O documento discute as propriedades e efeitos dos principais anestésicos inalatórios, incluindo sua farmacocinética, fatores que alteram a concentração alveolar mínima, efeitos cardiovasculares, respiratórios, cerebrais, renais e hepáticos. Os anestésicos analisados são o sevoflurano, desflurano, isoflurano, enflurano, halotano e óxido nitroso.

1. Anestésicos Inalatórios André de Araújo Alves ME-1 31/07/2008 Orientador: Dr. Rodrigo Montebello Hospital Municipal Lourenço Jorge – CET SEBA JORGE EBERIENOS

2. Introdução Os anestésicos inalatórios são os agentes mais usados para anestesia geral por suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas. São drogas de rápida ação, fácil administração, possibilidade de monitoramento e relativo baixo custo.

3. Anestésico Ideal Características do anestésico ideal: Ação previsível Indução e recuperação rápidas Ausência de efeitos adversos Não ser inflamável Biotransformação mínima ou ausente Possibilidade de monitoração da concentração plasmática Estabilidade química Fácil administração Baixo custo

4. Anestésicos Inalatórios Os anestésicos inalatórios estabelecem o plano anestésico por seus efeitos na atividade neuronal espontânea e metabolismo. Os mecanismos anestésicos exatos são pouco compreendidos. Os efeitos dependem da concentração no sistema nervoso central, não havendo receptor específico nem local único de ação. Agem no sistema reticular ativador, córtex cerebral, núcleo cuneado, córtex olfatório e hipocampo. Deprimem transmissão excitatória na medula espinhal (corno dorsal) e também agem no tronco cerebral.

5. Teorias Diversas Lipossolubidade: propõe que a incorporação de anestésicos lipofílicos às membranas celulares seria responsável por alterações que caracterizam o estado de anestesia . Sítios polares e não polares: ao penetrar nas membranas os anestésicos poderiam alterar o volume celular, bloqueando os canais iônicos. Ligação a receptores específicos: no nível celular a sinapse parece ser o local mais provavél, através da ativação de sistemas inibitórios e inibição dos excitatórios

6. Farmacocinética O objetivo da administração dos anestésicos inalatórios é produzir o estado anestésico estabelecendo uma concentração no SNC, isto é conseguido com uma pressão parcial do agente nos pulmões que se equilibrará com o cérebro e medula. Este equilíbrio é resultado de 3 fatores: Rápida transferência bidirecional dos pulmões para o sangue e vice-versa, e de forma subseqüente para SNC quando as pressões parciais se equilibram; O plasma e os tecidos tem baixa capacidade de absorção dos agentes inalatórios permitindo a rápida abolição ou manutenção do plano anestésico; O metabolismo, excreção e redistribuição são mínimos se comparados ao montante ofertado aos pulmões.

7. Concentração Alveolar Mínima Concentração Alveolar Mínima (CAM) A CAM é a concentração alveolar em que 50% dos indivíduos expostos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente e tem relação com a potência. A dose eficaz (DE95) é a concentração alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos à incisão cirúrgica.

8. Concentração Alveolar Mínima 104,00 N2O 7,800 6,000 Desflurano 2,650 1,900 Sevoflurano 1,495 1,170 Isoflurano 2,184 1,700 Enflurano 0,975 0,700 Halotano DE95 CAM Anestésico Inalatório

9. Fatores que alteram a CAM Diminuem a CAM: Temperatura Idoso Álcool – Intoxicação aguda Anemia PA O2 < 40 PA CO2 > 95 Hipotensão Hipercalcemia Hiponatremia Gestação Drogas (anestésicos locais, opióides, cetamina, barbitúricos, benzodiazepínicos, verapamil, lítio, metildopa, reserpina, clonidina)

10. Fatores que alteram a CAM Aumetam a CAM: Jovem Etilismo crônico Hipernatremia Drogas (cocaína, efedrina, uso agudo de anfetamina)

11. Fatores que não alteram a CAM Não alteram a CAM: Tempo cirúrgico Hiper/Hipotireoidismo Sexo

12. Distribuição A maneira mais comum de mensurar a absorção é seguir o aumento da razão entre a fração alveolar e a fração inspirada do anestésico ao longo do tempo. Os anestésicos com menor solubilidade no sangue mostram maior aumento na razão FA/FI e por isso têm distribuição mais rápida.

13. Distribuição Dependem ainda da concentração pulmonar, da capacidade residual funcional e da ventilação alveolar. Também o débito cardíaco tem ação sobre a distribuição mas de maneira inversa porque facilita a captação e retarda o equilíbrio entre FA e FI. O impacto da variação é tanto maior quanto maior a solubilidade dos agentes em questão no sangue.

14. Solubilidade dos Anestésicos no sangue 2,40 Halotano 1,90 Enflurano 1,40 Isoflurano 0,65 Sevoflurano 0,47 N2O 0,42 Desflurano

15. Relação entre fração alveolar e fração inspirada FA/FI minutos

16. Efeito concentração A concentração inspirada influencia tanto a fração alvelolar quanto a taxa de aumento da razão FA/FI, numa razão diretamente proporcional. O N2O por ter a maior fração inspirada,usualmente 50 a 70% tem o maior efeito concentração. Na curva Fa/F I o N2O tem um aumento maior que o desflurano mesmo este tendo uma solubilidade sangue:gás menor.

17. Efeito Segundo Gás O N20, por ter menor solubilidade, transfere-se para o sangue mais rapidamente que o segundo agente administrado, diminuindo assim a sua concentração nos alvéolos e aumentando a dos gases remanescentes.

18. Hipóxia Difusional Durante a recuperação anestésica a eliminação de altas concentrações do óxido nitroso pode diminuir as concentrações de oxigênio e gás carbônico. A diluição alveolar do O2 e CO2 pode causar hipoxemia e a hipocarbia, diminuindo o drive respiratório e piorando a hipoxemia.

19. Halotano Anestésico mais potente, de baixo custo e odor agradável, por isso ainda usado em pediatria. Mais associado à hepatite auto-imune, arritmias, hipertermia maligna e roubo coronariano.

20. Enflurano Halogenado atualmente em pouco uso, possui odor pungente e baixo custo.Não recomendável para indução pela possibilidade de irritação das vias aéreas. É o mais nefrotóxico de todos pela liberação de íons fluor. Pode ainda desencadear convulsões, é bastante cardioinstável, tem maior depressão da resposta ventilatória ao CO2 e da ventilação.

21. Isoflurano A indução e a recuperação da anestesia ocorrem rapidamente. Seu odor forte pode provocar irritação nas membranas mucosas durante a indução da anestesia, limitando sua velocidade que pode ser acompanhada por tosse, depressão respiratória e tendência para laringospasmo. Os reflexos faríngeos e laríngeos são rapidamente diminuídos, facilitando a intubação traqueal. Produz relaxamento muscular. Boas estabilidade hemodinâmica e broncodilatação.

22. Sevoflurano Indução anestésica com perda de consciência rápida e suave, e rápido despertar. Odor agradável e alto custo. A indução é acompanhada por um mínimo de excitação ou sinais de irritação no trato respiratório superior. A incidência de tosse é mais baixa com sevoflurano do que com halotano. Tem péssima analgesia pós-operatória. Reage com a cal sodada (substância A). Boas estabilidade hemodinâmica e broncodilatação.

23. Desflurano Experimental e de alto custo. Oferece boa estabilidade cardiovascular, não altera a função renal nem o metabolismo hepático. É quase totalmente eliminado por via pulmonar e apenas 0,02% da quantidade absorvida é metabolizada. É irritante das vias aéreas pelo seu odor pungente. Pode produzir maior incidência de vômitos e aumenta o fluxo sangüíneo cerebral e pressão intracraniana em concentrações alveolares acima de 1 CAM. Por seu ponto de ebulição a 23 graus Celsius e pressão de vapor de 667 mm Hg necessita de um vaporizador especial.

24. N2O Baixa potência e baixo custo. Sem odor. Administrado comumente como adjuvante por potencializar os outros anestésicos. Causa hipoxemia difusional e está associado a náuseas e vômitos pós-operatórios. Por sua grande solubilidade no sangue em relação à do nitrogênio tem fácil difusão para cavidades aeradas devendo ser evitado em pneumoperitônio, pneumotórax, pneumomediastino, penumoencéfalo e obstrução intestinal.

25. Farmacologia Cardiovascular 0 + + 0 + 0 Dil. Coronaria 0 0 + + + + + + 0 Arritmia - 0 - - - - - - 0 Depressão miocardica - - - - - - 0 0 RSV 0 0 + + - 0 FC - - - - - - - - - 0 PA Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

26. Farmacologia Respiratória + + + + + + + + + + + + Redução resp ao CO2 + - - - - + 0 Odor + + + + + + + + FR + + + + + 0 Broncodilatação Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

27. Farmacologia Cerebral + + + + + + + + + Fluxo sanguíneo - - - + - - Convulsão + + + 0 0 0 Proteção cereb. - - - - - - Resist. Vascular - + + + + + + + PIC - - - - - - - - + Atividade - - - - - - Consumo O2 Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

28. Farmacologia Renal - - - - - - - - Débito Urinário - - - - - - - - TFG - - - - - - - - - - Fluxo sanguíneo Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

29. Farmacologia Hepática 2-3% 0,10% 0,20% 2-5% 15-20% 0,004% Metabolismo - - - - - - - - Fluxo sanguíneo Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

30. Bloqueio Neuromuscular + + +++ +++ +++ + + + Bloqueio NM Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano N2O

31. FIM