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Agente Comunitário de Saúde.pdf

O documento discute a evolução da promoção da saúde ao longo do século XX, desde os primeiros modelos de atenção primária até conferências internacionais que ajudaram a consolidar o conceito. Destaca documentos como o relatório Lalonde de 1974 que passou a considerar fatores sociais e ambientais, não apenas biológicos, como determinantes da saúde.

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+ AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE Sandra Célia Muniz Magalhães
8 APRESENTAÇÃO Caro (a) cursista(a) Bem vindos ao Curso de Agente Comunitário de Saúde! O Agente Comunitário de Saúde tem importante papel no atual modelo de saúde proposto pelo Sistema único de Saúde – SUS. Este profissional é peça fundamental na integração entre os serviços de saúde da atenção primária e a comunidade, ou seja, é o elo entre a população que necessita dos serviços de saúde e o sistema de saúde. São diversas as atividades atribuídas a ele no seu cotidiano, assim é necessário que esteja capacitado para atuar como agente de transformação das comunidades sob sua responsabilidade. É fundamental que esteja capacitado e atento aos desafios de se deparar com o desconhecido. Após a qualificação esperamos que estejam preparados para serem verdadeiros agentes de promoção e vigilância em saúde, pois só assim, poderão contribuir para a melhoria das condições de vida das pessoas. Seu trabalho é extremamente importante tanto para assegurar o direito à saúde às populações, principalmente as mais carentes que não conhecem os seus direitos e não tem acesso aos serviços de saúde, como para fazer cumprir as metas do governo federal como, por exemplo, em relação à redução da mortalidade materna e neonatal. A profissão do Agente Comunitário de Saúde é regulamentada pela LEI Nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, que transforma a Medida Provisória n° 297 de 2006 em lei. O ACS é um profissional da área de saúde integrante da equipe de saúde da família, que exerce serviços exclusivamente no âmbito do SUS. Realiza atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde sob a supervisão do gestor federal, estadual ou municipal. Suas ações se restringem a atendimentos
9 domiciliares ou comunitários, individuais ou coletivos, desenvolvidos em conformidade com as diretrizes do SUS. Este material didático tem como objetivo fornecer subsídios para o desenvolvimento do trabalho do Agente Comunitário de Saúde na perspectiva dos princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde - SUS. Neste curso aborda-se as temáticas relacionadas aos aspectos da promoção da saúde, implementação do SUS, Atenção Primária à Saúde e orientação para o trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Para o cursista, o conhecimento desses elementos é essencial para que tenha uma visão crítica da realidade, pois só assim será possível olhar o mundo de forma consciente e responsável, podendo utilizar esse conhecimento como estratégia geradora de melhorias em prol das comunidades que ficarão sob sua responsabilidade. Ao elaborar esse material, procurou-se problematizar diversas questões que se referem à promoção da saúde. O material didático foi elaborado de forma que possibilite um estudo mais dinâmico e prazeroso e que o leve a compreender os grandes desafios próprios dessa profissão. Esse curso compreende um total de 400 h/aula. Para contemplar os objetivos do curso, optamos por distribuir o conteúdo em sete unidades, cada unidade está dividida em tópicos. A Unidade I, “Discussão Teórica: Evolução da Promoção da Saúde”, apresenta uma discussão sobre a evolução da Promoção da Saúde e os seus reflexos no sistema público de saúde brasileiro, as causas e consequências da implementação desse novo modelo de reorientação assistencial. Apresenta ainda uma abordagem sobre a categoria geográfica território na visão de diversos autores e as relações de poder na organização do sistema de saúde.
10 A Unidade II, denominada “O Sistema Único de Saúde - SUS” conceitua SUS, apresenta as principais leis e normas que compõem esse sistema, aspectos da sua implementação, seus princípios e diretrizes. Na Unidade III, “Principal porta de entrada no sistema de serviços de saúde”, foi trabalhado a Atenção Primária à Saúde, além das questões relacionadas ao Programa Saúde da Família e a composição das equipes de saúde. Na Unidade IV “Agente Comunitário de Saúde - ACS” discutimos os elementos pertinentes a essa profissão, como origem, função, perfil e a descrição das competências. Na Unidade V “As atribuições do Agente Comunitário de Saúde” é apresentada as atribuições e o papel do Agente Comunitário de Saúde na equipe de saúde da família. Na Unidade VI “Orientações gerais para preenchimento das fichas de cadastramento” são fornecidas instruções para o preenchimento das fichas de uso dos Agentes Comunitário de Saúde. E por fim, na Unidade VII “Acompanhando os ciclos de vida das famílias” apresentamos o contexto das famílias, os ciclos de vida, principais cuidados com as crianças, a saúde do adolescente, do adulto e do idoso e por fim discutimos algumas doenças de acompanhamento prioritário. Em cada unidade aparecem dicas de estudo, curiosidades e sugestões de filmes e documentários, como também sites e textos complementares que comporão a base para a realização das atividades. As sugestões e dicas estão localizadas junto ao texto, aparecendo com os seguintes ícones.
11 Para finalizar, uma mensagem para você que terá como missão cuidar de toda uma comunidade. O segredo é não cuidar das borboletas e sim cuidar do jardim para que elas venham até você. (MÁRIO QUINTANA) Bons estudos!
12 UNIDADE I 1 – DISCUSSÃO TEÓRICA: EVOLUÇÃO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE 1.1 - A Promoção da Saúde e os reflexos no sistema público de saúde brasileiro Antes de iniciarmos a exposição das atividades do Agente Comunitário de saúde - ACS é preciso que você entenda de que forma e a partir de quando a promoção da saúde passou a fazer parte do debate das questões relacionadas à saúde, afinal de contas o ACS não é um agente de prevenção das doenças e promoção da saúde? Assim, é necessário que você saiba definir promoção da saúde e compreenda os caminhos percorridos até chegar ao modelo de saúde vigente no Brasil. Desde 1920 há uma preocupação com a promoção da saúde da população. De acordo com Mendes (2012) a moderna visão de Atenção Primária à Saúde - APS teve surgimento em 1920 no Reino Unido, quando Dawson sugeriu que o sistema de atenção à saúde fosse organizado em diversos níveis:
13 O relatório elaborado por Dawson descreveu as funções de cada nível de atenção e as relações que deveriam existir entre eles, influenciando diversos países do mundo. Esse documento resultou no texto alicerce para a regionalização dos sistemas de atenção à saúde organizado em bases populacionais. Sigerist em 1946 dá continuidade à discussão, ou seja, se propõe a aprofundar a abordagem (BRASIL, 2007b). Nestes estudos são definidas quatro tarefas essenciais à medicina: Serviços domiciliares Centros de saúde secundários Serviços suplementares Hospitais de ensino Centros de saúde primários
14 . Leavell e Clark também contribuíram com os avanços no entendimento da promoção da saúde quando em 1965 descrevem o padrão da história natural das doenças e apresentam os níveis de prevenção primária, secundária e terciária. A promoção da saúde incluída no nível de prevenção primária mostra que a preocupação não é apenas com a doença, mas também com as formas de aumentar a saúde e o bem-estar geral. Diversos fatores são essenciais para a melhoria das condições de vida e consequentemente da saúde da população, especialmente o acompanhamento sistemático das famílias, orientando quanto a melhor forma de higiene, alimentação e cuidados com o próprio corpo, função que na atualidade é realizada pelos Agentes Comunitários de Saúde. Becker (2001) apresenta algumas atividades que possibilitariam a promoção da saúde na visão de Leavell e Clark: Promoção da saúde prevenção das doenças reabilitação recuperação
15  Boa nutrição;  Atendimento às necessidades afetivas;  Educação sexual;  Orientação pré-nupcial e parental;  Boas condições de moradia;  Trabalho e lazer;  Exames periódicos e;  Educação para a saúde. O conceito de promoção da saúde que aparece no modelo da história natural da doença, proposto por Leavell e Clark é centralizado no indivíduo, dentro do modelo biomédico (considera apenas os fatores biológicos como causas das doenças), por isso não consegue alcançar a resolutividade sobre doenças que necessitam focalizar a atenção nos ambientes, nas condições sociais e nos estilos de vida. Assim, é necessário ampliar as discussões e definir de forma mais abrangente o conceito de promoção da saúde (BRASIL, 2007b). Porém, o melhor esclarecimento sobre a promoção da saúde está no relatório elaborado por Marc Lalonde (Ministro da Saúde e bem-estar do Canadá) que em 1974, lança um documento com o nome “Uma nova perspectiva da saúde de canadenses”. Esse relatório informa que a boa saúde é o alicerce sobre o qual o progresso social é construído, e que uma nação com pessoas saudáveis pode ser a resposta para o desenvolvimento (LALONDE, 1974). Esse documento apresenta um estudo sobre a avaliação das causas das doenças e das mortes no Canadá e dos fatores que afetavam o nível de saúde no país, dividindo os fatores que afetam a saúde das pessoas e das populações em quatro grupos:  Biologia humana;  Meio ambiente;  Estilo de vida e;  Organização dos serviços de saúde.
16 As propostas decorrentes desse documento contribuíram universalmente com o conceito de promoção da saúde ao sugerirem ações necessárias à resolução de problemas, propondo a unificação dos diversos segmentos da sociedade: I) Profissionais de saúde; II) Instituições de saúde; III) Comunidade científica; IV) Sistema Educacional; V) Governos municipais, estaduais e federais; VI) Setor empresarial e sindicatos; VII) Associações voluntárias e; VIII) Sociedade em geral. Figura 1 – União de todos os setores Fonte: Ciência e Saúde – XXI Fonte: Ciência e saúde XXI O moderno sistema de saúde que se encontra em vigor no Brasil teve como base os estudos realizados em diversas regiões do mundo e, principalmente, seguindo a proposta do documento Lalonde (1974), que deu origem, também, às conferências de Alma-Ata e Ottawa, as quais foram determinantes na elaboração
17 de importantes documentos, como a Declaração de Alma-Ata e a Carta de Ottawa, que são a base da saúde pública em quase todos os países do mundo. A partir das conclusões do relatório Lalonde e das cartas das conferências internacionais de saúde que se seguiram, o conceito de promoção da saúde foi sendo consolidado e colocado como referência fundamental para a maioria dos sistemas de saúde no mundo. Becker (2001, p. 42) afirma que “[...] a partir destas conferências, a promoção da saúde passou a ser cada vez mais considerada nas políticas de saúde de diversos países” (QUADRO 1). Quadro 1 - Principais conferências internacionais da OMS desde 1970 Ano Documento Tema Local 1977 30ª Assembleia Mundial da Saúde Saúde Para Todos no Ano 2000 ... 1978 Declaração de Alma-Ata (Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários) Saúde Para Todos no Ano 2000 ex-URSS 1986 Carta de Ottawa (1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde nos Países Industrializados Canadá 1988 Declaração de Adelaide (2ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde e Políticas Públicas Saudáveis Austrália 1991 Declaração de Sundsvall (3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde e Ambientes Favoráveis à Saúde Suécia 1997 Declaração de Jacarta (4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde no Século XXI Indonésia 2000 Declaração do México (5ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde: Rumo a Maior Equidade México 2005 Carta de Banguecoque (6ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde num Mundo Globalizado Tailândia Fonte: Meireles, 2008. Org.: Magalhães, 2012 Na Conferência de Alma-Ata é preconizado que a saúde é:
18 [...] o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978) Chama a atenção, ainda, para diversas lacunas existentes no setor de saúde, e que impedem o desenvolvimento econômico e social das nações. Um ponto destacado foi a desigualdade no estado de saúde entre os povos, ou seja, entre países desenvolvidos e em desenvolvimento e mesmo dentro dos próprios países. Também se destacou que os povos têm o direito e o dever de participar do planejamento e execução do cuidado com a sua saúde. Na Declaração de Alma-Ata é ressaltado que os cuidados primários com a saúde são essenciais, com base em metodologias e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, para que todos os sujeitos tenham acesso a ela. Dessa forma, a participação de todos os cidadãos, de maneira ininterrupta, constituirá em alicerce para o desenvolvimento econômico, social, político e cultural. Enfim, os cuidados primários com a saúde refletem positivamente em todos os setores da sociedade, repercutindo no desenvolvimento de todas as nações. Na Declaração é destacada ainda elementos essenciais para uma boa qualidade de vida, como: I) Educação; II) Métodos de prevenção e controle; III) Promoção da distribuição de alimentos e da nutrição; IV) Serviços de saneamento básico; V) Cuidados de saúde materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; VI) Imunização contra as principais doenças infecciosas; VII) Prevenção e controle de doenças localmente endêmicas; VIII) Tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e; IX) Fornecimento de medicamentos essenciais.
19 Na Declaração de Alma-Ata, todos, sejam governos, Organização Mundial de Saúde - OMS, Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), outras organizações internacionais, entidades multilaterais e bilaterais, organizações governamentais, agências financeiras, todos que direta ou indiretamente se envolvam no campo da saúde, bem como toda a comunidade mundial, são convocados a apoiar o compromisso com os cuidados primários de saúde para que fosse atingida a meta de “saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000”. Destaca também, que o direcionamento dos recursos mundiais gastos em armamento e conflitos militares poderá ser canalizado e mais bem utilizado nos “Cuidados primários de saúde”. Após mais de trinta anos da Conferência e treze anos após a data prevista para o alcance dessa meta, sabemos que apesar dos avanços ocorridos, ainda há muito a ser feito em termos de cuidados primários com a saúde, principalmente nos países em desenvolvimento. A Conferência de Alma-Ata, juntamente com a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (OTTAWA, 1986), apresentaram os fundamentos para o moderno conceito de promoção da saúde. A Carta de Ottawa incorporou as ideias de que os sistemas de atenção à saúde deveriam dar início aos cuidados primários em saúde, indicados no relatório Lalonde e na carta de Alma-Ata. De acordo com a Carta de Ottawa (1986): Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global. Consta na Carta de Ottawa que a saúde engloba alguns pré-requisitos, como:
20 Um dos focos da promoção da saúde é o alcance da equidade, ou seja, da diminuição das diferenças no estado de saúde das populações, assegurando oportunidades e recursos igualitários para que se tenha acesso à saúde através de bases sólidas, como: Paz Alimentação Recursos sustentáveis Justiça social Renda Habitação Educação Ecossistema estável Equidade Oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia Ambientes favoráveis Acesso à informação, a experiências e habilidades na vida
21 Na Carta de Ottawa fica claro que, para que ocorra a promoção da saúde, é necessária uma atuação intersetorial, envolvendo todos os setores da sociedade para além do setor saúde: Enfim todos têm o dever de se envolver em busca de um bem comum, levando em consideração as características de cada local. Os programas para a promoção da saúde devem levar em consideração as diferenças regionais tanto socioeconômicas, quanto culturais. As sugestões descritas nessa Carta, na direção da construção de ambientes favoráveis à saúde são: I) A conservação dos recursos naturais deveria ser de responsabilidade de todas as nações; II) Mudanças nos modos de vida, de lazer e de trabalho; III) Reforçar a ação comunitária; IV) Desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços de saúde. Indústria e mídia Setor saúde e outros setores sociais e econômicos Governo Organizações voluntárias e não- governamentais Autoridades locais
22 Por fim, na Carta de Ottawa (1986) é destacado que “Cuidado, holismo e ecologia são temas essenciais no desenvolvimento de estratégias para a promoção da saúde”. Para saber mais sobre a trajetória do debate sobre a promoção da saúde leiam “As Cartas da Promoção da Saúde”, documento elaborado pelo Ministério da Saúde que apresentam na íntegra as cartas das principais conferências realizadas no mundo. No site a seguir você encontrará essas cartas. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Enfim, a definição de promoção da saúde foi sendo modificada ao longo do tempo, agrupando novas variáveis e ganhando maior abrangência. Na atualidade, entendemos promoção da saúde integrada a diversos fatores como: I) Vida; II) Saúde; III) Solidariedade; IV) Equidade; V) Democracia; VI) Cidadania; VII) Desenvolvimento; VIII) Participação e; IX) Parceria. Sendo assim, devem ser levadas em consideração não só as ações do Estado, mas também, cada indivíduo deve ser responsável pelo desenvolvimento de habilidades pessoais, além da reorientação do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003).
23 A realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, no Brasil, cujo slogan era “Saúde como direito de todos e dever do Estado”, representou avanços na discussão da saúde no país. Pela primeira vez na história brasileira, a sociedade civil organizada participou dos debates que envolvem a saúde. O resultado da mobilização social foi muito importante, pois a partir dessa mobilização, foi elaborado um documento apresentando as principais deficiências da saúde brasileira naquele período. Os apontamentos contidos nele serviram de base para a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e a elaboração da Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988 (BRASIL, 2007a). No Relatório final da 8ᵃ Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986 em conformidade com a Organização Mundial de Saúde, é descrito que a saúde é resultado de diversos fatores como:  Condições de alimentação  Habitação  Educação  Renda  Meio ambiente  Trabalho  Transporte  Emprego  Lazer  Liberdade  Acesso e poder da terra  Acesso a serviços
24 Para saber mais sobre saúde leiam na íntegra o Relatório final da 8ᵃ Conferência Nacional de Saúde no site: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf>. Assim, a Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1988) confirma essas ideias, passando a ser um marco na história da saúde no que se refere aos direitos dos cidadãos brasileiros. No Artigo 196, é destacado que a saúde é um direito de todos e por isso, é dever do Estado garanti-lo “[...] mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Na organização da saúde que vigora na atualidade é possível prever danos e riscos à saúde a partir do diagnóstico sobre a situação e as condições de vida da população em áreas delimitadas, assim o território passou a ter múltiplas divisões e funcionalidades, porém com um mesmo objetivo, o de oferecer assistência, proporcionando melhorias na qualidade de vida e saúde da população. Para melhor compreensão de como a vida acontece no território que ficará sob sua área de atuação, a seguir será realizada uma abordagem sobre essa categoria que atualmente é bastante utilizada nas ações de saúde.
25 1.2 Território e promoção da saúde “onde você mora é importante para sua saúde, para além de quem você é”. (KAWACHI; BERKMAN, 2003) No campo da saúde, os espaços são representados por conjuntos de territórios e lugares onde os acontecimentos ocorrem ao mesmo tempo, e suas repercussões são sentidas em sua totalidade de maneira diferente. Assim, é essencial que o ACS reconheça o território em uma visão de saúde que leve em consideração não apenas o corpo, mas que compreenda o processo saúde doença no contexto da vida (LIMA, 2013, S/P). Deste modo, o território deve ser construído socialmente da relação entre os sujeitos sociais e o lugar, e dependendo da forma como é construído, esse território será propício a saúde ou a doença. Portanto, é necessário que as ações de saúde sejam direcionadas levando em consideração a realidade de cada território e a vida cotidiana, pois, ela expressa cultura, valores, projetos e desejos de sujeitos individuais e coletivos (LIMA, 2013). O conhecimento do território é essencial para uma boa gestão dos serviços de saúde, pois, somente através de informações precisas, os gestores poderão direcionar as ações adequadas para a resolução de problemas em áreas específicas. Para o conhecimento da real situação de saúde da população de um território é necessário delimitar uma base territorial, pois, a partir dessa base é possível caracterizar a população, e seus problemas de saúde, além de possibilitar a criação de uma relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e sua população adscrita (MONKEN, 2003, p.16). Na saúde pública, mais especificamente na atenção primária à saúde, são utilizadas diversas estratégias para promover a saúde em territórios previamente
26 delimitados. A partir da territorialização, os profissionais da saúde poderão compreender melhor os territórios adscritos, as fragilidades dos lugares e das pessoas contidos nele. E se as políticas públicas estiverem voltadas para a efetivação de programas e projetos para a melhoria da saúde da população baseado nesse território usado, poderá haver resultados melhores se comparado a essa mesma análise sobre outro território sem essa configuração. Uma das principais ferramentas para o reconhecimento socioambiental de um território está no Planejamento Estratégico Situacional - PES1 , pois, a partir da realização do diagnostico situacional das condições de vida e saúde de uma população em um espaço delimitado, ou seja, quando há o reconhecimento e mapeamento do território pelos Agentes Comunitários de Saúde, “o planejamento é processado e materializado por meio de informações territorializadas acerca da situação de saúde e condições de vida da população” (GONDIM ET AL, 2007, p.15). Esse processo de territorialização permitirá a compreensão das relações estabelecidas, além de qualificar o grau de vulnerabilidade da população adscrita. Em outros países do mundo como Finlândia, Inglaterra, Suécia, Costa Rica e Cuba, também é utilizada a dimensão territorial como base da estruturação dos sistemas de saúde. Essa estruturação tem dado bons resultados, melhorando à eficiência e resolutividade dos serviços prestados à população desses países. O território como processo, ou seja, um espaço em constante construção, que é resultado da dinâmica social, nunca está acabado, estará sempre sendo construído e reconstruído. Por isso a aplicação dos sistemas de serviços de saúde nesse território é importante, já que, os distritos sanitários são estruturados em uma base conflituosa e complexa devido a diversidade dos territórios que podem ser encontrados em um determinado espaço. Temos como exemplo disso, os territórios indígenas (FIGURA 2), que possuem características próprias 1 PES foi proposto originalmente por Carlos Matus ( Matus, 1989; Rivera 1989)como possibilidade social e histórica, contemplando simultaneamente a formulação de políticas, o planejamento e a programação dentro de um esquema teórico- metodológico de planificação situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de saúde.
27 (cultura, valores, modo devida). Essa diversidade deve ser levada em consideração na realização do planejamento de ações nesse território. Figura 2- Distrito Sanitário Especial Indígena Fonte: Portal da Saúde, 2013 Vejam a forma de territorialização do Distrito Sanitário Especial Indígena – DSEI que é a unidade gestora descentralizada do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena – SasiSUS. É um modelo de organização de serviços que considera o modo de vida da população indígena. Cada território pode apresentar características física, política, econômica, social, ambiental e cultural bastante diferenciada, o que exige tratamento diferente para cada um. A Figura 3, por exemplo, é um registro geográfico do bairro Bom Jesus e Nossa Senhora Aparecida em Pirapora-MG. Observem que essa figura tem algumas das informações necessárias para compreender melhor esses dois bairros. No canto inferior à direita aparece o nome da localidade, da instituição a data da elaboração e outros dados. No canto inferior esquerdo aparece um quadro que
28 apresenta essa localidade em relação a outras e a distância entre elas. No centro da figura estão à área detalhada da localidade com ruas, canais, rios, além de outros detalhes importantes para o reconhecimento do território. Figura 3 – Croqui do bairro Nossa Senhora Aparecida Fonte: Costa, 2014 O conhecimento do território de atuação do ACS é essencial para o cumprimento das diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS, quanto à universalidade,
29 integralidade, equidade e descentralização da saúde. De acordo com Souza (2003, p. 69), é imprescindível ter conhecimento da localização dos equipamentos de saúde, onde e como vivem os pacientes. “Em que condições? Se ele vive mal, o que adianta cuidá-lo em um centro de saúde modelo e exemplar? É preciso cuidar do lugar onde o cidadão vive, não apenas lá onde ele procura o serviço médico-hospitalar”. Não basta ter um setor de saúde que funcione bem para que o município seja saudável, é necessário a informação para a análise territorial, tais como “Os centros de saúde, por exemplo, que informação detém? Onde são armazenadas? Apenas na Secretaria da Saúde? E os demais aspectos da vida que implicam na qualidade da saúde e da vida das pessoas, como integrá-los”? Dessa forma, sem o conhecimento do território não poderá existir vínculo, acolhimento, hierarquização ou responsabilização (SOUZA, 2003, p. 70). Os diversos territórios, seja na escala nacional, estadual, regional ou municipal, possuem características próprias a cada um e, apesar de serem considerados territórios sanitários, necessitam ser fragmentados em outros territórios para a construção de redes de atenção à saúde mais eficazes e de qualidade. As mesorregiões, por exemplo, são constituídas por microrregiões sanitárias compostas por municípios próximos, que prestam a sua população os serviços de atenção primária e secundária (média complexidade). O arranjo das redes de atenção à saúde é organizado assim por que 97% do total de ações de um sistema de serviços de saúde são demandados pela atenção primária e secundária, sendo de responsabilidade de cada município oferecer no mínimo a atenção primária à população, funcionando de acordo com o critério de divisão territorial definida em cada município. Nesse arranjo de atenção à saúde, os serviços de atenção terciária, ou seja, os serviços de alta complexidade são ofertados no território macrorregional sanitário (MINAS GERAIS, 2004). Observem o exemplo da mesorregião do Norte de Minas Gerais (FIGURA 3). Alguns municípios ofertam os serviços de alta complexidade hospitalar ou
30 ambulatorial, enquanto outros oferecem serviços de média complexidade, e todos são obrigados a oferecer pelo menos a atenção primária. Nessa nova organização é possível prever danos e riscos à saúde a partir do diagnóstico sobre a situação e as condições de vida da população em áreas delimitadas, assim o território passou a ter múltiplas divisões e funcionalidades, porém com um mesmo objetivo, o de oferecer assistência, proporcionando melhorias na qualidade de vida e saúde da população.
31 Atividades para facilitar a aprendizagem 1) Qual o sistema de Atenção à saúde sugerido por Dawson em 1920 e o que resultou do relatório elaborado por ele? 2) Quais as tarefas essenciais à medicina definidas por Sigerist em 1946? 3) Cite as atividades que possibilitariam a promoção da saúde na visão de Leavell e Clark. 4) Comente sobre o modelo da história natural das doenças de Leavell e Clark. 5) Qual a contribuição da proposta Lalonde para a promoção da saúde? 6) Cite as principais conferências internacionais da Organização Mundial de Saúde a partir de 1970. 7) Comente sobre a Conferência de Alma-Ata. 8) A carta de Ottawa escrita em 1986 define a Promoção de Saúde como: (a) Um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria das sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo; (b) É um processo de tratamento em casos de doenças e acidente de carros; (c) É uma ação isolada do setor de saúde; (d) A promoção da saúde é entendida como ação compartilhada entre os indivíduos e a equipe de saúde para parar de fumar. 9) Na carta de Ottawa é descrita que a saúde engloba alguns pré-requisitos. Quais sejam:
32 (a) Paz, equidade, educação e recursos sustentáveis; (b) Habitação e renda; (c) Alimentação, justiça social, ecossistema estável; (d) Todas as alternativas estão corretas. 10) Quais as bases consideradas sólidas para o alcance da equidade segundo a Carta de Ottawa? 11) Na Carta de Ottawa consta que deve haver uma atuação intersetorial para que ocorra a promoção da saúde: a) Quais os setores devem ser envolvidos? b) Quais as sugestões são fornecidas para que ocorra a construção de ambientes favoráveis à saúde? c) O que se entende por promoção da saúde na atualidade? 12) A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada no Brasil em 1986, trouxe grandes avanços na discussão sobre saúde. Comente sobre os resultados dessa conferência e a descrição que é dada a saúde. 13) Explique o que o autor quis dizer ao afirmar que é fundamental o reconhecimento do território em uma visão de saúde que leve em consideração não apenas o corpo, sendo necessário compreender o processo saúde doença no contexto da vida. 14) De acordo com o texto, quais os territórios podem ser formados além do território nacional? 15) Explique a frase: O conhecimento do território é essencial para uma boa gestão dos serviços de saúde.
33 UNIDADE II 2- O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2.1 O que é o SUS? O SUS - Sistema Único de Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, pelo setor privado e por organizações não-governamentais por meio de contratos e convênios. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas com direção única em cada esfera do governo. 2.2 Legislação 2.2.1 Constituição Federal de 1988 O Artigo 196, da Constituição Federal de 1988 assegura que todo cidadão brasileiro tem direito à saúde, ou seja: [...] a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida através de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, assim como, ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, 1988). Para saber mais: leiam os textos Título VIII - “Da Ordem Social”, Capítulo II -“Da Seguridade Social” na Seção II - “Da Saúde” – artigos 196 a 200, Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>.
34 2.2.1 Lei nº 8080/90 (Lei orgânica de saúde) O SUS é regulamentado pela Lei 8080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços de saúde. Vigora em todo o território nacional. De acordo com essa lei, são fatores determinantes da saúde:  a alimentação;  a moradia;  o saneamento básico;  o meio ambiente;  o trabalho;  a renda;  a educação;  o transporte;  o lazer e;  o acesso aos bens e serviços essenciais; A Lei nº 8080/90 dispõe ainda sobre a organização dos serviços de saúde, que devem ser de forma regionalizada e hierarquizada sendo exercida pelo Ministério da Saúde no âmbito da União e na esfera dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, pela Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Os Municípios podem instituir consórcios para o desenvolvimento dos serviços de saúde. 2.2.3 Lei n.º 8.142/1990 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
35 Todos os estados e municípios necessitam ter conselhos de saúde compostos por representantes do governo, dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde. Esses conselhos são responsáveis pela fiscalização dos recursos públicos aplicados na saúde. Outra forma de participação social na gestão da saúde é através das Conferências de Saúde que devem ocorrer a cada quatro anos, tendo a representação de diversos segmentos da sociedade com o intuito de avaliar a situação de saúde e sugerir diretrizes para a formulação da política de saúde. 2.3 Normas Operacionais Básicas – NOB/SUS As Leis 8080/90 e 8142/90 são reguladoras do Sistema único de Saúde, entretanto outros instrumentos legais como as normas foram indispensáveis para a reorientação e reorganização da gestão do sistema de saúde e no gerenciamento dos recursos financeiros no âmbito estadual e municipal. De acordo com documento “Para entender a gestão do SUS” (2003, p. 27-28) a Norma Operacional Básica 01/91 - NOB/91 teve como principais pontos:  A equiparação dos prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços;  A centralização da gestão do SUS no nível federal (INAMPS);  O estabelecimento do instrumento de convênios como forma de transferência de recursos do INAMPS para os Estados, Distrito Federal e Municípios.  São considerado “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atenderem alguns pré-requisitos básicos, quais sejam: (a) A criação dos Conselhos Municipais de Saúde; (b) A criação do Fundo Municipal de Saúde;
36 (c) O Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos; (d) A Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do Plano de Saúde; (e) A contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento;29 (f) Constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantação.  Instituição da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos Estados, Distrito Federal e Municípios. A cobertura ambulatorial anual é obtida da multiplicação do valor da UCA pela população de cada unidade da federação;  Modificação do sistema de pagamento aos prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implementação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). 2.3.1 Norma Operacional Básica 01/93 Essa norma foi editada pela Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993. Representou um avanço maior na descentralização em decorrência da Conferência Nacional de Saúde realizada em 1992 e que teve como tema central “A Municipalização é o Caminho”. Principais pontos da norma:  Criação da transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena;  Habilitação dos municípios como gestores;  Definição do papel dos Estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passam a assumir o papel de gestor do sistema estadual de saúde;  Constituição das Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores (BRASIL, 2003).
37 2.3.2 - Norma Operacional Básica 01/96 A NOB/96 foi instituída com o fim de promover e consolidar o exercício pleno do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, redefinindo as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União. Atenção: Essa responsabilidade não exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios indivíduos, na promoção, proteção e recuperação da saúde. O aperfeiçoamento da gestão do SUS implica também em uma reordenação do modelo de atenção à saúde, redefinindo:  os papéis de cada esfera governamental com direção única;  os instrumentos gerenciais para que municípios e estados passem a ser gestores do SUS;  os mecanismos e fluxos de financiamento, redução progressiva e continua da remuneração por produção de serviços e ampliação das transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;  a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superação dos mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorização dos resultados provenientes de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;  os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social (BRASIL, 2003). 2.3.3 A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOA/SUS 01/2001 Institucionalizada pela portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001, a Norma Operacional de Assistência à saúde no Art. 1° indica:
38  a ampliação das responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;  a definição do processo de regionalização da assistência;  a criação de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. 2.3.4 Norma Operacional da Assistência - NOAS/SUS 01/2002 Essa norma foi instituída pela portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e consta as principais alterações em relação a NOAS/SUS 01/2001. Foram mantidas as modalidades das NOBS anteriores, porém:  Amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;  Estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade;  Cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios e;  Transforma a Gestão Plena da Atenção Básica - GPAB em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A). No que se refere ao financiamento do SUS, é de responsabilidade dos três níveis governamentais. Os recursos federais são repassados a Estados e municípios através de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme determina o decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994 que dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal. Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e municipais recebem contribuições de seus próprios orçamentos, sendo ainda de acordo com regras definidas na esfera estadual, promovidos repasses de recursos próprios aos fundos municipais de saúde.
39 2.4 Surgimento do SUS O SUS surgiu como conquista da luta da população por direito à saúde. O movimento sanitário, formado por médicos, enfermeiros, trabalhadores de sindicatos, donas de casa, entre outros, ocorrido na década de 1970 e 1980, objetivava criar um novo sistema público de saúde que garantisse o atendimento da população. A finalidade desse novo modelo de atendimento era modificar o quadro brasileiro da saúde vigente até aquele momento. No Box 1 é apresentado o sistema público de saúde antes e depois da implantação do Sistema único de Saúde – SUS. Box 1 – Antes e depois da implantação do SUS Antes do SUS Depois do SUS  O sistema público de saúde atendia a quem contribuía para a previdência social. Quem não tinha dinheiro dependia da caridade e da filantropia;  Era centralizado e de responsabilidade federal, sem a participação dos usuários;  A assistência era médico- hospitalar;  A saúde significava ausência de doenças;  30 milhões de pessoas tinha acesso aos serviços de saúde.  O sistema público de saúde passa a ser para todos sem discriminação. Desde a gestação e por toda a vida a atenção integral à saúde é um direito;  Descentralizado, municipalizado e participativo com 77 mil conselheiros de saúde;  Promoção, proteção, recuperação e reabilitação;  Saúde é qualidade de vida;  140 milhões de pessoas têm no SUS o seus único acesso à saúde. Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde, 2008
40 Como perceberam o sistema público de saúde antes do SUS era bem diferente do que foi implantado depois do SUS. Nesse novo sistema são previstos princípios e diretrizes que definem e norteiam a formulação da Política Nacional de Saúde. Os princípios fundamentais dos SUS são a universalidade, a integralidade e a equidade e as diretrizes são a descentralização e a participação social. 2.4.1 Princípios e Diretrizes do SUS?  UNIVERSALIDADE: significa que o atendimento do SUS deve ser universal, ou seja, todos têm direito a serem atendidos sem distinções ou restrições. As ações e os serviços de saúde para a promoção, proteção e recuperação deve ser oferecida sem nenhum custo.  INTEGRALIDADE: o SUS tem o compromisso público de oferecer a atenção necessária à saúde das pessoas e das coletividades de modo completo, em todos os níveis de complexidade.  EQUIDADE: O SUS deve disponibilizar a todos os cidadãos brasileiros, independente de sexo, etnia, religião, idade ou situação de emprego, o direito a mesma assistência à saúde de acordo com as necessidades de cada um.  PARTICIPAÇÃO SOCIAL: a sociedade tem o direito e o dever de participar das gestões públicas em geral e da saúde pública em particular, sendo que o poder público tem o dever de garantir as condições para a participação da comunidade.  DESCENTRALIZAÇÃO: é o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios. As três esferas de governo (federal, estadual e municipal), terão atribuições comuns e competências específicas na formulação das políticas de saúde, no planejamento, operacionalização e controle social.
41 Os princípios e diretrizes do SUS revelam-se como uma proposta bem estabelecida, pois garantem o acesso de todos os brasileiros à promoção, proteção e recuperação da saúde, de forma integral, sem distinção de classes sociais, sexo, etnia, religião, idade ou poder aquisitivo. Dessa forma é considerado um dos melhores sistemas de saúde do mundo, sendo referência para diversos países. No organograma 1 é apresentado o modelo institucional do SUS. Figura 3 - Modelo institucional do SUS Nos procedimentos estratégicos do SUS, o município representa o local onde é tomada grande parte das decisões no âmbito das políticas de saúde, na perspectiva da descentralização. Essas decisões são tomadas em consenso com a Secretaria Municipal de Saúde, Colegiado regional e Conselho Municipal de Saúde.
42 O princípio da organização hierárquica de atuação do SUS seguiria a lógica do reconhecimento das necessidades e da dinâmica socioeconômica da população, que, por sua vez, participa da construção e reconstrução do território, possibilitando o conhecimento deste. Dessa forma, Barcellos e Monken (2007, p. 234) colocam que: As práticas de saúde avançam para a integração das ações curativas, promocionais e preventivas, de forma que as intervenções sobre os problemas sejam também sobre as condições de vida das populações, e a regionalização e hierarquização dos serviços contemplam a organização dos estabelecimentos, delimitando uma base territorial, ou seja, uma área de atuação – da unidade de saúde, da equipe do médico da família, do agente de controle de endemias [...]. O Ministério da Saúde esclarece que os gestores municipais e estaduais é que devem realizar o levantamento dos instrumentos de atendimento que possuem e determinar o tipo de serviço que será oferecido por cada um. Além disso, Após a análise da potencialidade, traçam um plano regional de serviços. O acerto ou pactuação irá garantir que o cidadão tenha acesso a todos os tipos de procedimentos de saúde. Na prática, uma pessoa que precisa passar por uma cirurgia, mas o seu município não possui atendimento hospitalar, será encaminhada para um hospital de referência em uma cidade vizinha (BRASIL, 2011 c , p.14). As formas de repasse de recursos aos municípios através do Piso da Atenção Básica (PAB), calculado com base no total da população da cidade, além de outras maneiras de angariar recursos para a saúde, como a adesão a programas federais, são formas de assegurar aos moradores de cada município o atendimento necessário, como consta na proposta do SUS. Atenção: Para entender toda a estrutura do SUS acesse o “SUS de A a Z”: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>
43 Atividade para facilitar a aprendizagem Responda as questões a seguir 1) Como era a política de saúde antes de 1988? 2) Quem tinha direito a assistência? 3) Quem regulava o sistema de saúde? 4) Você sabe como surgiu o SUS? 5) O que significa SUS? 6) Quando o SUS foi criado? 7) Qual é a finalidade do SUS? 8) Quais os seus princípios e diretrizes? 9) Cite as principais leis do SUS. 10) Comente sobre as Normas que regulamentam o SUS.
44 UNIDADE III 3- PRINCIPAL PORTA DE ENTRADA NO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE 3.1 - Atenção Primária à Saúde A Atenção Primária à Saúde, também conhecida como Atenção Básica é o primeiro nível de atenção em saúde. É composta por um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, que engloba a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. O seu objetivo é impactar positivamente a saúde das coletividades através de uma atenção integral à saúde (MS, 2009). A Atenção Primária à Saúde é a porta de entrada do cidadão ao sistema de saúde. É através dela nas Unidades Básicas de Saúde - UBS, nas Unidades Básicas de Saúde Fluviais, nas Unidades Odontológicas Móveis (UOM) e nas Academias de Saúde que a população passa a ter acesso à rede integrada de saúde. De acordo com as diretrizes do SUS, todos os municípios do estado devem oferecer a sua população a Atenção Primária à Saúde - APS, preferencialmente próxima às residências dos usuários. As APS têm importante papel na rede de atenção à saúde, pois através da Atenção Primária é possível:
45 Fonte: Adaptado de Marques et al., 2009. Conforme já foi dito, as Unidades Básicas de Saúde são a “porta de entrada” da população para o atendimento da população. A figura a seguir mostra que o primeiro atendimento deve ser na UBS, lá o paciente é avaliado por um profissional de saúde, a seguir é feito o diagnóstico do procedimento a ser realizado, e só depois o paciente é encaminhado para o atendimento no local adequado, ou seja, dependendo do caso, o indivíduo é direcionado para os hospitais, para o centro de enfermagem, para a atenção domiciliar, para o laboratório especializado, ou para outro setor de saúde que seja adequado as necessidades do paciente. Dar atenção integral às pessoas Evitar as causas de mortes súbitas Reduzir os atendimentos nos prontos-socorros Atuar com intervenções curativas, reabilitação, prevenção e promoção de saúde Diminuir os custos de atendimento à saúde
46 Fonte: MS, 2009 A Atenção Primária à Saúde deve ocorrer de forma abrangente, para que se torne realmente a melhor maneira de acesso da população a esse sistema. O Programa Saúde da Família em funcionamento desde 1994 é uma das formas de organização da APS. O programa tem modificado o modo de vida de muitas comunidades e originado diversos benefícios não só para a população como também para o sistema de saúde que tem diminuído os gastos com atendimentos. 3.2 Programa Saúde da Família O Programa Saúde da Família - PSF teve início com a criação do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde - PACS em 1991, criada para tentar reduzir a mortalidade materna – infantil. Sua expansão se deu principalmente a partir de 1995, atingindo 2,5 milhões de pessoas coberta pelo programa, sendo
47 acompanhada por 724 equipes de profissionais com dedicação exclusiva aos pacientes dos territórios adscritos (GOULART, 2007). Nesse contexto, o Ministério da Saúde define alguns requisitos primordiais que devem ser seguido pela Estratégia Saúde da Família - ESF como prioridades para o bom desempenho e funcionamento dos serviços realizados a população nas áreas adscritas. Isto é, os profissionais do programa devem intervir sobre os fatores de risco a saúde da comunidade; as práticas de saúde devem ser humanizadas através de vínculos estabelecidos entre os profissionais de saúde e a população, dentre outros (BRASIL, 2007). O PSF desde a sua implementação tinha o intuito de fortalecer o processo de descentralização do SUS através da compreensão de oferta da atenção básica na comunidade, criando, sobretudo, um elo entre os profissionais e os usuários. Esta relação se fortalece por este programa estar presente em localidades onde não existiam os serviços disponibilizados por ele. A diferença desse programa dos demais é que anteriormente os serviços eram realizados na comunidade e atualmente os serviços são realizados com a comunidade (SOUZA, 1999). O PSF incorpora os princípios da universalidade e equidade, sendo a principal alternativa para o modelo assistencial. Assim sendo, o mercado não seria o principal critério para organizar e distribuir os serviços, mas, sobretudo, o planejamento será realizado de acordo com as necessidades apresentadas pela população. O PSF passou por varias etapas nos processos de implementação até se constituir como um programa capaz de modificar a realidade da saúde pública brasileira. No ponto de vista institucional, alguns marcos foram importantes para a sua trajetória, como por exemplo, a articulação entre as universidades e as secretarias de saúde para a criação dos polos de capacitação em saúde da família; a parceria com a comunidade solidaria; a abertura de linhas de financiamento junto ao Reforço à Reorganização do SUS - REFORSUS e o
48 estabelecimento do Pacto da Atenção Básica entre o MS, gestores estaduais e municipais. Do ponto de vista normativo e financeiro, o PSF foi influenciado por algumas portarias e outros instrumentos do MS que foram importantes para o desenvolvimento do programa, tais como a Norma Operacional Básica do SUS de 1996. Goulart (2007) informa que a NOB 96 apresentou perspectivas de mudanças no modelo assistencial, principalmente quanto aos incentivos e organização do programa. Tais mudanças estão orientadas para:  A busca da integralidade;  A incorporação do modelo dominante ao modelo epidemiológico;  A associação dos processos individualizados para um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e no ambiente de vivencia e;  A incorporação de projeto de ações, das pessoas, do meio ambiente e dos compartimentos interpessoais Outro fator importante foi à implantação do Piso da Atenção Básica – PAB que acarretou a transferência de recursos federais dentro de uma modalidade automática (fundo a fundo), além de exigirem que as equipes estivessem integradas a rede municipal, ou que se desenvolvessem estratégias similares de garantia de integralidade da assistência. Na NOB 96 resguarda também que além desses requisitos colocados pelo PAB, ainda era necessário manter atualizada todas as informações referente a produção de serviços do PSF, caso contrário, resultaria na suspensão dos créditos respectivos (LIMA, MACHADO, 2000). Sobre este viés, Goulart (2007, p.109) coloca também que: Nesse momento, a atenção básica ganhou destaque e centralidade na política de saúde. Foram realizadas importantes ações, tais como, a assinatura do Pacto da Atenção Básica, a edição do respectivo manual, a incorporação do DAB a SPS, e a própria formulação da NOAS. Ocorreu também a elaboração e a divulgação das linhas estratégicas para o quadriênio 1999 – 2002, mostrando o delineamento cada vez maior de um rumo estratégico para o PSF.
49 Também foi proporcionada pela NOB 96 a definição de um valor per capta mínimo, definido de acordo com a quantidade de procedimentos realizados no ano anterior, resultando também um acréscimo nas transferências dos recursos cedidos a assistência da atenção básica, mesmo nos municípios que tinham dificuldades de apresentar produção suficiente de procedimentos. Foi estipulado ainda segundo Goulart (2007, p.94 - 95), “um valor de 10,00 por habitantes por ano, possibilitando homogeneização das transferências para o conjunto de municípios”. Esses recursos concedidos ao PSF foram também acrescentados pela portaria 1.329 de novembro de 1999 (Brasil, 1999), que por meio da cobertura populacional oferecida pelas Equipes Saúde da Família, passam a ser critério de definição para o incentivo a ser pago por equipe. De acordo com a população coberta o incentivo chega a ser de até 7% (GOULART, 2007). Quanto aos processos de avaliação dos resultados da implantação e desenvolvimento do PSF segundo a pesquisa denominada “Avaliação da Implantação e funcionamento do PSF2 ” realizada pelo MS, Goulart (2007), coloca que os resultados formalmente só foram divulgados no ano 2000, ou seja, foram avaliados os seis primeiros anos de funcionamento do PSF. A avaliação ocorreu mediante consultas por correio a um conjunto de 1219 municípios e 3119 equipes de saúde da família em 24 estados. Os resultados encontrados no ponto de vista da gestão do programa balizaram em; pouca participação dos gestores estaduais; carência quanto aos incentivos financeiros, materiais e técnicos por parte da SES. No ponto de vista das políticas de recursos humanos, a maioria dos médicos e enfermeiros contratados não tinham vínculos com o lugar, ou seja, a maioria deles 2 A pesquisa “Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa Saúde da Família – PSF”, realizada pelo Ministério da Saúde entre abril e julho de 1999, identificou que 83% dos municípios pesquisados haviam implantado o programa entre 1997 e 1998. Apenas nos estados do Ceará e de Santa Catarina havia um número maior de municípios com implantação anterior a 1997 (BRASIL, 2000). Um ano depois, em dezembro de 1999, o PSF estava implantado em 1.870 municípios nas 27 unidades federadas (BRASIL, 2000 p. 17).
50 não residiam no município e nem mesmo no próprio estado. Também havia falha nas contratações de profissionais de saúde, sendo que a maioria dos processos seletivos eram realizados com alto grau de informalidade, além de existir muitos contratos temporários e de prestação de serviços para os profissionais médicos e enfermeiros (GOULART, 2007). Quanto aos processos de trabalho dos profissionais do PSF, a noção de território como categoria de análise estava presente em cerca de 80% dos casos; Os prontuários de famílias implantadas registravam aproximadamente 70%, sendo que 43% dos profissionais atuavam a menos de um ano no programa, constatando alta rotatividade dos profissionais. Embora, a pesquisa tenha constatado um desgaste com as atividades do PSF devido aos vínculos empregatícios precários, carência de suporte e materiais para as atividades cotidianas, dificuldades de acesso ao local de trabalho entre outros. Ainda assim, foi bastante expressivo o aumento da oferta na maioria dos procedimentos característicos da atenção básica com a implantação do programa (GOULART, 2007). Goulart (2007, p.108) coloca que; A expansão do PSF e a adesão numérica progressiva do programa aos municípios esta relacionado também pelo aprofundamento de aspectos mais qualitativos. Dados, por exemplo, pelo fato de que o arcabouço normativo e doutrinário disponível havia se adensado bastante e também pela inquestionável adesão ao SUS, revelada por uma verdadeira “explosão” de habilitações de municípios as condições de gestão da NOB 96. Embora, os números de adesão ao PSF por municípios brasileiros tenham revelado aumento significativo, ainda há preocupação quanto à efetividade desses programas, principalmente quanto às ações desenvolvidas por este. Goulart (2007, p.102) coloca ainda que “a questão do PSF, mesmo diante de avanços incontestáveis, ainda carece de experimentar apreciáveis saltos de qualidade”, tais como, flexibilizar o programa, intensificar a assessoria e orientação aos gestores, principalmente quanto às orientações aos profissionais
51 para o desenvolvimento de um trabalho mais humanizado, e com mais participação da sociedade nas decisões a serem tomada. A principal estratégia para o bom funcionamento da APS é a saúde da família, assim é primordial que a família tenha um atendimento completo, ou seja, equipes multidisciplinares trabalhando de forma integrada devem oferecer todos os tipos de atendimento pautadas pelos princípios da atenção primária que é a integralidade, a qualidade, a eqüidade e a participação social. O vínculo estabelecido pelas equipes de saúde da família com a população possibilita que estes se comprometam e se responsabilizem por melhorar o seu ambiente e consequentemente a saúde da comunidade. 3.2.1 Composição das Equipes de Saúde da Família  um médico;  um enfermeiro;  um auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e;  Agentes Comunitários de Saúde – ACS (no máximo 12 por equipe) Outros profissionais poderão compor a equipe, como por exemplo, profissionais de Odontologia: cirurgião-dentista, auxiliar de saúde bucal e/ou técnico em saúde bucal, dependendo do gestor municipal. Outros serviços disponibilizados a população pelo SUS, diz respeito aos serviços da medicina alternativa. Em 2006 foi criada pela Portaria GM nº 971/2006 a Política Nacional de práticas Integrativas e Complementares no SUS, essa política compreende atendimento gratuito em serviços de fitoterapia, acupuntura, plantas medicinais e homeopatia. É preciso que o ACS se informe se esses serviços estão disponíveis no território sob sua responsabilidade para que ofereça aos moradores como alternativa de prevenção e tratamento de doenças que
52 possam afetar a população. Alguns desses profissionais prestam seus serviços nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF foram criados em 2008 para contribuir com a melhoria dos problemas de saúde. Esses núcleos são constituídos por profissionais de diversas áreas como nutricionista, psicólogo, farmacêutico, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, médico acupunturista, médico ginecologista, médico homeopata, médico pediatra e médico psiquiatra. Esses profissionais trabalham em parceria com as equipes da estratégia Saúde da Família – eSF. Os ACS devem se informar se há vinculação da sua equipe a algum NASF e de que forma se dá a articulação entre eles. Esse conhecimento é necessário para que os pacientes sob sua responsabilidade sejam direcionados para o NASF, caso necessite do atendimento de algum profissional desse núcleo (BRASIL, 2009). O organograma a seguir detalha o funcionamento dos serviços de saúde em uma Unidade Básica de Saúde e a organização das equipes de atenção primária no atendimento da demanda espontânea.
53 Figura 4: Fluxograma para a organização do processo de trabalho das equipes de atenção primária para o atendimento da demanda espontânea Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011 - Adaptação: MAGALHÃES, 2014
54 OBS.: O fluxograma é apenas uma ferramenta de orientação das equipes, não devendo ser algo fixo. Sempre que necessário deve ser adaptado a realidade de cada local. O que importa é o acesso da população aos serviços de saúde sempre que tiverem necessidade. Atividade para facilitar a aprendizagem 1) O que você entende por Atenção Primária à Saúde? 2) O que é PACS? E qual é o seu objetivo? 3) Qual a relação da Atenção Primária à Saúde com o PACS/PSF? 4) Onde são definidas as ações da atenção primária a saúde? 5) O que é PSF? E qual é o seu objetivo? 6) Quais os profissionais que fazem parte da equipe do PSF? 7) Qual é a importância do PACS/PSF para o sistema de saúde?
55 UNIDADE IV 4- AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE 4.1 Quem é o agente comunitário de saúde? O Agente comunitário de saúde é o elo de ligação entre a população que necessita dos serviços de saúde e o sistema de saúde. De acordo com Marques e Padilha (2004, p. 348): O profissional agente comunitário de saúde atua no apoio aos indivíduos e coletivos sociais, realizando atividades de promoção da saúde e prevenção de agravos, por meio de ações educativas e de acompanhamento a indivíduos, famílias e grupos, mobilizando práticas de promoção da vida em coletividade e de desenvolvimento de interações sociais. Estas características apontam para uma singularidade e especificidade profissional, que o situa na interface intersetorial da saúde, ação social, educação e meio ambiente. Para o setor saúde, a formação do agente comunitário requer, então, a identificação técnica, ética e humanística das competências que ele deve desenvolver para a realização de seu trabalho.
56 O trabalho do agente comunitário de saúde é extremamente importante tanto para assegurar o direito à saúde às populações, principalmente as mais carentes que não conhecem os seus direitos e não tem acesso aos serviços de saúde, como para fazer cumprir as metas do governo federal como, por exemplo, em relação à redução da mortalidade materna e neonatal. A profissão do Agente Comunitário de Saúde é regulamentada pela Lei Nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, que transforma a Medida Provisória n° 297 de 2006 em lei. O ACS é um profissional da área de saúde integrante da equipe de saúde da família, que exerce serviços exclusivamente no âmbito do SUS. Realiza atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde sob a supervisão do gestor federal, estadual ou municipal. Suas ações se restringem a atendimentos domiciliares ou comunitários, individuais ou coletivos, desenvolvidos em conformidade com as diretrizes do SUS. No parágrafo único do Artigo 3° consta que são atividades desenvolvidas pelo ACS: I - a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sócio- cultural da comunidade; II - a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva; III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde; IV - o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde; V - a realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento de situações de risco à família; e VI - a participação em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida. Podemos observar que é papel do ACS fazer o levantamento demográfico e sociocultural da população, ou seja, quantos são, quantos do sexo masculino e quantos do sexo feminino. Qual a faixa etária dos moradores, renda,
57 escolaridade, etnia. É também papel do ACS promover ações de educação para a saúde do indivíduo e da coletividade. Registrar a ocorrência de nascimentos, de óbitos, das doenças e de outros agravos que ocorrem na comunidade sob sua responsabilidade. Faz parte ainda das atividades do ACS, estimular a população da sua área de atuação à participar das políticas públicas voltadas para a área da saúde. Realizar visitas periódicas nos domicílios para monitorar a situação das famílias quanto a situação de riscos. E por fim, participar de ações para fortalecimento do elo entre o setor de saúde e outras políticas para promoção da qualidade de vida (FIGURA 5). Figura 5 - Academia ao ar livre no bairro Ibituruna Autor: MAGALHÃES, 2013 A Lei Nº 11.350, destaca no Art. 6o alguns requisitos a serem preenchidos pelo ACS para a sua contratação:
58 Ser morador da área onde exercerá suas atividades desde a data da publicação do edital do processo seletivo público; haver concluído, com aproveitamento, curso introdutório de formação inicial e continuada; e haver concluído o ensino fundamental (Esse requisito só é válido para iniciante, ou seja, se não estiverem exercendo atividades de ACS). O fato de ser morador da área onde exercerá suas atividades, e, portanto conhecido da maioria dos moradores da comunidade, facilitará o trabalho do ACS, pois a sua proximidade se traduzirá em relação de confiança. Outro ponto positivo é que por ser residente da comunidade conhece praticamente todos os problemas que a envolvem. Isso irá favorecer o diagnóstico ambiental e possibilitar a ação do poder público local. De acordo com documento do Ministério da Saúde (2009, p. 24): Sua ação favorece a transformação de situações-problema que afetam a qualidade de vida das famílias, como aquelas associadas ao saneamento básico, destinação do lixo, condições precárias de moradia, situações de exclusão social, desemprego, violência intrafamiliar, drogas lícitas e ilícitas, acidentes etc. O conhecimento profundo da área de atuação dos ACS é fundamental na organização das ações dos serviços de saúde, contribuindo com os gestores públicos e atuando como vigilantes da saúde da comunidade. Se você pretende realizar um bom trabalho, deve:
59 Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2005. O conhecimento do território onde irá atuar é essencial para enxergar além dos problemas e para conhecer também as potencialidades sociais e econômicas, pois a partir delas você poderá contribuir para modificar a realidade local, intervindo e incentivando o crescimento dos indivíduos e consequentemente da comunidade. Lima (2013, S/P) pontua que “Em uma abordagem de saúde que vá além da visão do corpo e busca compreender o processo saúde-doença no contexto da vida, o reconhecimento do território é fundamental”. Porém, para que isso ocorra é necessário que o ACS seja ativo e tenha iniciativa, goste de aprender coisas novas. É preciso também que seja observador, para que perceba como vivem as pessoas e se o ambiente que as cerca é propício à saúde ou a doença. Mas principalmente, é preciso que você seja ético, tenha respeito pelas pessoas e por seus colegas de trabalho, já que estará sempre em convívio com outros profissionais da área da saúde. Atenção: A ética deve fazer parte da vida de qualquer profissional, porém quando se trata especificamente de profissões das quais deve existir uma relação de confiança, como é o caso dos ACSs, o cuidado deve ser redobrado, pois um pequeno deslize pode comprometer o trabalho desenvolvido por toda a equipe. Conhecer o território Conhecer não só os problemas, mas também as potencialidades sociais e econômicas Ser ativo e ter iniciativa Gostar de aprender coisas novas Agir com respeito e ética perante a comunidade e os demais profissionais Observar as pessoas, as coisas, os ambientes
60 4.2 A origem da função de agente comunitário de saúde A função de Agente Comunitário de Saúde não é nova, sendo bastante utilizada em outros países como Canadá que em 1920 utiliza de Organizações Não Governamentais - ONGs e grupos religiosos para treinar indivíduos no auxilio aos movimentos de organização comunitária nas Américas. Na América Latina foi impulsionado pelo apoio financeiro de agências internacionais aos Ministérios da Saúde da América do Sul para a capacitação dos trabalhadores com vista a exercerem atividades de cuidados básicos com a saúde da população. Outro fator que deu impulso a criação da função de ACS, foi o fato de que médicos e enfermeiros eram profissionais que oneravam o setor de saúde, além do fato de não se disponibilizarem a realizar trabalhos na área rural e na periferia, assim, o trabalho do ACS poderia sanar esses problemas (NASCIMENTO, 2008). No Brasil, a origem do profissional Agente Comunitário de Saúde ocorreu a partir de 1987, como estratégia de melhoria das condições de saúde da população nordestina. O trabalho foi iniciado com 6.000 mulheres do sertão do Ceará, selecionadas entre as mulheres pobres, que já fossem conhecidas e respeitadas pela comunidade, independente de escolaridade. A capacitação dessas mulheres para as ações era realizada em três dias sob a supervisão de um profissional de saúde (ÁVILA, 2011). As ações se constituíam basicamente de:  Busca ativa das gestantes para fazer o pré-natal e encaminhar a maternidade;  Incentivo ao aleitamento materno;  Levar as crianças para vacinarem;  Orientar sobre a higiene da criança e do domicílio. O programa que era emergencial, devendo findar com o período da seca, passa a ser contínuo, perdendo a característica de emergencial devido a melhoria dos indicadores de saúde, principalmente no que se refere aos indicadores de saúde infantil. Ávila (2011, p. 163) afirma que:
61 A melhoria observada nos indicadores de saúde infantil, tais como a queda da mortalidade, consequência da redução do número de óbitos por pneumonia, sarampo e desidratação, as três principais causas de óbito infantil no Ceará, e a maior cobertura vacinal, mostrou que o caminho estava certo. [...] O programa perdeu a característica emergencial e passou a ser usado como estratégia de disseminação das ações básicas de saúde materno-infantil, caracterizadas, então, como ações simplificadas e de baixo custo [...]. O sucesso do programa repercutiu tão positivamente nas ações de saúde, que logo após o cessar do programa de emergência foi institucionalizado o Programa Agentes de Saúde, criado pelo Decreto no 19.945, de janeiro de 1989, e regulamentado, posteriormente, pela Portaria n° 232/92 e Decreto no 23.079, de fevereiro de 1994. A institucionalização do programa no Ceará foi pioneira no Brasil, pois apesar de já existir em outros países ou estados brasileiros faltava- lhes a institucionalização e a universalização (ÁVILA, 2011). O trabalho de Agentes Comunitários de Saúde já adotado em outros países e alguns estados brasileiros como Ceará, Pernambuco, Maranhão, Goiás, Mato Grosso, São Paulo e Rio de Janeiro foi posteriormente disseminado para outros estados, funcionando inicialmente como programa institucionalizado em alguns estados da região norte e nordeste, sendo difundido posteriormente para outras regiões brasileiras (ÁVILA, 2011). 4.3 Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde A formação permanente dos trabalhadores em saúde, como também das demais áreas e da população é de responsabilidade do Departamento de Gestão da Educação em Saúde – DEGES e da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde –SGTES do Ministério da Saúde - MS. São esses órgãos que propõem e formulam as políticas que se refere a educação profissional desses trabalhadores com vistas a articulação intersetorial, levando em consideração as diretrizes do SUS.
62 Assim, é de incumbência do DEGES expor a todos os segmentos que discutem as políticas de saúde notadamente os envolvidos com os Programas Saúde da Família - PSF e Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS, o Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde. Conceituando competência profissional, o Ministério da Saúde apud Zarifian (1999), a descreve como: [...] capacidade de enfrentar situações e acontecimentos próprios de um campo profissional, com iniciativa e responsabilidade, segundo uma inteligência prática sobre o que está ocorrendo e com capacidade para coordenar-se com outros atores na mobilização de suas capacidades. Esse documento foi elaborado com a finalidade de apresentar o perfil profissional do ACS as instituições que formam profissionais utilizando programas político- pedagógico de formação e desenvolvimento com base “[...] em conhecimentos, atitudes e habilidades que gerem crítica, reflexão, compromisso e sensibilidade, segundo as competências esperadas deste trabalhador da equipe de saúde” (BRASIL, 2013). Para elaboração do referido documento foram levados em consideração diversos aspectos como as normas do SUS, aspectos relacionados a diversidade de atividades do ACS, a Lei que criou a profissão de ACS (10.507/2002) e o decreto que fixou as diretrizes de trabalho para esses profissionais (3189/1999), a valorização da singularidade profissional do ACS e a necessidade de promover a qualificação profissional com certificado de validade nacional. Através da Portaria GM/MS nº 1.886/97, é estabelecida as atribuições do Agente Comunitário de Saúde, e o exercício de suas atividades são fixadas pelo Decreto Federal nº 3.189/99, dando possibilidade a proposição qualitativa de suas ações. Esse fato demonstra um perfil profissional que reúne diversas atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças, de mobilização de recursos e práticas sociais de promoção da vida e cidadania, além de orientar indivíduos, grupos e comunidades, por meio da educação popular em saúde e acompanhamento de famílias (BRASIL, 2013).
63 As competências que compõem o perfil profissional do ACS foram estabelecidas levando em consideração as singularidades e especificidades do seu trabalho. É necessário aptidão para a realização de determinadas atividades em um contexto técnico-profissional e sociocultural determinado. Dessa forma, as competências indicadas para o ACS expressam uma dimensão da realidade de seu trabalho e representam eixos estruturantes de sua prática em cada uma delas. A competência profissional incorporou ainda três dimensões, quais sejam: o saber- conhecer, o saber-ser e o saber-fazer, expressas nas habilidades (saber-fazer), nos conhecimentos (saber-conhecer) e nas atitudes (saber-ser) (BRASIL, 2013). Em documento do Ministério da Saúde (2013, S/P), é destacado que a dimensão saber-ser (produção de si) atende a todas as competências, sendo considerada transversal, é expressa por habilidade crítica, reflexiva e mudança ativa em si mesmo e nas suas práticas. Além disso, incorpora: a) interagir com os indivíduos e seu grupo social, com coletividades e a população; b) respeitar valores, culturas e individualidades ao pensar e propor as práticas de saúde; c) buscar alternativas frente a situações adversas, com postura ativa; d) recorrer à equipe de trabalho para a solução ou encaminhamento de problemas identificados; e) e) levar em conta pertinência, oportunidade e precisão das ações e procedimentos que realiza, medindo-se pelos indivíduos, grupos e populações a que refere sua prática profissional; f) colocar-se em equipe de trabalho em prol da organização e eficácia das práticas de saúde; g) pensar criticamente seus compromissos e responsabilidades como cidadão e trabalhador. E por fim, a dimensão saber-fazer (domínio prático) e a dimensão saber-conhecer (domínio cognitivo) referentes a cada competência dimensionam a atuação desta categoria profissional.
64 Quadro 2 - Descrição das competências profissionais do Agente Comunitário de Saúde nas dimensões saber-fazer e saber-conhecer Competência Atuação Integração da equipe de saúde com a população local. Desenvolver ações que busquem a integração entre as equipes de saúde e a população adscrita à unidade básica de saúde, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades. Planejamento e avaliação Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde no âmbito de adscrição da unidade básica de saúde. Promoção da saúde Desenvolver, em equipe, ações de promoção da saúde visando à melhoria da qualidade de vida da população, à gestão social das políticas públicas de saúde e ao exercício do controle da sociedade sobre o setor da saúde. Prevenção e monitoramento de risco ambiental e sanitário Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas às situações de risco ambiental e sanitário para a população, conforme plano de ação da equipe de saúde. Prevenção e monitoramento a grupos específicos e morbidades Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas a grupos específicos e a doenças prevalentes, conforme definido no plano de ação da equipe de saúde e nos protocolos de saúde pública. Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2013 Atenção: O documento completo sobre o perfil de competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde encontra-se disponível no site: < http://portal.saude.gov.br/portal/sgtes/visualizar_texto.cfm?idtxt=23095>.
65 Atividade para facilitar a aprendizagem 1) O agente comunitário de saúde trabalha com promoção e prevenção da saúde na atenção básica, o trabalhador de saúde que é o elo entre a comunidade e a unidade de saúde. São atribuições do ACS: a) Atendimento médico-assistencial, executar ações de vigilância sanitária e epidemiológicas, Fazer atendimentos de urgência, participar do planejamento e organizar os processos de trabalho na unidade, etc. b) Executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária dentro de sua competência, atendimento de grupo, consultas de enfermagem, ações de assistência aos diversos grupos, etc. c) Realizar mapeamento da área de atuação, cadastrar famílias de sua micro área, realizar mensalmente as visitas domiciliares às famílias de sua responsabilidade, participar do processo educativo levado às famílias, incentivar a participação comunitária, etc. d) Realizar visitas domiciliares, discussão de casos com a equipe, criar vínculo com a população, atividades específicas da função (curativos, administração de medicamentos, vacinas, inalação, etc.). e) Prescrever imunobiológicos especiais para crianças em caso de serem portadoras de quadros clínicos especiais ou que apresentarem eventos adversos graves após a imunização. 2) A Estratégia Saúde da Família (ESF) é um modo de organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde peculiar do Sistema Único de Saúde Brasileiro. Em relação à Estratégia Saúde da Família avalie os itens abaixo.
66 I. É função da ESF ações de prevenção, enquanto as ações de cura e tratamento passam a ser responsabilidade da atenção secundária e terciária. II. A ESF é destinada ao atendimento da classe de baixa renda. III. A Equipe de Saúde da Família deve atuar sem área definida, pois desta forma pode abranger um número maior de pessoas. IV. É função do médico da equipe de saúde da família participar do processo de territorialização, realizar cuidados em saúde na unidade de saúde, domicílio e espaços comunitários, e realizar atividades de demanda espontânea e programada. Marque o item correto. a) Apenas I está correta b) Apenas II está correta c) Apenas IV está correta d) Apenas I e III estão corretas e) Apenas II e IV estão corretas
67 UNIDADE V 5 - As atribuições do agente comunitário de saúde O homem não nasce, vive, sofre e morre de maneira idêntica nas várias partes do mundo. (BUDIN,1843). O trabalho do Agente Comunitário de Saúde é antes de tudo, um trabalho de construção. Para construir juntamente com a comunidade um lugar melhor para se viver, ou seja, um ambiente saudável, o ACS necessita conhecer a comunidade, seus problemas, como também as potencialidades locais. E principalmente conhecer as pessoas da comunidade, seu modo de vida, suas condições socioeconômica, seus anseios, seus problemas e suas prioridades. Lima (2013, S/P) afirma que “A maioria dos problemas de saúde não estão relacionados à biologia do corpo; de modo geral, estão relacionados as más condições de vida (desemprego, à violência familiar, habitação inadequada, falta de acesso aos serviços de saúde)”. Assim, é necessário que o ACS conheça com profundidade os problemas das comunidades para subsidiar a gestão da saúde nesse local. Para realizar esse trabalho o ACS vai necessitar de alguns instrumentos básicos. A seguir são apresentados os instrumentos de trabalho do ACS.
68 5.1 A visita domiciliar Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão. PAULO FREIRE. A visita domiciliar é a primeira atividade realizada pelo ACS para desenvolver o seu trabalho junto à comunidade. Todas as tarefas desenvolvidas por eles são de grande importância para modificar positivamente a área sob sua responsabilidade. Entretanto a visita domiciliar é fundamental para o desenvolvimento desse trabalho, pois é através dela que conhecerá as famílias, fará o cadastramento, o acompanhamento e o trabalho de orientação A entrevista a visita domiciliar o cadastramento das famílias o mapeamento da comunidade as reuniões comunitárias
69 educacional, para ensinar as famílias formas de prevenção de doenças e riscos e promoção da saúde. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 46): A visita domiciliar é a atividade mais importante do processo de trabalho do agente comunitário de saúde. Ao entrar na casa de uma família, você entra não somente no espaço físico, mas em tudo o que esse espaço representa. Nessa casa vive uma família, com seus códigos de sobrevivência, suas crenças, sua cultura e sua própria história. É fundamental que na primeira visita domiciliar o ACS saiba a forma de se aproximar e o tipo de abordagem que deve ser feita. É importante que tenha discernimento o bastante para conhecer as pessoas e saber lidar com as diferenças. O ACS deve agir sempre corretamente, sua interação com a comunidade deve ocorrer independente da cultura, crenças religiosas, situação socioeconômica, etnia, orientação sexual ou deficiência física. A habilidade é uma qualidade imprescindível a esse profissional, pois deverá saber quando e de que forma deverá abordar cada pessoa da comunidade sob sua área de atuação. Atenção: O primeiro contato fará toda a diferença no trabalho que irá realizar, pois dependendo da conduta adotada terá a confiança da pessoa de forma imediata, fator primordial para o bom andamento dos trabalhos. A relação de confiança entre o ACS e as famílias visitadas não podem ser confundidas, o profissional deve saber distinguir o lado profissional do pessoal, ainda que por vezes se envolva com as questões familiares. “Recomenda-se que o ACS estabeleça um bom vínculo com a família, mas saiba dissociar a sua relação pessoal do seu papel como agente comunitário de saúde” (BRASIL, 2009, p. 47). Na primeira visita é importante perguntar se você pode ser recebido naquele horário. Além disso, é imprescindível que você se apresente adequadamente dizendo:
70  Seu nome;  Onde trabalha e a importância do seu trabalho e;  O motivo da sua visita. Atenção: Para que a sua visita domiciliar tenha êxito, é necessário um planejamento prévio. Qualquer atividade deve ser planejada antes de ser executada, é preciso saber qual a finalidade da visita, o que perguntar, quanto tempo terá para a visita e o que não deve fazer na primeira visita. Quanto à periodicidade das visitas, toda família deve receber a visita do ACS uma vez por mês, porém há casos em que essa regra não se aplica. Pois vai depender da necessidade de cada grupo familiar, ou seja, alguns necessitam mais de orientação, outros menos. Em alguns casos as visitas devem ser de acordo com as prioridades, que são definidas juntamente com o instrutor/supervisor, como por exemplo, pacientes em situação de risco:  Recém-nascido com peso menor que dois quilos e meio;  Criança com desnutrição;  Recém-nascido que não amamenta no peito;  Criança com doenças graves;  Gestantes com algum problema de saúde, por exemplo, hipertensa, diabética, cardíaca, entre outros;  Pessoas com outras enfermidades que inspiram mais cuidados, exemplificando tuberculose, hanseníase, hipertensão;  Famílias isoladas por barreiras geográficas e ou culturais; Atenção: na primeira semana de vida do bebê, ele deve receber atenção especial, isso que dizer que as visitas devem ser intensificadas, o mesmo vale para as mães puérperas.
71 De acordo com o Ministério da Saúde (2009), a visita domiciliar nos fornece diversas informações sobre a comunidade e os moradores, pois possibilita:  Identificar os moradores por sexo, faixa etária, por raça;  Diagnosticar os casos de gravidez, de desnutrição, pessoas com deficiência;  Conhecer as condições de moradia, de saneamento básico, de trabalho, os hábitos dos moradores, as crenças, os costumes, as principais doenças;  Os principais problemas da comunidade; É possível ainda:  Orientar os moradores sobre hábitos saudáveis, serviços de saúde disponíveis e a forma de acesso;  Identificar as famílias com necessidades especiais como puérperas, recém- nascidos, idosos, acamados e pessoas portadoras de deficiências;  Desenvolver ações para a integração entre a equipe de saúde e a população da sua área de ocupação;  Instruir sobre medidas de prevenção das doenças e promoção da saúde;  Ensinar à população a forma correta de uso de medicamentos e;  Realizar os registros das atividades realizadas para subsidiar os sistemas de saúde.
72 Ao terminar a visita domiciliar o Agente Comunitário de Saúde deve fazer uma análise geral do seu trabalho para detectar possíveis falhas, momento em que verificará se adquiriu todas as informações necessárias. Essa análise é fundamental para o planejamento das próximas visitas, os erros e falhas que aconteceram nessa visita servirão de exemplo para que não ocorra nas próximas e os acertos devem ser seguidos como exemplo. 5.2 Cadastramento das famílias O cadastramento das famílias da microárea sob responsabilidade de cada Agente Comunitário de Saúde é a etapa inicial das suas atividades. É a partir do cadastramento que o ACS conhecerá a população por sexo e faixa etária, característica muito importante para a detecção de algumas doenças que acometem mais crianças do que adultos, ou mais mulheres que homens. Essas informações são muito importantes para o planejamento da saúde. Cada território de atuação do ACS deve ter no máximo 750 pessoas e o cadastramento é realizado através de fichas que serão apresentadas em tópico específico (BRASIL, 2009). Após o cadastramento das famílias, será possível ter uma visão geral do território sob sua responsabilidade. Informações essenciais para o desenvolvimento das atividades são levantadas nesse momento. Veja a seguir a lista de algumas delas:  A Composição familiar;  A presença de população indígena ou quilombola residindo nesse território;  A escolaridade dos moradores;  O acesso ao saneamento básico: água tratada, coleta de resíduos sólidos, rede de esgoto, drenagem pluvial e controle de vetores;  O número de pessoas por sexo e idade;  As condições de moradia;  O número de pessoas desempregadas;  As doenças relatadas pelas famílias.
73 No cadastramento é possível ainda obter informações gerais sobre a área de atuação do ACS, tais como as instituições públicas e privadas e estabelecimentos comerciais, escolar, hospitalar, postos de saúde, praças, igrejas, cemitério, barreiras geográficas, entre outros. Esse conhecimento é fundamental para o mapeamento do território. Outras informações são relevantes para que o ACS desenvolva um bom trabalho. Conforme destacado anteriormente, é seu papel conhecer as especificidades de cada família e estar atento à forma de tratar cada sujeito, pois há uma diversidade de pessoas com modos de vida, crenças, valores, culturas distintas, todos devem ser tratados com respeito, não devendo ser feita críticas ou comentários de qualquer espécie sobre esse fato. Por exemplo, o indígena que possui modo de vida bastante diferente da maioria das pessoas, ainda que não esteja habitando suas aldeias, na maioria das vezes continuam a exercer o modo de vida a que estavam acostumados, é preciso que seja tratado também de forma diferenciada dos demais. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 41): É necessário considerar que o indígena nem sempre tem domínio da língua portuguesa, podendo entender algumas palavras em português, sem compreender a informação, a explicação dada ou mesmo a pergunta realizada. É importante observar e tentar perceber se estão entendendo e o que estão entendendo, cuidando para não constrangê- los. O esforço de comunicação deve ser mútuo de modo a promover o diálogo. Ao finalizar o cadastramento você terá a real situação da comunidade, seus problemas de saúde, anseios da população, potencialidades local e os problemas da comunidade em geral, enfim, um retrato do território cadastrado, o que certamente é extremamente importante para o planejamento e organização das ações, como também importante subsídio na gestão dos serviços de saúde da comunidade. Obs.: A ficha de cadastramento preenchida ficará com você e sempre que necessário ou a cada mês você a levará a Unidade de Saúde para planejamento
74 do seu trabalho e organização das atividades. “Os dados desse cadastramento devem ser de conhecimento de toda a equipe de saúde” (MS, 2009, p.41). 5.3 Mapeamento do território O mapeamento é uma estratégia fundamental para aumentar o conhecimento do território e diminuir a margem de erros nas atividades propostas. A espacialização dos componentes que fazem parte da comunidade, as ruas, casas, escolas, serviços de saúde, pontes, córregos e todos os obstáculos que poderão dificultar a circulação das pessoas facilita a orientação das atividades a serem realizadas nele. “O mapa deve ser uma ferramenta indispensável para seu trabalho. É o desenho de toda sua área/território de atuação” (BRASIL, 2009, p.43). Não é necessário que você seja um desenhista especializado, basta que coloque no papel símbolos que representem as localidades mais expressivas, como a escola, a igreja, o cemitério, barreiras geográficas, como rios que atravessam os bairros e praças. O ACS em todo o desenvolvimento de suas atividades contará sempre com a ajuda dos colegas da Unidade Básica de Saúde, portanto não precisará se preocupar com a confecção do mapa. Outra importante contribuição poderá vir dos moradores da comunidade que conhecem bem o local e auxiliará na demarcação dos principais pontos. Para a confecção do mapa, é necessário que você tenha conhecimento de algumas regras, para que o seu mapa seja bastante útil ao seu trabalho. No box 1 constam algumas informações essenciais nesse processo.
75 Box 2 – Habilidades para a construção do mapa Existe algumas regras essenciais para que o mapa tenha utilidade. Por isso, ao construí-lo você desenvolve importantes habilidades: Limites - são pontos de referência que separam a sua área de outra área. Ex: rio, serra, uma rua, ponte e outros. No mapa estes limites são representados por linhas ou traços. Pontos Cardeais – são elementos que dão a direção e orientam em relação ao que está no norte, sul, leste e oeste. No mapa o ACS deverá indicar onde está o norte, pois isto vai orientar a posição correta do seu mapa evitando, por exemplo, que ele seja desenhado de cabeça para baixo. Noção de distância – é fundamental para reproduzir de forma reduzida, no mapa, o que existe na comunidade. Se o Centro de Saúde fica no final da rua, é ali que você coloca o símbolo que representa o Centro. Se a escola fica de um lado da rua e a padaria do outro, é assim que deve desenhar no seu mapa. Cada símbolo ocupa, no mapa, o lugar daquilo que ele representa. Noção de direção – é importante representar os locais tendo por referência os pontos cardeais. O que fica ao Norte é desenhado ao Norte. O que fica a Oeste é desenhado a Oeste, e assim por diante. Para saber onde ficam os pontos cardeais, a maneira mais simples é verificar onde o sol nasce, ali fica o Leste. Você então aponta o seu braço direito para onde o Sol nasce e o braço esquerdo para onde ele se põe, Oeste. Nessa posição, de braços abertos, a pessoa está de frente para o Norte e de costas para o Sul. Noção de conjunto dos problemas de saúde – é importante identificar, no mapa, os problemas de saúde da micro área. É como se você colocasse no papel aqueles inúmeros problemas das famílias que lhe vêm a mente o tempo todo, em busca de uma solução. Assim todos os principais problemas podem ser visualizados ao mesmo tempo. Isso facilita a sua análise e principalmente a tomada de decisões, ou seja, onde, quando e como a equipe irá agir. Na construção do seu mapa inteligente é importante incluir os seguintes serviços:
76 prefeitura, ou sub prefeituras, distritos; unidades básicas de saúde; equipes de saúde da família; hospitais; escolas; creches; igrejas e centros religiosos; delegacias e postos policiais; quadras de esporte, campo de futebol; ruas principais, rios, córregos, lagoas, várzeas; estabelecimentos comerciais e indústrias; pontos de ônibus; casa de parteira, da benzedeira, da curandeira; barreiras geográficas, morros, encostas matas e outros aspectos importantes. Fonte: Minas Gerais, 2012 Para demonstrar os pontos de referência do território sob sua responsabilidade, você vai necessitar de alguns símbolos para identifica-los, na Figura 6 constam algumas figuras que podem ser utilizados para a identificação no mapa. Figura 5 – Símbolos de identificação no mapa Fonte: Matos, 2006 Os mapas elaborados pelo Agente Comunitário de Saúde, não precisa ser um belo desenho, porém é necessário que seja compreensível, que todos os apontamentos esteja claro para que ao utilizá-lo consiga realmente enxergar os pontos que deseja intervir naquele momento, veja a seguir o desenho de um território no município de Bocaiúva, onde o ACS elaborou o mapa de acordo com as suas necessidades, nele aparece as micro áreas delimitadas por cores diferentes para situá-lo.
77 Figura 6 – Exemplo de Mapa de Território de ACS Fonte: Souto, 2010 O mapeamento facilita as atividades do ACS, pois a partir dele é possível detectar os pontos a serem trabalhados com maior rapidez e eficiência. São diversos pontos a serem analisados:  Identificação dos caminhos que levará ao destino com mais facilidade;  Identificação das barreiras geográficas que impedem o acesso dos moradores aos serviços de saúde (rios, morros, mata cerrada etc.);  O conhecimento da realidade local contribuirá para o planejamento com vistas à resolução dos problemas de saúde com eficiência;  Possibilitará agilizar as visitas diárias;  É possível distinguir e identificar os locais de risco (morros, áreas sem saneamento básico, lixões);
78  Marcar com símbolos os locais de moradia de grupos prioritários: gestantes, idosos, hipertensos, diabéticos, pessoas acamadas, crianças menores de cinco anos, pessoas com deficiência, usuário de drogas, pessoas com hanseníase ou tuberculose etc. Para saber mais acesse: <http://www.youtube.com/watch?v=9fNLZp4r_40&list=PL9E509996961ABADD&index=12> Agentes em ação: Mapeamento, desenhando a sua área. Vídeo da série Agentes em Ação, explica como montar os mapas da comunidade para que o o Agente possa planejar suas ações e trabalhar da melhor forma. 5.4 Reuniões Comunitárias Onde quer que haja mulheres e homens, há sempre o que fazer, há sempre o que ensinar, há sempre o que aprender. PAULO FREIRE Outro importante papel do Agente Comunitário de Saúde é o de educador. É através da ação educativa que o ACS partilha o seu saber e aprende com a comunidade o saber local. Essas ações se iniciam nas visitas domiciliares, podendo se estender posteriormente nas reuniões comunitárias realizadas tanto nas Unidades Básicas de Saúde, como nas escolas, nas igrejas, nos espaços das associações de bairros, ou outro local onde a comunidade costuma se reunir. Essas reuniões são fundamentais, pois é nesse momento que ocorrem as trocas de experiências e decisões relevantes, construídas ente a equipe de saúde da família e os moradores da sua área de atuação. Essas ações são organizadas e realizadas não só pelo ACS, mas por toda a equipe. É preciso que vocês saibam
79 qual a metodologia mais apropriada para trabalhar com cada grupo, qual a linguagem será mais viável para dialogar com os moradores. As atividades pensadas juntamente com os moradores serão recebidas com mais facilidade pela comunidade, pois se sentem parte do processo. Isso aumentará a autoestima, por participarem das decisões que dizem respeito à saúde da comunidade, além do que a sua participação é essencial para delinear melhor as prioridades do território sob sua responsabilidade, afinal de contas ninguém melhor que os habitantes de uma área para conhecer suas necessidades e prioridades. De acordo com o Ministério da Saúde (2009) as atividades educativas fazem parte do processo de trabalho de todos os membros da equipe e para o seu desenvolvimento é aconselhável diversos procedimentos, tais como:  Divulgar é uma etapa importantíssima nesse processo. A notícia deve ser espalhada para o máximo de pessoas que for possível através de cartazes, e nas reuniões de Associação de bairros, nas escolas, igrejas, ou seja, nos lugares mais frequentados pela comunidade;  Realizar reuniões com atividades lúdicas que possibilite aos participantes se apresentarem e se integrarem ao grupo naturalmente;  Exposição do tema que será discutido de forma que fique claro as necessidades e expectativas de todos;  Adaptação da pauta da discussão dependendo das necessidades do momento;  A participação de todos deve ser sempre estimulada, pois se sentir parte do trabalho, aumentará o interesse para que dê certo.  Os conhecimentos, crenças e valores do grupo, como também os mitos, tabus e preconceitos, devem ser identificados e os moradores devem ser
80 estimulados a refletirem sobre os mesmos. Entretanto, é preciso o devido cuidado para não agir com preconceitos quanto à cultura ou religião;  Deve ser estimulado o autoconhecimento e autocuidado, fato que contribuirá para uma melhor qualidade de vida;  Proporcionar um ambiente favorável à relatos e experiências que expresse sentimentos e dúvidas com naturalidade;  Conduzir a reunião de forma que todos se expressem, e que não seja uma reunião que sirva apenas para discussão de problemas pessoais de determinados sujeitos;  Fazer uso dos recursos didáticos disponíveis como cartazes, recursos audiovisuais, bonecos, balões, entre outros;  Sintetizar os assuntos discutidos e apresentar para o esclarecimento das dúvidas que surgirem; A seguir são apresentadas algumas das habilidades indispensáveis ao profissional de saúde segundo o Ministério da Saúde:
81 O profissional de saúde deve ser habilidoso o bastante para lidar com os diversos grupos de pessoas com quem conviverá cotidianamente, entre essas habilidades estão à capacidade para se comunicar, utilizando uma linguagem acessível a todos, ou seja, clara e objetiva. A gentileza também deve ser imprescindível à essa profissão, pois sendo simples e amável, conquistará a confiança e dificilmente receberá um não. O acolhimento às pessoas faz parte do novo modelo de atenção à saúde, saber ouvir, colocar-se no lugar do outro. Certamente encontrará indivíduos com crenças e valores diferentes dos seus, é fundamental que seja tolerante com essas pessoas. O conhecimento profundo sobre o assunto que discutirá lhe dará tranquilidade para debatê-lo, portanto, estude bastante antes de discutir determinados assuntos. É necessário ainda ter conhecimentos técnicos e se tiver dificuldades, tenha humildade para solicitar ajuda e se orientar caso não saiba sanar alguma dúvida. Faz-se necessária sempre que possível à oferta de materiais impressos, acompanhados da explicitação da importância do acompanhamento ininterrupto na Unidade Básica de Saúde. Capacidade de comunicação Linguagem acessível, simples e precisa Acolhimento Ser gentil Torência Ter conhecimento do assunto
82 5.5 Participação da comunidade O Agente Comunitário de Saúde tem o dever de garantir a participação da comunidade no planejamento das ações de saúde. O ACS deve participar e contribuir na organização dos conselhos locais de saúde, além de estimular os moradores a participarem desses conselhos. Os representantes da comunidade como os presidentes das associações de bairro podem contribuir fornecendo aos conselheiros de saúde informações, dados e ações que já são desenvolvidas na comunidade e que vem trazendo resultados positivos (MS, 2009). Conforme já apontado anteriormente, os moradores, principalmente os mais antigos conhecem bem as deficiências e a maioria dos problemas da comunidade podendo ser de grande valia as informações oferecidas, além do que se sentirão importantes participando do planejamento das ações para melhoria do seu território, fato que será fundamental para o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde. Cada pessoa da comunidade sabe alguma coisa, sabe fazer alguma coisa e sabe dizer alguma coisa diferente. São os saberes, os fazeres e os dizeres da comunidade. A comunidade funciona quando existe troca de conhecimentos entre todos. Cada um tem um jeito de contribuir, e toda contribuição deve ser considerada e valorizada. Você tem de estar muito atento a tudo isso (MS, 2009, p. 56). Para que as necessidades de saúde de uma população sejam supridas adequadamente é preciso que haja a intersetoriedade, ou seja, a integração dos serviços de saúde a outros órgãos públicos, pois a articulação de políticas, programas e ações contribuem para a melhoria da saúde. Somente o setor de saúde não consegue garantir a saúde de uma população ou de um território, é preciso que todos se envolvam. Dar exemplos O ACS juntamente com a equipe do programa de saúde, os moradores da comunidade e o envolvimento de outros setores poderão modificar as condições de vida de uma população ou mesmo de uma determinada área. Determinar
83 conjuntamente as prioridades da comunidade e criar estratégias para a efetivação dessas prioridades. Dar exemplos 5.6 Planejamento O planejamento é fundamental para o desenvolvimento de qualquer tarefa, no caso da atenção à saúde, ele é vital para o bom andamento das atividades em prol da melhoria das condições ambientais do território sob sua responsabilidade e consequentemente da saúde da população. As atividades e ações para a sua área de atuação devem ser planejadas por você juntamente com a equipe de profissionais de saúde, porém deve ter o envolvimento da comunidade. Conforme discutido anteriormente, quem bem conhece a comunidade com todos os seus problemas e potencialidades são os moradores, é essencial a participação deles em todo o processo. Saiba que esse planejamento deve ser contínuo, ou seja, em todas as etapas. É preciso ainda que a sua execução seja devidamente acompanhada, sempre que necessário as ações devem ser retomadas e se necessário reformuladas, sendo imprescindível que seja avaliado os seus resultados para verificar se todas as metas foram cumpridas e se os objetivos foram alcançados. Atenção: “De modo geral, o planejamento é um instrumento de gestão que visa promover o desenvolvimento institucional, objetivando melhorar a qualidade e efetividade do trabalho desenvolvido” (BRASIL, 2009, P. 62). 5.6.1 Etapas do planejamento Para realizar o planejamento são necessárias diversas etapas: o diagnóstico, o plano de ação, a meta, a estratégia, os recursos, o cronograma, a execução, o acompanhamento e a avaliação.
84 O diagnóstico é a etapa inicial do planejamento, pois é preciso conhecer todas as características da comunidade como ponto de partida. Para realizar essa etapa, você pode utilizar diversas formas de abordagem, as entrevistas são um bom caminho, quando poderão instigar o sujeito entrevistado a falar. A entrevista pode ser individual ou com grupo focal, quando será reunida uma quantidade maior de pessoas para responderem questões sobre a comunidade. Outra ferramenta bastante utilizada é o questionário, que possibilitará levantar os dados da população. Outros mecanismos podem também ser usados, como a observação. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 64), “O diagnóstico da comunidade nada mais é do que uma leitura da realidade local”. Após conhecer todas as características da comunidade, é chegada a hora de partir para a ação. A equipe de saúde juntamente com a comunidade irá definir qual o melhor plano de ação para a resolução dos problemas que foram identificados e que são passíveis de intervenção, uma vez sanados esses problemas, é possível que a saúde da população tenha ganhos consideráveis. A partir do plano de ação as atividades da equipe de saúde e dos moradores da comunidade irá ter um direcionamento único, pois todos trabalharão em prol do alcance dessa meta. Definido o plano de ação a etapa seguinte é estabelecer as estratégias disponíveis para o alcance da meta. Qual o melhor método a ser utilizado? Qual a técnica mais adequada para essa etapa? Qual é o papel de cada um? São questões que devem ficar muito claras, e cada um deve entender qual a sua responsabilidade e também o melhor método e a melhor técnica para desenvolver a atividade que lhe coube nesse processo. É preciso ainda levantar os recursos necessários para a realização das atividades, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. A etapa seguinte será estipular um cronograma. É preciso organizar a estratégia dentro do tempo disponível.
85 E por fim, executa-se o plano de ação, que nada mais é do que colocar em prática o que foi panejado. De agora em diante basta monitorar e avaliar todas as etapas do plano. Após o término da execução, deve-se analisar os resultados e auxiliar a reprogramação das ações e se necessário realizar novo diagnóstico ou reformular o já existente (Brasil, 2009). Conforme já discutido você deve ter o maior número possível de informações sobre a comunidade na qual vai realizar o seu trabalho, para isso, por vezes necessitará fazer registros em 04 (quatro) fichas: Ficha A – cadastramento das famílias; Ficha B – acompanhamento de gestantes; Ficha C – Cartão da Criança; e Ficha D – registro das atividades diárias do ACS. A seguir você terá orientação de como preencher essas fichas. 5.7 O papel do Agente Comunitário de Saúde na equipe de saúde Para que haja uma organização da saúde da população de um determinado território, é necessário que cada trabalhador saiba o que se deve fazer, dividindo assim suas responsabilidades e funções. No quadro a seguir estão algumas das tarefas específicas e outras comuns entre seus colegas, profissionais de outras áreas, da equipe da unidade de saúde. Afinal, todos atuam com o mesmo propósito perante a comunidade e no mesmo campo da saúde. Analise o quadro seguinte e conheça as atividades sob sua responsabilidade na sua unidade de saúde.
86 Quadro 3 - Ações da Equipe de Saúde Profissionais Ações ACS Aux/Téc. Enfermagem Enferm eiro Médico ACE Cirurgião- dentista Téc. Saúde Bucal Aux. Saúde Bucal Realizar planejamento X X X X X X X X Prescrever medicamentos X* X X** Realizar visita domiciliar X X X X X X X X Orientação sobre higiene bucal X X X X X X X X Escutar/acolher o usuário X X X X X X X X Realizar cadastramento das famílias*** X Realizar avaliação X X X X X X X Realizar consulta médica X Realizar consulta de enfermagem X Realizar consulta odontológica X Aplicação de larvicida X Realizar ações de educação em Saúde X X X X X X X X Legenda: * Enfermeiro – pode prescrever observando a legislação vigente. **Cirurgião-dentista – pode prescrever observando a legislação vigente. *** Realizar cadastramento das famílias é uma atribuição do ACS, mas pode ser desenvolvida pelos demais membros da equipe de saúde Fonte: adaptado de Ministério da Saúde, 2009.
87 Atividades para facilitar a aprendizagem 1) Quais as atribuições básicas dos ACS (agentes comunitários de saúde)? (a) realização do cadastramento das famílias; (b) realização de visitas domiciliares; (c) acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 (zero) a 05 (cinco) anos; (d) Todas as respostas estão corretas. 2) Assinale a alternativa correta: O agente comunitário de saúde precisa de alguns instrumentos de trabalho, para conhecer melhor as necessidades da comunidade. Os instrumentos mais utilizados são: (a) entrevista, visita domiciliar, mapeamento da comunidade; (b) instrumentos de primeiros socorros, exame físico; (c) reuniões comunitárias, cadastramento das famílias; (d) as alternativas a e c estão corretas. 3) A visita domiciliar é uma das atividades que o Agente Comunitário de Saúde realiza. Assinale qual o objetivo desta atividade. (a) Identificar as pessoas que estão bem de saúde e as que não estão, e conhecer os principais problemas de saúde das pessoas; (b) Conhecer as condições de moradia, de trabalho, os hábitos, as crenças, os costumes, os valores, e descobrir o que as pessoas precisam saber para cuidar melhor de sua saúde; (c) Ajudar as pessoas a refletirem sobre os seus problemas de saúde e ajudá- las a organizar suas ações para tentar resolvê-las. Identificar as famílias
88 que precisam de um acompanhamento mais próximo e mais frequente e ensinar às pessoas medidas simples de prevenção e orientá-las a usar corretamente os medicamentos. (d) Todas as alternativas estão corretas. 4) O que é diagnóstico comunitário? (a) É conhecer as doenças da comunidade. (b) É conhecer as igrejas, os centros esportivos e as pessoas que frequentam os postos de saúde. (c) É identificar os problemas, as necessidades, os recursos de uma comunidade. (d) O agente comunitário de saúde não realiza diagnóstico comunitário. 5) O cadastramento das famílias fornece informações como: (a) Saber quantas e quais são as pessoas que o agente comunitário de saúde vai acompanhar, quais as suas idades, seus problemas de saúde e condições de moradia e saneamento; (b) Conhecer as condições de vida das famílias que vai acompanhar; (c) Preencher várias fichas somente para o controle do número de pessoas e arquiva-las semanalmente; (d) As alternativas A e B estão corretas. 6) Uma forma de aumentar os conhecimentos sobre a comunidade é trabalhar com mapas. O mapa é um desenho que representa no papel, o que existe nos lugares: as ruas, o correio, o posto policial, os rios, as pontes, os córregos e outras coisas importantes. Com base neste texto, assinale a alternativa correta: (a) Os mapas são importantes, pois eles permitem que se conheça melhor a realidade das comunidades para que se possa planejar como resolver os seus problemas de saúde com mais eficácia;
89 (b) No mapa temos informações sobre o território ocupado pela comunidade, sendo que esta realidade não pode ser transformada; (c) O mapa do agente comunitário de saúde não ajuda no diagnóstico de saúde da comunidade; (d) Todas as alternativas estão corretas; 7) Um morador machuca o pé e pergunta a você, ACS, o que fazer. O que você, ACS, faria? I – Faria o curativo no pé dele. II – Informaria os melhores remédios para a cura. III – Encaminharia o morador para a unidade de saúde, para avaliação de um enfermeiro. IV – Não faria nada, afinal, não é sua função cooperar para a recuperação da saúde da sua comunidade. Está(ão) CORRETA(S) a(s) afirmativa(s): a) I e II, somente. b) IV, somente. c) III, somente. d) II e III, somente. 8) Um agente comunitário de saúde identificou um caso suspeito de tuberculose em uma família visitada. Qual o procedimento correto a ser tomado por esse agente? a) Encaminhar a pessoa para a unidade básica de saúde para fazer o diagnóstico; b) Trazer a medicação para a pessoa e orientá-la a maneira correta de como tomá-lo; c) Orientar a pessoa dos cuidados para não transmitir a doença aos outros membros da família; d) Solicitar que os familiares separem talheres e pratos da pessoa para evitar o contágio.
90 9) Ao verificar situações de maus tratos em uma criança da comunidade, agentes comunitários de saúde devem: a) Se omitir devido ao código de ética da instituição; b) Levar o caso a policia segundo estatuto da criança e adolescente; c) Levar o caso para a tutoria municipal; d) Levar o caso para o conselho tutelar. 10) A senhora A.M.A. relatou ao agente comunitário de saúde que realizava visita em seu domicílio que sua filha (20 dias de vida) apresenta cólicas. São orientações que podem ser feitas neste caso, exceto: a) Orientar para que a mãe e familiares não confundam a necessidade de sugar, que melhora por um tempo as cólicas, como a fome; b) Para aliviar as cólicas por alguns momentos, orientar para fazer massagens na barriga no sentido dos ponteiros do relógio e movimentar as pernas em direção à barriga. c) Orientar a mãe a não usar medicamentos sem orientação da equipe. d) Fazer compressas secas e frias, aconchegar o bebê no colo da mãe também podem ajudar a acalmar a dor. 11) Numa comunidade, um Agente Comunitário de Saúde nota grande quantidade de lixo nas ruas, poluição das águas, esgoto a céu aberto e crianças circulando descalças. Diante da situação nesse espaço, as pessoas ali estão expostas a qual das doenças? a) Leptospirose; b) Febre amarela; c) Raiva; d) Esquistossomose; 12) Em visita a uma residência próxima à UBS de sua área de assistência, um Agente Comunitário de Saúde constatou em uma das crianças da casa sintomas similares ao quadro de infecção respiratória aguda (IRA). Neste caso, o agente deverá: a) Prescrever uma inalação / nebulização com broncodilatadores ou expectorantes para a criança; b) Orientar os pais a procurar um médico particular para prescrição de antibiótico específico para o quadro; c) Encaminhá-la ao serviço de saúde mais próximo; d) Explicar que o quadro trata-se de uma virose e que depois de 7 dias os sintomas somem.
91 13) Em sua Visita Domiciliar, o Agente Comunitário de Saúde verifica a carteira de vacinação de um recém nascido, esta carteira deve conter as seguintes vacinas: a) BCG e Hepatite B; b) Pólio e BCG; c) Pólio e Pneumocócica 10; d) Triviral e BCG. 14) O ACS, ao fazer suas visitas, realiza em maior intensidade a promoção da saúde e orientações para prevenção de doenças. Que ações e/ou orientações poderia fazer aos portadores de diabetes? I – Poderia orientar a mudanças de hábitos de vida, ligadas à alimentação e a prática de atividade física rotineira. II – Deve registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de diabetes de cada membro da família. III – Deve estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mútua, como, por exemplo, rodas de conversa, grupos de caminhada, trocas de receita, técnicas de autocuidado, entre outros. IV - Fazer busca ativa de faltosos as consultas agendadas na unidade. Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s): a) I e III, apenas. b) II, apenas. c) Todas estão erradas. d) Todas estão corretas. 15) Para promoção de saúde, em hipertensão, quais dos itens abaixo, você mencionaria como sendo fator de risco para essa doença: I – Idade. II – Cor do cabelo. III – Raça. IV – História familiar. V- Bairro em que mora. Estão CORRETOS: a) I, II e IV, apenas. b) I, III e IV, apenas. c) II, III, IV e V, apenas. d) II, IV e V, apenas.
92 16) Na saúde da criança, um fator muito importante são as vacinas em dia. Um morador interessado nesse assunto lhe questiona sobre qual é a função da vacina BCG em um recém-nascido. Você, então CORRETAMENTE afirma: a) A BCG protege o bebê contra as formas graves da tuberculose, uma doença contagiosa causada por bactéria que atinge principalmente os pulmões e que, se não tratada, provoca problemas respiratórios, fraqueza, perda de peso e até a morte. b) A BCG protege o bebê contra as formas graves de varicela, uma doença c ontagiosa. c) A BCG protege o bebê contra as formas graves do vírus da gripe, que, se não tratada, provoca problemas respiratórios e fraqueza. d) A BCG protege o bebê contra as formas graves de diarréia que provocam f raqueza, perda de peso e até a morte do bebê. 17) Ainda muito interessado, o morador questiona sobre quais doenças a vacina da tríplice viral (SRC) protege uma criança. Você então responde CORRETAMENTE: a) Sarampo, Rota Vírus e Coqueluche. b) Sarampo, Rubéola e Caxumba. c) Surto de gripe, Rinite e Caxumba. d) Sarampo, Rubéola e Coqueluche.
93 UNIDADE VI 6 - Orientações gerais para preenchimento das fichas de cadastramento. 6.1 - Ficha A As informações registradas na Ficha A irão para a Secretaria de Saúde do município, posteriormente para a Secretaria de Saúde do Estado e por último para o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Através desta, o governo federal passa a ter uma noção básica de como anda a realidade da saúde das pessoas nos municípios brasileiros e com isso realiza um estudo mais aprofundado para fins de criação de projetos para fortalecer a Política Nacional de Atenção Básica. 1 – Identificação da Ficha – Ficha A 2- Faz referência à Secretaria Municipal de Saúde e ao Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB 6 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13
94 3- Deve-se escrever o endereço da família 4- Escreve-se o número da casa 5- Os dois quadrinhos no espaço com as letras UF (Unidade da Federação) devem ser preenchidos com as letras referentes à sigla do Estado. Exemplo: MG. 6- Deve ser escrito o nome do bairro. 7- Escreve-se o CEP, que é a sigla de Código de Endereço Postal. 8- Deve ser escrito o código do município. Esse número consta no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. 9- Código do segmento. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde Secretaria. 10- Código da área. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde. 11- Código da microárea. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde. 12- Nesse espaço deve ser escrito o número da família. Exemplo: 001, 002, 003.....010....013...020 até 099, depois 100...110.....até a última família. 13- Coloque a data. O dia, o mês e o ano. Os campos do verso da Ficha A tem como característica analisar a situação de moradia, saneamento e outras informações importantes acerca da família.
95 1- A seta aponta o campo referente ao tipo de casa, logo a seguir são discriminados os tipos que podem ser de tijolo/adobe, de taipa revestida, de taipa não revestida, de madeira, de material aproveitado ou outro tipo de material, nesse caso deve ser especificado o tipo de casa. Na frente de cada informação tem um quadrinho, onde você deve fazer um X de acordo com o tipo de casa encontrado. 2- O número 2 diz respeito ao tipo de tratamento da água utilizada no domicílio, se é fervida, filtrada, clorada ou sem nenhum tratamento. Da mesma forma você deve assinalar com um X o quadrinho na frente da opção informada pelos moradores. 1 2 5 4 3
96 3- O número 3 se refere à forma de abastecimento de água no domicílio, se é pela rede geral, de poço ou nascente, ou se é de outra forma. Assinale na frente a forma de abastecimento. 4- Aqui você deve assinalar a forma de destinação das fezes e urina do domicílio, se é pelo sistema de esgoto, se é por fossa ou se é lançada a céu aberto. 5- No número 5 você deve assinalar o quadrinho destinado a forma de destinação do lixo no domicílio, se é coletado, queimado/enterrado ou jogado a céu aberto. O quadro a seguir apresenta outras informações sobre a família visitada, esses dados complementarão o cadastro familiar. 1 2 3 4 5 6 7 8
97 1- É para que seja informado se alguém da família possui plano de saúde, coloque sim ou não. 2- Se sim, coloque o número de pessoas que são cobertas pelo plano. 3- Caso positivo informe o nome do plano de saúde. 4- Informe se a família participa de algum grupo comunitário, colocando um X no quadradinho na frente do ítem, cooperativa, grupo religioso, associações ou se participam de outros grupos, especificar qual. 5- Assinalar com um X os meios de transportes que eles mais usam, ônibus, caminhão, carro, carroça, se utilizarem outros, especificar quais. 6- Assinalar com X o quadrinho correspondente aos meios de comunicação mais utilizados pela família, rádio, televisão, ou outros meios de comunicação. 7- Há também de informar quais tipos de socorro àquela família está acostumada a procurar ao necessitar de atendimento no caso de doenças, hospital, unidade de saúde, benzedeira, farmácia, se utilizar outros meios, especificar quais. 8- E por fim, vem o espaço para que seja descrita observações que considerem importantes a respeito da saúde daquela família.
98 6.2 - Cadastramento e acompanhamento da Ficha B No quadro abaixo, está a Ficha B-GES onde o Agente Comunitário de Saúde deverá cadastrar as gestantes com o objetivo de acompanhar mensalmente seu estado de saúde. A cada visita, seus dados são atualizados nessa ficha, que fica em posse do Agente Comunitário de Saúde, sendo discutida mensalmente com o enfermeiro instrutor/supervisor. 1 7 6 5 2 3 4
99 1- Aquí é necessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação da gestante, nome, endereço, data da última regra, data provável do parto, data da vacina, estado nutricional, data da consulta de pré-natal, fatores de risco, resultado da gestação e data da consulta de puerpério. Estão descritos os meses de gestação para que você coloque as informações ou assinale com o X, veja o modelo. Se tiver dificuldade peça ajuda a um colega que já tenha experiência. A seguir contêm a Ficha B-HA, que é usada para o cadastramento dos hipertensos, para que haja seu acompanhamento mensal. Só serão cadastradas as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos de suspeita devem ser encaminhados imediatamente à Unidade Básica de Saúde para que seja realizada uma consulta médica. Após tal procedimento, o Agente Comunitário de Saúde cadastra e faz o acompanhamento do hipertenso.
100 1- Aqui é necessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do hipertenso, nome, endereço, sexo, idade, se é fumante ou não, e as demais informações como se faz dieta, toma a medicação, se faz exercícios físicos, se 7 1 2 3 4 5 6
101 faz a aferição da pressão arterial e a data da última consulta, todos esses itens estão descritos com o quadrinho na frente, uns para que você assinale com um X e outros para que você preencha com as informações corretas, veja o modelo. A seguir contêm a Ficha B-DIA, que é usada para o cadastramento dos diabéticos, para que haja seu acompanhamento mensal. Só serão cadastradas as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos de suspeita devem ser encaminhados imediatamente à Unidade Básica de Saúde para que seja realizada uma consulta médica. Após tal procedimento que o Agente Comunitário de Saúde cadastra e faz o acompanhamento do diabético. Os casos de diabetes gestacional não devem ser cadastrados nessa ficha. 7 1 2 3 4 5 6
102 1- Aqui é necessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do hipertenso, nome, endereço, sexo, idade, se faz dieta, se usa insulina, se faz exercícios físicos, se toma hipoglicemiante oral e a data da última consulta, todos esses itens estão descritos com o quadrinho na frente, uns para que você assinale com um X e outros para que você preencha com as informações corretas, veja o modelo. A Ficha B-TB e a ficha B-HAN servem respectivamente para o acompanhamento mensal de pessoas com tuberculose e hanseníase. Sendo atualizadas as fichas a cada visita dos Agentes Comunitários de Saúde, que também terão a posse das fichas para que sejam revisadas periodicamente pelo enfermeiro instrutor/supervisor. É válido ressaltar que sempre que se cadastrar um novo caso, seja de gestante, hipertenso, diabético, seja de pacientes com tuberculose ou hanseníase, o Agente Comunitário de Saúde deve levar o caso para que seja discutido com o enfermeiro instrutor/supervisor, sempre solicitando auxílio para o preenchimento e acompanhamento dos casos.
103 6.3 - Orientações para preenchimento da Ficha C – cópia das informações pertinentes da Caderneta da Criança Nesta parte iremos explicar a Ficha C, que é o instrumento utilizado para o acompanhamento da criança. Trata-se de uma coleta de informações pertinentes da Caderneta da Criança, uma cópia padronizada pelo Ministério da Saúde e utilizada pelos diversos serviços de saúde. Toda família que tenha uma criança menor de cinco anos deve possuir essa caderneta, que servirá como fonte de dados que serão coletados pelos Agentes Comunitários de Saúde. As Cadernetas se distinguem em dois modelos distintos, sendo uma para criança de sexo masculino e outra para a criança de sexo feminino. O ACS deve transcrever para o seu cartão sombra/cartão espelho, os dados registrados na Caderneta da Criança. Se a família não possuir a Caderneta, o Agente Comunitário de Saúde deverá preencher o cartão sombra baseando-se nas informações referidas, e posteriormente orientar a família a procurar a unidade de saúde em que realizou as vacinas para providenciar a 2ª via. 6.4 - Orientações para preenchimento da Ficha D – registro de atividades, procedimentos e notificações No quadro a seguir está a Ficha D, que é utilizada por todos os profissionais da equipe de saúde. Cada profissional tem obrigação de entregar uma Ficha D preenchida ao final do mês. O preenchimento desse instrumento deve ser diário, onde é levado em conta os dias efetivos de trabalho em cada mês. O primeiro quadro da ficha será preenchido pelo Agente Comunitário de Saúde com a ajuda do enfermeiro de sua unidade de saúde, uma vez que, é o responsável pelo seu trabalho e que realizará a orientação e a supervisão.
104 1- Aqui é necessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Coloque o número do segmento 3 Nesse espaço coloque o número da unidade. 4 Aqui coloque o número da área. 5 Coloque aqui o número da microárea. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do profissional de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do ano. 8 Coloque nesse espaço o mês. 1 2 3 4 5 6 7 8
105 A ficha é única para todos os profissionais, portanto, no verso da ficha (quadro abaixo) o Agente Comunitário de Saúde irá anotar apenas o que for especifico do seu trabalho. No quadro acima, onde está destinado a informar sobre os “Procedimentos”, o ACS irá registrar apenas nas duas últimas linhas quantas reuniões e quantas visitas domiciliares foram realizadas. As reuniões quer dizer que você irá registrar o número de reuniões realizadas por você, que contaram com a participação de 10 ou mais pessoas, com uma duração mínima de 30 minutos. Tendo o objetivo de obter informações, discutir estratégias de superação de problemas de saúde ou com a finalidade de contribuir para a organização comunitária. Onde se encontra Visita domiciliar quer dizer que o ACS irá registrar todas as visitas domiciliares que foram realizadas, por qualquer que seja a finalidade. Ao iniciar o quadro “Notificações” (quadro abaixo), há três linhas onde o ACS deve anotar as notificações feitas sobre as crianças menores de dois anos que tiveram diarreia e infecções respiratórias agudas. 1
106 < 2a – Menores de dois anos que tiveram diarreia – registrar o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias que tiveram um ou mais episódios de diarreia, nos 15 dias anteriores à visita domiciliar. < 2a – Menores de dois anos que tiveram diarreia e usaram terapia de reidratação oral (TRO) – registrar o número de crianças com idade de até 23 meses e 29 dias que tiveram diarreia nos 15 dias anteriores à visita domiciliar e usaram solução de reidratação oral (soro caseiro ou soro de reidratação oral – SRO – distribuído pela Unidade de Saúde ou comprados na farmácia). Não anotar as crianças que utilizaram somente chás, sucos ou outros líquidos. < 2a – Menores de dois anos que tiveram infecção respiratória aguda – registrar o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias que tiveram infecção respiratória aguda nos 15 dias anteriores à visita domiciliar. 1
107 No quadro a seguir, o ACS deve anotar as Hospitalizações, deverá preencher esse quadro toda vez que tomar conhecimento de qualquer caso de hospitalização de pessoas da comunidade onde atua, no mês de referência ou no mês anterior. Nesta ficha deve-se registrar: 1- A data da hospitalização. 2- O nome do paciente. 3- O endereço completo da pessoa que foi hospitalizada. 4- O sexo do paciente. 5- A idade em anos completos, se a pessoa for menor de um ano, registrar a idade em meses. 6- Registrar a causa da hospitalização informada pela família ou obtida por meio de laudos médicos. 7- O nome do hospital onde a pessoa foi internada. 2 3 4 5 6 7 1
108 Seguindo como base a ficha anterior, o quadro a seguir refere-se à ficha de Óbitos, onde o ACS deve anotar todo óbito ocorrido no mês de referência e no anterior em sua área de atuação. Nesta ficha deve-se registrar: 1- A data do óbito. 2- O nome completo da pessoa falecida. 3- O endereço completo da pessoa falecida. 4- O sexo do paciente. 5- A idade em anos completos, se a pessoa for menor de um ano, registrar a idade em meses. 6- Registrar a causa do óbito informada pela família ou obtida por meio de laudos médicos. 1 2 3 4 5 6
109 Atividade para facilitar a aprendizagem 1) Sabe-se que um instrumento muito importante utilizado pelo ACS para compor o Sistema de Informações de Atenção Básica são as fichas de cadastramentos, assinale a alternativa correta. (a) Ficha A é usada para registro das atividades diárias do ACS. (b) Ficha B é usada para acompanhamento da gestante. (c) Ficha D é usado para o Cartão da Criança. (d) Ficha C é usada para o relatório condensado final. 2) A ficha de cadastramento das famílias “ficha A” instrumento utilizado pelo agente comunitário de saúde em seu trabalho discrimina a população em: a) Menores e maiores de 10 anos; b) Menores e maiores de 15 anos; c) Menores e maiores de 20 anos; d) Menores e maiores de 25 anos. 3) O ACS, por meio de uma ficha de cadastro específica, colhe uma série de informações que tornam possível a identificação da realidade na qual as famílias estão inseridas. O reconhecimento dessas realidades subsidia o planejamento das ações, priorizando necessidades e adequando recursos. A mesma identifica situações como saúde, moradia, saneamento e nível socioeconômico dessas famílias. Essas informações correspondem a: a) Ficha GES; b) Ficha B – HÁ; c) Ficha C; d) Ficha B; e) Ficha A.
110 UNIDADE VII 7 - ACOMPANHANDO OS CICLOS DE VIDA DAS FAMÍLIAS 7.1 A família A família influencia de forma significativa a vida das pessoas. É na família que adquirimos os primeiros ensinamentos, é através dela que absorvemos valores, usos e costumes que formarão a nossa personalidade e a bagagem emocional para a vida. Dessa forma, a família é o principal foco do Agente Comunitário de Saúde. É necessário que o ACS identifique e compreenda a formação e o funcionamento de cada grupo, é preciso estar atento à diversidade familiar que existe na atualidade e intervir sempre que necessário levando em consideração as especificidades de cada um. Para a identificação é necessário o levantamento de alguns elementos:  Grau de parentesco entre os membros da família;  Os membros agregados;  A função de cada membro na família;  Os valores, preconceitos, costumes e religiosidade, principalmente os que podem interferir no cuidado com a saúde;  Presença de conflitos entre os membros da família e como são resolvidos esses conflitos;  Os tipos de trabalho de seus membros;  O papel do homem e da mulher na família;  Quem exerce o papel de liderança na família;  Se todos os membros da família possuem documentos: Certidão de Nascimento, CPF, Carteira de Identidade, Carteira de Trabalho, ou outros que favoreçam a consolidação de sua cidadania.
111 A Estratégia Saúde da Família tem a incumbência de cuidar dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, ou seja, saúde para toda a vida. Para efetivar as ações de promoção da saúde foi definido que em todo o território nacional deveria ser dada atenção especial a: Posteriormente foram definidas outras áreas de acordo com prioridades e pactuações. 7.1.1 Ciclos de vida A Atenção Primária a Saúde deve abranger toda a família, assim é comum a divisão em ciclos de vida, levando em consideração o princípio da integralidade, ou seja, quase sempre existem crianças, adultos e idosos no ciclo familiar e todos Eliminação da hanseníase Controle da tuberculose Controle da hipertensão arterial Controle do diabetes mellitus Eliminação da desnutrição infantil Saúde da criança, da mulher e do idoso Saúde bucal Promoção da saúde
112 devem receber atendimento de forma integral. A seguir os principais ciclos de vida: 7.1.1.1. Principais cuidados com a criança É prioritário no trabalho do ACS a atenção à criança, pois com cuidados básicos poderá diminuir a mortalidade e o adoecimento. Algumas ações como vaciná-las nas datas previstas, buscar ativamente aqueles que faltam às consultas e as vacinas, ensinar a prevenir os acidentes na infância, incentivar ao aleitamento materno, podem prevenir as doenças e promover à saúde. 7.1.1.1.1 Triagem neonatal Em 2001, o Ministério da Saúde implementa o Programa de Triagem Neonatal – PTN que é uma política pública de saúde que possui a função de realizar a triagem neonatal, consistindo na detecção dos casos suspeitos, confirmação diagnóstica, acompanhamento e tratamento dos casos identificados de algumas doenças congênitas estando entre estas a doença falciforme. No PTN diversas doenças podem ser detectadas através do teste do pezinho, da orelhinha e do olhinho. Algumas enfermidades se descobertas precocemente podem dar respostas bastante positivas em relação ao retardo mental, cegueira e surdez. Para eficácia do PTN é necessário que a cada ano seja aumentado o número de triagens realizadas para que se possa identificar os indivíduos afetados. O teste do pezinho, por exemplo, é de responsabilidade da família e deve ser realizado pelo recém-nascido – RN até o 5º dia de vida, desta forma é necessário a conscientização social para que ocorra a eficácia da política, cabe ao ACS sensibilizar a população da importância desses testes para a melhor qualidade de vida das crianças/futuros adultos.
113 7.1.1.1.2. Teste do pezinho Diversas doenças podem ser detectadas através do teste do pezinho, entre elas, Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Fibrose Cística, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias, e a Deficiência da Biotinidase. Estas são doenças congênitas, de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, possibilitam o desenvolvimento normal das crianças afetadas. É um teste gratuito e obrigatório que deve ser realizado no momento da alta hospitalar. Sendo um direito garantido através da Portaria 822/2001, todo recém- nascido tem o direito ao exame e os casos com diagnóstico positivo tem o direito ao tratamento. Com essa ação de fácil acesso, é possível desonerar o estado através da redução dos gastos, que podem ocorrer por toda a vida, pois o teste previne a deficiência intelectual e a evolução de outras doenças graves no bebê, o que evita também problemas sociais, econômicos e emocionais para a família e, para a comunidade ( http://www.fepe.org.br/cepe.html). Biotinidase: Deficiência de uma enzima que reaproveita uma vitamina chamada biotina e que resulta na falta desta vitamina. As crianças com esta deficiência podem ter convulsões, fraqueza muscular, erupções na pele, queda de cabelo, acidez no sangue e deficiência imunológica. http://www.fepe.org.br/cepe.html
114 7.1.1.1.3 Teste da Orelhinha Um dos sentidos importantíssimos para o desenvolvimento do bebê é a audição, assim, o teste da orelhinha é fundamental para detectar problemas dessa ordem logo ao nascer evitando que o problema se intensifique e traga maiores prejuízos futuros, como prejuízos no desenvolvimento emocional, cognitivo, social e de linguagem. O teste da orelhinha ou Triagem Auditiva Neonatal é realizado já no segundo ou terceiro dia de vida do bebê. O exame é realizado colocando uma sonda acoplada a um computador na orelha do bebê que emite e recebe sons e recolhe as respostas que a orelha interna do bebê produz. http://www.fepe.org.br/cepe.html
115 7.1.1.1.4 Teste do olhinho O teste do olhinho ou do reflexo vermelho consiste em um teste para detectar e prevenir doenças oculares. É feito através de uma caneta oftalmológica colocada pelo médico no olho do bebê para observação do reflexo que vem das pupilas. O teste é importantíssimo para detectar e tratar precocemente doenças, evitando assim complicações futuras. Fonte: http://www.google.com.br/imgres?imgurl=&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.coneoftalmo. com.br Você ACS precisa ter todas essas informações para orientar as futuras mães a importância de realizar todos os exames necessários para prevenir as doenças e promover a saúde dos seus filhos.
116 7.1.1.2. Acompanhando o crescimento e desenvolvimento da criança Conforme já apontado anteriormente, uma das prioridades da equipe de saúde da família é acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança (puericultura), assim deve ser acompanhado pelo ACS durante a visita domiciliar. A criança deve ser acompanhada pela equipe desde o seu nascimento até os 10 anos de idade. Existe na rede de atenção primária um cronograma de acompanhamento periódico de uma equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, nutricionista), onde cada um tem o seu papel na avaliação do crescimento (crescimento do corpo, peso e altura) e desenvolvimento (amadurecimento das funções do corpo) da criança nessa etapa de sua vida. 7.1.1.3. Caderneta de Saúde da Criança Uma equipe de trabalho do Ministério da Saúde elaborou uma Caderneta de Saúde da Criança, nela consta todas as informações necessárias para que você ACS saiba como acompanhar a saúde, crescimento e desenvolvimento da criança, assim, é importante que você tenha uma cópia dessa caderneta. Na caderneta consta um espaço com todas as informações da criança, nome, endereço, data de nascimento, nome dos pais. Consta ainda na caderneta informações sobre o registro de nascimento da criança, a lei que determina a gratuidade de registro a pessoas carentes, todos os documentos necessários para o registro, os direitos da criança e dos pais. Dados sobre a gravidez, o parto, o puerpério. A importância e dificuldades da amamentação, dicas de alimentação saudável, saúde bucal, ocular e auditiva, calendário de vacina, enfim, todas as informações necessárias para o acompanhamento da criança.
117 Atenção: acesse a caderneta no site: < http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/caderneta_saude_da_crianca.pdf > É importante que você ACS tenha conhecimento do calendário básico de vacinação da criança para que possa orientar as mães. A seguir é apresentado esse calendário.
118 (1) Hepatite B: a 1ª dose deve ser administrada na maternidade nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido, ou no primeiro contato com a unidade de saúde. São 3 doses, com intervalos de 30 dias da 1ª dose para a 2ª dose e 6 meses da 1ª dose para a 3ª dose. (2) Vacina tetravalente: 3 doses - aos 2, 4 e 6 meses de idade - e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). Primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos de idade. (3) VORH: em situações especiais, pode ser dada a partir de 1 mês e 15 dias e até 6 semanas de vida. Em geral, a 1ª dose é recomendada aos 2 meses para uso simultâneo com as demais vacinas da idade e reduzir a ida aos postos de vacinação. (4) VORH: a 2ª dose pode ser administrada a partir de 3 meses e 7 dias e até 24 semanas de vida, mas recomenda-se faze-lo aos 4 meses para uso simultâneo com outras vacinas da idade e reduzir a ida aos postos de vacinação. O intervalo mínimo entre a 1ª e a 2ª dose deve ser de 4 semanas. (5) Febre amarela: indicada a partir dos 09 meses de idade, para pessoas que residem ou que irão viajar para as áreas de risco (estados: AC, AM, AP, PA, RO, RR, TO, MT, MS, GO, DF, MA, MG e
119 alguns municípios dos estados: PI, BA, SP, PR, SC e RS). Recomenda-se vacinar 10 dias antes da viagem e reforço a cada 10 anos. O ES, deixou de ser área de risco potencial de acordo com as novas recomendações do MS/2008/2009 por não apresentar evidência de circulação do vírus por 5 anos. 7.1.1.2 Saúde do Adolescente Para os serviços de saúde, a faixa etária que compreende a adolescência é de 10 a 19 anos, apesar de que para a lei brasileira é de 12 a 18 anos. Os direitos da criança e do adolescente são assegurados pela Lei nº 8.069, de 13/7/1990 (BRASIL, 1990). A LEI Nº 8.069, de 13 de julho de 1990, mais conhecida como Estatuto da Criança e do Adolescentes dispõe sobre a proteção integral da Criança e do Adolescente. Nos Art. 3° e 4° consta que: Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
120 Para direcionar o desenvolvimento pleno das crianças, adolescentes e jovens foi criado o Programa Saúde na Escola (PSE), do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação instituído em 2007 pelo Decreto Presidencial nº 6.286. Esse programa envolve ações compartilhadas e corresponsáveis que funcionam por meio de Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI) abrangendo práticas de promoção de saúde e de prevenção de agravos e de doenças, o que contribui significativamente para o fortalecimento do desenvolvimento integral, possibilitando o enfrentamento das vulnerabilidades e propiciando à comunidade
121 escolar o enfrentamento das vulnerabilidades que afetam o desenvolvimento pleno de crianças, adolescentes e jovens brasileiros (MS, 2007). Para saber mais acesse: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/pse.php> 7.1.1.3 Saúde do adulto Com os avanços científicos e tecnológicos e consequentemente melhorias nas condições de vida, aumenta-se a expectativa de vida da população. Nesse contexto é necessária a prevenção das doenças e promoção da saúde, para que essa população viva com boa qualidade de vida e envelheça de forma saudável. Como estratégia para a melhoria das condições de vida e reflexo na saúde, o governo brasileiro tem investido em programas que abrangem a saúde do adulto, ou seja, do homem, da mulher e doenças como hanseníase, tuberculose, diabetes mellitus, hipertensão arterial que são as que mais atingem essa faixa etária (20 a 59 anos). 7.1.1.3.1 Saúde do homem No que se refere à saúde do homem, verificamos que estes ao contrário das mulheres, não tem o devido cuidado com a sua saúde, além de serem mais expostos aos riscos de adoecimento. Diversos fatores contribuem para que os homens estejam mais propícios a adoecer que as mulheres, os hábitos não saudáveis como o sedentarismo, o excesso de gordura na alimentação, a obesidade e a violência por causas externas (brigas, acidentes no trânsito, assassinatos, homicídios etc.). Diante disso é fundamental que esse quadro seja revertido e para isso, é preciso que seja sensibilizado para a importância da prevenção e tratamento das doenças. E isso é papel do ACS, direcionar os homens as Unidades Básicas de Saúde da comunidade.
122 Os principais problemas que atingem os homens nessa faixa etária são: disfunção erétil, mais conhecida como impotência sexual, que por vezes pode estar relacionada a problemas psicológicos como ansiedade, depressão e culpa ou pode ser de origem orgânica, como hipertensão, diabetes, alterações hormonais ou uso de drogas (álcool, fumo, antidepressivos, maconha, heroína, cocaína, entre outros). Outra doença comum no homem é o câncer de próstata, mais comum entre os homens com idade superior a 50 anos ou proveniente de história familiar, se o pai ou irmão tiver sido acometido pela doença a probabilidade de adoecer é maior. Dessa forma é importante que o homem faça consultas periódicas para que no caso de vir a adoecer seja descoberta precocemente. O câncer de pênis é outra doença que pode atingir o homem, porém é uma doença rara, podendo atingi-los a partir dos 50 anos, o que não quer dizer que não possa ocorre em indivíduos mais jovens. Está mais ligada às condições de higiene intima e as condições socioeconômicas e instrucionais. 7.1.1.3.2 Saúde da mulher No que se refere à saúde da mulher, estão à sua disposição atendimento integral nas diversas etapas de sua vida, através de programas disponibilizados no sistema de saúde nacional. Os serviços de saúde disponibilizados vão desde o exame clínico ginecológico, à reprodução (planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério). O alcance vai além disso, pois é prioridade da Atenção Primária à Saúde também o atendimento a pacientes com câncer de colo de útero e mama.
123 Fonte: <http://www.politicasenegocios.com.br/noticias/Monte_Horebe/dia-da-saude-da- mulher-em-monte-horebe-a5191.html> Desde 1996 o planejamento familiar é regulamentado através da Lei 9.263/1996, que regula o & 7° do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar onde reza no Art. 1º que “O planejamento familiar é direito de todo cidadão”. Consta ainda nessa Lei no Art. 3° que o planejamento familiar faz parte do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, oferecendo atendimento global e integral à saúde, sendo de responsabilidade do Sistema
124 Único de Saúde a garantia desse serviço em toda a rede de serviços através de programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas: I - a assistência à concepção e contracepção; II - o atendimento pré-natal; III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; IV - o controle das doenças sexualmente transmissíveis; V -o controle e prevenção do câncer cérvico-uterino, do câncer de mama e do câncer de pênis. As principais causas de mortes nas mulheres são doenças cardiovasculares, com destaque para o infarto do miocárdio; Acidente Vascular Cerebral – AVC; As neoplasias (câncer) principalmente o de mama, de pulmão e de colo de útero; Doenças do aparelho respiratório, sobretudo as pneumonias; Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, destacando-se o diabetes. As causas externas também fazem parte dessas causas. Para reduzir as doenças que atingem o sexo feminino diversos livros e cartilhas são disponibilizadas pelo Ministério da Saúde para informar as mulheres e profissionais da saúde sobre a melhor forma de prevenir as doenças e promover a saúde, entre eles: I) Cartilha Direitos Sexuais, Direitos Reprodutivos e Métodos Anticoncepcionais (2009) II) II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (2008) III) Manual dos Comitês de Mortalidade Materna (2007) IV) Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de AIDS e outras DST (2007) V) Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (versão compacta - 2006) VI) Pré-Natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (2006) VII) Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico (2002 - 1ª parte) VIII) Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico (2002 - 2ª parte) IX) Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama.
125 Atenção, neste site encontrará os livros e cartilhas citados e outros que poderão contribuir para que conheça mais sobre os programas direcionados à saúde da mulher. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25185&janela=1 O Agente Comunitário de Saúde deve orientar a mulher a realizar o autoexame das mamas, pois câncer se detectado precocemente terá maior chance de cura. O autoexame deve ser realizado uma vez por mês (uma semana após a menstruação). As mulheres que se encontram na menopausa ou que fazem uso de anticoncepcionais sem interrupção devem realizar o autoexame em um mesmo dia de cada mês, escolhido aleatoriamente. Deve ainda incentivar as mulheres a realizar o exame preventivo do câncer cérvico uterino (PCCU) conhecido também como exame citopatológico de colo uterino ou Papanicolau. Todas as mulheres que tem ou já teve atividade sexual deve fazer o exame de prevenção, principalmente encontrando-se na faixa etária dos 25 a 64 anos. O exame deve ser feito uma vez por ano, se em dois exames consecutivos o resultado for normal pode ser realizado de três em três anos daí por diante. As mulheres grávidas também devem realizar o exame, sem prejuízo algum. A orientação para a realização do exame é de que a mulher 48 horas antes do exame não deve ter relações sexuais de forma alguma, assim como não deve utilizar nenhum medicamento vaginal e anticoncepcionais locais ou duchas 48 horas antes do exame. O exame não pode ser realizado quando estiver menstruada, para não alterar o resultado do exame. 7.1.1.3.3- Saúde do idoso Com os avanços da medicina, assim como a melhoria das condições de vida da população, percebemos um aumento na expectativa de vida nas últimas décadas, assim é necessária a criação de estratégias para que as pessoas envelheçam
126 com saúde. Para que isso ocorra, é preciso que essa faixa etária da população receba atenção especial, pensando nisso o Ministério da Saúde tem investido em programas de atenção integral ao idoso. O NAISI - Núcleo de Atenção Integral à Saúde do Idoso, foi implementado em 1992 dando ênfase à promoção da saúde, reabilitação, prevenção e tratamento de agravos à saúde desta faixa populacional. O objetivo do Programa é:  Desenvolvimento de ações de promoção de saúde para a população idosa;  Promover campanha de vacinação direcionada aos idosos;  Incentivar a integração com as demais faixas etárias;  Inserir os idosos nos diversos programas: PAISA (programa do adulto), PECD (programa de diabetes), hipertensão arterial, NAISM ( Mulher), automassagem e terapias corporais e o Programa de Prevenção de Osteoporose. O ACS deve atentar para algumas ações que poderão promover a saúde do idoso, portanto, observe a sua caderneta, veja se as vacinas estão em dia, promova hábitos saudáveis, oriente-os quanto ao ambiente seguro e a prevenção de quedas, ensine-os a usar corretamente os medicamentos e a cuidar da saúde bucal e, procure meios de inseri-los na política de Assistência Social. 7.2. Algumas doenças de acompanhamento prioritário 5.2.1 Hanseníase 5.2.2 Tuberculose 5.2.3 Diabetes Mellitus 5.2.4 Hipertensão arterial 7.2.1 Hanseníase A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, crônica, de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). O bacilo tem a
127 capacidade de infectar grande número de pessoas, porém é baixa a quantidade de pessoas que adoecem, pois necessitam ter baixa imunidade para desenvolverem a doença. O contato direto e prolongado com o doente em ambiente fechado, com pouca ventilação e pouca luz solar, aumenta as chances de a pessoa se infectar com o bacilo da hanseníase, que é transmitida através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos pelo doente ao tossir, espirrar ou falar. Ao inalar essas gotículas, o indivíduo sadio pode ser infectado e vir a desenvolver a doença, ou seja, nem todos os infectados desenvolvem a hanseníase, que está condicionada à baixa imunidade da pessoa. É uma doença de notificação compulsória e investigação obrigatória. A doença afeta predominantemente a pele, com a revelação de manchas que alteram a sensibilidade do doente, atinge ainda os nervos periféricos e membranas mucosas (BRASIL, 2010). É uma doença, que quando diagnosticada e tratada adequadamente tem cura. Entretanto pode trazer grandes danos à saúde se diagnosticada e tratada tardiamente, pois pode deixar lesões nos olhos, nas mãos e nos pés. As lesões mais graves podem incapacitar fisicamente os doentes. Ao iniciar o tratamento, em poucas semanas o paciente deixa de ser transmissor da hanseníase. Assim, é importante que o ACS esteja atento nas visitas domiciliares tentando detectar tal enfermidade nas famílias visitadas e encaminhá-las para exames e tratamento se necessário. 7.2.2 Tuberculose A Tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por um micro-organismo denominado Mycobacterium tuberculosis, popularmente conhecido como Bacilo de Koch (BK). As espécies que constituem o complexo da Mycobacterium tuberculosis são diversas: a) M. tuberculosis; b) M. bovis; c) M. africanum;e d) M. microti. O principal reservatório é o homem, podendo ser também, em regiões específicas, o gado bovino e raramente primatas, aves e outros mamíferos. Uma
128 pessoa com baciloscopia positiva tem a capacidade de infectar em média de 10 a 15 pessoas no decorrer de um ano (BRASIL, 2002). A transmissão da doença é por via aérea, na maioria dos casos. Ocorre através da inalação de gotículas contendo os bacilos expelidos pelo doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea) ao tossir, espirrar ou falar. Os doentes bacilíferos são a principal fonte de transmissão da doença. Já os doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo apresentando positividade na cultura, podem também ser transmissores da enfermidade, entretanto não é tão arriscada a transmissão quanto no primeiro caso. Já as formas de tuberculose exclusivamente extrapulmonar não transmitem a doença. Como a tuberculose é transmitida enquanto o doente estiver eliminando bacilos, a partir do momento que der início ao tratamento, gradativamente vai perdendo a capacidade de transmissão, o que pode ocorrer em poucos dias. Na verdade, nem todos os infectados desenvolvem a moléstia, que está condicionada à baixa imunidade da pessoa. Sendo assim, indivíduos infectados com o vírus da imunodeficiência humana - HIV, ou acometidos por outras doenças imunodepressoras, desnutrição, diabetes, silicose, usuários de drogas, entre outros, são mais suscetíveis à doença. Os principais sintomas de tuberculose pulmonar são: tosse persistente, febre vespertina, suores noturnos, falta de apetite, perda de peso, fraqueza, dor no tórax e escarro com sangue (BRASIL, 2010). O diagnóstico é realizado após a suspeita de tuberculose através dos seguintes exames: Baciloscopia do escarro, também conhecido como BAAR (Bacilos Álcool- Ácido Resistentes), cultura de escarro, raio X de tórax, teste tuberculínico com Derivado Purificado da Proteína - PPD e outros exames como biópsia de gânglio, punção-biópsia pleural, exame do líquo, dependendo do caso e da localização da doença. A detecção dos casos de tuberculose pulmonar é considerada a etapa mais importante das medidas de controle da doença, pois, quanto mais precoce for diagnosticada e tratada adequadamente, mais fácil será a quebra da cadeia de
129 transmissão da enfermidade. É válido lembrar que é fundamental a busca efetiva dos Sintomáticos Respiratórios - SR para evitar a disseminação da doença, sendo papel da saúde pública a investigação e identificação de indivíduos com tosse igual ou superior a três semanas. Ressalta-se que estudos apontam que a definição de três semanas pode ser considerada ideal dependendo do país e até mesmo da população a ser investigada. Por exemplo, quanto à chamada população de risco, ou seja, prisioneiros, moradores de rua, imunodeprimidos, entre outros, deve ser reduzido o tempo de três para duas semanas de tosse para serem considerados Sintomáticos Respiratórios - SR.. Essa busca é extremamente importante e deve ser priorizada, pois são altas as porcentagens dos casos de tuberculose da forma pulmonar que chegam a 90% dos casos detectados e, destes, 60% são bacilíferos (BRASIL, 2010, p. 17). É importante que o ACS faça a busca do sintomático Respiratório – SR permanentemente. O ACS deve ainda ficar atento também no que se refere a vacina BCG pois atribui poder protetor às formas graves da doença. No Brasil, a vacina BCG é indicada prioritariamente para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. 7.2.3 Diabetes mellitus São dois os tipos de diabetes mais frequentes, o tipo 1 que atinge cerca de 10% dos casos e o tipo 2 que atinge 90% dos casos. O tipo 1 é mais complexo, pois necessita do uso diário de insulina para controlar o nível de glicemia no organismo. Pode ocorrer de forma progressiva rápida ou lenta, a primeira acomete principalmente crianças e adolescentes e a segunda, geralmente adultos. Já o tipo 2 ocorre na maioria das vezes após os 40 anos, sendo controlada quase sempre com dietas, atividades físicas e ou medicamento oral.
130 O ACS deve sensibilizar os moradores do território sob sua atuação a importância da prevenção para a redução dos casos novos de diabetes na comunidade. Diversos fatores podem contribuir para essa redução, como por exemplo, manter o peso ideal, alimentação adequada, fazer atividade física regularmente, realizar exames de laboratório periodicamente quando fizer parte de família com histórico de casos da doença. 7.2.4 Hipertensão arterial A hipertensão arterial ou pressão alta é uma enfermidade que ataca os vasos sanguíneos, coração, cérebro, olhos e pode causar paralisação dos rins. Quando a medida da pressão se mantém frequentemente acima de 140 por 90 mmHg pode ocorrer acometimento desses órgãos. A pressão considerada normal é aquela que, na média, é igual ou inferior a 12 por 8, ou seja, máxima em 120 milímetros e mínima em 80 milímetros de mercúrio (mmHg). Valores entre 12 por 8 e 14 por 9 são considerados limítrofes, ou pré-hipertensão, e podem merecer tratamento em alguns casos, conforme recomendação médica. Atenção: O Ministério da Saúde informa que após os 55 anos, mesmo as pessoas com pressão arterial normal têm 50% de chance de desenvolver a hipertensão. Para confirmar se uma pessoa está com hipertensão arterial, é necessária a verificação por diversas vezes, de forma correta, com aparelhos calibrados e profissionais capacitados. Portanto, o ACS deve observar com mais atenção essa faixa etária e encaminhá-los para consulta e posterior acompanhamento contínuo. Diversos fatores influenciam os níveis da pressão arterial, apesar de que em 90% dos casos, a doença é herdada dos pais. O uso do fumo, consumo de bebidas alcoólicas, obesidade, estresse, grande consumo de sal, níveis altos de colesterol, falta de atividade física, sedentarismo, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados. Alguns estudos mostram que a incidência é maior na raça negra, que aumenta com a idade, é maior entre homens e mulheres com até 50 anos, é maior em diabéticos e em
131 quem tem histórico familiar de hipertensão. A prevenção é feita com o controlando-se o peso, adotando hábitos alimentares saudáveis, reduzindo o consumo de bebidas alcoólicas, abandonando o tabagismo e praticando atividade física regularmente (BRASIL, 2013). Atenção: A Organização Mundial de Saúde (OMS) informa que, quem é hipertenso e não faz o controle adequado pode ter uma redução na expectativa de vida de até 16 anos e seis meses. Atividade para facilitar a aprendizagem 1) De que forma a família influencia a vida das pessoas? 2) Quais são as prioridades da Estratégia Saúde da Família na efetivação das ações de promoção da saúde? 3) Quais são as principais ações do ACS para prevenir as doenças e promover a saúde das crianças? 4) Quais as doenças que podem ser identificadas através da triagem neonatal? 5) Quais os principais problemas que afetam a saúde do homem e da mulher na faixa etária entre 20 e 59 anos? 6) Quais as ações devem ser desenvolvidas pelo ACS para promoção da saúde do idoso? 7) Cite as doenças de acompanhamento prioritário e como o ACS deve agir com os pacientes com essas doenças.
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138 GLOSSÁRIO DE TERMOS EM SAÚDE PÚBLICA Glossário completo disponível em <www.crfsp.org.br/.../doc.../43-cartilha-da-comissao-de- saude-publica.ht.> Agente Comunitário de Saúde (ACS): É o profissional que desenvolve ações que buscam a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS. O elo entre o ACS e a população é potencializado pelo fato desse agente morar na comunidade. Tem como atribuição o exercício de atividades de prevenção das doenças e agravos e de vigilância à saúde por meio de visitas domiciliares e ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, sob normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas. O ACS utiliza instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural das famílias adscritas em sua base geográfica definida, a microárea. Estes instrumentos são o cadastro atualizado de todas as pessoas de sua microárea e o registro para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde. A partir daí, ele é capaz de orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis e de traduzir para as UBS a dinâmica social da população assistida, suas necessidades, potencialidades e limites, bem como identificar parceiros e recursos existentes que possam ser potencializados pelas equipes. O ACS desempenha um papel-chave na ESF, estando presente tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados. O ingresso desse trabalhador no SUS dar-se-á por meio de processo seletivo público (EC nº 51) ou por concurso público. Atenção à saúde: É tudo que envolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e a de alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à saúde deve ser integral. Nem sempre um município necessita ter todos os níveis de atenção à saúde instalados em seu território para garantir a integralidade do atendimento à sua população. Particularmente no caso dos pequenos municípios, isso pode ser feito por meio de pactos regionais que garantam às populações dessas localidades acesso a todos os níveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municípios é ter a atenção básica operando em condições plenas e com eficácia. Atenção Básica à Saúde: A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, na forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica tem a SF como estratégia prioritária para sua organização, de acordo com os preceitos do SUS, e tem como fundamentos: possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, em consonância com o princípio da equidade; efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de
139 serviços; desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e de programação; e estimular a participação popular e o controle social. Conferências municipais de saúde: Reúnem, de forma ampla, usuários, trabalhadores, prestadores e gestores do SUS, para discutir e refletir sobre as condições de saúde da população e a gestão do SUS, expressando posições e votando questões orientadoras do sistema. Os municípios devem manter em funcionamento um CMS e realizar as conferências municipais de saúde, que possuem o papel preponderante de avaliar a situação da Saúde e propor diretrizes para a formulação das políticas locais de Saúde. Seguindo a orientação descentralizadora do SUS, são de suma importância, por estarem mais próximas do usuário do serviço de saúde. Conselheiros de saúde: Denominação comum aos integrantes titulares e suplentes dos Conselhos de Saúde das distintas esferas de gestão do SUS. Podem pertencer a qualquer dos segmentos que compõem os Conselhos de Saúde, quais sejam: gestores, prestadores de serviços, trabalhadores ou usuários do sistema. Possuem mandatos por tempo determinado e devem ser democraticamente eleitos, garantindo sua legitimidade e representatividade. As posições que sustentam nos conselhos devem ser negociadas com seus representados e, portanto, devem traduzir o ponto de vista do seu segmento. Atualmente, estima-se que existam mais de 100 mil conselheiros de saúde em todo o país. Conselho Municipal de Saúde (CMS): É um órgão colegiado de caráter permanente, deliberativo, normativo e fiscalizador das ações e serviços de saúde no âmbito do SUS, no município. Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. São constituídos por participação paritária de usuários (50%), trabalhadores de saúde (25%), representantes do governo e prestadores de serviços (25%), cujas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído. Para que um conselho funcione de forma adequada, é necessário que seja representativo e tenha legitimidade, além das condições previstas pela lei. Os usuários são escolhidos por membros de seu segmento, com direito a voz e voto. A participação é voluntária e não remunerada. As reuniões do CMS são mensais e abertas para toda a população, com direito a voz. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass): Órgão que congrega os secretários de saúde dos estados e do Distrito Federal e seus substitutos legais, tendo por finalidade operar o intercâmbio de experiências e informações entre seus membros, assegurando a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação complementar da saúde brasileira, na implementação de ações e serviços de saúde. Promove o pleno exercício das responsabilidades das secretarias de saúde, no que diz respeito às políticas de saúde, junto aos órgãos dos governos federal e municipal, ao Poder Legislativo e às entidades da sociedade. Realiza diligência para que as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal participem da formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de saúde nas unidades federadas, em conjunto com o MS. Assegura às secretarias municipais de saúde ou órgãos municipais equivalentes, por meio da direção do Conselho ou Associação de Secretários Municipais de Saúde de cada unidade federada, a participação em todas as decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de saúde. Encaminha aos órgãos competentes propostas para equacionar os problemas da área de Saúde em todo o território nacional, estimulando e intercambiando experiências quanto ao funcionamento dos conselhos de saúde, promovendo estudos e propondo soluções aos problemas relativos ao desenvolvimento da área da Saúde. Orienta e promove a realização de congressos, conferências, seminários e outros encontros tendentes ao aperfeiçoamento das atividades do setor. Mantém intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para a Saúde. Sua diretoria é eleita em assembleias anuais. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems): Entidade não governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as Secretarias Municipais
140 de Saúde. Sua importância no cenário político brasileiro deve-se à constatação de que cabe, prioritariamente, ao município, a prestação de serviços de saúde, com a cooperação técnica e financeira dos estados e da União; conclusão baseada no entendimento de que é no município onde as necessidades de saúde da população podem ser dimensionadas de perto. Nesse sentido, nada mais importante do que a existência de uma entidade que represente as Secretarias Municipais de Saúde, atuando: na formulação de políticas públicas intersetoriais e de saúde; na disputa política em espaços nacionais de pactuação federativa e de implementação compartilhada das políticas públicas; no intercâmbio de experiências entre os municípios e com outros países, e na propagação dos princípios da universalidade, equidade e integralidade da saúde. Na condição de representante das 5.562 secretarias municipais de Saúde do Brasil, o Conasems participado Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão deliberativo do SUS, e da CIT, que reúne a representação dos três entes federados: o MS, o Conass e o Conasems. Na CIT, são definidas diretrizes, estratégias, programas, projetos e alocação de recursos do SUS. O Conasems mantém, ainda, os Núcleos Temáticos, espaços onde secretários municipais de saúde e assessores reúnem-se para discutir políticas, realizar estudos e preparar informações e pareceres para decisão dos colegiados. Os participantes dos Núcleos Temáticos têm assento nas comissões e grupos de trabalho tripartites do SUS. Realiza o Congresso Anual Conasems, que reúne, presencialmente, todos os secretários municipais de Saúde para discutir temas de interesse dos gestores municipais e definir orientações para o trabalho de representação do Conasems e, a cada dois anos, eleger a diretoria do órgão. Conselhos de Saúde: Os conselhos de saúde são órgãos colegiados deliberativos e permanentes do SUS, existentes em cada esfera de governo e integrantes da estrutura básica do MS, das secretarias de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, com composição, organização e competência fixadas pela Lei nº 8.142/90. Atuam na formulação e proposição de estratégias, e no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. Suas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído, em cada esfera de governo. As regras para composição dos conselhos de saúde são, também, estabelecidas no texto legal, devendo incluir representantes do governo, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e usuários, sendo a representação dos usuários paritária (50%) em relação ao conjunto dos demais segmentos. A criação dos conselhos deve ser objeto de lei ou decreto, em âmbito municipal ou estadual. O CNS (regulado pelo Decreto nº 99.438, de 1990) estabeleceu recomendações para constituição e estruturação dos conselhos estaduais e municipais de saúde, quais se- jam: garantia de representatividade, com a escolha dos representantes feita pelos próprios segmentos; distribuição da composição, sendo 50% usuários, 25% para trabalhadores de saúde e 25% para gestores e prestadores de serviços; eleição do presidente entre os membros do Conselho. Os conselheiros são indicados pelas entidades a que pertencem, mediante discussão ampliada entre os pares ou outras entidades e movimentos afins. Recomenda-se, ainda, que não haja coincidência de mandatos entre membros dos conselhos e governantes, como forma de minimizar a possibilidade de rupturas bruscas nas políticas implementadas. Desde a edição das Leis Orgânicas da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90), a existência e o funcionamento dos conselhos de saúde são requisitos exigidos para a habilitação e o recebimento dos recursos federais repassados “fundo a fundo” aos municípios. Essa exigência foi reforçada pela Emenda Constitucional nº 29/00. Descentralização: É o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, atendendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS e que definem atribuições comuns e competências específicas à União, estados, Distrito Federal e municípios. Financiamento do SUS: As ações e serviços de saúde, implementados pelos estados, municípios e Distrito Federal, são financiados com recursos próprios da União, estados e municípios e de outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no orçamento da seguridade social. Cada esfera governamental deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde, de acordo com a Emenda Constitucional nº 29/00. As transferências, regulares ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de transferências “fundo a fundo”, realizadas pelo FNS diretamente para os estados, Distrito Federal e municípios, ou pelo
141 Fundo Estadual de Saúde aos municípios, de forma regular e automática, propiciando que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo, para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. As transferências regulares e automáticas constituem a principal modalidade de transferência de recursos federais para os estados, municípios e Distrito Federal, para financiamento das ações e serviços de saúde, contemplando as transferências “fundo a fundo” e os pagamentos diretos a prestadores de serviços e beneficiários cadastrados de acordo com os valores e condições estabelecidas em portarias do MS. As transferências voluntárias são, por sua vez, entregas de recursos correntes ou de capital a outra esfera da federação para cooperação, auxílio ou assistência financeira não decorrente de determinação constitucional, legal, ou que se destine ao SUS. Financiamento municipal do SUS: Os municípios devem destinar ao SUS 15% da totalidade da arrecadação do Imposto Sobre Serviços (ISS), Imposto Predial Territorial Urbano (IPTU), Imposto de Transmissão Intervivos, Imposto de Renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos, inclusive por suas autarquias e fundações, transferências do Fundo de Participação dos Municípios, transferências do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR), transferências do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) sobre exportações, transferências do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) e transferências do Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores (IPVA). Além disso, os municípios recebem repasses por meio de transferências “fundo a fundo”, regulares e automáticas e voluntárias oriundas dos estados e da União. A transferência dos recursos destinados à execução da atenção básica, aos procedimentos de média e alta complexidade e às ações específicas de programas e incentivos do MS observa as condições de gestão, bem como as qualificações de estados e municípios aos respectivos programas e incentivos, de acordo com regulamentação específica. Os repasses ocorrem independentemente de convênios ou instrumentos similares e se destinam ao financiamento das ações e serviços do SUS. Se determinado município deixa de atender aos requisitos estabelecidos pela lei na administração dessas verbas, perde sua habilitação para geri- las, e elas passam a ser administradas, respectivamente, pelos estados ou pela União. Integralidade: É um princípio fundamental do SUS. Garante ao usuário uma atenção que abrange as ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com garantia de acesso a todos os níveis de complexidade do Sistema de Saúde. A integralidade também pressupõe a atenção concentrada no indivíduo, na família e na comunidade (inserção social) e não em um recorte de ações ou enfermidades. Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): Os NASF reúnem profissionais de diversas áreas de Saúde, como médicos (acupunturistas, homeopatas, ginecologistas, pediatras e psiquiatras), profissionais de educação física, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. O objetivo dos núcleos é ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade por meio do apoio matricial às ESFs. Os NASFs não se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESFs, buscando instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESFs. Pacto de Gestão do SUS: É uma das três dimensões do Pacto pela Saúde, estabelece as responsabilidades de cada ente federado do SUS, de forma clara e inequívoca, diminuindo competências concorrentes e estabelecendo diretrizes em aspectos como descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, Programação Pactuada e Integrada (PPI), regulação, participação social e gestão do trabalho e da educação na Saúde. Extingue as antigas formas de habilitação estabelecidas pela NOB/SUS nº 96 e na NOAS/SUS nº 01/02, substituídas pela assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. Pacto da Atenção Básica: Instrumento de pactuação de metas para indicadores de base epidemiológica criado em 1999 pelo MS com o objetivo de monitorar e avaliar as ações desenvolvidas no âmbito da atenção básica em todo o território nacional. Representou uma experiência pioneira do Departamento de Atenção Básica no sentido de definir indicadores para acompanhamento da Atenção Básica nos municípios habilitados conforme a NOB nº 01/96, descritos no Manual para a Organização da Atenção Básica. Com a publicação das diretrizes
142 operacionais do Pacto pela Saúde em fevereiro de 2006, avançou-se na unificação dos processos de pactuação de indicadores no âmbito do MS, sendo que, a partir de 2007, os indicadores da Atenção Básica passaram a compor o conjunto de indicadores deste Pacto. Pacto pela Saúde: O Pacto pela Saúde reúne um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) e tem o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando a alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do SUS. O Pacto pela Saúde redefine as responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. A adesão se dá pela construção do Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que substitui os processos de habilitação das várias formas de gestão anteriormente vigentes e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação. O Pacto pela Saúde engloba o Pacto pela Vida, O Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. O documento de diretrizes operacionais foi pactuado na reunião da CIT do dia 26 de janeiro de 2006, aprovado na reunião do CNS do dia 9 de fevereiro de 2006, formalizado pela Portaria GM/MS nº 399/06 e regulamentado pela Portaria GM/MS nº 699/06. Piso de Atenção Básica (PAB): O PAB consiste em um montante de recursos financeiros federais destinados à viabilização de ações de Atenção Básica à saúde e compõe o Teto Financeiro do Bloco Atenção Básica. O PAB é composto de uma parte fixa (PAB fixo) destinada a todos os municípios, e de uma parte variável (PAB variável), que consiste em montante de recursos financeiros destinados a estimular a implantação das seguintes estratégias nacionais de reorganização do modelo de atenção à saúde: SF; ACS; Saúde Bucal (SB); Compensação de Especificidades Regionais; NASF, Saúde Indígena (SI); e Saúde no Sistema Penitenciário. Os repasses dos recursos dos PABs fixos e variáveis aos municípios são efetuados em conta aberta especificamente para essa finalidade, com o objetivo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde no âmbito dos municípios, dos estados e do Distrito Federal. Regionalização: Um dos princípios que orientam a organização do SUS definidos pela Constituição Federal Brasileira e pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90). Constitui eixo estruturante do Pacto de Gestão do SUS, definido pela CIT, de 26 de janeiro de 2006, e aprovado pelo CNS, em 9 de fevereiro de 2006, o que evidencia a importância da articulação entre os gestores estaduais e municipais na implementação de políticas, ações e serviços de saúde qualificados e descentralizados, que possibilitem acesso, integralidade e resolutividade na atenção à saúde da população. A regionalização deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde. Neste processo são identificadas e constituídas as regiões de saúde – espaços territoriais nos quais serão desenvolvidas as ações de atenção à saúde objetivando alcançar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogestão regional. Os principais instrumentos de planejamento da regionalização são o PDR, o PDI e a PPI. A política de regionalização prevê a formação dos colegiados de gestão regionais que tenham a responsabilidade de instituir processo de planejamento regional que defina prioridades e pactue soluções para organizar a rede de ações e serviços de atenção à saúde das populações locais. Saúde da criança: A organização da atenção à saúde dirigida a esse segmento (que compreende crianças do nascimento ao décimo ano de vida) inclui o desenvolvimento de ações que atendem às necessidades específicas desse público. Saúde da Família (SF): A Estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do SUS. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a Estratégia Saúde da Família deve: ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes de SF atuam; atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura proativa frente aos problemas de saúde- doença da população; desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e ser um espaço de construção de cidadania.
143 Saúde da Mulher: As políticas do SUS voltadas à saúde da mulher têm por finalidade a responsabilização do sistema pela promoção da qualidade de vida da população feminina, estimulando esse segmento a ampliar seus conhecimentos sobre seus direitos, na área da Saúde, e conhecimentos sobre sexualidade e cuidados com o corpo. Desenvolvida sob a coordenação da Área Técnica de Saúde da Mulher do MS, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher contempla ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento dos principais agravos e problemas de saúde que afetam as mulheres, como o câncer de colo do útero, câncer de mama, gravidez de alto risco, violência contra a mulher, dentre outros. Em 2004, o MS lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, cuja meta principal é reduzir em pelo menos 15% os índices de mortes de mulheres e de bebês com até 28 dias de vida, até o final de 2007. O MS tem uma série de ações na área da Saúde da Mulher, em parceria com outros departamentos e áreas técnicas, para realização de projetos especiais como Saúde da População Indígena (Funasa), DST/Aids, Saúde da Mulher Trabalhadora (SGTES e Área Técnica de Saúde do Trabalhador). Possui como Saúde da Mulher Negra (Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial - SEPPIR) e Violência contra a Mulher (Secretaria Especial de Políticas para Mulheres e Secretaria Nacional de Segurança Pública). Saúde da população idosa: Política que objetiva, no âmbito do SUS, garantir atenção integral à saúde da população idosa, enfatizando o envelhecimento familiar, saudável e ativo e fortalecendo o protagonismo dos idosos no Brasil (Portaria nº 1.395/99). São diretrizes importantes para a atenção integral à saúde do idoso: 1) promoção do envelhecimento saudável; 2) manutenção e reabilitação da capacidade funcional; 3) apoio ao desenvolvimento de cuidados informais. O envelhecimento saudável compreende ações que promovem modos de viver favoráveis à saúde e à qualidade de vida, orientados pelo desenvolvimento de hábitos como: alimentação adequada e balanceada, prática regular de exercícios físicos, convivência social estimulante, busca de atividades prazerosas e/ou que atenuem o estresse, redução dos danos decorrentes do consumo de álcool e tabaco e diminuição significativa da automedicação. Promover o envelhecimento saudável significa, entre outros fatores, valorizar a autonomia e preservar a independência física e psíquica da população idosa, prevenindo a perda de capacidade funcional ou reduzindo os efeitos negativos de eventos que a ocasionem. Além disso, garantir acesso aos instrumentos diagnósticos adequados, medicação e reabilitação funcional. É importante qualificar os serviços de saúde para trabalhar com aspectos específicos da saúde da pessoa idosa (como a identificação de situações de vulnerabilidade social, a realização de diagnóstico precoce de processos demenciais, a avaliação da capacidade funcional, etc.). O sistema formal de atenção à saúde precisa atuar como parceiro da rede de suporte social do idoso (sistema de apoio informal), auxiliando na otimização do suporte familiar e comunitário e fortalecendo a formação de vínculos de corresponsabilidade. Cabe, portanto, à gestão municipal da saúde desenvolver ações que objetivem a construção de uma atenção integral à saúde dos idosos em seu território. No âmbito municipal, é fundamental organizar as equipes de SF e a atenção básica, incluindo a população idosa em suas ações (por exemplo: atividades de grupo, promoção da saúde, hipertensão arterial e diabetes mellitus, sexualidade, DST/Aids). Seus profissionais devem estar sensibilizados e capacitados a identificar e atender às necessidades de saúde dessa população. Unidades da atenção básica: Compõem a estrutura física básica de atendimento aos usuários do SUS. Devem ser prioridade na gestão do sistema, porque, quando funcionam adequadamente, a comunidade consegue resolver, com qualidade, a maioria dos seus problemas de saúde. A prática comprova que a atenção básica deve ser sempre prioritária, pois possibilita uma melhor organização e funcionamento também dos serviços de média e alta complexidade. Estando bem estruturada, ela reduzirá as filas nos prontos-socorros e hospitais, o consumo abusivo de medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de saúde mais comuns passam a ser resolvidos nas UBS, deixando os ambulatórios de especialidades e hospitais cumprirem seus verdadeiros papéis, o que resulta em maior satisfação dos usuários e utilização mais racional dos recursos existentes. As UBS podem variar em sua formatação, adequando-se às necessidades de cada região. Podem ser: 1) unidade de Saúde da Família: unidade pública específica para prestação de assistência em atenção contínua programada nas especialidades básicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam às diretrizes da Estratégia Saúde da Família do MS. Quando a equipe funcionar em unidade não específica, deverá ser informado o serviço/classificação; 2) posto de saúde: unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada população, de forma
144 programada ou não, por profissional de nível médio, com a presença intermitente ou não do profissional médico; 3) centro de saúde/unidade básica de saúde: unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialistas nessas áreas. Pode ou não oferecer Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) realizados por unidades vinculadas ao SUS e pronto atendimento 24 horas; 4) unidade móvel fluvial: barco/navio, equipado como unidade de saúde, contendo, no mínimo, um consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório odontológico; 5) unidade terrestre móvel para atendimento médico/odontológico: veículo automotor equipado, especificamente, para prestação de atendimento ao paciente; 6) unidade mista: unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista; 7) ambulatórios de unidade hospitalar geral: o município deve garantir em seu orçamento recursos para a construção, ampliação e reforma das suas unidades. O MS destina, anualmente, via convênios (Fundo Nacional de Saúde), recursos que podem ser utilizados para esse fim. Vigilância em saúde: A vigilância em saúde abrange as seguintes atividades: a vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco, a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde. A adoção do conceito de vigilância em saúde procura simbolizar uma abordagem nova, mais ampla do que a tradicional rática de vigilância epidemiológica.
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Agente Comunitário de Saúde.pdf

  • 1.
    + AGENTE COMUNITÁRIO DESAÚDE Sandra Célia Muniz Magalhães
  • 2.
    8 APRESENTAÇÃO Caro (a) cursista(a) Bemvindos ao Curso de Agente Comunitário de Saúde! O Agente Comunitário de Saúde tem importante papel no atual modelo de saúde proposto pelo Sistema único de Saúde – SUS. Este profissional é peça fundamental na integração entre os serviços de saúde da atenção primária e a comunidade, ou seja, é o elo entre a população que necessita dos serviços de saúde e o sistema de saúde. São diversas as atividades atribuídas a ele no seu cotidiano, assim é necessário que esteja capacitado para atuar como agente de transformação das comunidades sob sua responsabilidade. É fundamental que esteja capacitado e atento aos desafios de se deparar com o desconhecido. Após a qualificação esperamos que estejam preparados para serem verdadeiros agentes de promoção e vigilância em saúde, pois só assim, poderão contribuir para a melhoria das condições de vida das pessoas. Seu trabalho é extremamente importante tanto para assegurar o direito à saúde às populações, principalmente as mais carentes que não conhecem os seus direitos e não tem acesso aos serviços de saúde, como para fazer cumprir as metas do governo federal como, por exemplo, em relação à redução da mortalidade materna e neonatal. A profissão do Agente Comunitário de Saúde é regulamentada pela LEI Nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, que transforma a Medida Provisória n° 297 de 2006 em lei. O ACS é um profissional da área de saúde integrante da equipe de saúde da família, que exerce serviços exclusivamente no âmbito do SUS. Realiza atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde sob a supervisão do gestor federal, estadual ou municipal. Suas ações se restringem a atendimentos
  • 3.
    9 domiciliares ou comunitários,individuais ou coletivos, desenvolvidos em conformidade com as diretrizes do SUS. Este material didático tem como objetivo fornecer subsídios para o desenvolvimento do trabalho do Agente Comunitário de Saúde na perspectiva dos princípios e diretrizes do Sistema único de Saúde - SUS. Neste curso aborda-se as temáticas relacionadas aos aspectos da promoção da saúde, implementação do SUS, Atenção Primária à Saúde e orientação para o trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Para o cursista, o conhecimento desses elementos é essencial para que tenha uma visão crítica da realidade, pois só assim será possível olhar o mundo de forma consciente e responsável, podendo utilizar esse conhecimento como estratégia geradora de melhorias em prol das comunidades que ficarão sob sua responsabilidade. Ao elaborar esse material, procurou-se problematizar diversas questões que se referem à promoção da saúde. O material didático foi elaborado de forma que possibilite um estudo mais dinâmico e prazeroso e que o leve a compreender os grandes desafios próprios dessa profissão. Esse curso compreende um total de 400 h/aula. Para contemplar os objetivos do curso, optamos por distribuir o conteúdo em sete unidades, cada unidade está dividida em tópicos. A Unidade I, “Discussão Teórica: Evolução da Promoção da Saúde”, apresenta uma discussão sobre a evolução da Promoção da Saúde e os seus reflexos no sistema público de saúde brasileiro, as causas e consequências da implementação desse novo modelo de reorientação assistencial. Apresenta ainda uma abordagem sobre a categoria geográfica território na visão de diversos autores e as relações de poder na organização do sistema de saúde.
  • 4.
    10 A Unidade II,denominada “O Sistema Único de Saúde - SUS” conceitua SUS, apresenta as principais leis e normas que compõem esse sistema, aspectos da sua implementação, seus princípios e diretrizes. Na Unidade III, “Principal porta de entrada no sistema de serviços de saúde”, foi trabalhado a Atenção Primária à Saúde, além das questões relacionadas ao Programa Saúde da Família e a composição das equipes de saúde. Na Unidade IV “Agente Comunitário de Saúde - ACS” discutimos os elementos pertinentes a essa profissão, como origem, função, perfil e a descrição das competências. Na Unidade V “As atribuições do Agente Comunitário de Saúde” é apresentada as atribuições e o papel do Agente Comunitário de Saúde na equipe de saúde da família. Na Unidade VI “Orientações gerais para preenchimento das fichas de cadastramento” são fornecidas instruções para o preenchimento das fichas de uso dos Agentes Comunitário de Saúde. E por fim, na Unidade VII “Acompanhando os ciclos de vida das famílias” apresentamos o contexto das famílias, os ciclos de vida, principais cuidados com as crianças, a saúde do adolescente, do adulto e do idoso e por fim discutimos algumas doenças de acompanhamento prioritário. Em cada unidade aparecem dicas de estudo, curiosidades e sugestões de filmes e documentários, como também sites e textos complementares que comporão a base para a realização das atividades. As sugestões e dicas estão localizadas junto ao texto, aparecendo com os seguintes ícones.
  • 5.
    11 Para finalizar, umamensagem para você que terá como missão cuidar de toda uma comunidade. O segredo é não cuidar das borboletas e sim cuidar do jardim para que elas venham até você. (MÁRIO QUINTANA) Bons estudos!
  • 6.
    12 UNIDADE I 1 –DISCUSSÃO TEÓRICA: EVOLUÇÃO DA PROMOÇÃO DA SAÚDE 1.1 - A Promoção da Saúde e os reflexos no sistema público de saúde brasileiro Antes de iniciarmos a exposição das atividades do Agente Comunitário de saúde - ACS é preciso que você entenda de que forma e a partir de quando a promoção da saúde passou a fazer parte do debate das questões relacionadas à saúde, afinal de contas o ACS não é um agente de prevenção das doenças e promoção da saúde? Assim, é necessário que você saiba definir promoção da saúde e compreenda os caminhos percorridos até chegar ao modelo de saúde vigente no Brasil. Desde 1920 há uma preocupação com a promoção da saúde da população. De acordo com Mendes (2012) a moderna visão de Atenção Primária à Saúde - APS teve surgimento em 1920 no Reino Unido, quando Dawson sugeriu que o sistema de atenção à saúde fosse organizado em diversos níveis:
  • 7.
    13 O relatório elaboradopor Dawson descreveu as funções de cada nível de atenção e as relações que deveriam existir entre eles, influenciando diversos países do mundo. Esse documento resultou no texto alicerce para a regionalização dos sistemas de atenção à saúde organizado em bases populacionais. Sigerist em 1946 dá continuidade à discussão, ou seja, se propõe a aprofundar a abordagem (BRASIL, 2007b). Nestes estudos são definidas quatro tarefas essenciais à medicina: Serviços domiciliares Centros de saúde secundários Serviços suplementares Hospitais de ensino Centros de saúde primários
  • 8.
    14 . Leavell e Clarktambém contribuíram com os avanços no entendimento da promoção da saúde quando em 1965 descrevem o padrão da história natural das doenças e apresentam os níveis de prevenção primária, secundária e terciária. A promoção da saúde incluída no nível de prevenção primária mostra que a preocupação não é apenas com a doença, mas também com as formas de aumentar a saúde e o bem-estar geral. Diversos fatores são essenciais para a melhoria das condições de vida e consequentemente da saúde da população, especialmente o acompanhamento sistemático das famílias, orientando quanto a melhor forma de higiene, alimentação e cuidados com o próprio corpo, função que na atualidade é realizada pelos Agentes Comunitários de Saúde. Becker (2001) apresenta algumas atividades que possibilitariam a promoção da saúde na visão de Leavell e Clark: Promoção da saúde prevenção das doenças reabilitação recuperação
  • 9.
    15  Boa nutrição; Atendimento às necessidades afetivas;  Educação sexual;  Orientação pré-nupcial e parental;  Boas condições de moradia;  Trabalho e lazer;  Exames periódicos e;  Educação para a saúde. O conceito de promoção da saúde que aparece no modelo da história natural da doença, proposto por Leavell e Clark é centralizado no indivíduo, dentro do modelo biomédico (considera apenas os fatores biológicos como causas das doenças), por isso não consegue alcançar a resolutividade sobre doenças que necessitam focalizar a atenção nos ambientes, nas condições sociais e nos estilos de vida. Assim, é necessário ampliar as discussões e definir de forma mais abrangente o conceito de promoção da saúde (BRASIL, 2007b). Porém, o melhor esclarecimento sobre a promoção da saúde está no relatório elaborado por Marc Lalonde (Ministro da Saúde e bem-estar do Canadá) que em 1974, lança um documento com o nome “Uma nova perspectiva da saúde de canadenses”. Esse relatório informa que a boa saúde é o alicerce sobre o qual o progresso social é construído, e que uma nação com pessoas saudáveis pode ser a resposta para o desenvolvimento (LALONDE, 1974). Esse documento apresenta um estudo sobre a avaliação das causas das doenças e das mortes no Canadá e dos fatores que afetavam o nível de saúde no país, dividindo os fatores que afetam a saúde das pessoas e das populações em quatro grupos:  Biologia humana;  Meio ambiente;  Estilo de vida e;  Organização dos serviços de saúde.
  • 10.
    16 As propostas decorrentesdesse documento contribuíram universalmente com o conceito de promoção da saúde ao sugerirem ações necessárias à resolução de problemas, propondo a unificação dos diversos segmentos da sociedade: I) Profissionais de saúde; II) Instituições de saúde; III) Comunidade científica; IV) Sistema Educacional; V) Governos municipais, estaduais e federais; VI) Setor empresarial e sindicatos; VII) Associações voluntárias e; VIII) Sociedade em geral. Figura 1 – União de todos os setores Fonte: Ciência e Saúde – XXI Fonte: Ciência e saúde XXI O moderno sistema de saúde que se encontra em vigor no Brasil teve como base os estudos realizados em diversas regiões do mundo e, principalmente, seguindo a proposta do documento Lalonde (1974), que deu origem, também, às conferências de Alma-Ata e Ottawa, as quais foram determinantes na elaboração
  • 11.
    17 de importantes documentos,como a Declaração de Alma-Ata e a Carta de Ottawa, que são a base da saúde pública em quase todos os países do mundo. A partir das conclusões do relatório Lalonde e das cartas das conferências internacionais de saúde que se seguiram, o conceito de promoção da saúde foi sendo consolidado e colocado como referência fundamental para a maioria dos sistemas de saúde no mundo. Becker (2001, p. 42) afirma que “[...] a partir destas conferências, a promoção da saúde passou a ser cada vez mais considerada nas políticas de saúde de diversos países” (QUADRO 1). Quadro 1 - Principais conferências internacionais da OMS desde 1970 Ano Documento Tema Local 1977 30ª Assembleia Mundial da Saúde Saúde Para Todos no Ano 2000 ... 1978 Declaração de Alma-Ata (Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários) Saúde Para Todos no Ano 2000 ex-URSS 1986 Carta de Ottawa (1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde nos Países Industrializados Canadá 1988 Declaração de Adelaide (2ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde e Políticas Públicas Saudáveis Austrália 1991 Declaração de Sundsvall (3ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde e Ambientes Favoráveis à Saúde Suécia 1997 Declaração de Jacarta (4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde no Século XXI Indonésia 2000 Declaração do México (5ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde: Rumo a Maior Equidade México 2005 Carta de Banguecoque (6ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde) Promoção da Saúde num Mundo Globalizado Tailândia Fonte: Meireles, 2008. Org.: Magalhães, 2012 Na Conferência de Alma-Ata é preconizado que a saúde é:
  • 12.
    18 [...] o estadode completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA, 1978) Chama a atenção, ainda, para diversas lacunas existentes no setor de saúde, e que impedem o desenvolvimento econômico e social das nações. Um ponto destacado foi a desigualdade no estado de saúde entre os povos, ou seja, entre países desenvolvidos e em desenvolvimento e mesmo dentro dos próprios países. Também se destacou que os povos têm o direito e o dever de participar do planejamento e execução do cuidado com a sua saúde. Na Declaração de Alma-Ata é ressaltado que os cuidados primários com a saúde são essenciais, com base em metodologias e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, para que todos os sujeitos tenham acesso a ela. Dessa forma, a participação de todos os cidadãos, de maneira ininterrupta, constituirá em alicerce para o desenvolvimento econômico, social, político e cultural. Enfim, os cuidados primários com a saúde refletem positivamente em todos os setores da sociedade, repercutindo no desenvolvimento de todas as nações. Na Declaração é destacada ainda elementos essenciais para uma boa qualidade de vida, como: I) Educação; II) Métodos de prevenção e controle; III) Promoção da distribuição de alimentos e da nutrição; IV) Serviços de saneamento básico; V) Cuidados de saúde materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; VI) Imunização contra as principais doenças infecciosas; VII) Prevenção e controle de doenças localmente endêmicas; VIII) Tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e; IX) Fornecimento de medicamentos essenciais.
  • 13.
    19 Na Declaração deAlma-Ata, todos, sejam governos, Organização Mundial de Saúde - OMS, Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), outras organizações internacionais, entidades multilaterais e bilaterais, organizações governamentais, agências financeiras, todos que direta ou indiretamente se envolvam no campo da saúde, bem como toda a comunidade mundial, são convocados a apoiar o compromisso com os cuidados primários de saúde para que fosse atingida a meta de “saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000”. Destaca também, que o direcionamento dos recursos mundiais gastos em armamento e conflitos militares poderá ser canalizado e mais bem utilizado nos “Cuidados primários de saúde”. Após mais de trinta anos da Conferência e treze anos após a data prevista para o alcance dessa meta, sabemos que apesar dos avanços ocorridos, ainda há muito a ser feito em termos de cuidados primários com a saúde, principalmente nos países em desenvolvimento. A Conferência de Alma-Ata, juntamente com a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (OTTAWA, 1986), apresentaram os fundamentos para o moderno conceito de promoção da saúde. A Carta de Ottawa incorporou as ideias de que os sistemas de atenção à saúde deveriam dar início aos cuidados primários em saúde, indicados no relatório Lalonde e na carta de Alma-Ata. De acordo com a Carta de Ottawa (1986): Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global. Consta na Carta de Ottawa que a saúde engloba alguns pré-requisitos, como:
  • 14.
    20 Um dos focosda promoção da saúde é o alcance da equidade, ou seja, da diminuição das diferenças no estado de saúde das populações, assegurando oportunidades e recursos igualitários para que se tenha acesso à saúde através de bases sólidas, como: Paz Alimentação Recursos sustentáveis Justiça social Renda Habitação Educação Ecossistema estável Equidade Oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia Ambientes favoráveis Acesso à informação, a experiências e habilidades na vida
  • 15.
    21 Na Carta deOttawa fica claro que, para que ocorra a promoção da saúde, é necessária uma atuação intersetorial, envolvendo todos os setores da sociedade para além do setor saúde: Enfim todos têm o dever de se envolver em busca de um bem comum, levando em consideração as características de cada local. Os programas para a promoção da saúde devem levar em consideração as diferenças regionais tanto socioeconômicas, quanto culturais. As sugestões descritas nessa Carta, na direção da construção de ambientes favoráveis à saúde são: I) A conservação dos recursos naturais deveria ser de responsabilidade de todas as nações; II) Mudanças nos modos de vida, de lazer e de trabalho; III) Reforçar a ação comunitária; IV) Desenvolver habilidades pessoais e reorientar os serviços de saúde. Indústria e mídia Setor saúde e outros setores sociais e econômicos Governo Organizações voluntárias e não- governamentais Autoridades locais
  • 16.
    22 Por fim, naCarta de Ottawa (1986) é destacado que “Cuidado, holismo e ecologia são temas essenciais no desenvolvimento de estratégias para a promoção da saúde”. Para saber mais sobre a trajetória do debate sobre a promoção da saúde leiam “As Cartas da Promoção da Saúde”, documento elaborado pelo Ministério da Saúde que apresentam na íntegra as cartas das principais conferências realizadas no mundo. No site a seguir você encontrará essas cartas. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Enfim, a definição de promoção da saúde foi sendo modificada ao longo do tempo, agrupando novas variáveis e ganhando maior abrangência. Na atualidade, entendemos promoção da saúde integrada a diversos fatores como: I) Vida; II) Saúde; III) Solidariedade; IV) Equidade; V) Democracia; VI) Cidadania; VII) Desenvolvimento; VIII) Participação e; IX) Parceria. Sendo assim, devem ser levadas em consideração não só as ações do Estado, mas também, cada indivíduo deve ser responsável pelo desenvolvimento de habilidades pessoais, além da reorientação do sistema de saúde e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003).
  • 17.
    23 A realização da8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, no Brasil, cujo slogan era “Saúde como direito de todos e dever do Estado”, representou avanços na discussão da saúde no país. Pela primeira vez na história brasileira, a sociedade civil organizada participou dos debates que envolvem a saúde. O resultado da mobilização social foi muito importante, pois a partir dessa mobilização, foi elaborado um documento apresentando as principais deficiências da saúde brasileira naquele período. Os apontamentos contidos nele serviram de base para a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e a elaboração da Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988 (BRASIL, 2007a). No Relatório final da 8ᵃ Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986 em conformidade com a Organização Mundial de Saúde, é descrito que a saúde é resultado de diversos fatores como:  Condições de alimentação  Habitação  Educação  Renda  Meio ambiente  Trabalho  Transporte  Emprego  Lazer  Liberdade  Acesso e poder da terra  Acesso a serviços
  • 18.
    24 Para saber maissobre saúde leiam na íntegra o Relatório final da 8ᵃ Conferência Nacional de Saúde no site: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf>. Assim, a Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1988) confirma essas ideias, passando a ser um marco na história da saúde no que se refere aos direitos dos cidadãos brasileiros. No Artigo 196, é destacado que a saúde é um direito de todos e por isso, é dever do Estado garanti-lo “[...] mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Na organização da saúde que vigora na atualidade é possível prever danos e riscos à saúde a partir do diagnóstico sobre a situação e as condições de vida da população em áreas delimitadas, assim o território passou a ter múltiplas divisões e funcionalidades, porém com um mesmo objetivo, o de oferecer assistência, proporcionando melhorias na qualidade de vida e saúde da população. Para melhor compreensão de como a vida acontece no território que ficará sob sua área de atuação, a seguir será realizada uma abordagem sobre essa categoria que atualmente é bastante utilizada nas ações de saúde.
  • 19.
    25 1.2 Território epromoção da saúde “onde você mora é importante para sua saúde, para além de quem você é”. (KAWACHI; BERKMAN, 2003) No campo da saúde, os espaços são representados por conjuntos de territórios e lugares onde os acontecimentos ocorrem ao mesmo tempo, e suas repercussões são sentidas em sua totalidade de maneira diferente. Assim, é essencial que o ACS reconheça o território em uma visão de saúde que leve em consideração não apenas o corpo, mas que compreenda o processo saúde doença no contexto da vida (LIMA, 2013, S/P). Deste modo, o território deve ser construído socialmente da relação entre os sujeitos sociais e o lugar, e dependendo da forma como é construído, esse território será propício a saúde ou a doença. Portanto, é necessário que as ações de saúde sejam direcionadas levando em consideração a realidade de cada território e a vida cotidiana, pois, ela expressa cultura, valores, projetos e desejos de sujeitos individuais e coletivos (LIMA, 2013). O conhecimento do território é essencial para uma boa gestão dos serviços de saúde, pois, somente através de informações precisas, os gestores poderão direcionar as ações adequadas para a resolução de problemas em áreas específicas. Para o conhecimento da real situação de saúde da população de um território é necessário delimitar uma base territorial, pois, a partir dessa base é possível caracterizar a população, e seus problemas de saúde, além de possibilitar a criação de uma relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e sua população adscrita (MONKEN, 2003, p.16). Na saúde pública, mais especificamente na atenção primária à saúde, são utilizadas diversas estratégias para promover a saúde em territórios previamente
  • 20.
    26 delimitados. A partirda territorialização, os profissionais da saúde poderão compreender melhor os territórios adscritos, as fragilidades dos lugares e das pessoas contidos nele. E se as políticas públicas estiverem voltadas para a efetivação de programas e projetos para a melhoria da saúde da população baseado nesse território usado, poderá haver resultados melhores se comparado a essa mesma análise sobre outro território sem essa configuração. Uma das principais ferramentas para o reconhecimento socioambiental de um território está no Planejamento Estratégico Situacional - PES1 , pois, a partir da realização do diagnostico situacional das condições de vida e saúde de uma população em um espaço delimitado, ou seja, quando há o reconhecimento e mapeamento do território pelos Agentes Comunitários de Saúde, “o planejamento é processado e materializado por meio de informações territorializadas acerca da situação de saúde e condições de vida da população” (GONDIM ET AL, 2007, p.15). Esse processo de territorialização permitirá a compreensão das relações estabelecidas, além de qualificar o grau de vulnerabilidade da população adscrita. Em outros países do mundo como Finlândia, Inglaterra, Suécia, Costa Rica e Cuba, também é utilizada a dimensão territorial como base da estruturação dos sistemas de saúde. Essa estruturação tem dado bons resultados, melhorando à eficiência e resolutividade dos serviços prestados à população desses países. O território como processo, ou seja, um espaço em constante construção, que é resultado da dinâmica social, nunca está acabado, estará sempre sendo construído e reconstruído. Por isso a aplicação dos sistemas de serviços de saúde nesse território é importante, já que, os distritos sanitários são estruturados em uma base conflituosa e complexa devido a diversidade dos territórios que podem ser encontrados em um determinado espaço. Temos como exemplo disso, os territórios indígenas (FIGURA 2), que possuem características próprias 1 PES foi proposto originalmente por Carlos Matus ( Matus, 1989; Rivera 1989)como possibilidade social e histórica, contemplando simultaneamente a formulação de políticas, o planejamento e a programação dentro de um esquema teórico- metodológico de planificação situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de saúde.
  • 21.
    27 (cultura, valores, mododevida). Essa diversidade deve ser levada em consideração na realização do planejamento de ações nesse território. Figura 2- Distrito Sanitário Especial Indígena Fonte: Portal da Saúde, 2013 Vejam a forma de territorialização do Distrito Sanitário Especial Indígena – DSEI que é a unidade gestora descentralizada do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena – SasiSUS. É um modelo de organização de serviços que considera o modo de vida da população indígena. Cada território pode apresentar características física, política, econômica, social, ambiental e cultural bastante diferenciada, o que exige tratamento diferente para cada um. A Figura 3, por exemplo, é um registro geográfico do bairro Bom Jesus e Nossa Senhora Aparecida em Pirapora-MG. Observem que essa figura tem algumas das informações necessárias para compreender melhor esses dois bairros. No canto inferior à direita aparece o nome da localidade, da instituição a data da elaboração e outros dados. No canto inferior esquerdo aparece um quadro que
  • 22.
    28 apresenta essa localidadeem relação a outras e a distância entre elas. No centro da figura estão à área detalhada da localidade com ruas, canais, rios, além de outros detalhes importantes para o reconhecimento do território. Figura 3 – Croqui do bairro Nossa Senhora Aparecida Fonte: Costa, 2014 O conhecimento do território de atuação do ACS é essencial para o cumprimento das diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS, quanto à universalidade,
  • 23.
    29 integralidade, equidade edescentralização da saúde. De acordo com Souza (2003, p. 69), é imprescindível ter conhecimento da localização dos equipamentos de saúde, onde e como vivem os pacientes. “Em que condições? Se ele vive mal, o que adianta cuidá-lo em um centro de saúde modelo e exemplar? É preciso cuidar do lugar onde o cidadão vive, não apenas lá onde ele procura o serviço médico-hospitalar”. Não basta ter um setor de saúde que funcione bem para que o município seja saudável, é necessário a informação para a análise territorial, tais como “Os centros de saúde, por exemplo, que informação detém? Onde são armazenadas? Apenas na Secretaria da Saúde? E os demais aspectos da vida que implicam na qualidade da saúde e da vida das pessoas, como integrá-los”? Dessa forma, sem o conhecimento do território não poderá existir vínculo, acolhimento, hierarquização ou responsabilização (SOUZA, 2003, p. 70). Os diversos territórios, seja na escala nacional, estadual, regional ou municipal, possuem características próprias a cada um e, apesar de serem considerados territórios sanitários, necessitam ser fragmentados em outros territórios para a construção de redes de atenção à saúde mais eficazes e de qualidade. As mesorregiões, por exemplo, são constituídas por microrregiões sanitárias compostas por municípios próximos, que prestam a sua população os serviços de atenção primária e secundária (média complexidade). O arranjo das redes de atenção à saúde é organizado assim por que 97% do total de ações de um sistema de serviços de saúde são demandados pela atenção primária e secundária, sendo de responsabilidade de cada município oferecer no mínimo a atenção primária à população, funcionando de acordo com o critério de divisão territorial definida em cada município. Nesse arranjo de atenção à saúde, os serviços de atenção terciária, ou seja, os serviços de alta complexidade são ofertados no território macrorregional sanitário (MINAS GERAIS, 2004). Observem o exemplo da mesorregião do Norte de Minas Gerais (FIGURA 3). Alguns municípios ofertam os serviços de alta complexidade hospitalar ou
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    30 ambulatorial, enquanto outrosoferecem serviços de média complexidade, e todos são obrigados a oferecer pelo menos a atenção primária. Nessa nova organização é possível prever danos e riscos à saúde a partir do diagnóstico sobre a situação e as condições de vida da população em áreas delimitadas, assim o território passou a ter múltiplas divisões e funcionalidades, porém com um mesmo objetivo, o de oferecer assistência, proporcionando melhorias na qualidade de vida e saúde da população.
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    31 Atividades para facilitara aprendizagem 1) Qual o sistema de Atenção à saúde sugerido por Dawson em 1920 e o que resultou do relatório elaborado por ele? 2) Quais as tarefas essenciais à medicina definidas por Sigerist em 1946? 3) Cite as atividades que possibilitariam a promoção da saúde na visão de Leavell e Clark. 4) Comente sobre o modelo da história natural das doenças de Leavell e Clark. 5) Qual a contribuição da proposta Lalonde para a promoção da saúde? 6) Cite as principais conferências internacionais da Organização Mundial de Saúde a partir de 1970. 7) Comente sobre a Conferência de Alma-Ata. 8) A carta de Ottawa escrita em 1986 define a Promoção de Saúde como: (a) Um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria das sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo; (b) É um processo de tratamento em casos de doenças e acidente de carros; (c) É uma ação isolada do setor de saúde; (d) A promoção da saúde é entendida como ação compartilhada entre os indivíduos e a equipe de saúde para parar de fumar. 9) Na carta de Ottawa é descrita que a saúde engloba alguns pré-requisitos. Quais sejam:
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    32 (a) Paz, equidade,educação e recursos sustentáveis; (b) Habitação e renda; (c) Alimentação, justiça social, ecossistema estável; (d) Todas as alternativas estão corretas. 10) Quais as bases consideradas sólidas para o alcance da equidade segundo a Carta de Ottawa? 11) Na Carta de Ottawa consta que deve haver uma atuação intersetorial para que ocorra a promoção da saúde: a) Quais os setores devem ser envolvidos? b) Quais as sugestões são fornecidas para que ocorra a construção de ambientes favoráveis à saúde? c) O que se entende por promoção da saúde na atualidade? 12) A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada no Brasil em 1986, trouxe grandes avanços na discussão sobre saúde. Comente sobre os resultados dessa conferência e a descrição que é dada a saúde. 13) Explique o que o autor quis dizer ao afirmar que é fundamental o reconhecimento do território em uma visão de saúde que leve em consideração não apenas o corpo, sendo necessário compreender o processo saúde doença no contexto da vida. 14) De acordo com o texto, quais os territórios podem ser formados além do território nacional? 15) Explique a frase: O conhecimento do território é essencial para uma boa gestão dos serviços de saúde.
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    33 UNIDADE II 2- OSISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS 2.1 O que é o SUS? O SUS - Sistema Único de Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, pelo setor privado e por organizações não-governamentais por meio de contratos e convênios. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas com direção única em cada esfera do governo. 2.2 Legislação 2.2.1 Constituição Federal de 1988 O Artigo 196, da Constituição Federal de 1988 assegura que todo cidadão brasileiro tem direito à saúde, ou seja: [...] a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida através de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, assim como, ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, 1988). Para saber mais: leiam os textos Título VIII - “Da Ordem Social”, Capítulo II -“Da Seguridade Social” na Seção II - “Da Saúde” – artigos 196 a 200, Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>.
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    34 2.2.1 Lei nº8080/90 (Lei orgânica de saúde) O SUS é regulamentado pela Lei 8080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços de saúde. Vigora em todo o território nacional. De acordo com essa lei, são fatores determinantes da saúde:  a alimentação;  a moradia;  o saneamento básico;  o meio ambiente;  o trabalho;  a renda;  a educação;  o transporte;  o lazer e;  o acesso aos bens e serviços essenciais; A Lei nº 8080/90 dispõe ainda sobre a organização dos serviços de saúde, que devem ser de forma regionalizada e hierarquizada sendo exercida pelo Ministério da Saúde no âmbito da União e na esfera dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, pela Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Os Municípios podem instituir consórcios para o desenvolvimento dos serviços de saúde. 2.2.3 Lei n.º 8.142/1990 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
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    35 Todos os estadose municípios necessitam ter conselhos de saúde compostos por representantes do governo, dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde. Esses conselhos são responsáveis pela fiscalização dos recursos públicos aplicados na saúde. Outra forma de participação social na gestão da saúde é através das Conferências de Saúde que devem ocorrer a cada quatro anos, tendo a representação de diversos segmentos da sociedade com o intuito de avaliar a situação de saúde e sugerir diretrizes para a formulação da política de saúde. 2.3 Normas Operacionais Básicas – NOB/SUS As Leis 8080/90 e 8142/90 são reguladoras do Sistema único de Saúde, entretanto outros instrumentos legais como as normas foram indispensáveis para a reorientação e reorganização da gestão do sistema de saúde e no gerenciamento dos recursos financeiros no âmbito estadual e municipal. De acordo com documento “Para entender a gestão do SUS” (2003, p. 27-28) a Norma Operacional Básica 01/91 - NOB/91 teve como principais pontos:  A equiparação dos prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços;  A centralização da gestão do SUS no nível federal (INAMPS);  O estabelecimento do instrumento de convênios como forma de transferência de recursos do INAMPS para os Estados, Distrito Federal e Municípios.  São considerado “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atenderem alguns pré-requisitos básicos, quais sejam: (a) A criação dos Conselhos Municipais de Saúde; (b) A criação do Fundo Municipal de Saúde;
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    36 (c) O PlanoMunicipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos; (d) A Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do Plano de Saúde; (e) A contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento;29 (f) Constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantação.  Instituição da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem repassados aos Estados, Distrito Federal e Municípios. A cobertura ambulatorial anual é obtida da multiplicação do valor da UCA pela população de cada unidade da federação;  Modificação do sistema de pagamento aos prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implementação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). 2.3.1 Norma Operacional Básica 01/93 Essa norma foi editada pela Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993. Representou um avanço maior na descentralização em decorrência da Conferência Nacional de Saúde realizada em 1992 e que teve como tema central “A Municipalização é o Caminho”. Principais pontos da norma:  Criação da transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena;  Habilitação dos municípios como gestores;  Definição do papel dos Estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passam a assumir o papel de gestor do sistema estadual de saúde;  Constituição das Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional) como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores (BRASIL, 2003).
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    37 2.3.2 - NormaOperacional Básica 01/96 A NOB/96 foi instituída com o fim de promover e consolidar o exercício pleno do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, redefinindo as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União. Atenção: Essa responsabilidade não exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios indivíduos, na promoção, proteção e recuperação da saúde. O aperfeiçoamento da gestão do SUS implica também em uma reordenação do modelo de atenção à saúde, redefinindo:  os papéis de cada esfera governamental com direção única;  os instrumentos gerenciais para que municípios e estados passem a ser gestores do SUS;  os mecanismos e fluxos de financiamento, redução progressiva e continua da remuneração por produção de serviços e ampliação das transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;  a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superação dos mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorização dos resultados provenientes de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;  os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social (BRASIL, 2003). 2.3.3 A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOA/SUS 01/2001 Institucionalizada pela portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001, a Norma Operacional de Assistência à saúde no Art. 1° indica:
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    38  a ampliaçãodas responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;  a definição do processo de regionalização da assistência;  a criação de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. 2.3.4 Norma Operacional da Assistência - NOAS/SUS 01/2002 Essa norma foi instituída pela portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e consta as principais alterações em relação a NOAS/SUS 01/2001. Foram mantidas as modalidades das NOBS anteriores, porém:  Amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica;  Estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade;  Cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios e;  Transforma a Gestão Plena da Atenção Básica - GPAB em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPAB-A). No que se refere ao financiamento do SUS, é de responsabilidade dos três níveis governamentais. Os recursos federais são repassados a Estados e municípios através de transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme determina o decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994 que dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal. Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e municipais recebem contribuições de seus próprios orçamentos, sendo ainda de acordo com regras definidas na esfera estadual, promovidos repasses de recursos próprios aos fundos municipais de saúde.
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    39 2.4 Surgimento doSUS O SUS surgiu como conquista da luta da população por direito à saúde. O movimento sanitário, formado por médicos, enfermeiros, trabalhadores de sindicatos, donas de casa, entre outros, ocorrido na década de 1970 e 1980, objetivava criar um novo sistema público de saúde que garantisse o atendimento da população. A finalidade desse novo modelo de atendimento era modificar o quadro brasileiro da saúde vigente até aquele momento. No Box 1 é apresentado o sistema público de saúde antes e depois da implantação do Sistema único de Saúde – SUS. Box 1 – Antes e depois da implantação do SUS Antes do SUS Depois do SUS  O sistema público de saúde atendia a quem contribuía para a previdência social. Quem não tinha dinheiro dependia da caridade e da filantropia;  Era centralizado e de responsabilidade federal, sem a participação dos usuários;  A assistência era médico- hospitalar;  A saúde significava ausência de doenças;  30 milhões de pessoas tinha acesso aos serviços de saúde.  O sistema público de saúde passa a ser para todos sem discriminação. Desde a gestação e por toda a vida a atenção integral à saúde é um direito;  Descentralizado, municipalizado e participativo com 77 mil conselheiros de saúde;  Promoção, proteção, recuperação e reabilitação;  Saúde é qualidade de vida;  140 milhões de pessoas têm no SUS o seus único acesso à saúde. Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde, 2008
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    40 Como perceberam osistema público de saúde antes do SUS era bem diferente do que foi implantado depois do SUS. Nesse novo sistema são previstos princípios e diretrizes que definem e norteiam a formulação da Política Nacional de Saúde. Os princípios fundamentais dos SUS são a universalidade, a integralidade e a equidade e as diretrizes são a descentralização e a participação social. 2.4.1 Princípios e Diretrizes do SUS?  UNIVERSALIDADE: significa que o atendimento do SUS deve ser universal, ou seja, todos têm direito a serem atendidos sem distinções ou restrições. As ações e os serviços de saúde para a promoção, proteção e recuperação deve ser oferecida sem nenhum custo.  INTEGRALIDADE: o SUS tem o compromisso público de oferecer a atenção necessária à saúde das pessoas e das coletividades de modo completo, em todos os níveis de complexidade.  EQUIDADE: O SUS deve disponibilizar a todos os cidadãos brasileiros, independente de sexo, etnia, religião, idade ou situação de emprego, o direito a mesma assistência à saúde de acordo com as necessidades de cada um.  PARTICIPAÇÃO SOCIAL: a sociedade tem o direito e o dever de participar das gestões públicas em geral e da saúde pública em particular, sendo que o poder público tem o dever de garantir as condições para a participação da comunidade.  DESCENTRALIZAÇÃO: é o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios. As três esferas de governo (federal, estadual e municipal), terão atribuições comuns e competências específicas na formulação das políticas de saúde, no planejamento, operacionalização e controle social.
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    41 Os princípios ediretrizes do SUS revelam-se como uma proposta bem estabelecida, pois garantem o acesso de todos os brasileiros à promoção, proteção e recuperação da saúde, de forma integral, sem distinção de classes sociais, sexo, etnia, religião, idade ou poder aquisitivo. Dessa forma é considerado um dos melhores sistemas de saúde do mundo, sendo referência para diversos países. No organograma 1 é apresentado o modelo institucional do SUS. Figura 3 - Modelo institucional do SUS Nos procedimentos estratégicos do SUS, o município representa o local onde é tomada grande parte das decisões no âmbito das políticas de saúde, na perspectiva da descentralização. Essas decisões são tomadas em consenso com a Secretaria Municipal de Saúde, Colegiado regional e Conselho Municipal de Saúde.
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    42 O princípio daorganização hierárquica de atuação do SUS seguiria a lógica do reconhecimento das necessidades e da dinâmica socioeconômica da população, que, por sua vez, participa da construção e reconstrução do território, possibilitando o conhecimento deste. Dessa forma, Barcellos e Monken (2007, p. 234) colocam que: As práticas de saúde avançam para a integração das ações curativas, promocionais e preventivas, de forma que as intervenções sobre os problemas sejam também sobre as condições de vida das populações, e a regionalização e hierarquização dos serviços contemplam a organização dos estabelecimentos, delimitando uma base territorial, ou seja, uma área de atuação – da unidade de saúde, da equipe do médico da família, do agente de controle de endemias [...]. O Ministério da Saúde esclarece que os gestores municipais e estaduais é que devem realizar o levantamento dos instrumentos de atendimento que possuem e determinar o tipo de serviço que será oferecido por cada um. Além disso, Após a análise da potencialidade, traçam um plano regional de serviços. O acerto ou pactuação irá garantir que o cidadão tenha acesso a todos os tipos de procedimentos de saúde. Na prática, uma pessoa que precisa passar por uma cirurgia, mas o seu município não possui atendimento hospitalar, será encaminhada para um hospital de referência em uma cidade vizinha (BRASIL, 2011 c , p.14). As formas de repasse de recursos aos municípios através do Piso da Atenção Básica (PAB), calculado com base no total da população da cidade, além de outras maneiras de angariar recursos para a saúde, como a adesão a programas federais, são formas de assegurar aos moradores de cada município o atendimento necessário, como consta na proposta do SUS. Atenção: Para entender toda a estrutura do SUS acesse o “SUS de A a Z”: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>
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    43 Atividade para facilitara aprendizagem Responda as questões a seguir 1) Como era a política de saúde antes de 1988? 2) Quem tinha direito a assistência? 3) Quem regulava o sistema de saúde? 4) Você sabe como surgiu o SUS? 5) O que significa SUS? 6) Quando o SUS foi criado? 7) Qual é a finalidade do SUS? 8) Quais os seus princípios e diretrizes? 9) Cite as principais leis do SUS. 10) Comente sobre as Normas que regulamentam o SUS.
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    44 UNIDADE III 3- PRINCIPALPORTA DE ENTRADA NO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE 3.1 - Atenção Primária à Saúde A Atenção Primária à Saúde, também conhecida como Atenção Básica é o primeiro nível de atenção em saúde. É composta por um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, que engloba a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. O seu objetivo é impactar positivamente a saúde das coletividades através de uma atenção integral à saúde (MS, 2009). A Atenção Primária à Saúde é a porta de entrada do cidadão ao sistema de saúde. É através dela nas Unidades Básicas de Saúde - UBS, nas Unidades Básicas de Saúde Fluviais, nas Unidades Odontológicas Móveis (UOM) e nas Academias de Saúde que a população passa a ter acesso à rede integrada de saúde. De acordo com as diretrizes do SUS, todos os municípios do estado devem oferecer a sua população a Atenção Primária à Saúde - APS, preferencialmente próxima às residências dos usuários. As APS têm importante papel na rede de atenção à saúde, pois através da Atenção Primária é possível:
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    45 Fonte: Adaptado deMarques et al., 2009. Conforme já foi dito, as Unidades Básicas de Saúde são a “porta de entrada” da população para o atendimento da população. A figura a seguir mostra que o primeiro atendimento deve ser na UBS, lá o paciente é avaliado por um profissional de saúde, a seguir é feito o diagnóstico do procedimento a ser realizado, e só depois o paciente é encaminhado para o atendimento no local adequado, ou seja, dependendo do caso, o indivíduo é direcionado para os hospitais, para o centro de enfermagem, para a atenção domiciliar, para o laboratório especializado, ou para outro setor de saúde que seja adequado as necessidades do paciente. Dar atenção integral às pessoas Evitar as causas de mortes súbitas Reduzir os atendimentos nos prontos-socorros Atuar com intervenções curativas, reabilitação, prevenção e promoção de saúde Diminuir os custos de atendimento à saúde
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    46 Fonte: MS, 2009 AAtenção Primária à Saúde deve ocorrer de forma abrangente, para que se torne realmente a melhor maneira de acesso da população a esse sistema. O Programa Saúde da Família em funcionamento desde 1994 é uma das formas de organização da APS. O programa tem modificado o modo de vida de muitas comunidades e originado diversos benefícios não só para a população como também para o sistema de saúde que tem diminuído os gastos com atendimentos. 3.2 Programa Saúde da Família O Programa Saúde da Família - PSF teve início com a criação do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde - PACS em 1991, criada para tentar reduzir a mortalidade materna – infantil. Sua expansão se deu principalmente a partir de 1995, atingindo 2,5 milhões de pessoas coberta pelo programa, sendo
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    47 acompanhada por 724equipes de profissionais com dedicação exclusiva aos pacientes dos territórios adscritos (GOULART, 2007). Nesse contexto, o Ministério da Saúde define alguns requisitos primordiais que devem ser seguido pela Estratégia Saúde da Família - ESF como prioridades para o bom desempenho e funcionamento dos serviços realizados a população nas áreas adscritas. Isto é, os profissionais do programa devem intervir sobre os fatores de risco a saúde da comunidade; as práticas de saúde devem ser humanizadas através de vínculos estabelecidos entre os profissionais de saúde e a população, dentre outros (BRASIL, 2007). O PSF desde a sua implementação tinha o intuito de fortalecer o processo de descentralização do SUS através da compreensão de oferta da atenção básica na comunidade, criando, sobretudo, um elo entre os profissionais e os usuários. Esta relação se fortalece por este programa estar presente em localidades onde não existiam os serviços disponibilizados por ele. A diferença desse programa dos demais é que anteriormente os serviços eram realizados na comunidade e atualmente os serviços são realizados com a comunidade (SOUZA, 1999). O PSF incorpora os princípios da universalidade e equidade, sendo a principal alternativa para o modelo assistencial. Assim sendo, o mercado não seria o principal critério para organizar e distribuir os serviços, mas, sobretudo, o planejamento será realizado de acordo com as necessidades apresentadas pela população. O PSF passou por varias etapas nos processos de implementação até se constituir como um programa capaz de modificar a realidade da saúde pública brasileira. No ponto de vista institucional, alguns marcos foram importantes para a sua trajetória, como por exemplo, a articulação entre as universidades e as secretarias de saúde para a criação dos polos de capacitação em saúde da família; a parceria com a comunidade solidaria; a abertura de linhas de financiamento junto ao Reforço à Reorganização do SUS - REFORSUS e o
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    48 estabelecimento do Pactoda Atenção Básica entre o MS, gestores estaduais e municipais. Do ponto de vista normativo e financeiro, o PSF foi influenciado por algumas portarias e outros instrumentos do MS que foram importantes para o desenvolvimento do programa, tais como a Norma Operacional Básica do SUS de 1996. Goulart (2007) informa que a NOB 96 apresentou perspectivas de mudanças no modelo assistencial, principalmente quanto aos incentivos e organização do programa. Tais mudanças estão orientadas para:  A busca da integralidade;  A incorporação do modelo dominante ao modelo epidemiológico;  A associação dos processos individualizados para um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e no ambiente de vivencia e;  A incorporação de projeto de ações, das pessoas, do meio ambiente e dos compartimentos interpessoais Outro fator importante foi à implantação do Piso da Atenção Básica – PAB que acarretou a transferência de recursos federais dentro de uma modalidade automática (fundo a fundo), além de exigirem que as equipes estivessem integradas a rede municipal, ou que se desenvolvessem estratégias similares de garantia de integralidade da assistência. Na NOB 96 resguarda também que além desses requisitos colocados pelo PAB, ainda era necessário manter atualizada todas as informações referente a produção de serviços do PSF, caso contrário, resultaria na suspensão dos créditos respectivos (LIMA, MACHADO, 2000). Sobre este viés, Goulart (2007, p.109) coloca também que: Nesse momento, a atenção básica ganhou destaque e centralidade na política de saúde. Foram realizadas importantes ações, tais como, a assinatura do Pacto da Atenção Básica, a edição do respectivo manual, a incorporação do DAB a SPS, e a própria formulação da NOAS. Ocorreu também a elaboração e a divulgação das linhas estratégicas para o quadriênio 1999 – 2002, mostrando o delineamento cada vez maior de um rumo estratégico para o PSF.
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    49 Também foi proporcionadapela NOB 96 a definição de um valor per capta mínimo, definido de acordo com a quantidade de procedimentos realizados no ano anterior, resultando também um acréscimo nas transferências dos recursos cedidos a assistência da atenção básica, mesmo nos municípios que tinham dificuldades de apresentar produção suficiente de procedimentos. Foi estipulado ainda segundo Goulart (2007, p.94 - 95), “um valor de 10,00 por habitantes por ano, possibilitando homogeneização das transferências para o conjunto de municípios”. Esses recursos concedidos ao PSF foram também acrescentados pela portaria 1.329 de novembro de 1999 (Brasil, 1999), que por meio da cobertura populacional oferecida pelas Equipes Saúde da Família, passam a ser critério de definição para o incentivo a ser pago por equipe. De acordo com a população coberta o incentivo chega a ser de até 7% (GOULART, 2007). Quanto aos processos de avaliação dos resultados da implantação e desenvolvimento do PSF segundo a pesquisa denominada “Avaliação da Implantação e funcionamento do PSF2 ” realizada pelo MS, Goulart (2007), coloca que os resultados formalmente só foram divulgados no ano 2000, ou seja, foram avaliados os seis primeiros anos de funcionamento do PSF. A avaliação ocorreu mediante consultas por correio a um conjunto de 1219 municípios e 3119 equipes de saúde da família em 24 estados. Os resultados encontrados no ponto de vista da gestão do programa balizaram em; pouca participação dos gestores estaduais; carência quanto aos incentivos financeiros, materiais e técnicos por parte da SES. No ponto de vista das políticas de recursos humanos, a maioria dos médicos e enfermeiros contratados não tinham vínculos com o lugar, ou seja, a maioria deles 2 A pesquisa “Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa Saúde da Família – PSF”, realizada pelo Ministério da Saúde entre abril e julho de 1999, identificou que 83% dos municípios pesquisados haviam implantado o programa entre 1997 e 1998. Apenas nos estados do Ceará e de Santa Catarina havia um número maior de municípios com implantação anterior a 1997 (BRASIL, 2000). Um ano depois, em dezembro de 1999, o PSF estava implantado em 1.870 municípios nas 27 unidades federadas (BRASIL, 2000 p. 17).
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    50 não residiam nomunicípio e nem mesmo no próprio estado. Também havia falha nas contratações de profissionais de saúde, sendo que a maioria dos processos seletivos eram realizados com alto grau de informalidade, além de existir muitos contratos temporários e de prestação de serviços para os profissionais médicos e enfermeiros (GOULART, 2007). Quanto aos processos de trabalho dos profissionais do PSF, a noção de território como categoria de análise estava presente em cerca de 80% dos casos; Os prontuários de famílias implantadas registravam aproximadamente 70%, sendo que 43% dos profissionais atuavam a menos de um ano no programa, constatando alta rotatividade dos profissionais. Embora, a pesquisa tenha constatado um desgaste com as atividades do PSF devido aos vínculos empregatícios precários, carência de suporte e materiais para as atividades cotidianas, dificuldades de acesso ao local de trabalho entre outros. Ainda assim, foi bastante expressivo o aumento da oferta na maioria dos procedimentos característicos da atenção básica com a implantação do programa (GOULART, 2007). Goulart (2007, p.108) coloca que; A expansão do PSF e a adesão numérica progressiva do programa aos municípios esta relacionado também pelo aprofundamento de aspectos mais qualitativos. Dados, por exemplo, pelo fato de que o arcabouço normativo e doutrinário disponível havia se adensado bastante e também pela inquestionável adesão ao SUS, revelada por uma verdadeira “explosão” de habilitações de municípios as condições de gestão da NOB 96. Embora, os números de adesão ao PSF por municípios brasileiros tenham revelado aumento significativo, ainda há preocupação quanto à efetividade desses programas, principalmente quanto às ações desenvolvidas por este. Goulart (2007, p.102) coloca ainda que “a questão do PSF, mesmo diante de avanços incontestáveis, ainda carece de experimentar apreciáveis saltos de qualidade”, tais como, flexibilizar o programa, intensificar a assessoria e orientação aos gestores, principalmente quanto às orientações aos profissionais
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    51 para o desenvolvimentode um trabalho mais humanizado, e com mais participação da sociedade nas decisões a serem tomada. A principal estratégia para o bom funcionamento da APS é a saúde da família, assim é primordial que a família tenha um atendimento completo, ou seja, equipes multidisciplinares trabalhando de forma integrada devem oferecer todos os tipos de atendimento pautadas pelos princípios da atenção primária que é a integralidade, a qualidade, a eqüidade e a participação social. O vínculo estabelecido pelas equipes de saúde da família com a população possibilita que estes se comprometam e se responsabilizem por melhorar o seu ambiente e consequentemente a saúde da comunidade. 3.2.1 Composição das Equipes de Saúde da Família  um médico;  um enfermeiro;  um auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e;  Agentes Comunitários de Saúde – ACS (no máximo 12 por equipe) Outros profissionais poderão compor a equipe, como por exemplo, profissionais de Odontologia: cirurgião-dentista, auxiliar de saúde bucal e/ou técnico em saúde bucal, dependendo do gestor municipal. Outros serviços disponibilizados a população pelo SUS, diz respeito aos serviços da medicina alternativa. Em 2006 foi criada pela Portaria GM nº 971/2006 a Política Nacional de práticas Integrativas e Complementares no SUS, essa política compreende atendimento gratuito em serviços de fitoterapia, acupuntura, plantas medicinais e homeopatia. É preciso que o ACS se informe se esses serviços estão disponíveis no território sob sua responsabilidade para que ofereça aos moradores como alternativa de prevenção e tratamento de doenças que
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    52 possam afetar apopulação. Alguns desses profissionais prestam seus serviços nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF foram criados em 2008 para contribuir com a melhoria dos problemas de saúde. Esses núcleos são constituídos por profissionais de diversas áreas como nutricionista, psicólogo, farmacêutico, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, médico acupunturista, médico ginecologista, médico homeopata, médico pediatra e médico psiquiatra. Esses profissionais trabalham em parceria com as equipes da estratégia Saúde da Família – eSF. Os ACS devem se informar se há vinculação da sua equipe a algum NASF e de que forma se dá a articulação entre eles. Esse conhecimento é necessário para que os pacientes sob sua responsabilidade sejam direcionados para o NASF, caso necessite do atendimento de algum profissional desse núcleo (BRASIL, 2009). O organograma a seguir detalha o funcionamento dos serviços de saúde em uma Unidade Básica de Saúde e a organização das equipes de atenção primária no atendimento da demanda espontânea.
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    53 Figura 4: Fluxogramapara a organização do processo de trabalho das equipes de atenção primária para o atendimento da demanda espontânea Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011 - Adaptação: MAGALHÃES, 2014
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    54 OBS.: O fluxogramaé apenas uma ferramenta de orientação das equipes, não devendo ser algo fixo. Sempre que necessário deve ser adaptado a realidade de cada local. O que importa é o acesso da população aos serviços de saúde sempre que tiverem necessidade. Atividade para facilitar a aprendizagem 1) O que você entende por Atenção Primária à Saúde? 2) O que é PACS? E qual é o seu objetivo? 3) Qual a relação da Atenção Primária à Saúde com o PACS/PSF? 4) Onde são definidas as ações da atenção primária a saúde? 5) O que é PSF? E qual é o seu objetivo? 6) Quais os profissionais que fazem parte da equipe do PSF? 7) Qual é a importância do PACS/PSF para o sistema de saúde?
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    55 UNIDADE IV 4- AGENTECOMUNITÁRIO DE SAÚDE 4.1 Quem é o agente comunitário de saúde? O Agente comunitário de saúde é o elo de ligação entre a população que necessita dos serviços de saúde e o sistema de saúde. De acordo com Marques e Padilha (2004, p. 348): O profissional agente comunitário de saúde atua no apoio aos indivíduos e coletivos sociais, realizando atividades de promoção da saúde e prevenção de agravos, por meio de ações educativas e de acompanhamento a indivíduos, famílias e grupos, mobilizando práticas de promoção da vida em coletividade e de desenvolvimento de interações sociais. Estas características apontam para uma singularidade e especificidade profissional, que o situa na interface intersetorial da saúde, ação social, educação e meio ambiente. Para o setor saúde, a formação do agente comunitário requer, então, a identificação técnica, ética e humanística das competências que ele deve desenvolver para a realização de seu trabalho.
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    56 O trabalho doagente comunitário de saúde é extremamente importante tanto para assegurar o direito à saúde às populações, principalmente as mais carentes que não conhecem os seus direitos e não tem acesso aos serviços de saúde, como para fazer cumprir as metas do governo federal como, por exemplo, em relação à redução da mortalidade materna e neonatal. A profissão do Agente Comunitário de Saúde é regulamentada pela Lei Nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, que transforma a Medida Provisória n° 297 de 2006 em lei. O ACS é um profissional da área de saúde integrante da equipe de saúde da família, que exerce serviços exclusivamente no âmbito do SUS. Realiza atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde sob a supervisão do gestor federal, estadual ou municipal. Suas ações se restringem a atendimentos domiciliares ou comunitários, individuais ou coletivos, desenvolvidos em conformidade com as diretrizes do SUS. No parágrafo único do Artigo 3° consta que são atividades desenvolvidas pelo ACS: I - a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sócio- cultural da comunidade; II - a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva; III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde; IV - o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde; V - a realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento de situações de risco à família; e VI - a participação em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida. Podemos observar que é papel do ACS fazer o levantamento demográfico e sociocultural da população, ou seja, quantos são, quantos do sexo masculino e quantos do sexo feminino. Qual a faixa etária dos moradores, renda,
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    57 escolaridade, etnia. Étambém papel do ACS promover ações de educação para a saúde do indivíduo e da coletividade. Registrar a ocorrência de nascimentos, de óbitos, das doenças e de outros agravos que ocorrem na comunidade sob sua responsabilidade. Faz parte ainda das atividades do ACS, estimular a população da sua área de atuação à participar das políticas públicas voltadas para a área da saúde. Realizar visitas periódicas nos domicílios para monitorar a situação das famílias quanto a situação de riscos. E por fim, participar de ações para fortalecimento do elo entre o setor de saúde e outras políticas para promoção da qualidade de vida (FIGURA 5). Figura 5 - Academia ao ar livre no bairro Ibituruna Autor: MAGALHÃES, 2013 A Lei Nº 11.350, destaca no Art. 6o alguns requisitos a serem preenchidos pelo ACS para a sua contratação:
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    58 Ser morador daárea onde exercerá suas atividades desde a data da publicação do edital do processo seletivo público; haver concluído, com aproveitamento, curso introdutório de formação inicial e continuada; e haver concluído o ensino fundamental (Esse requisito só é válido para iniciante, ou seja, se não estiverem exercendo atividades de ACS). O fato de ser morador da área onde exercerá suas atividades, e, portanto conhecido da maioria dos moradores da comunidade, facilitará o trabalho do ACS, pois a sua proximidade se traduzirá em relação de confiança. Outro ponto positivo é que por ser residente da comunidade conhece praticamente todos os problemas que a envolvem. Isso irá favorecer o diagnóstico ambiental e possibilitar a ação do poder público local. De acordo com documento do Ministério da Saúde (2009, p. 24): Sua ação favorece a transformação de situações-problema que afetam a qualidade de vida das famílias, como aquelas associadas ao saneamento básico, destinação do lixo, condições precárias de moradia, situações de exclusão social, desemprego, violência intrafamiliar, drogas lícitas e ilícitas, acidentes etc. O conhecimento profundo da área de atuação dos ACS é fundamental na organização das ações dos serviços de saúde, contribuindo com os gestores públicos e atuando como vigilantes da saúde da comunidade. Se você pretende realizar um bom trabalho, deve:
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    59 Fonte: Adaptado deMinistério da Saúde, 2005. O conhecimento do território onde irá atuar é essencial para enxergar além dos problemas e para conhecer também as potencialidades sociais e econômicas, pois a partir delas você poderá contribuir para modificar a realidade local, intervindo e incentivando o crescimento dos indivíduos e consequentemente da comunidade. Lima (2013, S/P) pontua que “Em uma abordagem de saúde que vá além da visão do corpo e busca compreender o processo saúde-doença no contexto da vida, o reconhecimento do território é fundamental”. Porém, para que isso ocorra é necessário que o ACS seja ativo e tenha iniciativa, goste de aprender coisas novas. É preciso também que seja observador, para que perceba como vivem as pessoas e se o ambiente que as cerca é propício à saúde ou a doença. Mas principalmente, é preciso que você seja ético, tenha respeito pelas pessoas e por seus colegas de trabalho, já que estará sempre em convívio com outros profissionais da área da saúde. Atenção: A ética deve fazer parte da vida de qualquer profissional, porém quando se trata especificamente de profissões das quais deve existir uma relação de confiança, como é o caso dos ACSs, o cuidado deve ser redobrado, pois um pequeno deslize pode comprometer o trabalho desenvolvido por toda a equipe. Conhecer o território Conhecer não só os problemas, mas também as potencialidades sociais e econômicas Ser ativo e ter iniciativa Gostar de aprender coisas novas Agir com respeito e ética perante a comunidade e os demais profissionais Observar as pessoas, as coisas, os ambientes
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    60 4.2 A origemda função de agente comunitário de saúde A função de Agente Comunitário de Saúde não é nova, sendo bastante utilizada em outros países como Canadá que em 1920 utiliza de Organizações Não Governamentais - ONGs e grupos religiosos para treinar indivíduos no auxilio aos movimentos de organização comunitária nas Américas. Na América Latina foi impulsionado pelo apoio financeiro de agências internacionais aos Ministérios da Saúde da América do Sul para a capacitação dos trabalhadores com vista a exercerem atividades de cuidados básicos com a saúde da população. Outro fator que deu impulso a criação da função de ACS, foi o fato de que médicos e enfermeiros eram profissionais que oneravam o setor de saúde, além do fato de não se disponibilizarem a realizar trabalhos na área rural e na periferia, assim, o trabalho do ACS poderia sanar esses problemas (NASCIMENTO, 2008). No Brasil, a origem do profissional Agente Comunitário de Saúde ocorreu a partir de 1987, como estratégia de melhoria das condições de saúde da população nordestina. O trabalho foi iniciado com 6.000 mulheres do sertão do Ceará, selecionadas entre as mulheres pobres, que já fossem conhecidas e respeitadas pela comunidade, independente de escolaridade. A capacitação dessas mulheres para as ações era realizada em três dias sob a supervisão de um profissional de saúde (ÁVILA, 2011). As ações se constituíam basicamente de:  Busca ativa das gestantes para fazer o pré-natal e encaminhar a maternidade;  Incentivo ao aleitamento materno;  Levar as crianças para vacinarem;  Orientar sobre a higiene da criança e do domicílio. O programa que era emergencial, devendo findar com o período da seca, passa a ser contínuo, perdendo a característica de emergencial devido a melhoria dos indicadores de saúde, principalmente no que se refere aos indicadores de saúde infantil. Ávila (2011, p. 163) afirma que:
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    61 A melhoria observadanos indicadores de saúde infantil, tais como a queda da mortalidade, consequência da redução do número de óbitos por pneumonia, sarampo e desidratação, as três principais causas de óbito infantil no Ceará, e a maior cobertura vacinal, mostrou que o caminho estava certo. [...] O programa perdeu a característica emergencial e passou a ser usado como estratégia de disseminação das ações básicas de saúde materno-infantil, caracterizadas, então, como ações simplificadas e de baixo custo [...]. O sucesso do programa repercutiu tão positivamente nas ações de saúde, que logo após o cessar do programa de emergência foi institucionalizado o Programa Agentes de Saúde, criado pelo Decreto no 19.945, de janeiro de 1989, e regulamentado, posteriormente, pela Portaria n° 232/92 e Decreto no 23.079, de fevereiro de 1994. A institucionalização do programa no Ceará foi pioneira no Brasil, pois apesar de já existir em outros países ou estados brasileiros faltava- lhes a institucionalização e a universalização (ÁVILA, 2011). O trabalho de Agentes Comunitários de Saúde já adotado em outros países e alguns estados brasileiros como Ceará, Pernambuco, Maranhão, Goiás, Mato Grosso, São Paulo e Rio de Janeiro foi posteriormente disseminado para outros estados, funcionando inicialmente como programa institucionalizado em alguns estados da região norte e nordeste, sendo difundido posteriormente para outras regiões brasileiras (ÁVILA, 2011). 4.3 Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde A formação permanente dos trabalhadores em saúde, como também das demais áreas e da população é de responsabilidade do Departamento de Gestão da Educação em Saúde – DEGES e da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde –SGTES do Ministério da Saúde - MS. São esses órgãos que propõem e formulam as políticas que se refere a educação profissional desses trabalhadores com vistas a articulação intersetorial, levando em consideração as diretrizes do SUS.
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    62 Assim, é deincumbência do DEGES expor a todos os segmentos que discutem as políticas de saúde notadamente os envolvidos com os Programas Saúde da Família - PSF e Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS, o Perfil de Competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde. Conceituando competência profissional, o Ministério da Saúde apud Zarifian (1999), a descreve como: [...] capacidade de enfrentar situações e acontecimentos próprios de um campo profissional, com iniciativa e responsabilidade, segundo uma inteligência prática sobre o que está ocorrendo e com capacidade para coordenar-se com outros atores na mobilização de suas capacidades. Esse documento foi elaborado com a finalidade de apresentar o perfil profissional do ACS as instituições que formam profissionais utilizando programas político- pedagógico de formação e desenvolvimento com base “[...] em conhecimentos, atitudes e habilidades que gerem crítica, reflexão, compromisso e sensibilidade, segundo as competências esperadas deste trabalhador da equipe de saúde” (BRASIL, 2013). Para elaboração do referido documento foram levados em consideração diversos aspectos como as normas do SUS, aspectos relacionados a diversidade de atividades do ACS, a Lei que criou a profissão de ACS (10.507/2002) e o decreto que fixou as diretrizes de trabalho para esses profissionais (3189/1999), a valorização da singularidade profissional do ACS e a necessidade de promover a qualificação profissional com certificado de validade nacional. Através da Portaria GM/MS nº 1.886/97, é estabelecida as atribuições do Agente Comunitário de Saúde, e o exercício de suas atividades são fixadas pelo Decreto Federal nº 3.189/99, dando possibilidade a proposição qualitativa de suas ações. Esse fato demonstra um perfil profissional que reúne diversas atividades de promoção da saúde, de prevenção de doenças, de mobilização de recursos e práticas sociais de promoção da vida e cidadania, além de orientar indivíduos, grupos e comunidades, por meio da educação popular em saúde e acompanhamento de famílias (BRASIL, 2013).
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    63 As competências quecompõem o perfil profissional do ACS foram estabelecidas levando em consideração as singularidades e especificidades do seu trabalho. É necessário aptidão para a realização de determinadas atividades em um contexto técnico-profissional e sociocultural determinado. Dessa forma, as competências indicadas para o ACS expressam uma dimensão da realidade de seu trabalho e representam eixos estruturantes de sua prática em cada uma delas. A competência profissional incorporou ainda três dimensões, quais sejam: o saber- conhecer, o saber-ser e o saber-fazer, expressas nas habilidades (saber-fazer), nos conhecimentos (saber-conhecer) e nas atitudes (saber-ser) (BRASIL, 2013). Em documento do Ministério da Saúde (2013, S/P), é destacado que a dimensão saber-ser (produção de si) atende a todas as competências, sendo considerada transversal, é expressa por habilidade crítica, reflexiva e mudança ativa em si mesmo e nas suas práticas. Além disso, incorpora: a) interagir com os indivíduos e seu grupo social, com coletividades e a população; b) respeitar valores, culturas e individualidades ao pensar e propor as práticas de saúde; c) buscar alternativas frente a situações adversas, com postura ativa; d) recorrer à equipe de trabalho para a solução ou encaminhamento de problemas identificados; e) e) levar em conta pertinência, oportunidade e precisão das ações e procedimentos que realiza, medindo-se pelos indivíduos, grupos e populações a que refere sua prática profissional; f) colocar-se em equipe de trabalho em prol da organização e eficácia das práticas de saúde; g) pensar criticamente seus compromissos e responsabilidades como cidadão e trabalhador. E por fim, a dimensão saber-fazer (domínio prático) e a dimensão saber-conhecer (domínio cognitivo) referentes a cada competência dimensionam a atuação desta categoria profissional.
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    64 Quadro 2 -Descrição das competências profissionais do Agente Comunitário de Saúde nas dimensões saber-fazer e saber-conhecer Competência Atuação Integração da equipe de saúde com a população local. Desenvolver ações que busquem a integração entre as equipes de saúde e a população adscrita à unidade básica de saúde, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades. Planejamento e avaliação Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde no âmbito de adscrição da unidade básica de saúde. Promoção da saúde Desenvolver, em equipe, ações de promoção da saúde visando à melhoria da qualidade de vida da população, à gestão social das políticas públicas de saúde e ao exercício do controle da sociedade sobre o setor da saúde. Prevenção e monitoramento de risco ambiental e sanitário Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas às situações de risco ambiental e sanitário para a população, conforme plano de ação da equipe de saúde. Prevenção e monitoramento a grupos específicos e morbidades Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas a grupos específicos e a doenças prevalentes, conforme definido no plano de ação da equipe de saúde e nos protocolos de saúde pública. Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, 2013 Atenção: O documento completo sobre o perfil de competências Profissionais do Agente Comunitário de Saúde encontra-se disponível no site: < http://portal.saude.gov.br/portal/sgtes/visualizar_texto.cfm?idtxt=23095>.
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    65 Atividade para facilitara aprendizagem 1) O agente comunitário de saúde trabalha com promoção e prevenção da saúde na atenção básica, o trabalhador de saúde que é o elo entre a comunidade e a unidade de saúde. São atribuições do ACS: a) Atendimento médico-assistencial, executar ações de vigilância sanitária e epidemiológicas, Fazer atendimentos de urgência, participar do planejamento e organizar os processos de trabalho na unidade, etc. b) Executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária dentro de sua competência, atendimento de grupo, consultas de enfermagem, ações de assistência aos diversos grupos, etc. c) Realizar mapeamento da área de atuação, cadastrar famílias de sua micro área, realizar mensalmente as visitas domiciliares às famílias de sua responsabilidade, participar do processo educativo levado às famílias, incentivar a participação comunitária, etc. d) Realizar visitas domiciliares, discussão de casos com a equipe, criar vínculo com a população, atividades específicas da função (curativos, administração de medicamentos, vacinas, inalação, etc.). e) Prescrever imunobiológicos especiais para crianças em caso de serem portadoras de quadros clínicos especiais ou que apresentarem eventos adversos graves após a imunização. 2) A Estratégia Saúde da Família (ESF) é um modo de organização dos serviços de Atenção Primária à Saúde peculiar do Sistema Único de Saúde Brasileiro. Em relação à Estratégia Saúde da Família avalie os itens abaixo.
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    66 I. É funçãoda ESF ações de prevenção, enquanto as ações de cura e tratamento passam a ser responsabilidade da atenção secundária e terciária. II. A ESF é destinada ao atendimento da classe de baixa renda. III. A Equipe de Saúde da Família deve atuar sem área definida, pois desta forma pode abranger um número maior de pessoas. IV. É função do médico da equipe de saúde da família participar do processo de territorialização, realizar cuidados em saúde na unidade de saúde, domicílio e espaços comunitários, e realizar atividades de demanda espontânea e programada. Marque o item correto. a) Apenas I está correta b) Apenas II está correta c) Apenas IV está correta d) Apenas I e III estão corretas e) Apenas II e IV estão corretas
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    67 UNIDADE V 5 -As atribuições do agente comunitário de saúde O homem não nasce, vive, sofre e morre de maneira idêntica nas várias partes do mundo. (BUDIN,1843). O trabalho do Agente Comunitário de Saúde é antes de tudo, um trabalho de construção. Para construir juntamente com a comunidade um lugar melhor para se viver, ou seja, um ambiente saudável, o ACS necessita conhecer a comunidade, seus problemas, como também as potencialidades locais. E principalmente conhecer as pessoas da comunidade, seu modo de vida, suas condições socioeconômica, seus anseios, seus problemas e suas prioridades. Lima (2013, S/P) afirma que “A maioria dos problemas de saúde não estão relacionados à biologia do corpo; de modo geral, estão relacionados as más condições de vida (desemprego, à violência familiar, habitação inadequada, falta de acesso aos serviços de saúde)”. Assim, é necessário que o ACS conheça com profundidade os problemas das comunidades para subsidiar a gestão da saúde nesse local. Para realizar esse trabalho o ACS vai necessitar de alguns instrumentos básicos. A seguir são apresentados os instrumentos de trabalho do ACS.
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    68 5.1 A visitadomiciliar Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão. PAULO FREIRE. A visita domiciliar é a primeira atividade realizada pelo ACS para desenvolver o seu trabalho junto à comunidade. Todas as tarefas desenvolvidas por eles são de grande importância para modificar positivamente a área sob sua responsabilidade. Entretanto a visita domiciliar é fundamental para o desenvolvimento desse trabalho, pois é através dela que conhecerá as famílias, fará o cadastramento, o acompanhamento e o trabalho de orientação A entrevista a visita domiciliar o cadastramento das famílias o mapeamento da comunidade as reuniões comunitárias
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    69 educacional, para ensinaras famílias formas de prevenção de doenças e riscos e promoção da saúde. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 46): A visita domiciliar é a atividade mais importante do processo de trabalho do agente comunitário de saúde. Ao entrar na casa de uma família, você entra não somente no espaço físico, mas em tudo o que esse espaço representa. Nessa casa vive uma família, com seus códigos de sobrevivência, suas crenças, sua cultura e sua própria história. É fundamental que na primeira visita domiciliar o ACS saiba a forma de se aproximar e o tipo de abordagem que deve ser feita. É importante que tenha discernimento o bastante para conhecer as pessoas e saber lidar com as diferenças. O ACS deve agir sempre corretamente, sua interação com a comunidade deve ocorrer independente da cultura, crenças religiosas, situação socioeconômica, etnia, orientação sexual ou deficiência física. A habilidade é uma qualidade imprescindível a esse profissional, pois deverá saber quando e de que forma deverá abordar cada pessoa da comunidade sob sua área de atuação. Atenção: O primeiro contato fará toda a diferença no trabalho que irá realizar, pois dependendo da conduta adotada terá a confiança da pessoa de forma imediata, fator primordial para o bom andamento dos trabalhos. A relação de confiança entre o ACS e as famílias visitadas não podem ser confundidas, o profissional deve saber distinguir o lado profissional do pessoal, ainda que por vezes se envolva com as questões familiares. “Recomenda-se que o ACS estabeleça um bom vínculo com a família, mas saiba dissociar a sua relação pessoal do seu papel como agente comunitário de saúde” (BRASIL, 2009, p. 47). Na primeira visita é importante perguntar se você pode ser recebido naquele horário. Além disso, é imprescindível que você se apresente adequadamente dizendo:
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    70  Seu nome; Onde trabalha e a importância do seu trabalho e;  O motivo da sua visita. Atenção: Para que a sua visita domiciliar tenha êxito, é necessário um planejamento prévio. Qualquer atividade deve ser planejada antes de ser executada, é preciso saber qual a finalidade da visita, o que perguntar, quanto tempo terá para a visita e o que não deve fazer na primeira visita. Quanto à periodicidade das visitas, toda família deve receber a visita do ACS uma vez por mês, porém há casos em que essa regra não se aplica. Pois vai depender da necessidade de cada grupo familiar, ou seja, alguns necessitam mais de orientação, outros menos. Em alguns casos as visitas devem ser de acordo com as prioridades, que são definidas juntamente com o instrutor/supervisor, como por exemplo, pacientes em situação de risco:  Recém-nascido com peso menor que dois quilos e meio;  Criança com desnutrição;  Recém-nascido que não amamenta no peito;  Criança com doenças graves;  Gestantes com algum problema de saúde, por exemplo, hipertensa, diabética, cardíaca, entre outros;  Pessoas com outras enfermidades que inspiram mais cuidados, exemplificando tuberculose, hanseníase, hipertensão;  Famílias isoladas por barreiras geográficas e ou culturais; Atenção: na primeira semana de vida do bebê, ele deve receber atenção especial, isso que dizer que as visitas devem ser intensificadas, o mesmo vale para as mães puérperas.
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    71 De acordo como Ministério da Saúde (2009), a visita domiciliar nos fornece diversas informações sobre a comunidade e os moradores, pois possibilita:  Identificar os moradores por sexo, faixa etária, por raça;  Diagnosticar os casos de gravidez, de desnutrição, pessoas com deficiência;  Conhecer as condições de moradia, de saneamento básico, de trabalho, os hábitos dos moradores, as crenças, os costumes, as principais doenças;  Os principais problemas da comunidade; É possível ainda:  Orientar os moradores sobre hábitos saudáveis, serviços de saúde disponíveis e a forma de acesso;  Identificar as famílias com necessidades especiais como puérperas, recém- nascidos, idosos, acamados e pessoas portadoras de deficiências;  Desenvolver ações para a integração entre a equipe de saúde e a população da sua área de ocupação;  Instruir sobre medidas de prevenção das doenças e promoção da saúde;  Ensinar à população a forma correta de uso de medicamentos e;  Realizar os registros das atividades realizadas para subsidiar os sistemas de saúde.
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    72 Ao terminar avisita domiciliar o Agente Comunitário de Saúde deve fazer uma análise geral do seu trabalho para detectar possíveis falhas, momento em que verificará se adquiriu todas as informações necessárias. Essa análise é fundamental para o planejamento das próximas visitas, os erros e falhas que aconteceram nessa visita servirão de exemplo para que não ocorra nas próximas e os acertos devem ser seguidos como exemplo. 5.2 Cadastramento das famílias O cadastramento das famílias da microárea sob responsabilidade de cada Agente Comunitário de Saúde é a etapa inicial das suas atividades. É a partir do cadastramento que o ACS conhecerá a população por sexo e faixa etária, característica muito importante para a detecção de algumas doenças que acometem mais crianças do que adultos, ou mais mulheres que homens. Essas informações são muito importantes para o planejamento da saúde. Cada território de atuação do ACS deve ter no máximo 750 pessoas e o cadastramento é realizado através de fichas que serão apresentadas em tópico específico (BRASIL, 2009). Após o cadastramento das famílias, será possível ter uma visão geral do território sob sua responsabilidade. Informações essenciais para o desenvolvimento das atividades são levantadas nesse momento. Veja a seguir a lista de algumas delas:  A Composição familiar;  A presença de população indígena ou quilombola residindo nesse território;  A escolaridade dos moradores;  O acesso ao saneamento básico: água tratada, coleta de resíduos sólidos, rede de esgoto, drenagem pluvial e controle de vetores;  O número de pessoas por sexo e idade;  As condições de moradia;  O número de pessoas desempregadas;  As doenças relatadas pelas famílias.
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    73 No cadastramento épossível ainda obter informações gerais sobre a área de atuação do ACS, tais como as instituições públicas e privadas e estabelecimentos comerciais, escolar, hospitalar, postos de saúde, praças, igrejas, cemitério, barreiras geográficas, entre outros. Esse conhecimento é fundamental para o mapeamento do território. Outras informações são relevantes para que o ACS desenvolva um bom trabalho. Conforme destacado anteriormente, é seu papel conhecer as especificidades de cada família e estar atento à forma de tratar cada sujeito, pois há uma diversidade de pessoas com modos de vida, crenças, valores, culturas distintas, todos devem ser tratados com respeito, não devendo ser feita críticas ou comentários de qualquer espécie sobre esse fato. Por exemplo, o indígena que possui modo de vida bastante diferente da maioria das pessoas, ainda que não esteja habitando suas aldeias, na maioria das vezes continuam a exercer o modo de vida a que estavam acostumados, é preciso que seja tratado também de forma diferenciada dos demais. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 41): É necessário considerar que o indígena nem sempre tem domínio da língua portuguesa, podendo entender algumas palavras em português, sem compreender a informação, a explicação dada ou mesmo a pergunta realizada. É importante observar e tentar perceber se estão entendendo e o que estão entendendo, cuidando para não constrangê- los. O esforço de comunicação deve ser mútuo de modo a promover o diálogo. Ao finalizar o cadastramento você terá a real situação da comunidade, seus problemas de saúde, anseios da população, potencialidades local e os problemas da comunidade em geral, enfim, um retrato do território cadastrado, o que certamente é extremamente importante para o planejamento e organização das ações, como também importante subsídio na gestão dos serviços de saúde da comunidade. Obs.: A ficha de cadastramento preenchida ficará com você e sempre que necessário ou a cada mês você a levará a Unidade de Saúde para planejamento
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    74 do seu trabalhoe organização das atividades. “Os dados desse cadastramento devem ser de conhecimento de toda a equipe de saúde” (MS, 2009, p.41). 5.3 Mapeamento do território O mapeamento é uma estratégia fundamental para aumentar o conhecimento do território e diminuir a margem de erros nas atividades propostas. A espacialização dos componentes que fazem parte da comunidade, as ruas, casas, escolas, serviços de saúde, pontes, córregos e todos os obstáculos que poderão dificultar a circulação das pessoas facilita a orientação das atividades a serem realizadas nele. “O mapa deve ser uma ferramenta indispensável para seu trabalho. É o desenho de toda sua área/território de atuação” (BRASIL, 2009, p.43). Não é necessário que você seja um desenhista especializado, basta que coloque no papel símbolos que representem as localidades mais expressivas, como a escola, a igreja, o cemitério, barreiras geográficas, como rios que atravessam os bairros e praças. O ACS em todo o desenvolvimento de suas atividades contará sempre com a ajuda dos colegas da Unidade Básica de Saúde, portanto não precisará se preocupar com a confecção do mapa. Outra importante contribuição poderá vir dos moradores da comunidade que conhecem bem o local e auxiliará na demarcação dos principais pontos. Para a confecção do mapa, é necessário que você tenha conhecimento de algumas regras, para que o seu mapa seja bastante útil ao seu trabalho. No box 1 constam algumas informações essenciais nesse processo.
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    75 Box 2 –Habilidades para a construção do mapa Existe algumas regras essenciais para que o mapa tenha utilidade. Por isso, ao construí-lo você desenvolve importantes habilidades: Limites - são pontos de referência que separam a sua área de outra área. Ex: rio, serra, uma rua, ponte e outros. No mapa estes limites são representados por linhas ou traços. Pontos Cardeais – são elementos que dão a direção e orientam em relação ao que está no norte, sul, leste e oeste. No mapa o ACS deverá indicar onde está o norte, pois isto vai orientar a posição correta do seu mapa evitando, por exemplo, que ele seja desenhado de cabeça para baixo. Noção de distância – é fundamental para reproduzir de forma reduzida, no mapa, o que existe na comunidade. Se o Centro de Saúde fica no final da rua, é ali que você coloca o símbolo que representa o Centro. Se a escola fica de um lado da rua e a padaria do outro, é assim que deve desenhar no seu mapa. Cada símbolo ocupa, no mapa, o lugar daquilo que ele representa. Noção de direção – é importante representar os locais tendo por referência os pontos cardeais. O que fica ao Norte é desenhado ao Norte. O que fica a Oeste é desenhado a Oeste, e assim por diante. Para saber onde ficam os pontos cardeais, a maneira mais simples é verificar onde o sol nasce, ali fica o Leste. Você então aponta o seu braço direito para onde o Sol nasce e o braço esquerdo para onde ele se põe, Oeste. Nessa posição, de braços abertos, a pessoa está de frente para o Norte e de costas para o Sul. Noção de conjunto dos problemas de saúde – é importante identificar, no mapa, os problemas de saúde da micro área. É como se você colocasse no papel aqueles inúmeros problemas das famílias que lhe vêm a mente o tempo todo, em busca de uma solução. Assim todos os principais problemas podem ser visualizados ao mesmo tempo. Isso facilita a sua análise e principalmente a tomada de decisões, ou seja, onde, quando e como a equipe irá agir. Na construção do seu mapa inteligente é importante incluir os seguintes serviços:
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    76 prefeitura, ou subprefeituras, distritos; unidades básicas de saúde; equipes de saúde da família; hospitais; escolas; creches; igrejas e centros religiosos; delegacias e postos policiais; quadras de esporte, campo de futebol; ruas principais, rios, córregos, lagoas, várzeas; estabelecimentos comerciais e indústrias; pontos de ônibus; casa de parteira, da benzedeira, da curandeira; barreiras geográficas, morros, encostas matas e outros aspectos importantes. Fonte: Minas Gerais, 2012 Para demonstrar os pontos de referência do território sob sua responsabilidade, você vai necessitar de alguns símbolos para identifica-los, na Figura 6 constam algumas figuras que podem ser utilizados para a identificação no mapa. Figura 5 – Símbolos de identificação no mapa Fonte: Matos, 2006 Os mapas elaborados pelo Agente Comunitário de Saúde, não precisa ser um belo desenho, porém é necessário que seja compreensível, que todos os apontamentos esteja claro para que ao utilizá-lo consiga realmente enxergar os pontos que deseja intervir naquele momento, veja a seguir o desenho de um território no município de Bocaiúva, onde o ACS elaborou o mapa de acordo com as suas necessidades, nele aparece as micro áreas delimitadas por cores diferentes para situá-lo.
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    77 Figura 6 –Exemplo de Mapa de Território de ACS Fonte: Souto, 2010 O mapeamento facilita as atividades do ACS, pois a partir dele é possível detectar os pontos a serem trabalhados com maior rapidez e eficiência. São diversos pontos a serem analisados:  Identificação dos caminhos que levará ao destino com mais facilidade;  Identificação das barreiras geográficas que impedem o acesso dos moradores aos serviços de saúde (rios, morros, mata cerrada etc.);  O conhecimento da realidade local contribuirá para o planejamento com vistas à resolução dos problemas de saúde com eficiência;  Possibilitará agilizar as visitas diárias;  É possível distinguir e identificar os locais de risco (morros, áreas sem saneamento básico, lixões);
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    78  Marcar comsímbolos os locais de moradia de grupos prioritários: gestantes, idosos, hipertensos, diabéticos, pessoas acamadas, crianças menores de cinco anos, pessoas com deficiência, usuário de drogas, pessoas com hanseníase ou tuberculose etc. Para saber mais acesse: <http://www.youtube.com/watch?v=9fNLZp4r_40&list=PL9E509996961ABADD&index=12> Agentes em ação: Mapeamento, desenhando a sua área. Vídeo da série Agentes em Ação, explica como montar os mapas da comunidade para que o o Agente possa planejar suas ações e trabalhar da melhor forma. 5.4 Reuniões Comunitárias Onde quer que haja mulheres e homens, há sempre o que fazer, há sempre o que ensinar, há sempre o que aprender. PAULO FREIRE Outro importante papel do Agente Comunitário de Saúde é o de educador. É através da ação educativa que o ACS partilha o seu saber e aprende com a comunidade o saber local. Essas ações se iniciam nas visitas domiciliares, podendo se estender posteriormente nas reuniões comunitárias realizadas tanto nas Unidades Básicas de Saúde, como nas escolas, nas igrejas, nos espaços das associações de bairros, ou outro local onde a comunidade costuma se reunir. Essas reuniões são fundamentais, pois é nesse momento que ocorrem as trocas de experiências e decisões relevantes, construídas ente a equipe de saúde da família e os moradores da sua área de atuação. Essas ações são organizadas e realizadas não só pelo ACS, mas por toda a equipe. É preciso que vocês saibam
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    79 qual a metodologiamais apropriada para trabalhar com cada grupo, qual a linguagem será mais viável para dialogar com os moradores. As atividades pensadas juntamente com os moradores serão recebidas com mais facilidade pela comunidade, pois se sentem parte do processo. Isso aumentará a autoestima, por participarem das decisões que dizem respeito à saúde da comunidade, além do que a sua participação é essencial para delinear melhor as prioridades do território sob sua responsabilidade, afinal de contas ninguém melhor que os habitantes de uma área para conhecer suas necessidades e prioridades. De acordo com o Ministério da Saúde (2009) as atividades educativas fazem parte do processo de trabalho de todos os membros da equipe e para o seu desenvolvimento é aconselhável diversos procedimentos, tais como:  Divulgar é uma etapa importantíssima nesse processo. A notícia deve ser espalhada para o máximo de pessoas que for possível através de cartazes, e nas reuniões de Associação de bairros, nas escolas, igrejas, ou seja, nos lugares mais frequentados pela comunidade;  Realizar reuniões com atividades lúdicas que possibilite aos participantes se apresentarem e se integrarem ao grupo naturalmente;  Exposição do tema que será discutido de forma que fique claro as necessidades e expectativas de todos;  Adaptação da pauta da discussão dependendo das necessidades do momento;  A participação de todos deve ser sempre estimulada, pois se sentir parte do trabalho, aumentará o interesse para que dê certo.  Os conhecimentos, crenças e valores do grupo, como também os mitos, tabus e preconceitos, devem ser identificados e os moradores devem ser
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    80 estimulados a refletiremsobre os mesmos. Entretanto, é preciso o devido cuidado para não agir com preconceitos quanto à cultura ou religião;  Deve ser estimulado o autoconhecimento e autocuidado, fato que contribuirá para uma melhor qualidade de vida;  Proporcionar um ambiente favorável à relatos e experiências que expresse sentimentos e dúvidas com naturalidade;  Conduzir a reunião de forma que todos se expressem, e que não seja uma reunião que sirva apenas para discussão de problemas pessoais de determinados sujeitos;  Fazer uso dos recursos didáticos disponíveis como cartazes, recursos audiovisuais, bonecos, balões, entre outros;  Sintetizar os assuntos discutidos e apresentar para o esclarecimento das dúvidas que surgirem; A seguir são apresentadas algumas das habilidades indispensáveis ao profissional de saúde segundo o Ministério da Saúde:
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    81 O profissional desaúde deve ser habilidoso o bastante para lidar com os diversos grupos de pessoas com quem conviverá cotidianamente, entre essas habilidades estão à capacidade para se comunicar, utilizando uma linguagem acessível a todos, ou seja, clara e objetiva. A gentileza também deve ser imprescindível à essa profissão, pois sendo simples e amável, conquistará a confiança e dificilmente receberá um não. O acolhimento às pessoas faz parte do novo modelo de atenção à saúde, saber ouvir, colocar-se no lugar do outro. Certamente encontrará indivíduos com crenças e valores diferentes dos seus, é fundamental que seja tolerante com essas pessoas. O conhecimento profundo sobre o assunto que discutirá lhe dará tranquilidade para debatê-lo, portanto, estude bastante antes de discutir determinados assuntos. É necessário ainda ter conhecimentos técnicos e se tiver dificuldades, tenha humildade para solicitar ajuda e se orientar caso não saiba sanar alguma dúvida. Faz-se necessária sempre que possível à oferta de materiais impressos, acompanhados da explicitação da importância do acompanhamento ininterrupto na Unidade Básica de Saúde. Capacidade de comunicação Linguagem acessível, simples e precisa Acolhimento Ser gentil Torência Ter conhecimento do assunto
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    82 5.5 Participação dacomunidade O Agente Comunitário de Saúde tem o dever de garantir a participação da comunidade no planejamento das ações de saúde. O ACS deve participar e contribuir na organização dos conselhos locais de saúde, além de estimular os moradores a participarem desses conselhos. Os representantes da comunidade como os presidentes das associações de bairro podem contribuir fornecendo aos conselheiros de saúde informações, dados e ações que já são desenvolvidas na comunidade e que vem trazendo resultados positivos (MS, 2009). Conforme já apontado anteriormente, os moradores, principalmente os mais antigos conhecem bem as deficiências e a maioria dos problemas da comunidade podendo ser de grande valia as informações oferecidas, além do que se sentirão importantes participando do planejamento das ações para melhoria do seu território, fato que será fundamental para o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde. Cada pessoa da comunidade sabe alguma coisa, sabe fazer alguma coisa e sabe dizer alguma coisa diferente. São os saberes, os fazeres e os dizeres da comunidade. A comunidade funciona quando existe troca de conhecimentos entre todos. Cada um tem um jeito de contribuir, e toda contribuição deve ser considerada e valorizada. Você tem de estar muito atento a tudo isso (MS, 2009, p. 56). Para que as necessidades de saúde de uma população sejam supridas adequadamente é preciso que haja a intersetoriedade, ou seja, a integração dos serviços de saúde a outros órgãos públicos, pois a articulação de políticas, programas e ações contribuem para a melhoria da saúde. Somente o setor de saúde não consegue garantir a saúde de uma população ou de um território, é preciso que todos se envolvam. Dar exemplos O ACS juntamente com a equipe do programa de saúde, os moradores da comunidade e o envolvimento de outros setores poderão modificar as condições de vida de uma população ou mesmo de uma determinada área. Determinar
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    83 conjuntamente as prioridadesda comunidade e criar estratégias para a efetivação dessas prioridades. Dar exemplos 5.6 Planejamento O planejamento é fundamental para o desenvolvimento de qualquer tarefa, no caso da atenção à saúde, ele é vital para o bom andamento das atividades em prol da melhoria das condições ambientais do território sob sua responsabilidade e consequentemente da saúde da população. As atividades e ações para a sua área de atuação devem ser planejadas por você juntamente com a equipe de profissionais de saúde, porém deve ter o envolvimento da comunidade. Conforme discutido anteriormente, quem bem conhece a comunidade com todos os seus problemas e potencialidades são os moradores, é essencial a participação deles em todo o processo. Saiba que esse planejamento deve ser contínuo, ou seja, em todas as etapas. É preciso ainda que a sua execução seja devidamente acompanhada, sempre que necessário as ações devem ser retomadas e se necessário reformuladas, sendo imprescindível que seja avaliado os seus resultados para verificar se todas as metas foram cumpridas e se os objetivos foram alcançados. Atenção: “De modo geral, o planejamento é um instrumento de gestão que visa promover o desenvolvimento institucional, objetivando melhorar a qualidade e efetividade do trabalho desenvolvido” (BRASIL, 2009, P. 62). 5.6.1 Etapas do planejamento Para realizar o planejamento são necessárias diversas etapas: o diagnóstico, o plano de ação, a meta, a estratégia, os recursos, o cronograma, a execução, o acompanhamento e a avaliação.
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    84 O diagnóstico éa etapa inicial do planejamento, pois é preciso conhecer todas as características da comunidade como ponto de partida. Para realizar essa etapa, você pode utilizar diversas formas de abordagem, as entrevistas são um bom caminho, quando poderão instigar o sujeito entrevistado a falar. A entrevista pode ser individual ou com grupo focal, quando será reunida uma quantidade maior de pessoas para responderem questões sobre a comunidade. Outra ferramenta bastante utilizada é o questionário, que possibilitará levantar os dados da população. Outros mecanismos podem também ser usados, como a observação. De acordo com o Ministério da Saúde (2009, p. 64), “O diagnóstico da comunidade nada mais é do que uma leitura da realidade local”. Após conhecer todas as características da comunidade, é chegada a hora de partir para a ação. A equipe de saúde juntamente com a comunidade irá definir qual o melhor plano de ação para a resolução dos problemas que foram identificados e que são passíveis de intervenção, uma vez sanados esses problemas, é possível que a saúde da população tenha ganhos consideráveis. A partir do plano de ação as atividades da equipe de saúde e dos moradores da comunidade irá ter um direcionamento único, pois todos trabalharão em prol do alcance dessa meta. Definido o plano de ação a etapa seguinte é estabelecer as estratégias disponíveis para o alcance da meta. Qual o melhor método a ser utilizado? Qual a técnica mais adequada para essa etapa? Qual é o papel de cada um? São questões que devem ficar muito claras, e cada um deve entender qual a sua responsabilidade e também o melhor método e a melhor técnica para desenvolver a atividade que lhe coube nesse processo. É preciso ainda levantar os recursos necessários para a realização das atividades, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. A etapa seguinte será estipular um cronograma. É preciso organizar a estratégia dentro do tempo disponível.
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    85 E por fim,executa-se o plano de ação, que nada mais é do que colocar em prática o que foi panejado. De agora em diante basta monitorar e avaliar todas as etapas do plano. Após o término da execução, deve-se analisar os resultados e auxiliar a reprogramação das ações e se necessário realizar novo diagnóstico ou reformular o já existente (Brasil, 2009). Conforme já discutido você deve ter o maior número possível de informações sobre a comunidade na qual vai realizar o seu trabalho, para isso, por vezes necessitará fazer registros em 04 (quatro) fichas: Ficha A – cadastramento das famílias; Ficha B – acompanhamento de gestantes; Ficha C – Cartão da Criança; e Ficha D – registro das atividades diárias do ACS. A seguir você terá orientação de como preencher essas fichas. 5.7 O papel do Agente Comunitário de Saúde na equipe de saúde Para que haja uma organização da saúde da população de um determinado território, é necessário que cada trabalhador saiba o que se deve fazer, dividindo assim suas responsabilidades e funções. No quadro a seguir estão algumas das tarefas específicas e outras comuns entre seus colegas, profissionais de outras áreas, da equipe da unidade de saúde. Afinal, todos atuam com o mesmo propósito perante a comunidade e no mesmo campo da saúde. Analise o quadro seguinte e conheça as atividades sob sua responsabilidade na sua unidade de saúde.
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    86 Quadro 3 -Ações da Equipe de Saúde Profissionais Ações ACS Aux/Téc. Enfermagem Enferm eiro Médico ACE Cirurgião- dentista Téc. Saúde Bucal Aux. Saúde Bucal Realizar planejamento X X X X X X X X Prescrever medicamentos X* X X** Realizar visita domiciliar X X X X X X X X Orientação sobre higiene bucal X X X X X X X X Escutar/acolher o usuário X X X X X X X X Realizar cadastramento das famílias*** X Realizar avaliação X X X X X X X Realizar consulta médica X Realizar consulta de enfermagem X Realizar consulta odontológica X Aplicação de larvicida X Realizar ações de educação em Saúde X X X X X X X X Legenda: * Enfermeiro – pode prescrever observando a legislação vigente. **Cirurgião-dentista – pode prescrever observando a legislação vigente. *** Realizar cadastramento das famílias é uma atribuição do ACS, mas pode ser desenvolvida pelos demais membros da equipe de saúde Fonte: adaptado de Ministério da Saúde, 2009.
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    87 Atividades para facilitara aprendizagem 1) Quais as atribuições básicas dos ACS (agentes comunitários de saúde)? (a) realização do cadastramento das famílias; (b) realização de visitas domiciliares; (c) acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 (zero) a 05 (cinco) anos; (d) Todas as respostas estão corretas. 2) Assinale a alternativa correta: O agente comunitário de saúde precisa de alguns instrumentos de trabalho, para conhecer melhor as necessidades da comunidade. Os instrumentos mais utilizados são: (a) entrevista, visita domiciliar, mapeamento da comunidade; (b) instrumentos de primeiros socorros, exame físico; (c) reuniões comunitárias, cadastramento das famílias; (d) as alternativas a e c estão corretas. 3) A visita domiciliar é uma das atividades que o Agente Comunitário de Saúde realiza. Assinale qual o objetivo desta atividade. (a) Identificar as pessoas que estão bem de saúde e as que não estão, e conhecer os principais problemas de saúde das pessoas; (b) Conhecer as condições de moradia, de trabalho, os hábitos, as crenças, os costumes, os valores, e descobrir o que as pessoas precisam saber para cuidar melhor de sua saúde; (c) Ajudar as pessoas a refletirem sobre os seus problemas de saúde e ajudá- las a organizar suas ações para tentar resolvê-las. Identificar as famílias
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    88 que precisam deum acompanhamento mais próximo e mais frequente e ensinar às pessoas medidas simples de prevenção e orientá-las a usar corretamente os medicamentos. (d) Todas as alternativas estão corretas. 4) O que é diagnóstico comunitário? (a) É conhecer as doenças da comunidade. (b) É conhecer as igrejas, os centros esportivos e as pessoas que frequentam os postos de saúde. (c) É identificar os problemas, as necessidades, os recursos de uma comunidade. (d) O agente comunitário de saúde não realiza diagnóstico comunitário. 5) O cadastramento das famílias fornece informações como: (a) Saber quantas e quais são as pessoas que o agente comunitário de saúde vai acompanhar, quais as suas idades, seus problemas de saúde e condições de moradia e saneamento; (b) Conhecer as condições de vida das famílias que vai acompanhar; (c) Preencher várias fichas somente para o controle do número de pessoas e arquiva-las semanalmente; (d) As alternativas A e B estão corretas. 6) Uma forma de aumentar os conhecimentos sobre a comunidade é trabalhar com mapas. O mapa é um desenho que representa no papel, o que existe nos lugares: as ruas, o correio, o posto policial, os rios, as pontes, os córregos e outras coisas importantes. Com base neste texto, assinale a alternativa correta: (a) Os mapas são importantes, pois eles permitem que se conheça melhor a realidade das comunidades para que se possa planejar como resolver os seus problemas de saúde com mais eficácia;
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    89 (b) No mapatemos informações sobre o território ocupado pela comunidade, sendo que esta realidade não pode ser transformada; (c) O mapa do agente comunitário de saúde não ajuda no diagnóstico de saúde da comunidade; (d) Todas as alternativas estão corretas; 7) Um morador machuca o pé e pergunta a você, ACS, o que fazer. O que você, ACS, faria? I – Faria o curativo no pé dele. II – Informaria os melhores remédios para a cura. III – Encaminharia o morador para a unidade de saúde, para avaliação de um enfermeiro. IV – Não faria nada, afinal, não é sua função cooperar para a recuperação da saúde da sua comunidade. Está(ão) CORRETA(S) a(s) afirmativa(s): a) I e II, somente. b) IV, somente. c) III, somente. d) II e III, somente. 8) Um agente comunitário de saúde identificou um caso suspeito de tuberculose em uma família visitada. Qual o procedimento correto a ser tomado por esse agente? a) Encaminhar a pessoa para a unidade básica de saúde para fazer o diagnóstico; b) Trazer a medicação para a pessoa e orientá-la a maneira correta de como tomá-lo; c) Orientar a pessoa dos cuidados para não transmitir a doença aos outros membros da família; d) Solicitar que os familiares separem talheres e pratos da pessoa para evitar o contágio.
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    90 9) Ao verificarsituações de maus tratos em uma criança da comunidade, agentes comunitários de saúde devem: a) Se omitir devido ao código de ética da instituição; b) Levar o caso a policia segundo estatuto da criança e adolescente; c) Levar o caso para a tutoria municipal; d) Levar o caso para o conselho tutelar. 10) A senhora A.M.A. relatou ao agente comunitário de saúde que realizava visita em seu domicílio que sua filha (20 dias de vida) apresenta cólicas. São orientações que podem ser feitas neste caso, exceto: a) Orientar para que a mãe e familiares não confundam a necessidade de sugar, que melhora por um tempo as cólicas, como a fome; b) Para aliviar as cólicas por alguns momentos, orientar para fazer massagens na barriga no sentido dos ponteiros do relógio e movimentar as pernas em direção à barriga. c) Orientar a mãe a não usar medicamentos sem orientação da equipe. d) Fazer compressas secas e frias, aconchegar o bebê no colo da mãe também podem ajudar a acalmar a dor. 11) Numa comunidade, um Agente Comunitário de Saúde nota grande quantidade de lixo nas ruas, poluição das águas, esgoto a céu aberto e crianças circulando descalças. Diante da situação nesse espaço, as pessoas ali estão expostas a qual das doenças? a) Leptospirose; b) Febre amarela; c) Raiva; d) Esquistossomose; 12) Em visita a uma residência próxima à UBS de sua área de assistência, um Agente Comunitário de Saúde constatou em uma das crianças da casa sintomas similares ao quadro de infecção respiratória aguda (IRA). Neste caso, o agente deverá: a) Prescrever uma inalação / nebulização com broncodilatadores ou expectorantes para a criança; b) Orientar os pais a procurar um médico particular para prescrição de antibiótico específico para o quadro; c) Encaminhá-la ao serviço de saúde mais próximo; d) Explicar que o quadro trata-se de uma virose e que depois de 7 dias os sintomas somem.
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    91 13) Em suaVisita Domiciliar, o Agente Comunitário de Saúde verifica a carteira de vacinação de um recém nascido, esta carteira deve conter as seguintes vacinas: a) BCG e Hepatite B; b) Pólio e BCG; c) Pólio e Pneumocócica 10; d) Triviral e BCG. 14) O ACS, ao fazer suas visitas, realiza em maior intensidade a promoção da saúde e orientações para prevenção de doenças. Que ações e/ou orientações poderia fazer aos portadores de diabetes? I – Poderia orientar a mudanças de hábitos de vida, ligadas à alimentação e a prática de atividade física rotineira. II – Deve registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de diabetes de cada membro da família. III – Deve estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mútua, como, por exemplo, rodas de conversa, grupos de caminhada, trocas de receita, técnicas de autocuidado, entre outros. IV - Fazer busca ativa de faltosos as consultas agendadas na unidade. Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s): a) I e III, apenas. b) II, apenas. c) Todas estão erradas. d) Todas estão corretas. 15) Para promoção de saúde, em hipertensão, quais dos itens abaixo, você mencionaria como sendo fator de risco para essa doença: I – Idade. II – Cor do cabelo. III – Raça. IV – História familiar. V- Bairro em que mora. Estão CORRETOS: a) I, II e IV, apenas. b) I, III e IV, apenas. c) II, III, IV e V, apenas. d) II, IV e V, apenas.
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    92 16) Na saúdeda criança, um fator muito importante são as vacinas em dia. Um morador interessado nesse assunto lhe questiona sobre qual é a função da vacina BCG em um recém-nascido. Você, então CORRETAMENTE afirma: a) A BCG protege o bebê contra as formas graves da tuberculose, uma doença contagiosa causada por bactéria que atinge principalmente os pulmões e que, se não tratada, provoca problemas respiratórios, fraqueza, perda de peso e até a morte. b) A BCG protege o bebê contra as formas graves de varicela, uma doença c ontagiosa. c) A BCG protege o bebê contra as formas graves do vírus da gripe, que, se não tratada, provoca problemas respiratórios e fraqueza. d) A BCG protege o bebê contra as formas graves de diarréia que provocam f raqueza, perda de peso e até a morte do bebê. 17) Ainda muito interessado, o morador questiona sobre quais doenças a vacina da tríplice viral (SRC) protege uma criança. Você então responde CORRETAMENTE: a) Sarampo, Rota Vírus e Coqueluche. b) Sarampo, Rubéola e Caxumba. c) Surto de gripe, Rinite e Caxumba. d) Sarampo, Rubéola e Coqueluche.
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    93 UNIDADE VI 6 -Orientações gerais para preenchimento das fichas de cadastramento. 6.1 - Ficha A As informações registradas na Ficha A irão para a Secretaria de Saúde do município, posteriormente para a Secretaria de Saúde do Estado e por último para o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. Através desta, o governo federal passa a ter uma noção básica de como anda a realidade da saúde das pessoas nos municípios brasileiros e com isso realiza um estudo mais aprofundado para fins de criação de projetos para fortalecer a Política Nacional de Atenção Básica. 1 – Identificação da Ficha – Ficha A 2- Faz referência à Secretaria Municipal de Saúde e ao Sistema de Informação de Atenção Básica - SIAB 6 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13
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    94 3- Deve-se escrevero endereço da família 4- Escreve-se o número da casa 5- Os dois quadrinhos no espaço com as letras UF (Unidade da Federação) devem ser preenchidos com as letras referentes à sigla do Estado. Exemplo: MG. 6- Deve ser escrito o nome do bairro. 7- Escreve-se o CEP, que é a sigla de Código de Endereço Postal. 8- Deve ser escrito o código do município. Esse número consta no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. 9- Código do segmento. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde Secretaria. 10- Código da área. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde. 11- Código da microárea. Fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde. 12- Nesse espaço deve ser escrito o número da família. Exemplo: 001, 002, 003.....010....013...020 até 099, depois 100...110.....até a última família. 13- Coloque a data. O dia, o mês e o ano. Os campos do verso da Ficha A tem como característica analisar a situação de moradia, saneamento e outras informações importantes acerca da família.
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    95 1- A setaaponta o campo referente ao tipo de casa, logo a seguir são discriminados os tipos que podem ser de tijolo/adobe, de taipa revestida, de taipa não revestida, de madeira, de material aproveitado ou outro tipo de material, nesse caso deve ser especificado o tipo de casa. Na frente de cada informação tem um quadrinho, onde você deve fazer um X de acordo com o tipo de casa encontrado. 2- O número 2 diz respeito ao tipo de tratamento da água utilizada no domicílio, se é fervida, filtrada, clorada ou sem nenhum tratamento. Da mesma forma você deve assinalar com um X o quadrinho na frente da opção informada pelos moradores. 1 2 5 4 3
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    96 3- O número3 se refere à forma de abastecimento de água no domicílio, se é pela rede geral, de poço ou nascente, ou se é de outra forma. Assinale na frente a forma de abastecimento. 4- Aqui você deve assinalar a forma de destinação das fezes e urina do domicílio, se é pelo sistema de esgoto, se é por fossa ou se é lançada a céu aberto. 5- No número 5 você deve assinalar o quadrinho destinado a forma de destinação do lixo no domicílio, se é coletado, queimado/enterrado ou jogado a céu aberto. O quadro a seguir apresenta outras informações sobre a família visitada, esses dados complementarão o cadastro familiar. 1 2 3 4 5 6 7 8
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    97 1- É paraque seja informado se alguém da família possui plano de saúde, coloque sim ou não. 2- Se sim, coloque o número de pessoas que são cobertas pelo plano. 3- Caso positivo informe o nome do plano de saúde. 4- Informe se a família participa de algum grupo comunitário, colocando um X no quadradinho na frente do ítem, cooperativa, grupo religioso, associações ou se participam de outros grupos, especificar qual. 5- Assinalar com um X os meios de transportes que eles mais usam, ônibus, caminhão, carro, carroça, se utilizarem outros, especificar quais. 6- Assinalar com X o quadrinho correspondente aos meios de comunicação mais utilizados pela família, rádio, televisão, ou outros meios de comunicação. 7- Há também de informar quais tipos de socorro àquela família está acostumada a procurar ao necessitar de atendimento no caso de doenças, hospital, unidade de saúde, benzedeira, farmácia, se utilizar outros meios, especificar quais. 8- E por fim, vem o espaço para que seja descrita observações que considerem importantes a respeito da saúde daquela família.
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    98 6.2 - Cadastramentoe acompanhamento da Ficha B No quadro abaixo, está a Ficha B-GES onde o Agente Comunitário de Saúde deverá cadastrar as gestantes com o objetivo de acompanhar mensalmente seu estado de saúde. A cada visita, seus dados são atualizados nessa ficha, que fica em posse do Agente Comunitário de Saúde, sendo discutida mensalmente com o enfermeiro instrutor/supervisor. 1 7 6 5 2 3 4
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    99 1- Aquí énecessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação da gestante, nome, endereço, data da última regra, data provável do parto, data da vacina, estado nutricional, data da consulta de pré-natal, fatores de risco, resultado da gestação e data da consulta de puerpério. Estão descritos os meses de gestação para que você coloque as informações ou assinale com o X, veja o modelo. Se tiver dificuldade peça ajuda a um colega que já tenha experiência. A seguir contêm a Ficha B-HA, que é usada para o cadastramento dos hipertensos, para que haja seu acompanhamento mensal. Só serão cadastradas as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos de suspeita devem ser encaminhados imediatamente à Unidade Básica de Saúde para que seja realizada uma consulta médica. Após tal procedimento, o Agente Comunitário de Saúde cadastra e faz o acompanhamento do hipertenso.
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    100 1- Aqui énecessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do hipertenso, nome, endereço, sexo, idade, se é fumante ou não, e as demais informações como se faz dieta, toma a medicação, se faz exercícios físicos, se 7 1 2 3 4 5 6
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    101 faz a aferiçãoda pressão arterial e a data da última consulta, todos esses itens estão descritos com o quadrinho na frente, uns para que você assinale com um X e outros para que você preencha com as informações corretas, veja o modelo. A seguir contêm a Ficha B-DIA, que é usada para o cadastramento dos diabéticos, para que haja seu acompanhamento mensal. Só serão cadastradas as pessoas com diagnóstico médico estabelecido. Os casos de suspeita devem ser encaminhados imediatamente à Unidade Básica de Saúde para que seja realizada uma consulta médica. Após tal procedimento que o Agente Comunitário de Saúde cadastra e faz o acompanhamento do diabético. Os casos de diabetes gestacional não devem ser cadastrados nessa ficha. 7 1 2 3 4 5 6
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    102 1- Aqui énecessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Nesse espaço coloque o número da unidade. 3 Coloque nesse quadro o número da área. 4 Aqui coloque o número da microárea. 5 Coloque aqui o ano em que você está fazendo o cadastro. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do Agente Comunitário de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do hipertenso, nome, endereço, sexo, idade, se faz dieta, se usa insulina, se faz exercícios físicos, se toma hipoglicemiante oral e a data da última consulta, todos esses itens estão descritos com o quadrinho na frente, uns para que você assinale com um X e outros para que você preencha com as informações corretas, veja o modelo. A Ficha B-TB e a ficha B-HAN servem respectivamente para o acompanhamento mensal de pessoas com tuberculose e hanseníase. Sendo atualizadas as fichas a cada visita dos Agentes Comunitários de Saúde, que também terão a posse das fichas para que sejam revisadas periodicamente pelo enfermeiro instrutor/supervisor. É válido ressaltar que sempre que se cadastrar um novo caso, seja de gestante, hipertenso, diabético, seja de pacientes com tuberculose ou hanseníase, o Agente Comunitário de Saúde deve levar o caso para que seja discutido com o enfermeiro instrutor/supervisor, sempre solicitando auxílio para o preenchimento e acompanhamento dos casos.
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    103 6.3 - Orientaçõespara preenchimento da Ficha C – cópia das informações pertinentes da Caderneta da Criança Nesta parte iremos explicar a Ficha C, que é o instrumento utilizado para o acompanhamento da criança. Trata-se de uma coleta de informações pertinentes da Caderneta da Criança, uma cópia padronizada pelo Ministério da Saúde e utilizada pelos diversos serviços de saúde. Toda família que tenha uma criança menor de cinco anos deve possuir essa caderneta, que servirá como fonte de dados que serão coletados pelos Agentes Comunitários de Saúde. As Cadernetas se distinguem em dois modelos distintos, sendo uma para criança de sexo masculino e outra para a criança de sexo feminino. O ACS deve transcrever para o seu cartão sombra/cartão espelho, os dados registrados na Caderneta da Criança. Se a família não possuir a Caderneta, o Agente Comunitário de Saúde deverá preencher o cartão sombra baseando-se nas informações referidas, e posteriormente orientar a família a procurar a unidade de saúde em que realizou as vacinas para providenciar a 2ª via. 6.4 - Orientações para preenchimento da Ficha D – registro de atividades, procedimentos e notificações No quadro a seguir está a Ficha D, que é utilizada por todos os profissionais da equipe de saúde. Cada profissional tem obrigação de entregar uma Ficha D preenchida ao final do mês. O preenchimento desse instrumento deve ser diário, onde é levado em conta os dias efetivos de trabalho em cada mês. O primeiro quadro da ficha será preenchido pelo Agente Comunitário de Saúde com a ajuda do enfermeiro de sua unidade de saúde, uma vez que, é o responsável pelo seu trabalho e que realizará a orientação e a supervisão.
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    104 1- Aqui énecessário colocar o identificador do município, coloque um número em cada quadrinho. Obs.: esse número poderá ser fornecido a você pelos enfermeiros ou pela própria instituição. 2 Coloque o número do segmento 3 Nesse espaço coloque o número da unidade. 4 Aqui coloque o número da área. 5 Coloque aqui o número da microárea. 6 Esse espaço é para ser colocado o nome do profissional de Saúde. 7 A área apontada pela seta ligada ao número 7 se destina a identificação do ano. 8 Coloque nesse espaço o mês. 1 2 3 4 5 6 7 8
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    105 A ficha éúnica para todos os profissionais, portanto, no verso da ficha (quadro abaixo) o Agente Comunitário de Saúde irá anotar apenas o que for especifico do seu trabalho. No quadro acima, onde está destinado a informar sobre os “Procedimentos”, o ACS irá registrar apenas nas duas últimas linhas quantas reuniões e quantas visitas domiciliares foram realizadas. As reuniões quer dizer que você irá registrar o número de reuniões realizadas por você, que contaram com a participação de 10 ou mais pessoas, com uma duração mínima de 30 minutos. Tendo o objetivo de obter informações, discutir estratégias de superação de problemas de saúde ou com a finalidade de contribuir para a organização comunitária. Onde se encontra Visita domiciliar quer dizer que o ACS irá registrar todas as visitas domiciliares que foram realizadas, por qualquer que seja a finalidade. Ao iniciar o quadro “Notificações” (quadro abaixo), há três linhas onde o ACS deve anotar as notificações feitas sobre as crianças menores de dois anos que tiveram diarreia e infecções respiratórias agudas. 1
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    106 < 2a –Menores de dois anos que tiveram diarreia – registrar o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias que tiveram um ou mais episódios de diarreia, nos 15 dias anteriores à visita domiciliar. < 2a – Menores de dois anos que tiveram diarreia e usaram terapia de reidratação oral (TRO) – registrar o número de crianças com idade de até 23 meses e 29 dias que tiveram diarreia nos 15 dias anteriores à visita domiciliar e usaram solução de reidratação oral (soro caseiro ou soro de reidratação oral – SRO – distribuído pela Unidade de Saúde ou comprados na farmácia). Não anotar as crianças que utilizaram somente chás, sucos ou outros líquidos. < 2a – Menores de dois anos que tiveram infecção respiratória aguda – registrar o número de crianças com idade até 23 meses e 29 dias que tiveram infecção respiratória aguda nos 15 dias anteriores à visita domiciliar. 1
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    107 No quadro aseguir, o ACS deve anotar as Hospitalizações, deverá preencher esse quadro toda vez que tomar conhecimento de qualquer caso de hospitalização de pessoas da comunidade onde atua, no mês de referência ou no mês anterior. Nesta ficha deve-se registrar: 1- A data da hospitalização. 2- O nome do paciente. 3- O endereço completo da pessoa que foi hospitalizada. 4- O sexo do paciente. 5- A idade em anos completos, se a pessoa for menor de um ano, registrar a idade em meses. 6- Registrar a causa da hospitalização informada pela família ou obtida por meio de laudos médicos. 7- O nome do hospital onde a pessoa foi internada. 2 3 4 5 6 7 1
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    108 Seguindo como basea ficha anterior, o quadro a seguir refere-se à ficha de Óbitos, onde o ACS deve anotar todo óbito ocorrido no mês de referência e no anterior em sua área de atuação. Nesta ficha deve-se registrar: 1- A data do óbito. 2- O nome completo da pessoa falecida. 3- O endereço completo da pessoa falecida. 4- O sexo do paciente. 5- A idade em anos completos, se a pessoa for menor de um ano, registrar a idade em meses. 6- Registrar a causa do óbito informada pela família ou obtida por meio de laudos médicos. 1 2 3 4 5 6
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    109 Atividade para facilitara aprendizagem 1) Sabe-se que um instrumento muito importante utilizado pelo ACS para compor o Sistema de Informações de Atenção Básica são as fichas de cadastramentos, assinale a alternativa correta. (a) Ficha A é usada para registro das atividades diárias do ACS. (b) Ficha B é usada para acompanhamento da gestante. (c) Ficha D é usado para o Cartão da Criança. (d) Ficha C é usada para o relatório condensado final. 2) A ficha de cadastramento das famílias “ficha A” instrumento utilizado pelo agente comunitário de saúde em seu trabalho discrimina a população em: a) Menores e maiores de 10 anos; b) Menores e maiores de 15 anos; c) Menores e maiores de 20 anos; d) Menores e maiores de 25 anos. 3) O ACS, por meio de uma ficha de cadastro específica, colhe uma série de informações que tornam possível a identificação da realidade na qual as famílias estão inseridas. O reconhecimento dessas realidades subsidia o planejamento das ações, priorizando necessidades e adequando recursos. A mesma identifica situações como saúde, moradia, saneamento e nível socioeconômico dessas famílias. Essas informações correspondem a: a) Ficha GES; b) Ficha B – HÁ; c) Ficha C; d) Ficha B; e) Ficha A.
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    110 UNIDADE VII 7 -ACOMPANHANDO OS CICLOS DE VIDA DAS FAMÍLIAS 7.1 A família A família influencia de forma significativa a vida das pessoas. É na família que adquirimos os primeiros ensinamentos, é através dela que absorvemos valores, usos e costumes que formarão a nossa personalidade e a bagagem emocional para a vida. Dessa forma, a família é o principal foco do Agente Comunitário de Saúde. É necessário que o ACS identifique e compreenda a formação e o funcionamento de cada grupo, é preciso estar atento à diversidade familiar que existe na atualidade e intervir sempre que necessário levando em consideração as especificidades de cada um. Para a identificação é necessário o levantamento de alguns elementos:  Grau de parentesco entre os membros da família;  Os membros agregados;  A função de cada membro na família;  Os valores, preconceitos, costumes e religiosidade, principalmente os que podem interferir no cuidado com a saúde;  Presença de conflitos entre os membros da família e como são resolvidos esses conflitos;  Os tipos de trabalho de seus membros;  O papel do homem e da mulher na família;  Quem exerce o papel de liderança na família;  Se todos os membros da família possuem documentos: Certidão de Nascimento, CPF, Carteira de Identidade, Carteira de Trabalho, ou outros que favoreçam a consolidação de sua cidadania.
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    111 A Estratégia Saúdeda Família tem a incumbência de cuidar dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, ou seja, saúde para toda a vida. Para efetivar as ações de promoção da saúde foi definido que em todo o território nacional deveria ser dada atenção especial a: Posteriormente foram definidas outras áreas de acordo com prioridades e pactuações. 7.1.1 Ciclos de vida A Atenção Primária a Saúde deve abranger toda a família, assim é comum a divisão em ciclos de vida, levando em consideração o princípio da integralidade, ou seja, quase sempre existem crianças, adultos e idosos no ciclo familiar e todos Eliminação da hanseníase Controle da tuberculose Controle da hipertensão arterial Controle do diabetes mellitus Eliminação da desnutrição infantil Saúde da criança, da mulher e do idoso Saúde bucal Promoção da saúde
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    112 devem receber atendimentode forma integral. A seguir os principais ciclos de vida: 7.1.1.1. Principais cuidados com a criança É prioritário no trabalho do ACS a atenção à criança, pois com cuidados básicos poderá diminuir a mortalidade e o adoecimento. Algumas ações como vaciná-las nas datas previstas, buscar ativamente aqueles que faltam às consultas e as vacinas, ensinar a prevenir os acidentes na infância, incentivar ao aleitamento materno, podem prevenir as doenças e promover à saúde. 7.1.1.1.1 Triagem neonatal Em 2001, o Ministério da Saúde implementa o Programa de Triagem Neonatal – PTN que é uma política pública de saúde que possui a função de realizar a triagem neonatal, consistindo na detecção dos casos suspeitos, confirmação diagnóstica, acompanhamento e tratamento dos casos identificados de algumas doenças congênitas estando entre estas a doença falciforme. No PTN diversas doenças podem ser detectadas através do teste do pezinho, da orelhinha e do olhinho. Algumas enfermidades se descobertas precocemente podem dar respostas bastante positivas em relação ao retardo mental, cegueira e surdez. Para eficácia do PTN é necessário que a cada ano seja aumentado o número de triagens realizadas para que se possa identificar os indivíduos afetados. O teste do pezinho, por exemplo, é de responsabilidade da família e deve ser realizado pelo recém-nascido – RN até o 5º dia de vida, desta forma é necessário a conscientização social para que ocorra a eficácia da política, cabe ao ACS sensibilizar a população da importância desses testes para a melhor qualidade de vida das crianças/futuros adultos.
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    113 7.1.1.1.2. Teste dopezinho Diversas doenças podem ser detectadas através do teste do pezinho, entre elas, Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Fibrose Cística, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias, e a Deficiência da Biotinidase. Estas são doenças congênitas, de herança genética, que, se diagnosticadas e tratadas precocemente, possibilitam o desenvolvimento normal das crianças afetadas. É um teste gratuito e obrigatório que deve ser realizado no momento da alta hospitalar. Sendo um direito garantido através da Portaria 822/2001, todo recém- nascido tem o direito ao exame e os casos com diagnóstico positivo tem o direito ao tratamento. Com essa ação de fácil acesso, é possível desonerar o estado através da redução dos gastos, que podem ocorrer por toda a vida, pois o teste previne a deficiência intelectual e a evolução de outras doenças graves no bebê, o que evita também problemas sociais, econômicos e emocionais para a família e, para a comunidade ( http://www.fepe.org.br/cepe.html). Biotinidase: Deficiência de uma enzima que reaproveita uma vitamina chamada biotina e que resulta na falta desta vitamina. As crianças com esta deficiência podem ter convulsões, fraqueza muscular, erupções na pele, queda de cabelo, acidez no sangue e deficiência imunológica. http://www.fepe.org.br/cepe.html
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    114 7.1.1.1.3 Teste daOrelhinha Um dos sentidos importantíssimos para o desenvolvimento do bebê é a audição, assim, o teste da orelhinha é fundamental para detectar problemas dessa ordem logo ao nascer evitando que o problema se intensifique e traga maiores prejuízos futuros, como prejuízos no desenvolvimento emocional, cognitivo, social e de linguagem. O teste da orelhinha ou Triagem Auditiva Neonatal é realizado já no segundo ou terceiro dia de vida do bebê. O exame é realizado colocando uma sonda acoplada a um computador na orelha do bebê que emite e recebe sons e recolhe as respostas que a orelha interna do bebê produz. http://www.fepe.org.br/cepe.html
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    115 7.1.1.1.4 Teste doolhinho O teste do olhinho ou do reflexo vermelho consiste em um teste para detectar e prevenir doenças oculares. É feito através de uma caneta oftalmológica colocada pelo médico no olho do bebê para observação do reflexo que vem das pupilas. O teste é importantíssimo para detectar e tratar precocemente doenças, evitando assim complicações futuras. Fonte: http://www.google.com.br/imgres?imgurl=&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.coneoftalmo. com.br Você ACS precisa ter todas essas informações para orientar as futuras mães a importância de realizar todos os exames necessários para prevenir as doenças e promover a saúde dos seus filhos.
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    116 7.1.1.2. Acompanhando ocrescimento e desenvolvimento da criança Conforme já apontado anteriormente, uma das prioridades da equipe de saúde da família é acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança (puericultura), assim deve ser acompanhado pelo ACS durante a visita domiciliar. A criança deve ser acompanhada pela equipe desde o seu nascimento até os 10 anos de idade. Existe na rede de atenção primária um cronograma de acompanhamento periódico de uma equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, nutricionista), onde cada um tem o seu papel na avaliação do crescimento (crescimento do corpo, peso e altura) e desenvolvimento (amadurecimento das funções do corpo) da criança nessa etapa de sua vida. 7.1.1.3. Caderneta de Saúde da Criança Uma equipe de trabalho do Ministério da Saúde elaborou uma Caderneta de Saúde da Criança, nela consta todas as informações necessárias para que você ACS saiba como acompanhar a saúde, crescimento e desenvolvimento da criança, assim, é importante que você tenha uma cópia dessa caderneta. Na caderneta consta um espaço com todas as informações da criança, nome, endereço, data de nascimento, nome dos pais. Consta ainda na caderneta informações sobre o registro de nascimento da criança, a lei que determina a gratuidade de registro a pessoas carentes, todos os documentos necessários para o registro, os direitos da criança e dos pais. Dados sobre a gravidez, o parto, o puerpério. A importância e dificuldades da amamentação, dicas de alimentação saudável, saúde bucal, ocular e auditiva, calendário de vacina, enfim, todas as informações necessárias para o acompanhamento da criança.
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    117 Atenção: acesse acaderneta no site: < http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/caderneta_saude_da_crianca.pdf > É importante que você ACS tenha conhecimento do calendário básico de vacinação da criança para que possa orientar as mães. A seguir é apresentado esse calendário.
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    118 (1) Hepatite B:a 1ª dose deve ser administrada na maternidade nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido, ou no primeiro contato com a unidade de saúde. São 3 doses, com intervalos de 30 dias da 1ª dose para a 2ª dose e 6 meses da 1ª dose para a 3ª dose. (2) Vacina tetravalente: 3 doses - aos 2, 4 e 6 meses de idade - e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). Primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos de idade. (3) VORH: em situações especiais, pode ser dada a partir de 1 mês e 15 dias e até 6 semanas de vida. Em geral, a 1ª dose é recomendada aos 2 meses para uso simultâneo com as demais vacinas da idade e reduzir a ida aos postos de vacinação. (4) VORH: a 2ª dose pode ser administrada a partir de 3 meses e 7 dias e até 24 semanas de vida, mas recomenda-se faze-lo aos 4 meses para uso simultâneo com outras vacinas da idade e reduzir a ida aos postos de vacinação. O intervalo mínimo entre a 1ª e a 2ª dose deve ser de 4 semanas. (5) Febre amarela: indicada a partir dos 09 meses de idade, para pessoas que residem ou que irão viajar para as áreas de risco (estados: AC, AM, AP, PA, RO, RR, TO, MT, MS, GO, DF, MA, MG e
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    119 alguns municípios dosestados: PI, BA, SP, PR, SC e RS). Recomenda-se vacinar 10 dias antes da viagem e reforço a cada 10 anos. O ES, deixou de ser área de risco potencial de acordo com as novas recomendações do MS/2008/2009 por não apresentar evidência de circulação do vírus por 5 anos. 7.1.1.2 Saúde do Adolescente Para os serviços de saúde, a faixa etária que compreende a adolescência é de 10 a 19 anos, apesar de que para a lei brasileira é de 12 a 18 anos. Os direitos da criança e do adolescente são assegurados pela Lei nº 8.069, de 13/7/1990 (BRASIL, 1990). A LEI Nº 8.069, de 13 de julho de 1990, mais conhecida como Estatuto da Criança e do Adolescentes dispõe sobre a proteção integral da Criança e do Adolescente. Nos Art. 3° e 4° consta que: Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
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    120 Para direcionar odesenvolvimento pleno das crianças, adolescentes e jovens foi criado o Programa Saúde na Escola (PSE), do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação instituído em 2007 pelo Decreto Presidencial nº 6.286. Esse programa envolve ações compartilhadas e corresponsáveis que funcionam por meio de Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI) abrangendo práticas de promoção de saúde e de prevenção de agravos e de doenças, o que contribui significativamente para o fortalecimento do desenvolvimento integral, possibilitando o enfrentamento das vulnerabilidades e propiciando à comunidade
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    121 escolar o enfrentamentodas vulnerabilidades que afetam o desenvolvimento pleno de crianças, adolescentes e jovens brasileiros (MS, 2007). Para saber mais acesse: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/pse.php> 7.1.1.3 Saúde do adulto Com os avanços científicos e tecnológicos e consequentemente melhorias nas condições de vida, aumenta-se a expectativa de vida da população. Nesse contexto é necessária a prevenção das doenças e promoção da saúde, para que essa população viva com boa qualidade de vida e envelheça de forma saudável. Como estratégia para a melhoria das condições de vida e reflexo na saúde, o governo brasileiro tem investido em programas que abrangem a saúde do adulto, ou seja, do homem, da mulher e doenças como hanseníase, tuberculose, diabetes mellitus, hipertensão arterial que são as que mais atingem essa faixa etária (20 a 59 anos). 7.1.1.3.1 Saúde do homem No que se refere à saúde do homem, verificamos que estes ao contrário das mulheres, não tem o devido cuidado com a sua saúde, além de serem mais expostos aos riscos de adoecimento. Diversos fatores contribuem para que os homens estejam mais propícios a adoecer que as mulheres, os hábitos não saudáveis como o sedentarismo, o excesso de gordura na alimentação, a obesidade e a violência por causas externas (brigas, acidentes no trânsito, assassinatos, homicídios etc.). Diante disso é fundamental que esse quadro seja revertido e para isso, é preciso que seja sensibilizado para a importância da prevenção e tratamento das doenças. E isso é papel do ACS, direcionar os homens as Unidades Básicas de Saúde da comunidade.
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    122 Os principais problemasque atingem os homens nessa faixa etária são: disfunção erétil, mais conhecida como impotência sexual, que por vezes pode estar relacionada a problemas psicológicos como ansiedade, depressão e culpa ou pode ser de origem orgânica, como hipertensão, diabetes, alterações hormonais ou uso de drogas (álcool, fumo, antidepressivos, maconha, heroína, cocaína, entre outros). Outra doença comum no homem é o câncer de próstata, mais comum entre os homens com idade superior a 50 anos ou proveniente de história familiar, se o pai ou irmão tiver sido acometido pela doença a probabilidade de adoecer é maior. Dessa forma é importante que o homem faça consultas periódicas para que no caso de vir a adoecer seja descoberta precocemente. O câncer de pênis é outra doença que pode atingir o homem, porém é uma doença rara, podendo atingi-los a partir dos 50 anos, o que não quer dizer que não possa ocorre em indivíduos mais jovens. Está mais ligada às condições de higiene intima e as condições socioeconômicas e instrucionais. 7.1.1.3.2 Saúde da mulher No que se refere à saúde da mulher, estão à sua disposição atendimento integral nas diversas etapas de sua vida, através de programas disponibilizados no sistema de saúde nacional. Os serviços de saúde disponibilizados vão desde o exame clínico ginecológico, à reprodução (planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério). O alcance vai além disso, pois é prioridade da Atenção Primária à Saúde também o atendimento a pacientes com câncer de colo de útero e mama.
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    123 Fonte: <http://www.politicasenegocios.com.br/noticias/Monte_Horebe/dia-da-saude-da- mulher-em-monte-horebe-a5191.html> Desde 1996o planejamento familiar é regulamentado através da Lei 9.263/1996, que regula o & 7° do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar onde reza no Art. 1º que “O planejamento familiar é direito de todo cidadão”. Consta ainda nessa Lei no Art. 3° que o planejamento familiar faz parte do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, oferecendo atendimento global e integral à saúde, sendo de responsabilidade do Sistema
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    124 Único de Saúdea garantia desse serviço em toda a rede de serviços através de programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas: I - a assistência à concepção e contracepção; II - o atendimento pré-natal; III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; IV - o controle das doenças sexualmente transmissíveis; V -o controle e prevenção do câncer cérvico-uterino, do câncer de mama e do câncer de pênis. As principais causas de mortes nas mulheres são doenças cardiovasculares, com destaque para o infarto do miocárdio; Acidente Vascular Cerebral – AVC; As neoplasias (câncer) principalmente o de mama, de pulmão e de colo de útero; Doenças do aparelho respiratório, sobretudo as pneumonias; Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, destacando-se o diabetes. As causas externas também fazem parte dessas causas. Para reduzir as doenças que atingem o sexo feminino diversos livros e cartilhas são disponibilizadas pelo Ministério da Saúde para informar as mulheres e profissionais da saúde sobre a melhor forma de prevenir as doenças e promover a saúde, entre eles: I) Cartilha Direitos Sexuais, Direitos Reprodutivos e Métodos Anticoncepcionais (2009) II) II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (2008) III) Manual dos Comitês de Mortalidade Materna (2007) IV) Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de AIDS e outras DST (2007) V) Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (versão compacta - 2006) VI) Pré-Natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (2006) VII) Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico (2002 - 1ª parte) VIII) Assistência em Planejamento Familiar: manual técnico (2002 - 2ª parte) IX) Cadernos de Atenção Básica – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama.
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    125 Atenção, neste siteencontrará os livros e cartilhas citados e outros que poderão contribuir para que conheça mais sobre os programas direcionados à saúde da mulher. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25185&janela=1 O Agente Comunitário de Saúde deve orientar a mulher a realizar o autoexame das mamas, pois câncer se detectado precocemente terá maior chance de cura. O autoexame deve ser realizado uma vez por mês (uma semana após a menstruação). As mulheres que se encontram na menopausa ou que fazem uso de anticoncepcionais sem interrupção devem realizar o autoexame em um mesmo dia de cada mês, escolhido aleatoriamente. Deve ainda incentivar as mulheres a realizar o exame preventivo do câncer cérvico uterino (PCCU) conhecido também como exame citopatológico de colo uterino ou Papanicolau. Todas as mulheres que tem ou já teve atividade sexual deve fazer o exame de prevenção, principalmente encontrando-se na faixa etária dos 25 a 64 anos. O exame deve ser feito uma vez por ano, se em dois exames consecutivos o resultado for normal pode ser realizado de três em três anos daí por diante. As mulheres grávidas também devem realizar o exame, sem prejuízo algum. A orientação para a realização do exame é de que a mulher 48 horas antes do exame não deve ter relações sexuais de forma alguma, assim como não deve utilizar nenhum medicamento vaginal e anticoncepcionais locais ou duchas 48 horas antes do exame. O exame não pode ser realizado quando estiver menstruada, para não alterar o resultado do exame. 7.1.1.3.3- Saúde do idoso Com os avanços da medicina, assim como a melhoria das condições de vida da população, percebemos um aumento na expectativa de vida nas últimas décadas, assim é necessária a criação de estratégias para que as pessoas envelheçam
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    126 com saúde. Paraque isso ocorra, é preciso que essa faixa etária da população receba atenção especial, pensando nisso o Ministério da Saúde tem investido em programas de atenção integral ao idoso. O NAISI - Núcleo de Atenção Integral à Saúde do Idoso, foi implementado em 1992 dando ênfase à promoção da saúde, reabilitação, prevenção e tratamento de agravos à saúde desta faixa populacional. O objetivo do Programa é:  Desenvolvimento de ações de promoção de saúde para a população idosa;  Promover campanha de vacinação direcionada aos idosos;  Incentivar a integração com as demais faixas etárias;  Inserir os idosos nos diversos programas: PAISA (programa do adulto), PECD (programa de diabetes), hipertensão arterial, NAISM ( Mulher), automassagem e terapias corporais e o Programa de Prevenção de Osteoporose. O ACS deve atentar para algumas ações que poderão promover a saúde do idoso, portanto, observe a sua caderneta, veja se as vacinas estão em dia, promova hábitos saudáveis, oriente-os quanto ao ambiente seguro e a prevenção de quedas, ensine-os a usar corretamente os medicamentos e a cuidar da saúde bucal e, procure meios de inseri-los na política de Assistência Social. 7.2. Algumas doenças de acompanhamento prioritário 5.2.1 Hanseníase 5.2.2 Tuberculose 5.2.3 Diabetes Mellitus 5.2.4 Hipertensão arterial 7.2.1 Hanseníase A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, crônica, de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). O bacilo tem a
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    127 capacidade de infectargrande número de pessoas, porém é baixa a quantidade de pessoas que adoecem, pois necessitam ter baixa imunidade para desenvolverem a doença. O contato direto e prolongado com o doente em ambiente fechado, com pouca ventilação e pouca luz solar, aumenta as chances de a pessoa se infectar com o bacilo da hanseníase, que é transmitida através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos pelo doente ao tossir, espirrar ou falar. Ao inalar essas gotículas, o indivíduo sadio pode ser infectado e vir a desenvolver a doença, ou seja, nem todos os infectados desenvolvem a hanseníase, que está condicionada à baixa imunidade da pessoa. É uma doença de notificação compulsória e investigação obrigatória. A doença afeta predominantemente a pele, com a revelação de manchas que alteram a sensibilidade do doente, atinge ainda os nervos periféricos e membranas mucosas (BRASIL, 2010). É uma doença, que quando diagnosticada e tratada adequadamente tem cura. Entretanto pode trazer grandes danos à saúde se diagnosticada e tratada tardiamente, pois pode deixar lesões nos olhos, nas mãos e nos pés. As lesões mais graves podem incapacitar fisicamente os doentes. Ao iniciar o tratamento, em poucas semanas o paciente deixa de ser transmissor da hanseníase. Assim, é importante que o ACS esteja atento nas visitas domiciliares tentando detectar tal enfermidade nas famílias visitadas e encaminhá-las para exames e tratamento se necessário. 7.2.2 Tuberculose A Tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por um micro-organismo denominado Mycobacterium tuberculosis, popularmente conhecido como Bacilo de Koch (BK). As espécies que constituem o complexo da Mycobacterium tuberculosis são diversas: a) M. tuberculosis; b) M. bovis; c) M. africanum;e d) M. microti. O principal reservatório é o homem, podendo ser também, em regiões específicas, o gado bovino e raramente primatas, aves e outros mamíferos. Uma
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    128 pessoa com baciloscopiapositiva tem a capacidade de infectar em média de 10 a 15 pessoas no decorrer de um ano (BRASIL, 2002). A transmissão da doença é por via aérea, na maioria dos casos. Ocorre através da inalação de gotículas contendo os bacilos expelidos pelo doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea) ao tossir, espirrar ou falar. Os doentes bacilíferos são a principal fonte de transmissão da doença. Já os doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo apresentando positividade na cultura, podem também ser transmissores da enfermidade, entretanto não é tão arriscada a transmissão quanto no primeiro caso. Já as formas de tuberculose exclusivamente extrapulmonar não transmitem a doença. Como a tuberculose é transmitida enquanto o doente estiver eliminando bacilos, a partir do momento que der início ao tratamento, gradativamente vai perdendo a capacidade de transmissão, o que pode ocorrer em poucos dias. Na verdade, nem todos os infectados desenvolvem a moléstia, que está condicionada à baixa imunidade da pessoa. Sendo assim, indivíduos infectados com o vírus da imunodeficiência humana - HIV, ou acometidos por outras doenças imunodepressoras, desnutrição, diabetes, silicose, usuários de drogas, entre outros, são mais suscetíveis à doença. Os principais sintomas de tuberculose pulmonar são: tosse persistente, febre vespertina, suores noturnos, falta de apetite, perda de peso, fraqueza, dor no tórax e escarro com sangue (BRASIL, 2010). O diagnóstico é realizado após a suspeita de tuberculose através dos seguintes exames: Baciloscopia do escarro, também conhecido como BAAR (Bacilos Álcool- Ácido Resistentes), cultura de escarro, raio X de tórax, teste tuberculínico com Derivado Purificado da Proteína - PPD e outros exames como biópsia de gânglio, punção-biópsia pleural, exame do líquo, dependendo do caso e da localização da doença. A detecção dos casos de tuberculose pulmonar é considerada a etapa mais importante das medidas de controle da doença, pois, quanto mais precoce for diagnosticada e tratada adequadamente, mais fácil será a quebra da cadeia de
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    129 transmissão da enfermidade.É válido lembrar que é fundamental a busca efetiva dos Sintomáticos Respiratórios - SR para evitar a disseminação da doença, sendo papel da saúde pública a investigação e identificação de indivíduos com tosse igual ou superior a três semanas. Ressalta-se que estudos apontam que a definição de três semanas pode ser considerada ideal dependendo do país e até mesmo da população a ser investigada. Por exemplo, quanto à chamada população de risco, ou seja, prisioneiros, moradores de rua, imunodeprimidos, entre outros, deve ser reduzido o tempo de três para duas semanas de tosse para serem considerados Sintomáticos Respiratórios - SR.. Essa busca é extremamente importante e deve ser priorizada, pois são altas as porcentagens dos casos de tuberculose da forma pulmonar que chegam a 90% dos casos detectados e, destes, 60% são bacilíferos (BRASIL, 2010, p. 17). É importante que o ACS faça a busca do sintomático Respiratório – SR permanentemente. O ACS deve ainda ficar atento também no que se refere a vacina BCG pois atribui poder protetor às formas graves da doença. No Brasil, a vacina BCG é indicada prioritariamente para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. 7.2.3 Diabetes mellitus São dois os tipos de diabetes mais frequentes, o tipo 1 que atinge cerca de 10% dos casos e o tipo 2 que atinge 90% dos casos. O tipo 1 é mais complexo, pois necessita do uso diário de insulina para controlar o nível de glicemia no organismo. Pode ocorrer de forma progressiva rápida ou lenta, a primeira acomete principalmente crianças e adolescentes e a segunda, geralmente adultos. Já o tipo 2 ocorre na maioria das vezes após os 40 anos, sendo controlada quase sempre com dietas, atividades físicas e ou medicamento oral.
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    130 O ACS devesensibilizar os moradores do território sob sua atuação a importância da prevenção para a redução dos casos novos de diabetes na comunidade. Diversos fatores podem contribuir para essa redução, como por exemplo, manter o peso ideal, alimentação adequada, fazer atividade física regularmente, realizar exames de laboratório periodicamente quando fizer parte de família com histórico de casos da doença. 7.2.4 Hipertensão arterial A hipertensão arterial ou pressão alta é uma enfermidade que ataca os vasos sanguíneos, coração, cérebro, olhos e pode causar paralisação dos rins. Quando a medida da pressão se mantém frequentemente acima de 140 por 90 mmHg pode ocorrer acometimento desses órgãos. A pressão considerada normal é aquela que, na média, é igual ou inferior a 12 por 8, ou seja, máxima em 120 milímetros e mínima em 80 milímetros de mercúrio (mmHg). Valores entre 12 por 8 e 14 por 9 são considerados limítrofes, ou pré-hipertensão, e podem merecer tratamento em alguns casos, conforme recomendação médica. Atenção: O Ministério da Saúde informa que após os 55 anos, mesmo as pessoas com pressão arterial normal têm 50% de chance de desenvolver a hipertensão. Para confirmar se uma pessoa está com hipertensão arterial, é necessária a verificação por diversas vezes, de forma correta, com aparelhos calibrados e profissionais capacitados. Portanto, o ACS deve observar com mais atenção essa faixa etária e encaminhá-los para consulta e posterior acompanhamento contínuo. Diversos fatores influenciam os níveis da pressão arterial, apesar de que em 90% dos casos, a doença é herdada dos pais. O uso do fumo, consumo de bebidas alcoólicas, obesidade, estresse, grande consumo de sal, níveis altos de colesterol, falta de atividade física, sedentarismo, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados. Alguns estudos mostram que a incidência é maior na raça negra, que aumenta com a idade, é maior entre homens e mulheres com até 50 anos, é maior em diabéticos e em
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    131 quem tem históricofamiliar de hipertensão. A prevenção é feita com o controlando-se o peso, adotando hábitos alimentares saudáveis, reduzindo o consumo de bebidas alcoólicas, abandonando o tabagismo e praticando atividade física regularmente (BRASIL, 2013). Atenção: A Organização Mundial de Saúde (OMS) informa que, quem é hipertenso e não faz o controle adequado pode ter uma redução na expectativa de vida de até 16 anos e seis meses. Atividade para facilitar a aprendizagem 1) De que forma a família influencia a vida das pessoas? 2) Quais são as prioridades da Estratégia Saúde da Família na efetivação das ações de promoção da saúde? 3) Quais são as principais ações do ACS para prevenir as doenças e promover a saúde das crianças? 4) Quais as doenças que podem ser identificadas através da triagem neonatal? 5) Quais os principais problemas que afetam a saúde do homem e da mulher na faixa etária entre 20 e 59 anos? 6) Quais as ações devem ser desenvolvidas pelo ACS para promoção da saúde do idoso? 7) Cite as doenças de acompanhamento prioritário e como o ACS deve agir com os pacientes com essas doenças.
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    138 GLOSSÁRIO DE TERMOSEM SAÚDE PÚBLICA Glossário completo disponível em <www.crfsp.org.br/.../doc.../43-cartilha-da-comissao-de- saude-publica.ht.> Agente Comunitário de Saúde (ACS): É o profissional que desenvolve ações que buscam a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS. O elo entre o ACS e a população é potencializado pelo fato desse agente morar na comunidade. Tem como atribuição o exercício de atividades de prevenção das doenças e agravos e de vigilância à saúde por meio de visitas domiciliares e ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, sob normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas. O ACS utiliza instrumentos para diagnóstico demográfico e sociocultural das famílias adscritas em sua base geográfica definida, a microárea. Estes instrumentos são o cadastro atualizado de todas as pessoas de sua microárea e o registro para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde. A partir daí, ele é capaz de orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis e de traduzir para as UBS a dinâmica social da população assistida, suas necessidades, potencialidades e limites, bem como identificar parceiros e recursos existentes que possam ser potencializados pelas equipes. O ACS desempenha um papel-chave na ESF, estando presente tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados. O ingresso desse trabalhador no SUS dar-se-á por meio de processo seletivo público (EC nº 51) ou por concurso público. Atenção à saúde: É tudo que envolve o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e a de alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à saúde deve ser integral. Nem sempre um município necessita ter todos os níveis de atenção à saúde instalados em seu território para garantir a integralidade do atendimento à sua população. Particularmente no caso dos pequenos municípios, isso pode ser feito por meio de pactos regionais que garantam às populações dessas localidades acesso a todos os níveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municípios é ter a atenção básica operando em condições plenas e com eficácia. Atenção Básica à Saúde: A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, na forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica tem a SF como estratégia prioritária para sua organização, de acordo com os preceitos do SUS, e tem como fundamentos: possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, em consonância com o princípio da equidade; efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de
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    139 serviços; desenvolver relaçõesde vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e de programação; e estimular a participação popular e o controle social. Conferências municipais de saúde: Reúnem, de forma ampla, usuários, trabalhadores, prestadores e gestores do SUS, para discutir e refletir sobre as condições de saúde da população e a gestão do SUS, expressando posições e votando questões orientadoras do sistema. Os municípios devem manter em funcionamento um CMS e realizar as conferências municipais de saúde, que possuem o papel preponderante de avaliar a situação da Saúde e propor diretrizes para a formulação das políticas locais de Saúde. Seguindo a orientação descentralizadora do SUS, são de suma importância, por estarem mais próximas do usuário do serviço de saúde. Conselheiros de saúde: Denominação comum aos integrantes titulares e suplentes dos Conselhos de Saúde das distintas esferas de gestão do SUS. Podem pertencer a qualquer dos segmentos que compõem os Conselhos de Saúde, quais sejam: gestores, prestadores de serviços, trabalhadores ou usuários do sistema. Possuem mandatos por tempo determinado e devem ser democraticamente eleitos, garantindo sua legitimidade e representatividade. As posições que sustentam nos conselhos devem ser negociadas com seus representados e, portanto, devem traduzir o ponto de vista do seu segmento. Atualmente, estima-se que existam mais de 100 mil conselheiros de saúde em todo o país. Conselho Municipal de Saúde (CMS): É um órgão colegiado de caráter permanente, deliberativo, normativo e fiscalizador das ações e serviços de saúde no âmbito do SUS, no município. Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. São constituídos por participação paritária de usuários (50%), trabalhadores de saúde (25%), representantes do governo e prestadores de serviços (25%), cujas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído. Para que um conselho funcione de forma adequada, é necessário que seja representativo e tenha legitimidade, além das condições previstas pela lei. Os usuários são escolhidos por membros de seu segmento, com direito a voz e voto. A participação é voluntária e não remunerada. As reuniões do CMS são mensais e abertas para toda a população, com direito a voz. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass): Órgão que congrega os secretários de saúde dos estados e do Distrito Federal e seus substitutos legais, tendo por finalidade operar o intercâmbio de experiências e informações entre seus membros, assegurando a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação complementar da saúde brasileira, na implementação de ações e serviços de saúde. Promove o pleno exercício das responsabilidades das secretarias de saúde, no que diz respeito às políticas de saúde, junto aos órgãos dos governos federal e municipal, ao Poder Legislativo e às entidades da sociedade. Realiza diligência para que as secretarias de saúde dos estados e do Distrito Federal participem da formulação e tomada de decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de saúde nas unidades federadas, em conjunto com o MS. Assegura às secretarias municipais de saúde ou órgãos municipais equivalentes, por meio da direção do Conselho ou Associação de Secretários Municipais de Saúde de cada unidade federada, a participação em todas as decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas municipais ou intermunicipais de saúde. Encaminha aos órgãos competentes propostas para equacionar os problemas da área de Saúde em todo o território nacional, estimulando e intercambiando experiências quanto ao funcionamento dos conselhos de saúde, promovendo estudos e propondo soluções aos problemas relativos ao desenvolvimento da área da Saúde. Orienta e promove a realização de congressos, conferências, seminários e outros encontros tendentes ao aperfeiçoamento das atividades do setor. Mantém intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e estrangeiras de interesse para a Saúde. Sua diretoria é eleita em assembleias anuais. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems): Entidade não governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as Secretarias Municipais
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    140 de Saúde. Suaimportância no cenário político brasileiro deve-se à constatação de que cabe, prioritariamente, ao município, a prestação de serviços de saúde, com a cooperação técnica e financeira dos estados e da União; conclusão baseada no entendimento de que é no município onde as necessidades de saúde da população podem ser dimensionadas de perto. Nesse sentido, nada mais importante do que a existência de uma entidade que represente as Secretarias Municipais de Saúde, atuando: na formulação de políticas públicas intersetoriais e de saúde; na disputa política em espaços nacionais de pactuação federativa e de implementação compartilhada das políticas públicas; no intercâmbio de experiências entre os municípios e com outros países, e na propagação dos princípios da universalidade, equidade e integralidade da saúde. Na condição de representante das 5.562 secretarias municipais de Saúde do Brasil, o Conasems participado Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão deliberativo do SUS, e da CIT, que reúne a representação dos três entes federados: o MS, o Conass e o Conasems. Na CIT, são definidas diretrizes, estratégias, programas, projetos e alocação de recursos do SUS. O Conasems mantém, ainda, os Núcleos Temáticos, espaços onde secretários municipais de saúde e assessores reúnem-se para discutir políticas, realizar estudos e preparar informações e pareceres para decisão dos colegiados. Os participantes dos Núcleos Temáticos têm assento nas comissões e grupos de trabalho tripartites do SUS. Realiza o Congresso Anual Conasems, que reúne, presencialmente, todos os secretários municipais de Saúde para discutir temas de interesse dos gestores municipais e definir orientações para o trabalho de representação do Conasems e, a cada dois anos, eleger a diretoria do órgão. Conselhos de Saúde: Os conselhos de saúde são órgãos colegiados deliberativos e permanentes do SUS, existentes em cada esfera de governo e integrantes da estrutura básica do MS, das secretarias de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, com composição, organização e competência fixadas pela Lei nº 8.142/90. Atuam na formulação e proposição de estratégias, e no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. Suas decisões devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído, em cada esfera de governo. As regras para composição dos conselhos de saúde são, também, estabelecidas no texto legal, devendo incluir representantes do governo, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e usuários, sendo a representação dos usuários paritária (50%) em relação ao conjunto dos demais segmentos. A criação dos conselhos deve ser objeto de lei ou decreto, em âmbito municipal ou estadual. O CNS (regulado pelo Decreto nº 99.438, de 1990) estabeleceu recomendações para constituição e estruturação dos conselhos estaduais e municipais de saúde, quais se- jam: garantia de representatividade, com a escolha dos representantes feita pelos próprios segmentos; distribuição da composição, sendo 50% usuários, 25% para trabalhadores de saúde e 25% para gestores e prestadores de serviços; eleição do presidente entre os membros do Conselho. Os conselheiros são indicados pelas entidades a que pertencem, mediante discussão ampliada entre os pares ou outras entidades e movimentos afins. Recomenda-se, ainda, que não haja coincidência de mandatos entre membros dos conselhos e governantes, como forma de minimizar a possibilidade de rupturas bruscas nas políticas implementadas. Desde a edição das Leis Orgânicas da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90), a existência e o funcionamento dos conselhos de saúde são requisitos exigidos para a habilitação e o recebimento dos recursos federais repassados “fundo a fundo” aos municípios. Essa exigência foi reforçada pela Emenda Constitucional nº 29/00. Descentralização: É o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, atendendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS e que definem atribuições comuns e competências específicas à União, estados, Distrito Federal e municípios. Financiamento do SUS: As ações e serviços de saúde, implementados pelos estados, municípios e Distrito Federal, são financiados com recursos próprios da União, estados e municípios e de outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no orçamento da seguridade social. Cada esfera governamental deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde, de acordo com a Emenda Constitucional nº 29/00. As transferências, regulares ou eventuais, da União para estados, municípios e Distrito Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentárias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de transferências “fundo a fundo”, realizadas pelo FNS diretamente para os estados, Distrito Federal e municípios, ou pelo
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    141 Fundo Estadual deSaúde aos municípios, de forma regular e automática, propiciando que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo, para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. As transferências regulares e automáticas constituem a principal modalidade de transferência de recursos federais para os estados, municípios e Distrito Federal, para financiamento das ações e serviços de saúde, contemplando as transferências “fundo a fundo” e os pagamentos diretos a prestadores de serviços e beneficiários cadastrados de acordo com os valores e condições estabelecidas em portarias do MS. As transferências voluntárias são, por sua vez, entregas de recursos correntes ou de capital a outra esfera da federação para cooperação, auxílio ou assistência financeira não decorrente de determinação constitucional, legal, ou que se destine ao SUS. Financiamento municipal do SUS: Os municípios devem destinar ao SUS 15% da totalidade da arrecadação do Imposto Sobre Serviços (ISS), Imposto Predial Territorial Urbano (IPTU), Imposto de Transmissão Intervivos, Imposto de Renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos, inclusive por suas autarquias e fundações, transferências do Fundo de Participação dos Municípios, transferências do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR), transferências do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) sobre exportações, transferências do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) e transferências do Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores (IPVA). Além disso, os municípios recebem repasses por meio de transferências “fundo a fundo”, regulares e automáticas e voluntárias oriundas dos estados e da União. A transferência dos recursos destinados à execução da atenção básica, aos procedimentos de média e alta complexidade e às ações específicas de programas e incentivos do MS observa as condições de gestão, bem como as qualificações de estados e municípios aos respectivos programas e incentivos, de acordo com regulamentação específica. Os repasses ocorrem independentemente de convênios ou instrumentos similares e se destinam ao financiamento das ações e serviços do SUS. Se determinado município deixa de atender aos requisitos estabelecidos pela lei na administração dessas verbas, perde sua habilitação para geri- las, e elas passam a ser administradas, respectivamente, pelos estados ou pela União. Integralidade: É um princípio fundamental do SUS. Garante ao usuário uma atenção que abrange as ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com garantia de acesso a todos os níveis de complexidade do Sistema de Saúde. A integralidade também pressupõe a atenção concentrada no indivíduo, na família e na comunidade (inserção social) e não em um recorte de ações ou enfermidades. Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): Os NASF reúnem profissionais de diversas áreas de Saúde, como médicos (acupunturistas, homeopatas, ginecologistas, pediatras e psiquiatras), profissionais de educação física, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. O objetivo dos núcleos é ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade por meio do apoio matricial às ESFs. Os NASFs não se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESFs, buscando instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESFs. Pacto de Gestão do SUS: É uma das três dimensões do Pacto pela Saúde, estabelece as responsabilidades de cada ente federado do SUS, de forma clara e inequívoca, diminuindo competências concorrentes e estabelecendo diretrizes em aspectos como descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, Programação Pactuada e Integrada (PPI), regulação, participação social e gestão do trabalho e da educação na Saúde. Extingue as antigas formas de habilitação estabelecidas pela NOB/SUS nº 96 e na NOAS/SUS nº 01/02, substituídas pela assinatura do Termo de Compromisso de Gestão. Pacto da Atenção Básica: Instrumento de pactuação de metas para indicadores de base epidemiológica criado em 1999 pelo MS com o objetivo de monitorar e avaliar as ações desenvolvidas no âmbito da atenção básica em todo o território nacional. Representou uma experiência pioneira do Departamento de Atenção Básica no sentido de definir indicadores para acompanhamento da Atenção Básica nos municípios habilitados conforme a NOB nº 01/96, descritos no Manual para a Organização da Atenção Básica. Com a publicação das diretrizes
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    142 operacionais do Pactopela Saúde em fevereiro de 2006, avançou-se na unificação dos processos de pactuação de indicadores no âmbito do MS, sendo que, a partir de 2007, os indicadores da Atenção Básica passaram a compor o conjunto de indicadores deste Pacto. Pacto pela Saúde: O Pacto pela Saúde reúne um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) e tem o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando a alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do SUS. O Pacto pela Saúde redefine as responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. A adesão se dá pela construção do Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que substitui os processos de habilitação das várias formas de gestão anteriormente vigentes e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação. O Pacto pela Saúde engloba o Pacto pela Vida, O Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. O documento de diretrizes operacionais foi pactuado na reunião da CIT do dia 26 de janeiro de 2006, aprovado na reunião do CNS do dia 9 de fevereiro de 2006, formalizado pela Portaria GM/MS nº 399/06 e regulamentado pela Portaria GM/MS nº 699/06. Piso de Atenção Básica (PAB): O PAB consiste em um montante de recursos financeiros federais destinados à viabilização de ações de Atenção Básica à saúde e compõe o Teto Financeiro do Bloco Atenção Básica. O PAB é composto de uma parte fixa (PAB fixo) destinada a todos os municípios, e de uma parte variável (PAB variável), que consiste em montante de recursos financeiros destinados a estimular a implantação das seguintes estratégias nacionais de reorganização do modelo de atenção à saúde: SF; ACS; Saúde Bucal (SB); Compensação de Especificidades Regionais; NASF, Saúde Indígena (SI); e Saúde no Sistema Penitenciário. Os repasses dos recursos dos PABs fixos e variáveis aos municípios são efetuados em conta aberta especificamente para essa finalidade, com o objetivo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde no âmbito dos municípios, dos estados e do Distrito Federal. Regionalização: Um dos princípios que orientam a organização do SUS definidos pela Constituição Federal Brasileira e pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90). Constitui eixo estruturante do Pacto de Gestão do SUS, definido pela CIT, de 26 de janeiro de 2006, e aprovado pelo CNS, em 9 de fevereiro de 2006, o que evidencia a importância da articulação entre os gestores estaduais e municipais na implementação de políticas, ações e serviços de saúde qualificados e descentralizados, que possibilitem acesso, integralidade e resolutividade na atenção à saúde da população. A regionalização deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde. Neste processo são identificadas e constituídas as regiões de saúde – espaços territoriais nos quais serão desenvolvidas as ações de atenção à saúde objetivando alcançar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogestão regional. Os principais instrumentos de planejamento da regionalização são o PDR, o PDI e a PPI. A política de regionalização prevê a formação dos colegiados de gestão regionais que tenham a responsabilidade de instituir processo de planejamento regional que defina prioridades e pactue soluções para organizar a rede de ações e serviços de atenção à saúde das populações locais. Saúde da criança: A organização da atenção à saúde dirigida a esse segmento (que compreende crianças do nascimento ao décimo ano de vida) inclui o desenvolvimento de ações que atendem às necessidades específicas desse público. Saúde da Família (SF): A Estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do SUS. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a Estratégia Saúde da Família deve: ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes de SF atuam; atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura proativa frente aos problemas de saúde- doença da população; desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e ser um espaço de construção de cidadania.
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    143 Saúde da Mulher:As políticas do SUS voltadas à saúde da mulher têm por finalidade a responsabilização do sistema pela promoção da qualidade de vida da população feminina, estimulando esse segmento a ampliar seus conhecimentos sobre seus direitos, na área da Saúde, e conhecimentos sobre sexualidade e cuidados com o corpo. Desenvolvida sob a coordenação da Área Técnica de Saúde da Mulher do MS, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher contempla ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento dos principais agravos e problemas de saúde que afetam as mulheres, como o câncer de colo do útero, câncer de mama, gravidez de alto risco, violência contra a mulher, dentre outros. Em 2004, o MS lançou o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, cuja meta principal é reduzir em pelo menos 15% os índices de mortes de mulheres e de bebês com até 28 dias de vida, até o final de 2007. O MS tem uma série de ações na área da Saúde da Mulher, em parceria com outros departamentos e áreas técnicas, para realização de projetos especiais como Saúde da População Indígena (Funasa), DST/Aids, Saúde da Mulher Trabalhadora (SGTES e Área Técnica de Saúde do Trabalhador). Possui como Saúde da Mulher Negra (Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial - SEPPIR) e Violência contra a Mulher (Secretaria Especial de Políticas para Mulheres e Secretaria Nacional de Segurança Pública). Saúde da população idosa: Política que objetiva, no âmbito do SUS, garantir atenção integral à saúde da população idosa, enfatizando o envelhecimento familiar, saudável e ativo e fortalecendo o protagonismo dos idosos no Brasil (Portaria nº 1.395/99). São diretrizes importantes para a atenção integral à saúde do idoso: 1) promoção do envelhecimento saudável; 2) manutenção e reabilitação da capacidade funcional; 3) apoio ao desenvolvimento de cuidados informais. O envelhecimento saudável compreende ações que promovem modos de viver favoráveis à saúde e à qualidade de vida, orientados pelo desenvolvimento de hábitos como: alimentação adequada e balanceada, prática regular de exercícios físicos, convivência social estimulante, busca de atividades prazerosas e/ou que atenuem o estresse, redução dos danos decorrentes do consumo de álcool e tabaco e diminuição significativa da automedicação. Promover o envelhecimento saudável significa, entre outros fatores, valorizar a autonomia e preservar a independência física e psíquica da população idosa, prevenindo a perda de capacidade funcional ou reduzindo os efeitos negativos de eventos que a ocasionem. Além disso, garantir acesso aos instrumentos diagnósticos adequados, medicação e reabilitação funcional. É importante qualificar os serviços de saúde para trabalhar com aspectos específicos da saúde da pessoa idosa (como a identificação de situações de vulnerabilidade social, a realização de diagnóstico precoce de processos demenciais, a avaliação da capacidade funcional, etc.). O sistema formal de atenção à saúde precisa atuar como parceiro da rede de suporte social do idoso (sistema de apoio informal), auxiliando na otimização do suporte familiar e comunitário e fortalecendo a formação de vínculos de corresponsabilidade. Cabe, portanto, à gestão municipal da saúde desenvolver ações que objetivem a construção de uma atenção integral à saúde dos idosos em seu território. No âmbito municipal, é fundamental organizar as equipes de SF e a atenção básica, incluindo a população idosa em suas ações (por exemplo: atividades de grupo, promoção da saúde, hipertensão arterial e diabetes mellitus, sexualidade, DST/Aids). Seus profissionais devem estar sensibilizados e capacitados a identificar e atender às necessidades de saúde dessa população. Unidades da atenção básica: Compõem a estrutura física básica de atendimento aos usuários do SUS. Devem ser prioridade na gestão do sistema, porque, quando funcionam adequadamente, a comunidade consegue resolver, com qualidade, a maioria dos seus problemas de saúde. A prática comprova que a atenção básica deve ser sempre prioritária, pois possibilita uma melhor organização e funcionamento também dos serviços de média e alta complexidade. Estando bem estruturada, ela reduzirá as filas nos prontos-socorros e hospitais, o consumo abusivo de medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de saúde mais comuns passam a ser resolvidos nas UBS, deixando os ambulatórios de especialidades e hospitais cumprirem seus verdadeiros papéis, o que resulta em maior satisfação dos usuários e utilização mais racional dos recursos existentes. As UBS podem variar em sua formatação, adequando-se às necessidades de cada região. Podem ser: 1) unidade de Saúde da Família: unidade pública específica para prestação de assistência em atenção contínua programada nas especialidades básicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as atividades que atendam às diretrizes da Estratégia Saúde da Família do MS. Quando a equipe funcionar em unidade não específica, deverá ser informado o serviço/classificação; 2) posto de saúde: unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada população, de forma
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    144 programada ou não,por profissional de nível médio, com a presença intermitente ou não do profissional médico; 3) centro de saúde/unidade básica de saúde: unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialistas nessas áreas. Pode ou não oferecer Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) realizados por unidades vinculadas ao SUS e pronto atendimento 24 horas; 4) unidade móvel fluvial: barco/navio, equipado como unidade de saúde, contendo, no mínimo, um consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório odontológico; 5) unidade terrestre móvel para atendimento médico/odontológico: veículo automotor equipado, especificamente, para prestação de atendimento ao paciente; 6) unidade mista: unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista; 7) ambulatórios de unidade hospitalar geral: o município deve garantir em seu orçamento recursos para a construção, ampliação e reforma das suas unidades. O MS destina, anualmente, via convênios (Fundo Nacional de Saúde), recursos que podem ser utilizados para esse fim. Vigilância em saúde: A vigilância em saúde abrange as seguintes atividades: a vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco, a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde. A adoção do conceito de vigilância em saúde procura simbolizar uma abordagem nova, mais ampla do que a tradicional rática de vigilância epidemiológica.