses • A INCLUSAO DE CASOS QUE NUNCA PROGRIDEM, OU NUNCA SE TORNARIAM UMA DOENÇA REAL, MELHORA OS RESULTADOS APARENTES DOS CASOS IDENTIFICADOS PELO RASTREAMENTO. “popularity paradox”, which Raffle & Gray put as follows: “The greater the harm through overdiagnosis and overtreatment from screening, the more people there are who believe they owe their health, or even their life, to the programme.” Viés de sobrediagnóstico
- 18. Redução da mortalidadeem um estudo clínico randomizado é a única prova verdadeira da efetividade do screening • PLCO • ERSPC
- 19. PSA + DRE Incidência: ↑12% Mortalidade: =13 anos J Natl Cancer Inst. 2012; 104(2):125-132 / Rev Urol. 2009; 11(3): 127–133. 55-74y (PLCO)
- 20. Usual care sem recomendação afavor/contra screening 38% de contaminação J Natl Cancer Inst. 2012; 104(2):125-132 / Rev Urol. 2009; 11(3): 127–133. PSA Pre –RDMZ 44% (PLCO)
- 21. J Natl CancerInst. 2012; 104(2): 125–132. (PLCO)
- 22. Somente PSA Cada 4anos Bc PSA>3 8 países 82% 9y FU Usual care with no screening < 15% de contaminação New England Journal of Medicine 2009
- 23. In an analysisof men who were actually screened: the rate ratio for prostate-cancer death after 9 years was 0.73 (95% CI, 0.56 to 0.90), which meant that 1068 men would need to be screened and 48 would need to be treated to prevent one death from prostate cancer. 9y FU New England Journal of Medicine 2009
- 24. Análise dos pacientesque realmente fizeram o PSA: • 9 years (NNI 1068, NND 48) 27% redução • 11 years (NNI 979, NND 35) 29% redução • 13 years (NNI 781, NND 27) 27% redução • Overdiagnosis: 66% • Interpretation In this update the ERSPC confirms a substantial reduction in prostate cancer mortality attributable to testing of PSA, with a substantially increased absolute effect at 13 years compared with findings after 9 and 11 years. Despite our findings, further quantification of harms and their reduction are still considered a prerequisite for the introduction of populated-based screening. 13y FU Lancet 2014 Overdiagnosis: 19% http://www.cancerresearchuk.org/cancer- info/cancerstats/types/breast/screening/Benefits-and-Harms/ Estimated Numbers of Women Needed To Screen to Prevent One Breast Cancer Death
- 25. Contra fazer oteste de PSA: Fazer o teste do PSA é uma decisão do paciente após ser informado das incertezas, riscos e benefícios: Recomenda fazer o teste:
- 26. Early detection ofprostate cancer: AUA guideline 1) Homens 40 -54 anos de alto risco (HF+, negros): 2) Homens 55-69 anos: 3) Intervalo do screening: 4) Homens >70 anos ou <10-15 anos de expectativa de vida • decisão de PC screening deve ser individualizada (grau C) • Decisão compartilhada com o paciente (grau B) • 2 ou mais anos (grau C) • Não recomenda PSA screning (grau C) A literatura suportando a eficácia do DRE, derivados de PSA e isoformas e PCA3 para screening é limitada para tirar conclusões.
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- 30. 30% chance deum PSA elevado 76% chance de ser falso Positivo (Bx negativa) Biopsia positiva: - 50% chance ser clinicamente insignificante - 90% chance de um tratamento radical (US) Se tratado: - 50% chance disfunção erétil - 20% algum grau de incontinencia Benefício: - redução da mortalidade de 20-30% relativo - Redução da mortalidade em 1% absoluto - Efeitos colaterais: agora - Morte evitada é em 10 ou mais anos Laurence Klotz - Professor of Surgery, University of TorontoAUA guideline
- 31. Devemos oferecer PSA pratodos os homens? • INCA: Não recomenda o rastreamento para o CaP Pacientes que desejam fazer o PSA: Discutir prós e contras Identificar grupos de maior risco (Homens 55-69 anos, Raça, História Familiar +) PSA a cada 2 anos ou mais
- 33. Screen Smarter: • Gruposde risco elevado • Considerar a expectativa de vida Evitar tto desnecessários: • Levar em consideração comorbidades e riscos associados ao tumor • Pesquisar biomarcadores preditivos • Active Surveillance • Prevention strategies Futuro:
Notas do Editor
- #4 The difficulty is that the 1986 approval by the FDA was to use the protein as a harbinger of the recurrence of the disease, and that is what it is used for today. This is a very important observation. Because of the tissue specificity of the protein, it allows us to follow a patient after treatment. When you remove the prostate, for example, you remove the source of the protein.
- #6 As avaliações desses dois grupos se basearam principalmente na análise cuidadosa dos estudos mais importantes, pertinentes a cada procedimento, publicados na literatura científica. De acordo com as recomendações destes grupos, somente para três neoplasias malignas há evidências de benefícios do rastreamento: Não obstante tais recomendações, parcelas crescentes da população vêm realizando exames para rastreamento de câncer e o número de exames realizados por cada indivíduo também tem aumentado de maneira significativa. Fenômeno semelhante tem ocorrido quanto a exames de rastreamento para outras doenças, como por exemplo teste ergométrico para insuficiência coronária, ultra-sonografia para aneurisma de aorta abdominal, densitometria óssea para osteoporose.
- #8 Como explicar o aumento da prática de screening, apesar de evidências tão limitadas de benefício? Uma das razões é o senso comum. Para pessoas leigas, e para a maioria dos médicos não estudiosos do tema, é difícil entender a ausência de benefício e, mais ainda, a possibilidade de que a realização de certos procedimentos seja deletéria para a saúde de pessoas assintomáticas. Por outro lado, interesses vinculados à indústria de equipamentos e aos grandes laboratórios farmacêuticos devem também contribuir para estimular a realização de exames por algumas técnicas. Indivíduos em geral são mais permeáveis a tais influências. Os médicos, entretanto, devem buscar maior clareza sobre os benefícios e as limitações da aplicação de determinados procedimentos e desta forma aconselhar adequadamente seus pacientes. Os exames de rastreamento são freqüentemente aplicáveis a uma única doença. Na população, a prevalência específica de quase todas as doenças é baixa, em geral menor que 5%. Portanto, em relação ao número de pessoas testadas em programas de screening, o número de indivíduos que potencialmente se beneficiaria é pequeno. Esta característica inerente ao rastreamento é muitas vezes esquecida.
- #10 A larger proportion of older men with prostate cancer may have been categorized as dying of cardiovascular disease or pneumonia with prostate cancer instead of due to prostate cancer.
- #12 Os exames de rastreamento são freqüentemente aplicáveis a uma única doença. Na população, a prevalência específica de quase todas as doenças é baixa, em geral menor que 5%. Portanto, em relação ao número de pessoas testadas em programas de screening, o número de indivíduos que potencialmente se beneficiaria é pequeno. Esta característica inerente ao rastreamento é muitas vezes esquecida. A baixa proporção de indivíduos que desenvolverão doença (comum em investigações "preventivas") dificulta a realização de estudos epidemiológicos experimentais. A maioria das investigações que procuram avaliar a efetividade de procedimentos de screening utilizam desenhos observacionais (por exemplo, caso-controle e coorte). Como alguns viéses são muito comuns em estudos observacionais de rastreamento, e quase sempre superestimam o benefício dos testes, a validade da avaliação fica comprometida Os exames de rastreamento costumam ser simples e raramente causam complicações. Contudo, devido à grande quantidade de indivíduos testados, o número de pessoas com efeitos adversos pode não ser desprezível. Na maioria dos testes laboratoriais utilizados como screening, o valor preditivo positivo é baixo. Para neoplasias, esse valor situa-se em geral entre 10 e 20%. Isto significa que 80 a 90% dos indivíduos com resultado positivo ficarão ansiosos, e serão submetidos a outros exames, às vezes invasivos, sem necessidade. Os efeitos colaterais desses exames adicionais devem também ser considerados na avaliação de uma proposta de rastreamento. É importante salientar que, apesar do diagnóstico precoce e da instituição de terapêutica apropriada, em muitos indivíduos não se conseguirá evitar a morte (ou outras graves conseqüências) pela doença. Quanto à sobrevida, o aumento observado em pessoas rastreadas pode ser apenas aparente.
- #13 Efeito paradoxal: Tem sido sugerido que os homens que sabem que estão em maior risco de morrer de doença cardíaca podem ser mais inclinados a tomar outros riscos. Certificado de saude: Pessoas com resultado negativo para câncer podem se sentir seguras de continuar fumando, ou aqueles com baixos níveis séricos colesterol continuar com suas dietas pouco saudáveis. Last week the NHS Executive's new national screening committee held a press conference at the Royal College of Surgeons and declared that the costs of prostate cancer screening—in terms of impotence, incontinence, postoperative mortality, and psychological disturbance—outweighed any possible benefits. This statement was made possible because of two systematic reviews commissioned by the Health Technology Assessment programme. The decision about prostate cancer screening was relatively easy because there is no reliable evidence that early treatment improves outcome and the operative morbidity is unacceptable
- #15 Os dois indivíduos morreram no mesmo ponto da linha de tempo. E o paciente A teve dez anos de sobrevida estigmatizado pelo diagnóstico e submetendo-se a tratamentos desagradáveis, dispendiosos e com importantes efeitos adversos, com uma qualidade de vida certamente diminuída.
- #16 Cancer diagnosed in between scheduled screens is more aggressive than those diagnosed at scheduled screenings. Those diagnosed at initial screening are least aggressive of all. Ao instituirmos um programa de rastreamento, nos deparamos com tumores de todas as variedades e não há como diferenciá-los sem procedimentos invasivos. A ironia da coisa é que é muito mais provável que diagnostiquemos precocemente os tumores “inocentes”, deixando passar aqueles “do mal”. Esse viés é chamado de “length-time bias” (viés de tempo de duração). Os tumores mais agressivos crescem rapidamente, dão sintomas em menos tempo, matam em menos tempo. Os tumores menos agressivos crescem devagar e o indivíduo portador da doença “dura” mais tempo na população a ser rastreada. Como o rastreamento ocorre em medidas pontuais ao longo do tempo, como “fotografias” periódicas dos indivíduos, é muito mais provável que ele incida sobre as doenças com maior duração. Desse jeito, não ajudamos quem talvez se beneficiasse do tratamento precoce e causamos sofrimento e custos desnecessários ao pesquisar e tratar tumores que provavelmente não iriam nos incomodar se não fôssemos atrás deles. Tumor A remains undetectable and without morbidity during the patient’s lifetime. Tumor B grows until it becomes detectable but never causes symptoms or leads to death. Both tumors A and B represent low-risk indolent or IDLE (indolent lesions of epithelial origin) tumors. Tumor C is destined to become metastatic and fatal but can be detected while still curable. Tumor D is destined to become metastatic but grows so quickly that by the time it can be detected, it may no longer be curable. Among these 4 tumors, only the patient with tumor C benefits from screening.
- #18 Overdiagnosis difere de falso positivo - Paciente tem câncer - O câncer não progride, ou progride lentamente e o paciente morre por outras causas, antes do câncer produzir sintomas - Ao diagnóstico, não é possível saber se o paciente foi overdiagnosed - Razão mais importante de overdiagnosis rastreamento Provavelmente o principal prejuízo do rastreamento Impacto de resultado falso positivo - transitório; do overdiagnosis - pode ser para toda a vida A INCLUSAO DE CASOS QUE NUNCA PROGRIDEM, OU NUNCA SE TORNARIAM UMA DOENÇA REAL, MELHORA OS RESULTAOS APARENTES DOS CASOS IDENTIFICADOS PELO RASTREAMENTO. This is particularly the case for prostate cancer, since there is no unequivocal evidence from randomized screening trials that prostate-specific antigen (PSA) screening reduces prostate cancer mortality; however, many men whose cancers have been detected by such screening, together with their relatives and urologists, believe that their lives have been saved by PSA screening. Such individuals tend to be members of groups that advocate for PSA screening, and those who point out the lack of evidence, including Raffle & Gray and myself, find themselves at the receiving end of great hostility. This conflict between the sceptics, on the one hand, and the enthusiasts (patients whose cancers are detected by screening), the advocacy groups they belong to, and the many clinicians who do not understand screening, on the other hand, is not resolved in this book, and may in fact be irresolvable, but it is important that it be recognized.
- #20 Rev Urol. 2009 Summer; 11(3): 127–133. PMCID: PMC2777060. Screening for Prostate Cancer: A Review of the ERSPC and PLCO Trials Não representa uma comparação entre grupos rastreados e não rastreados, mas sim entre um grupo com rastreamento sistemático (com intervalos fixos pré-determinados) e oportunista (frequência definida pelo paciente e o médico). of an active (organized) program of screening versus ‘passive (opportunistic) screening’, that is, the current level of screening ongoing in the community. Viewed in this way, ‘contamination’ could be conceived as the level of screening in the usual care arm over and above that in the general community, and by this standard the level of contamination would be relatively low. From this perspective, a finding of no benefit implies that an organized program does not confer significantly greater mortality benefit for prostate cancer than opportunistic screening as currently carried out in the US However, the study interpreted in this manner would not be able to answer the question of whether that level of opportunistic screening is conveying a mortality benefit over no screening
- #21 Rev Urol. 2009 Summer; 11(3): 127–133. PMCID: PMC2777060. Screening for Prostate Cancer: A Review of the ERSPC and PLCO Trials Não representa uma comparação entre grupos rastreados e não rastreados, mas sim entre um grupo com rastreamento sistemático (com intervalos fixos pré-determinados) e oportunista (frequência definida pelo paciente e o médico). of an active (organized) program of screening versus ‘passive (opportunistic) screening’, that is, the current level of screening ongoing in the community. Viewed in this way, ‘contamination’ could be conceived as the level of screening in the usual care arm over and above that in the general community, and by this standard the level of contamination would be relatively low. From this perspective, a finding of no benefit implies that an organized program does not confer significantly greater mortality benefit for prostate cancer than opportunistic screening as currently carried out in the US However, the study interpreted in this manner would not be able to answer the question of whether that level of opportunistic screening is conveying a mortality benefit over no screening
- #22 Colo-retal: screening com sigmoidoscopia flexível Mortalidade por cancer reduzida em 26% : Incidência reduzida em 21% : Menos 3 casos de câncer e menos 1 morte por 1000 pessoas avaliadas em um periodo de 10 anos.
- #24 The rate of overdiagnosis of prostate cancer (defined as the diagnosis in men who would not have clinical symptoms during their lifetime) has been estimated to be as high as 50% in the screening group. Overdiagnosis and overtreatment are probably the most important adverse effects of prostate-cancer screening and are vastly more common than in screening for breast, colorectal, or cervical cancer.