Ana Pimentel

O ENVELHECIMENTO E A INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL COM IDOSOS Cadeira: Gerontologia Clínica Docente: Prof. Doutor Joaquim Parra Marujo Discente: Ana Elisabete da Cunha Pimentel Nº 20061591

OS IDOSOS, O ENVELHECIMENTO E A VELHICE As expressões idoso , envelhecimento e velhice , nem sempre são tratadas de modo preciso pela psicologia: devido às dificuldades inerentes à própria delimitação dos conceitos, devido à ênfase organicista que faz cessar o desenvolvimento no fim da adolescência, devido à “novidade” do estudo neste domínio.

Fernández-Ballesteros (2000) introduz a noção de envelhecimento funcional , partindo do princípio que o envelhecimento resulta de um equilíbrio quer entre estabilidade e mudança, quer entre crescimento e declínio, havendo: algumas funções que necessariamente diminuem de eficácia (natureza física, percepção e memória), outras que estabilizam (como por exemplo a maior parte das variáveis da personalidade), e outras que, na ausência de doença, experimentam um crescimento ao longo de todo o ciclo de vida (ligadas à experiência e conhecimentos prévios) .

O conceito de envelhecimento funcional é talvez o que mais nos ajuda a encarar o envelhecimento numa óptica desenvolvimental: porque nos permite olhar para o envelhecimento como algo capaz de ser optimizado através de intervenções nesse sentido, porque nos permite contrariar a tendência geral existente para desvalorizar as pessoas idosas (“idadismo”).

ENVELHECIMENTO E DESENVOLVIMENTO O envelhecimento será a “contrapartida” do desenvolvimento . Desenvolvimento e envelhecimento são dois processos paralelos mas relacionados entre si, duas faces da mesma trajectória de vida . Nas fases iniciais da vida humana os sinais de desenvolvimento (biofísico, sobretudo) são mais visíveis e os sinais de envelhecimento permanecem adormecidos, ocorrendo o inverso na fase terminal da vida humana .

DESENVOLVIMENTO NA 3ª E 4ª IDADES Psicologia do ciclo de vida – dois grandes princípios: princípio da multilinearidade , que sustenta que o desenvolvimento psicológico é multilinear, não existindo um período privilegiado de maturidade; princípio do multideterminismo , que sustenta que o desenvolvimento psicológico é determinado pela acção conjunta e interactiva de factores ligados à idade, à história e a “acontecimentos de vida”

Psicologia do ciclo de vida – implicações: recusa de qualquer forma de determinismo compreensão “plástica” do desenvolvimento humano integração de dimensões sociais, biológicas e comportamentais na “produção” desse desenvolvimento pessoas vão experimentando continuamente processos de mudança, de transição e de adaptação o potencial para a mudança desenvolvimental está presente ao longo de toda a vida

DINÂMICA BIOLOGIA-CULTURA AO LONGO DO CICLO DE VIDA Influência Biologia-Genética Sociedade-Cultura 18 50 Envelhecimento Ciclo de Vida

INFLUÊNCIAS DESENVOLVIMENTAIS “ Modelo trifactorial” de influências, cujos efeitos são basicamente os principais responsáveis pelo modo como o desenvolvimento se desenrola: influências normativas relativas à idade; influências normativas relativas à história; influências não normativas relativas a acontecimentos de vida

Biologia Ambiente Normativas relativas à idade Normativas relativas à história Não-normativas relativas a acontecimentos de vida Baltes & Nesselroade (1979) I n t e r a c ç ã o Interacção Determinantes Básicos Influências no Desenvolvimento

As influências normativas relativas à idade correspondem a determinantes correlacionadas com a idade e previsíveis; As influências normativas relativas à história consistem em determinantes correlacionados com o tempo histórico; As influências não-normativas relativas a acontecimentos de vida referem-se a determinantes cuja ocorrência e sequência não são aplicáveis a todos os indivíduos

INFLUÊNCIAS DESENVOLVIMENTAIS AO LONGO DO CICLO DE VIDA (FORÇA RELATIVA DAS INFLUÊNCIAS) Infância Adolescência Idade Adulta Velhice Baltes, Reese, & Lippsitt (1980) Relativas à história Não-normativas Relativas à idade

GANHOS E PERDAS DESENVOLVIMENTAIS A interacção recíproca organismo-ambiente age sobre o desenvolvimento através da consideração da existência de ganhos e de perdas desenvolvimentais; Estes conceitos descrevem facetas de pluralidade no curso do desenvolvimento [e] promovem um conceito de desenvolvmento que não está fundado num critério simples de crescimento em termos de um aumento geral de eficácia funcional

DESENVOLVIMENTO E ADAPTAÇÃO Não existindo estádios pré-definidos e universais, a psicologia do ciclo de vida aponta como objectivo específico para o desenvolvimento a procura de uma adaptação bem sucedida entre organismo e ambiente; Esta adaptação tem em conta o facto de o processo de desenvolvimento consistir numa ocorrência conjunta de “ganhos” (que traduzem crescimento) e de “perdas” (que traduzem declínio) na capacidade adaptativa.

ENVELHECIMENTO ACTIVO (OMS, 2002) Processo de optimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança, no sentido do aumento da qualidade de vida durante o envelhecimento. Envelhecimento Activo Participação Saúde Segurança

ENVELHECIMENTO BEM SUCEDIDO “ Envelhecer bem” significa, numa frase, “dar mais vida aos anos” ! Critérios para um envelhecimento bem sucedido (Rowe & Kahn): saúde bom funcionamento físico/mental actividade física envolvimento social Mas… será isto possível na 4ª idade?

DA 3ª À 4ª IDADE As “idades da velhice”: jovens-idosos; idosos; muito idosos; Distinção entre 3ª e 4ª idade: diminuição da importância da idade cronológica e aumento da importância da idade funcional; Não há uma idade para se passar à 4ª idade, tudo depende do grau de funcionalidade; Existência de descontinuidades e de diferenças qualitativas entre as “idades da velhice”; A relação entre ganhos e perdas na 4ª idade torna-se desfavorável

AS “BOAS NOTÍCIAS” DA 3ª IDADE (BALTES & SMITH, 2003) Aumento da expectativa de vida; Elevado potencial de manutenção de boa forma (física e mental); Reservas cognitivas e emocionais; Níveis elevados de bem-estar pessoal; Estratégias eficazes de gestão de ganhos e perdas

AS “MÁS NOTÍCIAS” DA 4ª IDADE (BALTES & SMITH, 2003) Perdas consideráveis no potencial cognitivo; Reduzida capacidade de aprendizagem; Aumento de sintomas de stresse crónico; Considerável prevalência de demências; Níveis elevados de fragilidade, disfuncionalidade e multimorbilidade

DA 3ª À 4ª IDADE: DO ENVELHECIMENTO DIFERENCIAL À DIMINUIÇÃO DA VARIABILIDADE INTER-INDIVIDUAL 3ª Idade (ca. 60-80 Anos) 4ª Idade (ca. 80-100 Anos) Plasticidade elevada Plasticidade reduzida Declínio aumenta em presença de patologia 60 75 80 100 Idade Idade Baltes (2002) Self/ Vida social Cognição Condição física Conhecimento

4ª IDADE E DIGNIDADE HUMANA A 4ª idade não é simplesmente uma continuação da 3ª idade… A 4ª idade testa as fronteiras da adaptabilidade humana; Viver mais tempo será um factor de risco acrescido para a dignidade humana? Daqui saem dilemas e desafios…

Os dilemas… A tentação para estender os limites do envelhecimento de forma artificial, incrementando formas de “ mortalidade psicológica” susceptíveis de ameaçar a intencionalidade, a preservação da identidade pessoal, o controlo sobre o futuro, uma vivência digna da fase terminal da vida. A “cultura da velhice” transformar-se na principal preocupação das sociedades ocidentais.

Política de envelhecimento orientada para o futuro deve evitar centrar-se exclusivamente na população idosa; Gastos associados aos idosos e muito idosos podem “fazer falta” a outros grupos etários; Não existem fases do ciclo de vida que pssam ser consideradas prioritárias em termos de necessidade de cuidados

Os desafios… Face a menores capacidades e/ou a problemas de saúde, a adaptação pode resultar dificultada e exigir a optimização do meio físico e social, tendo em vista aumentar a qualidade de vida do sujeito que envelhece. A institucionalização deve responder à necessidade de ser restabelecido um equilíbrio mais favorável entre ganhos e perdas (compensação).

NÚMERO DE PESSOAS QUE NECESSITAM DE CUIDADOS DIÁRIOS (NÍVEIS MAIS ELEVADOS DE INCAPACIDADE) E CUJA NECESSIDADE DE INSTITUCIONALIZAÇÃO É MAIS PROVÁVEL (OMS) 60+ Popul. % Pop. % Idosos 2000 209.4 10 015 2.1% 2010 229.7 10 082 2.3% 2020 255.9 9 939 2.6% 2030 290.1 9 715 3.0% 2040 330.7 9 428 3.5% 2050 322.6 9 005 3.6%

Observatório Nacional de Saúde (2001) 8% da população idosa (65+) é muito dependente; 12% necessita de apoio sistemático para realizar actividades de vida diária; 20% necessita de algum tipo de apoio diário; Estudo de Sousa & Figueiredo (2002) 46% das pessoas com 75 mais anos necessita de algum tipo de apoio diário

EQUIPAMENTOS PARA PESSOAS IDOSAS (CARTA SOCIAL 2003) Centros de Convívio 506 Centros de Dia 1790 Lares 1376 Residências 43 Apoio Domiciliário 2055 Atendimento Temporário 13 Centros de Noite 6

QUANTAS PESSOAS IDOSAS RESIDEM EM LARES? (OMS; CARTA SOCIAL 2003) Estimativa (1376 x média de 50 pessoas* = 68 800) Cerca de 4% dos maiores de 65 anos estarão a residir em lares * Com base na média de utentes de 10% dos lares registados.

QUEM SÃO AS PESSOAS IDOSAS QUE VIVEM EM LARES? Terão um elevado índice de incapacidade? Avaliação (funcional) dos idosos no momento da entrada e periodicamente Fizeram uma opção? Escolha pessoal, “empurrados”, inevitabilidade (“internamentos sociais”)… Há uma resposta adaptada às necessidades do(s) idoso(s) por parte das instituições?

PARA QUE SERVEM OS LARES DE IDOSOS? Perspectiva assistencial/asilar, associada a um modelo biomédico do envelhecimento versus Perspectiva de melhoria de qualidade de vida e de prevenção/recuperação do declínio

ÁREAS MAIS DEFICITÁRIAS NOS LARES DE IDOSOS Serviços especializados para pessoas com demência e outras perturbações mentais; Participação das pessoas idosas na vida da instituição e da comunidade envolvente; Controlo de problemas comportamentais e gestão de conflitos; Optimização de capacidades no sentido do envelhecimento activo.

ASPECTOS FUNDAMENTAIS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS A IDOSOS Responder a necessidades pessoais Promover os contactos sociais Encorajar a autonomia Encorajar a aceitação de riscos Promover a auto-estima Respeitar a individualidade Proteger a privacidade

CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS PARA TRABALHAR COM IDOSOS DEPENDENTES Envelhecimento normal: modificações biológicas, psicológicas e sociais Perturbações mentais, incluindo demências Perturbações de humor e ansiedade Mudanças no envelhecimento que requerem tratamento psiquiátrico: tipos de tratamento, medicação, interacção de fármacos Problemas sociais e físicos: luto, perda de papéis, dor física, perturbações do sono, etc

QUALIDADES PESSOAIS PARA TRABALHAR COM IDOSOS DEPENDENTES Capacidade de confronto com os seus próprios sentimentos sobre envelhecimento Ser capaz de actuação flexível e ampla Gostar de trabalhar em equipa com outros profissionais Ter paciência e habilidade para informar e apoiar as decisões de cariz médico e social Aceitar objectivos terapêuticos limitados (não ficar desencorajado) Valorizar pequenos ganhos Ser capaz de manter optimismo face a um mau prognóstico Encarar o idoso como um indivíduo em desenvolvimento

INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL COM IDOSOS Intervenção nos problemas antes que estes se manifestem Aquisição de conhecimentos que permitam alterar hábitos e desenvolver habilidades ou competências Intervenção individual ou grupal

Direccionada para uma situação problemática ou uma alteração da normalidade que já está instaurada, pretende impedir o desenvolvimento de resultados mais desfavoráveis Promoção de competências para enfrentar problemas Intervenção imediata após diagnóstico Melhoria, neutralização ou erradicação do factor promotor da crise

Quadros graves de incapacidade já instaurada. Limitação da incapacidade. Reabilitação.

Estabelecimento de uma relação com o idoso Avaliação Planeamento Intervenção Avaliação Finalização

Objectivos: o que se pretende alcançar para cada uma das áreas identificadas como problemáticas Procedimentos: estratégias e metodologias para cada objectivo a alcançar Revisão de literatura Estabelecimento de acordo com idoso

Objectivo: mediação da resposta Recursos pessoais: saúde, competências sociais, personalidade, recursos económicos Recursos sociais: rede social informal (parentes, vizinhos, amigos) e formal (sistema saúde) Papel dos técnicos: Promoção da adaptação às novas condições de vida Prevenção: Antecipação ou moderação de disfunções humanas, mitigando ou eliminando as causas das desordens (Coie et al, 1993) Intervenção multimodal e multidisciplinar Adaptação às características do idoso

Manutenção de níveis adequados de saúde e bem-estar Promoção das competências e detecção das debilidades Conhecimento dos processos de envelhecimento Compreensão e aceitação das mudanças como normativas Antecipação das dificuldades e geração de alternativas: serviços comunitários Promoção da saúde Exercício Dieta Acidentes Stress Utilização indevida da medicação

Intervenção na memória (Fernandez-Ballasteros et al.,1992): Treino individual: recuperação de listas, mnemónicas (método de loci , método das palavras gancho, categorização, agrupamento). Modificação do ambiente: disposição do contexto, disposição de pistas (e.g.: relógio, agenda)

Possíveis áreas problemáticas: Stress Mudança; Solidão; Dificuldades sexuais; Problemas conjugais e familiares; Viuvez; Reforma Problemas mentais Depressão; Ideação suicida; Luto patológico Alcoolismo Doenças físicas

Stress derivado da mudança Diferentes tipos de mudanças Mudanças ambientais moderadas (alteração do contexto físico mas não do contexto social) Intervenção: Antecipação, planificação e preparação da mudança Geração de alternativas

Solidão e isolamento social Ausência de actividades estimulantes e interacções satisfatórias Intervenção: Modificação das atitudes que mantêm o comportamento Promoção das competências sociais Análise das perdas e dos ganhos Estabelecimento de oportunidades de interacção

Dificuldades sexuais Pressupostos e estereótipos sociais dificultam manutenção de comportamento sexual Intervenção: Explicação das alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento Normalização dos desejos sentidos Encaminhamento para um terapeuta

Problemas conjugais e familiares Existentes desde longa data ou resultantes do envelhecimento Intervenção: Estabelecimento de tarefas em conjunto e a sós Realização de grupos de debate Terapia conjugal

Viuvez Problemas emocionais, associados a factores adicionais de risco: diminuição recursos económicos, isolamento social, debilitação saúde Intervenção: Ligação com instituições promotoras de voluntariado Grupos de auto-ajuda Treino em resolução de problemas

Reforma Adaptação a múltiplas mudanças: pessoais, relacionais, sociais, económicas… Intervenção: Promoção de ocupação de tempos livres Voluntariado Grupos de auto-ajuda Relacionamento conjugal

Depressão Subdiagnóstico Desvalorização sintomas Sintomas atípicos Intervenção: Utilização de todos os recursos do idoso Compreensão da situação actual e evidências contra Estabelecimento de actividades significativas Grupos de auto-ajuda Psicoterapia

Ideação suicida Homens caucasianos, >60 anos, que vivem sós Comportamentos parasuicidas Intervenção: Detecção de casos de risco Encaminhamento para unidades hospitalares Acompanhamento

Luto patológico Após perda, incapacidade para aceitar sucedido ou continuar com o quotidiano Intervenção: Falar sobre o sucedido, de modo empático Estabelecimento de actividades satisfatórias Psicoterapia Medicação

Alcoolismo Considerando que não têm empregos, não conduzem e vivem sozinhos, muitos idosos desenvolvem problemas de alcoolismo que não são detectados Intervenção: Aprendizagem sobre as consequências do álcool Grupos de auto-ajuda

Doenças físicas: Problemas de índole físico e com consequências psicológicas, muitas vezes sem o acompanhamento médico necessário Intervenção: Estar alerta aos sinais precoces, para diagnóstico e encaminhamento adequado Ensinar ao idoso e aos seus familiares o modo mais adequado para minimizar impacto doença (estilo de vida, hábitos alimentares, alterações ambientais) Grupos de auto-ajuda

Quadros Clínicos Doenças mentais crónicas Doenças físicas crónicas Âmbitos de acção Desenvolvimento de trabalho clínico-social Programas psicológicos especializados Promoção do funcionamento psicossocial; Intervenção psicológica em lares de idosos; Tratamento individualizado

Promoção do funcionamento psicossocial Terapia ambiental Programas intergeneracionais Terapias por meio de animais de companhia Orientação à realidade

Intervenção precoce no desempenho Terapia da remotivação Grupos de reminiscência Arte Terapia e Musicoterapia Psicoterapia de Grupo Grupos de auto-governo Tratamento de validação - fantasia Tratamento individualizado Terapia comportamental Terapia orientada à visão interior

Terapia Ambiental Apresentação dum ambiente diário activo e estimulante, desinstitucionalizando as estruturas, físicas e sociais Medidas arquitectónicas e decorativas Acesso facilitado a meios de comunicação (correio, telefone, internet, e-mail, etc) Celebrações pessoais e contacto com familiares Acesso a actividades físicas externas (e.g.: exercícios aquáticos)

Programas Intergeracionais Estabelecimento de uma relação de carácter individual entre duas gerações Alteração de atitudes intergeracionais, muitas vezes enviesadas e promoção e garantia da transmissão de tradições culturais Partilha de recursos e a resolução de problemas sociais, como o abandono escolar, abuso de substâncias e vandalismo (Bostrum et al. , 2004)

Terapia com animais de companhia Responsabilidade diária por parte dos utentes dos lares Mecanismo de comunicação e companhia

Orientação à Realidade Reorganização das estruturas físicas e sociais da instituição para permitir aos utentes ter um comportamento mais orientado Dois componentes diferentes: Orientação à realidade durante as 24 horas Grupos de orientação à realidade

Orientação à Realidade durante as 24 horas Todas as pessoas que comunicam com o utente informam-no acerca da realidade (tempo, lugar e pessoa) O pessoal auxiliar deverá apresentar-se dizendo o seu nome, chamar o doente pelo seu nome, e indicar a hora do dia e explicar o motivo da comunicação Também se deve utilizar apoios ambientais que ofereçam informação acerca da orientação para a realidade (sinais, relógios, calendários, setas de direcção, etiquetas de objectos, diários e fotografias)

Grupos de Orientação à Realidade Organização dos grupos consoante funcionamento cognitivo prévio dos sujeitos Encontros de 90m, 5 vezes por semana Mediante uma série de ajudas visuais, assim como de artigos concretos do mundo diário como peças de vestuário e alimentos, o monitor oferece uma descrição da realidade, e os doentes aprendem a identificar e lembrar os artigos reais e a sua utilização Em sujeitos menos confusos, temáticas mais complexas

Terapia de Remotivação Orientação de tratamento de grupo que se utiliza para estimular as pessoas que tem perdido o interesse pelo presente e futuro. Reuniões de grupo 1/2 vezes por semana, durante 12 sessões Cada sessão centra-se sobre um tema diferente e deve contemplar 5 passos: Apresentação; Leitura em voz alta de um artigo; Desenvolvimento de um tema à escolha; Discussão do funcionamento e interacções; Satisfação com a reunião e planeamento da seguinte.

Terapia pela Arte e pela Música Expressão dos sentimentos através da arte e da música A utilização destas estratégias diminui as defesas do idoso, tornando mais fácil a partilha das suas emoções e dificuldades (Shapiro, 1969)

Psicoterapia de Grupo Habitualmente dirigidos para a obtenção de objectivos sociais específicos (e.g.: integração na instituição) Estratégias do tipo comportamental funcionam melhor com idosos Idosos tornam-se mais independentes e envolvidos

Grupos de Reminiscência Promoção da utilização da memória e da criatividade Em grupo (5 a 9 elementos), cada idoso relata uma experiência do seu passado, enquanto que os outros são convidados a recordar uma situação de vida similar Cada sessão pode ter um tema específico (e.g.: Revolução de Abril; as cheias de 79), seleccionado pelos membros no início da sessão O técnico deve estar preparado para lidar com eventuais sentimentos negativos que surjam

Grupos de Auto-governo Conselho composto por representantes dos residentes, que se reúne de forma regular, e onde podem expressar a sua satisfação ou descontentamento O papel do técnico consiste em motivar os idosos a formar e a manter o grupo

Terapia de Validação-Fantasia Crítica à orientação para a realidade, por considerar que esta impõe e realidade dos técnicos ao idoso Considera as fantasias do idoso como um mecanismo de coping , uma estratégia para lidar com a nova realidade O técnico deve tentar uma ligação entre as fantasias e o passado, validando a confusão mas sem negá-la

Terapia Comportamental O objectivo é que o idoso aprenda a realizar tarefas para as quais não se sente capaz Explicação do funcionamento e objectivos Através de exercícios simples, de role play ou de modelagem, técnico ensina estratégias específicas ao idoso Sempre que o idoso demonstre aprendizagem, técnico reforça através de elogios

Terapia Orientada para a Visão Interior Aplicação dos princípios da recordação para promover a resolução de problemas emocionais Através da recordação, idoso é capaz de aceder a memórias passadas, fonte do sofrimento actual

Avaliação contínua Fase transversal a todo o processo: garantir que os objectivos estão a ser alcançados Avaliação resultados Após finalização do processo: avaliação aprofundada das estratégias, para perceber os pontos fracos e os pontos fortes

Finalização Prevista desde o início da intervenção, através de uma estimativa do tempo de trabalho Discutida antecipadamente com o idoso, prevenindo possíveis dificuldades após retirada do técnico Colaboração com a restante equipa

Barreiras Gerais Conhecimento sobre envelhecimento Resistência da comunidade Barreiras Sociais Mecanismos de financiamento Barreiras Administrativas Recursos existentes Atitudes curativas mais do que preventivas

BIBLIOGRAFIA AM Fonseca (2005). Desenvolvimento humano e envelhecimento . Lisboa: Climepsi. AM Fonseca (2004). O envelhecimento, uma abordagem psicológica . Lisboa: UCatólica Editora. Fernández-Ballasteros, R.; Izal, M.; Montorio, I. González, J. & Díaz Veiga, P. (1992). Evaluación e intervención psicológica en la vejez . Barcelona: Martínez roca. Pp. 110-143. Hermann Hesse (2002). Elogio da velhice . Lisboa: Difel (Ed. Original, 1952). Jacob, Luis (2008), Animação de idosos, Actividades. Colecção Idade do Saber, Porto: Âmbar; Jan, Abram (1996). A Linguagem de Winnicott, Pensamento Sobre Idosos . Rio de Janeiro, Revinter;

Knight, B. (2005). Psychoterapy with older people . California: SAGE Publications. Lima, Margarida (2005). Posso Participar? Actividades de desenvolvimento pessoal para idosos, Colecção Idade do Saber, Porto: Âmbar; M Baltes (1998). The psychology of the oldest-old: the Fourth Age. Current Opinion in Psychiatry , 11, 411-415 Nolan M.; Davies S. & Grant, G. (Eds). (2001). Working with older people and their families . EUA: Open University Press. P Baltes, Smith, J (2003). New frontiers in the future of aging: from successful aging of the young old to the dilemmas of the fourth age. Gerontology , 49, 2, 123-135.

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Ana Pimentel

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