O documento descreve os procedimentos para avaliação de feridas, incluindo a inspeção da pele ao redor da lesão, observação de sinais como eritema, descamação e edema. Detalha também a avaliação do leito da ferida, quantificando o tecido necrótico, de granulação e exsudato presente.

1. AVALIAÇÃO DAS FERIDAS

2. Integridade cutâneo mucosa

3. Condições da pele adjacente e das bordas da
ferida
Conceito de pele perilesional : é sinônimo de pele
circundante ou a pele ao redor que envolve a lesão.
Os sinais e sintomas específicos da pele perilesional
são:
Maceração;
Eritema;
Vesículas
Escoriações
Descamação;
Edema
Fornells, Gonzaléz (2006).

4. Existem quatro tipos de maceração entre elas:
Fornells, González (2006)
• causada pela presença de urina em pele
saudável por um período prolongado ou
alergia a etiquetas, esparadrapos e
micropore.vermelha
• exposição não controlada de exsudato em
contato com a pele perilesional
Branca
• causada por isquemia, associados a
irrigação inadequada de sangue perto da
borda da lesão
Azul
• vestígios de esfacelos que aderem nas bordas
da lesão e também como produto do uso
inadequado de produtos
Amarela

5. Eritema: pode ser identificado de formas diversas, com variações na
qualidade e cor na pele perilesional
Avaliação do eritema perilesional - dimensões e categorias
Circunscrito e limitado à borda da lesão
Para além das bordas da lesão
Vermelho brilhante e exsudativo
Vermelho brilhante e não exsudativo
Vermelho pálido exsudativo
Vermelho pálido não exsudativo
Rosado e exsudativo
Rosado e não exsudativo
Fornells, Gonzaléz (2006).

6. O eritema pode aparecer devido a alguns fatores entre eles:
Presença de infecção na ferida;
Resultado de uma reação irritativa ou alérgica dos componentes de
curativos, medicação tópica ou uso de esparadrapos e micropores;
Por posturas impróprias para qual o peso do paciente recai sobre a
área da ferida.
Como contato direto e constante de líquidos, secreções e exsudatos
de ostomias, úlceras, drenos e incontinência urinária.
Fornells, Gonzaléz (2006).

7. Descamação:consiste no desprendimento de elementos epiteliais em
forma de escamas ou membranas transparentes ou translúcidas.
Comum em pacientes que são afetados por úlceras recorrentes em membros
inferiores;
Indivíduos que tenham sido submetidos a uma avaliação da lesão inadequada
para escolha do tratamento;
Limpeza inadequada da lesão;
Fornells, Gonzaléz (2006).

8. Fornells, Gonzaléz (2006).
Vesículas: lesão de pele em que o conteúdo geralmente é de cor clara e de
consistência líquida, a presença de pus indica infecção.
Podem estar relacionadas a adesivos que ao serem retirados pelo
profissional de forma inadequada provocam microlesões;
Nas úlceras de perna podem ser decorrentes de uma bandagem
inadequada ou mal desenvolvida pelo profissional de enfermagem.
As vesículas e as descamações não devem ser retiradas durante a
realização do curativo devido o risco de aumentar ou provocar outra
lesão

9. Escoriações: compreendem a perda da integridade da derme. Muitas
vezes não excedem de 2 – 4 mm de diâmetro.
Podem se localizar em áreas correspondentes a curativos adesivos;
Pode ser causada pelo prurido, pelo elevado limiar de aderência do
adesivo;
Por descolagem indevida da mesma realizada pelo profissional de
enfermagem ou bandagens de má qualidade.
Fornells, Gonzaléz (2006).

10. Edema perilesional
Pode ser devido a um sinal de infecção;
Utilização de um número grande de bandagens para reter uma
quantidade maior de exsudato e que não é removida por muito tempo;
Ou um problema com a fixação do curativo;
Ou na terapia de compressão em que é realizado pelo profissional
uma compressão maior que o ideal.
Fornells, Gonzaléz (2006).

11. Hiperceratose: corresponde ao espessamento excessivo da pele e
frequentemente está relacionado a um atrito crônico.
Ocorre a diminuição da sudorese e alterações nas estruturas do pé e da
biomecânica do diabetes é possível formar calos.
Para prevenção de complicações é recomendado pela equipe de saúde realizar:
Monitoramento regular dos pés;
Teste de sensibilidade do pé;
Palpação dos pulsos dos pés;
Inspeção de deformidades nos pés e dos calçados;
Atividades de educação ao paciente.
NICE, (2004); Irion, (2005)

12. O profissional de enfermagem deve analisar a sensibilidade tátil, a
dolorosa, a térmica
Cunha, (2006)
L3
S2 S2
Região dos dermátomos
Legenda: Pontos de
cada dermátomo:
L4 - Antero-medial da
perna
L5 - região antero-
lateral da perna
L3 região anterior e
medial do joelho
S1 - região latero-
posterior da perna
S2 - região posterior
da perna
Legenda: Pontos de
cada dermátomo:
L4 – Calcâneo regial
medial
L5 – arco plantar,
dorsal medial, hálux,
2º e 3º artelhos
S1 – Lateral do pé,
calcâneo e plantar do
pé.

13. MID:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

14. MIE:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

15. Pé Direito:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

16. Pé Esquerdo:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

17. Durante a sistematização do cuidado às pessoas com lesões
crônicas de pele, é necessário a avaliação da ferida. A avaliação é
um fator determinante para escolha da terapêutica adequada.
Santos, Sellmer, Massulo (2007)

18. Avaliação das feridas
Avaliação do comprimento, largura e área
Tamanho da ferida:
Comprimento: 10,2cm
Largura: 6,4cm
Área: 65,28cm2
10,2 cm
6,4cm

19. Avaliação das feridas
12
3
6
9
Cavitação
Tunelizações, cavidades e áreas de solapamento
Distância: 5cm
Direção: 3:00

20. Profundidade
Avaliação das feridas
Profundidade: 7cm

21. Quantidade e qualidade do exsudato
Avaliação das feridas
Significado da cor do Exsudato
Características Possíveis causas
Claro, âmbar Exsudato seroso que pode estar relacionado à infecção
causada por bactérias como Staphylococcus aureus;
Turvo, leitoso, cremoso Podem indicar a presença de fibrina (exsudato fibrinoso,
uma resposta à inflamação) ou infecção (coleção
purulenta contendo leucócitos e bactérias).
Rosado ou avermelhado Devido a presença de eritrócitos, indica lesão capilar
(exsudato sanguinolento ou hemorrágico).
Esverdeado Indicativo de infecção bacteriana, por exemplo por
Pseudomonas aeruginosa
Amarelado ou acastanhado Pode ser devido a presença de esfacelo no leito da
ferida, tecido inviável.
Cinza ou azulado Pode estar relacionado a curativos contendo prata.
GNEAUPP, (2007)

22. Avaliação das feridas
Exsudato pouco espesso, seroso,
claro e presença esfacelo no leito
da ferida (GNEAUPP, 2007)
Exsudato hemopurulento,
espesso (GNEAUPP, 2007)

23. Avaliação das feridas
Significado da consistência do exsudato
Consistência Significado
Alta viscosidade (espesso e
ocasionalmente pegajoso).
Conteúdo protéico elevado devido à
infecção, processo inflamatório e
material necrótico.
Baixa viscosidade (pouco
espesso, líquido)
Conteúdo protéico baixo e
desnutrição
Significado do odor do exsudato
Desagradável Crescimento bacteriano, infecção e
presença de tecido necrótico.
GNEAUPP (2007).

24. QUANTIDADE DE EXSUDATO:
Use imaginariamente um círculo dividido em 4 (25%) partes em forma de
quadrantes – ajuda a determinar o percentual do curativo envolvido com
exsudato. Guia:
• Nenhum = tecido da ferida seco.
•Escasso = tecido da ferida úmido; não há exsudato mensurável.
•Pouco= Tecido da ferida úmido; umidade distribuída na ferida de forma uniforme;
envolve ≤ 25% do curativo.
•Moderado = Tecido da ferida saturado; drenagem pode ou não estar bem
distribuída na ferida; drenagem envolve ˃ 25% a ≤ 75% do curativo.
•Grande tecido da ferida banhado em fluido; drenagem livremente demonstrada;
pode ou não estar uniformemente distribuída na ferida; a drenagem ˃ 75% do
curativo.

25. Avaliação das feridas
Leito da ferida, tipo e quantidade de tecido
Escara

26. Avaliação das feridas
Esfacelo

27. Avaliação das feridas
Tecido de granulação:

28. Avaliação das feridas
Tecido de epitelização

29. Quantidade de tecido necrótico
1 = Nenhum visível
2 = < 25% do leito da ferida coberto
3= 25% a 50% da ferida coberto
4= >50% e <75% da ferida coberto
5= 75% a 100% da ferida coberto
Bates-Jensen (2010)
90% de necrose

30. Quantidade de tecido de granulação
1 = Pele intacta ou ferida parcialmente densa
2 = Vermelho brilhante: 75% a 100% da ferida
preenchido e/ou em crescimento.
3= Vermelho brilhante; <75% e > 25% da ferida
preenchido.
4=Rosa e/ou vermelho, vermelho escuro e/ou ≤ 25%
do preenchimento da ferida.
5= Ausência de tecido de granulação
Bates-Jensen (2010)
10% de tecido de
granulação róseo

31. OBRIGADA